Echoencéphaloscopie

L'échoencéphaloscopie (EchoES, synonyme de méthode M) est une méthode de détection des pathologies intracrâniennes basée sur l'écholocation des structures cérébrales dites sagittales, normalement situées en position médiane par rapport aux os temporaux du crâne. L'enregistrement graphique des signaux réfléchis permet d'obtenir une échoencéphalographie.

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Indications de l'échoencéphaloscopie

L'objectif principal de l'échoencéphaloscopie est le diagnostic rapide des processus hémisphériques volumétriques. Cette méthode permet d'obtenir des signes diagnostiques indirects de la présence ou de l'absence d'un processus hémisphérique supratentoriel volumétrique unilatéral, d'estimer la taille et la localisation approximatives de la formation volumétrique dans l'hémisphère affecté, ainsi que l'état du système ventriculaire et de la circulation du liquide céphalorachidien.

La précision des critères diagnostiques listés est de 90 à 96 %. Dans certaines observations, outre les critères indirects, il est possible d'obtenir des signes directs de processus pathologiques hémisphériques, c'est-à-dire des signaux directement réfléchis par une tumeur, une hémorragie intracérébrale, un hématome méningé traumatique, un petit anévrisme ou un kyste. La probabilité de leur détection est très faible: 6 à 10 %. L'échoencéphaloscopie est particulièrement instructive en cas de lésions supratentorielles volumétriques latéralisées (tumeurs primitives ou métastatiques, hémorragie intracérébrale, hématome méningé traumatique, abcès, tuberculome). Le décalage de l'écho-M qui en résulte permet de déterminer la présence, le côté, la localisation approximative et le volume, et dans certains cas la nature la plus probable de la formation pathologique.

L'échoencéphaloscopie est absolument sûre, tant pour le patient que pour l'opérateur. La puissance admissible des vibrations ultrasonores, à la limite des effets nocifs sur les tissus biologiques, est de 13,25 W/cm² ^, et l'intensité du rayonnement ultrasonore pendant l'échoencéphaloscopie ne dépasse pas quelques centièmes de watt par cm² ^. Il n'existe pratiquement aucune contre-indication à l'échoencéphaloscopie; une étude réussie a été décrite directement sur les lieux d'un accident, même en cas de lésion crânienne ouverte, où la position de l'écho-M a pu être déterminée depuis l'hémisphère « non affecté » à travers les os intacts du crâne.

Principes physiques de l'échoencéphaloscopie

L'échoencéphaloscopie a été introduite en pratique clinique en 1956 grâce aux recherches pionnières du neurochirurgien suédois L. Leksell. Ce dernier utilisait un dispositif modifié de détection des défauts industriels, connu sous le nom de méthode de « contrôle non destructif », basé sur la capacité des ultrasons à se réfléchir sur les limites de milieux de résistance acoustique variable. L'écho émis par le capteur ultrasonore en mode pulsé pénètre l'os jusqu'au cerveau. Trois signaux réfléchis, typiques et récurrents, sont alors enregistrés. Le premier signal provient de la plaque osseuse du crâne sur laquelle le capteur ultrasonore est installé: le complexe initial (CI). Le deuxième signal résulte de la réflexion du faisceau ultrasonore sur les structures médianes du cerveau, notamment la fissure interhémisphérique, le septum transparent, le troisième ventricule et la glande pinéale. Il est généralement admis de désigner l'ensemble de ces formations comme un écho moyen (écho M). Le troisième signal enregistré est dû à la réflexion des ultrasons sur la surface interne de l'os temporal, opposée à l'émetteur: le complexe final (CF). Outre ces signaux puissants, constants et caractéristiques d'un cerveau sain, on peut généralement enregistrer des signaux de faible amplitude situés de part et d'autre de l'écho-M. Ces signaux sont dus à la réflexion des ultrasons par les cornes temporales des ventricules latéraux du cerveau et sont appelés signaux latéraux. Normalement, ces signaux latéraux sont moins puissants que l'écho-M et sont situés symétriquement par rapport aux structures médianes.

Français IA Skorunsky (1969), qui a soigneusement étudié l'échoencéphalotopographie dans des conditions expérimentales et cliniques, a proposé une division conditionnelle des signaux provenant des structures médianes en sections antérieure (du septum pellucidum) et médio-postérieure (IIIe ventricule et glande pinéale) de l'écho-M. Actuellement, le symbolisme suivant est généralement accepté pour décrire les échogrammes: NC - complexe initial; M - écho-M; Sp D - position du septum pellucidum à droite; Sp S - position du septum pellucidum à gauche; MD - distance à l'écho-M à droite; MS - distance à l'écho-M à gauche; CC - complexe final; Dbt (tr) - diamètre intertemporal en mode de transmission; P - amplitude de la pulsation de l'écho-M en pourcentage. Les principaux paramètres des échoencéphaloscopes (échoencéphalographes) sont les suivants.

• La profondeur de sondage est la plus grande distance dans les tissus à laquelle il est encore possible d'obtenir des informations. Cet indicateur est déterminé par le degré d'absorption des vibrations ultrasonores dans les tissus examinés, leur fréquence, la taille de l'émetteur et le niveau de gain de la partie réceptrice de l'appareil. Les appareils domestiques utilisent des capteurs d'un diamètre de 20 mm avec une fréquence de rayonnement de 0,88 MHz. Les paramètres spécifiés permettent d'obtenir une profondeur de sondage allant jusqu'à 220 mm. La taille intertemporale moyenne du crâne d'un adulte ne dépassant généralement pas 15-16 cm, une profondeur de sondage allant jusqu'à 220 mm semble tout à fait suffisante.
• La résolution de l'appareil correspond à la distance minimale entre deux objets à laquelle les signaux réfléchis peuvent encore être perçus comme deux impulsions distinctes. Le taux de répétition optimal des impulsions (à une fréquence ultrasonore de 0,5 à 5 MHz) est établi empiriquement et se situe entre 200 et 250 par seconde. Dans ces conditions, on obtient une bonne qualité d'enregistrement du signal et une haute résolution.

Méthodologie de réalisation et d'interprétation des résultats de l'échoencéphaloscopie

L'échoencéphaloscopie peut être réalisée dans presque tous les contextes: à l'hôpital, en consultation externe, en ambulance, au chevet du patient ou sur le terrain (si une alimentation électrique autonome est disponible). Aucune préparation particulière du patient n'est requise. Un aspect méthodologique important, notamment pour les chercheurs débutants, est la position optimale du patient et du médecin. Dans la grande majorité des cas, l'examen est plus pratique avec le patient allongé sur le dos, de préférence sans oreiller; le médecin est assis sur un fauteuil mobile à gauche et légèrement en arrière de la tête du patient, l'écran et le panneau de commande de l'appareil étant placés directement devant lui. Le médecin, librement et en même temps avec un appui sur la région pariéto-temporale du patient, effectue l'écholocation de la main droite, en tournant la tête du patient vers la gauche ou la droite si nécessaire, tout en utilisant sa main gauche libre pour effectuer les mouvements nécessaires de l'échomètre.

Après lubrification des sections frontotemporales de la tête avec un gel de contact, l'écholocation est réalisée en mode pulsé (série d'ondes d'une durée de 5 x 10 ⁶ s, soit 5 à 20 ondes par impulsion). Un capteur standard de 20 mm de diamètre et de fréquence 0,88 MHz est initialement installé dans la partie latérale du sourcil ou sur le tubercule frontal, en l'orientant vers l'apophyse mastoïde de l'os temporal opposé. Avec une certaine expérience, un signal réfléchi par le septum transparent peut être enregistré près du NC dans environ 50 à 60 % des observations. Un point de référence auxiliaire est alors un signal nettement plus puissant et constant provenant de la corne temporale du ventricule latéral, généralement détecté 3 à 5 mm plus loin que le signal du septum transparent. Après avoir déterminé le signal du septum transparent, le capteur est progressivement déplacé du bord de la partie chevelue vers la verticale de l'oreille. Dans ce cas, les sections médio-postérieures de l'écho-M réfléchi par le troisième ventricule et la glande pinéale sont localisées. Cette partie de l'étude est beaucoup plus simple. La détection de l'écho-M est facilitée lorsque le capteur est positionné 3 à 4 cm au-dessus et 1 à 2 cm en avant du conduit auditif externe, dans la zone de projection du troisième ventricule et de la glande pinéale sur les os temporaux. Cette position permet d'enregistrer l'écho médian le plus puissant, qui présente également l'amplitude de pulsation la plus élevée.

Ainsi, les principaux signes de l'écho-M incluent une dominance, une extension linéaire significative et une pulsation plus prononcée que les signaux latéraux. Un autre signe de l'écho-M est une augmentation de la distance de l'écho-M d'avant en arrière de 2 à 4 mm (détectée chez environ 88 % des patients). Cela est dû au fait que l'écrasante majorité des personnes ont un crâne ovoïde, c'est-à-dire que le diamètre des lobes polaires (front et arrière de la tête) est plus petit que celui des lobes centraux (zones pariétale et temporale). Par conséquent, chez une personne en bonne santé avec une taille intertemporale (ou, autrement dit, un complexe terminal) de 14 cm, le septum transparent à gauche et à droite est à une distance de 6,6 cm, et le troisième ventricule et la glande pinéale sont à une distance de 7 cm.

L'objectif principal d'EchoES est de déterminer la distance de l'écho-M aussi précisément que possible. L'identification de l'écho-M et la mesure de la distance aux structures médianes doivent être effectuées de manière répétée et très minutieuse, notamment dans les cas difficiles et douteux. En revanche, dans les situations typiques, en l'absence de pathologie, le profil de l'écho-M est si simple et stéréotypé que son interprétation est aisée. Pour mesurer précisément les distances, il est nécessaire d'aligner clairement la base du bord d'attaque de l'écho-M avec le repère, en alternant entre la droite et la gauche. Il est important de rappeler qu'il existe généralement plusieurs options d'échogramme.

Après détection de l'écho-M, sa largeur est mesurée, le marqueur étant d'abord amené vers le front antérieur, puis vers le front postérieur. Il convient de noter que les données sur la relation entre le diamètre intertemporal et la largeur du troisième ventricule, obtenues par H. Pia en 1968 en comparant l'échoencéphaloscopie aux résultats de la pneumoencéphalographie et des études pathomorphologiques, sont bien corrélées avec les données de la TDM.

La relation entre la largeur du troisième ventricule et la dimension intertemporale

Largeur du troisième ventricule, mm	Taille intertemporelle, cm
3.0	12.3
4.0	13,0-13,9
4.6	14,0-14,9
5.3	15,0-15,9
6.0	16,0-16,4

La présence, la quantité, la symétrie et l'amplitude des signaux latéraux sont ensuite notées. L'amplitude de la pulsation du signal d'écho est calculée comme suit. Après avoir reçu l'image du signal d'intérêt sur l'écran, par exemple le troisième ventricule, en modifiant la force de pression et l'angle d'inclinaison, on détermine l'emplacement du capteur sur le cuir chevelu où l'amplitude de ce signal sera maximale. Le complexe pulsatoire est ensuite divisé mentalement en pourcentages, de sorte que le pic de l'impulsion corresponde à 0 % et la base à 100 %. La position du pic de l'impulsion à son amplitude minimale indiquera l'amplitude de la pulsation du signal, exprimée en pourcentage. La norme est considérée comme une amplitude de pulsation de 10 à 30 %. Certains échoencéphalographes domestiques disposent d'une fonction qui enregistre graphiquement l'amplitude de la pulsation des signaux réfléchis. Pour cela, lors de la localisation du troisième ventricule, la marque de comptage est amenée précisément sous le bord d'attaque de l'écho M, mettant ainsi en évidence l'impulsion dite de sondage, après quoi l'appareil est commuté en mode d'enregistrement complexe pulsé.

Il convient de noter que l'enregistrement de l'échopulsation cérébrale constitue une opportunité unique, mais clairement sous-estimée, de l'échoencéphaloscopie. On sait que, dans la boîte crânienne non extensible, pendant la systole et la diastole, se produisent des oscillations volumétriques successives des milieux, associées à des oscillations rythmiques du sang intracrânien. Ceci entraîne une modification des limites du système ventriculaire cérébral par rapport au faisceau fixe du transducteur, enregistrée sous forme d'échopulsation. Plusieurs chercheurs ont noté l'influence de la composante veineuse de l'hémodynamique cérébrale sur l'échopulsation. Il a notamment été démontré que le plexus villeux agit comme une pompe, aspirant le liquide céphalorachidien des ventricules en direction du canal rachidien et créant un gradient de pression au niveau du système intracrânien-canal rachidien. En 1981, une étude expérimentale a été menée sur des chiens, avec modélisation de l'augmentation de l'œdème cérébral, par mesure continue de la pression artérielle, veineuse et du liquide céphalorachidien, surveillance de l'échopulsation et échographie Doppler (USDG) des principaux vaisseaux de la tête. Les résultats de l'expérience ont démontré de manière convaincante l'interdépendance entre la valeur de la pression intracrânienne, la nature et l'amplitude de la pulsation M-écho, ainsi que les indices de la circulation artérielle et veineuse extra- et intracérébrale. Avec une augmentation modérée de la pression du liquide céphalorachidien, le troisième ventricule, normalement une petite cavité en forme de fente aux parois pratiquement parallèles, s'étire modérément. La possibilité d'obtenir des signaux réfléchis avec une augmentation modérée de l'amplitude devient très probable, ce qui se traduit sur l'échopulsogramme par une augmentation de la pulsation pouvant atteindre 50 à 70 %. Avec une augmentation encore plus importante de la pression intracrânienne, on observe souvent une échopulsation de caractère tout à fait inhabituel, non synchrone avec le rythme des contractions cardiaques (comme c'est la norme), mais « ondulante ». En cas d'augmentation prononcée de la pression intracrânienne, les plexus veineux se collabent. Ainsi, en cas d'obstruction importante de l'écoulement du liquide céphalorachidien, les ventricules cérébraux se dilatent excessivement et prennent une forme arrondie. De plus, en cas d'hydrocéphalie asymétrique, souvent observée avec des processus volumétriques unilatéraux dans les hémisphères, la compression du foramen interventriculaire homolatéral de Monroe par le ventricule latéral luxé entraîne une forte augmentation de l'impact du flux de liquide céphalorachidien sur la paroi opposée du troisième ventricule, provoquant son tremblement. Ainsi, le phénomène de pulsation flottante de l'écho M, enregistré par une méthode simple et accessible dans le contexte d'une forte expansion des ventricules troisième et latéral en combinaison avec une dyscirculation veineuse intracrânienne selon les données de l'imagerie Doppler ultrasonore et de l'échographie Doppler transcrânienne (TCDG),est un symptôme extrêmement caractéristique de l'hydrocéphalie occlusive.

Une fois le mode impulsionnel terminé, les capteurs passent en mode de recherche de transmission. Un capteur émet le signal émis après son passage dans les structures sagittales, tandis que l'autre le reçoit. Il s'agit d'une sorte de vérification de la ligne médiane « théorique » du crâne. En l'absence de déplacement de ces structures, le signal provenant du milieu du crâne coïncide exactement avec la marque de mesure de distance laissée lors du dernier sondage du bord d'attaque de l'écho-M.

Lorsque l'écho M est déplacé, sa valeur est déterminée comme suit: la plus petite distance (b) est soustraite de la plus grande distance à l'écho M (a), et la différence résultante est divisée par deux. Cette division par deux est due au fait que, lors de la mesure de la distance aux structures médianes, le même déplacement est pris en compte deux fois: une fois en l'ajoutant à la distance au plan sagittal théorique (du côté de la plus grande distance) et une fois en le soustrayant de celle-ci (du côté de la plus petite distance).

CM=(ab)/2

Pour une interprétation correcte des données d'échoencéphaloscopie, la question des limites physiologiquement acceptables de la luxation de l'écho-M est fondamentale. La résolution de ce problème revient en grande partie à L.R. Zenkov (1969), qui a démontré de manière convaincante qu'une déviation de l'écho-M ne dépassant pas 0,57 mm est acceptable. Selon lui, si le déplacement dépasse 0,6 mm, la probabilité d'un processus volumétrique est de 4 %; un décalage de 1 mm de l'écho-M porte ce chiffre à 73 %, et un décalage de 2 mm à 99 %. Bien que certains auteurs considèrent ces corrélations comme quelque peu exagérées, cette étude, soigneusement vérifiée par angiographie et interventions chirurgicales, montre clairement à quel point les chercheurs risquent de commettre une erreur en considérant un déplacement de 2 à 3 mm comme physiologiquement acceptable. Ces auteurs réduisent considérablement les possibilités diagnostiques de l'échoencéphaloscopie, excluant artificiellement de petits décalages qui devraient être détectés dès le début des lésions des hémisphères cérébraux.

Échoencéphaloscopie pour les tumeurs des hémisphères cérébraux

L'ampleur du déplacement lors de la détermination de l'écho M au-dessus du conduit auditif externe dépend de la localisation de la tumeur le long de l'axe longitudinal de l'hémisphère. Le déplacement le plus important est observé dans les tumeurs temporales (en moyenne 11 mm) et pariétales (7 mm). Naturellement, des luxations plus petites sont observées dans les tumeurs des lobes polaires – occipital (5 mm) et frontal (4 mm). Dans les tumeurs de localisation médiane, le déplacement peut être nul ou ne pas dépasser 2 mm. Il n'existe pas de lien clair entre l'ampleur du déplacement et la nature de la tumeur, mais en général, dans les tumeurs bénignes, le déplacement est en moyenne inférieur (7 mm) à celui des tumeurs malignes (11 mm).

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Échoencéphaloscopie dans les accidents vasculaires cérébraux hémisphériques

Les objectifs de l’échoencéphaloscopie dans les accidents vasculaires cérébraux hémisphériques sont les suivants.

• Déterminer approximativement la nature de l’accident vasculaire cérébral aigu.
• Évaluer l’efficacité avec laquelle l’œdème cérébral a été éliminé.
• Prédire l’évolution de l’AVC (en particulier l’hémorragie).
• Déterminer les indications d’une intervention neurochirurgicale.
• Évaluer l’efficacité du traitement chirurgical.

Initialement, on pensait que l'hémorragie hémisphérique s'accompagnait d'un déplacement de l'écho-M dans 93 % des cas, tandis que dans l'AVC ischémique, la fréquence de luxation ne dépassait pas 6 %. Par la suite, des observations rigoureusement vérifiées ont montré que cette approche était inexacte, car l'infarctus cérébral hémisphérique provoque beaucoup plus souvent un déplacement des structures médianes – jusqu'à 20 % des cas. Ces divergences importantes dans l'évaluation des capacités de l'échoencéphaloscopie s'expliquent par des erreurs méthodologiques commises par plusieurs chercheurs. Premièrement, il s'agit d'une sous-estimation du lien entre la fréquence d'apparition, la nature du tableau clinique et le moment de l'échoencéphaloscopie. Les auteurs ayant réalisé l'échoencéphaloscopie dans les premières heures suivant un accident vasculaire cérébral aigu, sans procéder à une observation dynamique, ont effectivement constaté un déplacement des structures médianes chez la plupart des patients présentant des hémorragies hémisphériques, et leur absence en cas d'infarctus cérébral. Cependant, une surveillance quotidienne a montré que si l'hémorragie intracérébrale se caractérise par la survenue d'une luxation (en moyenne de 5 mm) immédiatement après le développement d'un AVC, alors en cas d'infarctus cérébral, le déplacement de l'écho-M (en moyenne de 1,5 à 2,5 mm) survient chez 20 % des patients après 24 à 42 heures. De plus, certains auteurs ont considéré qu'un déplacement de plus de 3 mm était significatif sur le plan diagnostique. Il est clair que dans ce cas, les capacités diagnostiques de l'échoencéphaloscopie ont été artificiellement sous-estimées, car c'est précisément dans les AVC ischémiques que la luxation ne dépasse souvent pas 2 à 3 mm. Ainsi, dans le diagnostic d'un accident vasculaire cérébral hémisphérique, le critère de présence ou d'absence de déplacement de l'écho-M ne peut être considéré comme absolument fiable. Cependant, on peut généralement considérer que les hémorragies hémisphériques entraînent généralement un déplacement de l'écho-M (en moyenne de 5 mm), tandis que l'infarctus cérébral ne s'accompagne pas de luxation ou ne dépasse pas 2,5 mm. Il a été établi que les luxations les plus prononcées des structures médianes lors d'un infarctus cérébral sont observées en cas de thrombose prolongée de l'artère carotide interne avec déconnexion du cercle de Willis.

Concernant le pronostic des hématomes intracérébraux, nous avons constaté une corrélation marquée entre la localisation, la taille, la vitesse de développement de l'hémorragie et l'ampleur et la dynamique du déplacement de l'écho-M. Ainsi, avec une luxation de l'écho-M inférieure à 4 mm, en l'absence de complications, la maladie évolue généralement bien, tant en termes de survie que de restauration des fonctions perdues. À l'inverse, avec un déplacement des structures médianes de 5 à 6 mm, la mortalité augmentait de 45 à 50 % ou des symptômes focaux importants persistaient. Le pronostic devenait presque totalement défavorable avec un déplacement de l'écho-M supérieur à 7 mm (mortalité de 98 %). Il est important de noter que les comparaisons modernes des données de tomodensitométrie et d'échoencéphaloscopie concernant le pronostic hémorragique ont confirmé ces données acquises de longue date. Ainsi, l'échoencéphaloscopie répétée chez un patient victime d'un accident vasculaire cérébral aigu, notamment en association avec l'échographie Doppler/TCDG, est essentielle pour l'évaluation non invasive de la dynamique des troubles circulatoires du liquide hémo- et du liquide céphalorachidien. En particulier, certaines études sur la surveillance clinique et instrumentale de l'AVC ont montré que tant les patients atteints d'un traumatisme cranio-cérébral grave que ceux présentant une évolution progressive de l'accident vasculaire cérébral aigu sont caractérisés par des ictus (crises ischémiques et dynamiques du liquide céphalorachidien) soudains et répétés. Ces crises surviennent particulièrement souvent avant l'aube et, dans plusieurs observations, une augmentation de l'œdème (décalage de l'écho M) ainsi que l'apparition de pulsations écho « flottantes » du troisième ventricule ont précédé le tableau clinique de percée sanguine dans le système ventriculaire cérébral, avec des phénomènes de discirculation veineuse aiguë et parfois des éléments de réverbération dans les vaisseaux intracrâniens. Par conséquent, cette surveillance échographique complète, facile et accessible, de l'état du patient peut constituer une base solide pour un nouveau scanner/IRM et une consultation avec un chirurgien vasculaire afin de déterminer la pertinence d'une craniotomie décompressive.

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Échoencéphaloscopie dans les traumatismes crâniens

Les accidents de la route sont actuellement identifiés comme l'une des principales causes de décès (principalement par traumatisme crânien). L'examen de plus de 1 500 patients atteints de traumatismes crâniens graves par échoencéphaloscopie et échographie Doppler (dont les résultats ont été comparés aux données de tomodensitométrie/IRM, d'intervention chirurgicale et/ou d'autopsie) témoigne de la richesse informative de ces méthodes pour identifier les complications des traumatismes crâniens. Une triade de phénomènes échographiques d'hématome sous-dural traumatique a été décrite:

• Déplacement de l'écho M de 3 à 11 mm controlatéral à l'hématome;
• la présence d'un signal avant le complexe final, directement réfléchi par l'hématome méningé lorsqu'il est observé du côté de l'hémisphère non affecté;
• enregistrement par échographie doppler d'un puissant flux rétrograde provenant de la veine ophtalmique du côté atteint.

L'enregistrement des phénomènes échographiques décrits ci-dessus permet d'établir la présence, le côté et la taille approximative de l'accumulation sanguine sous-thécale dans 96 % des cas. Par conséquent, certains auteurs considèrent qu'il est indispensable de réaliser une échoencéphaloscopie chez tous les patients ayant subi un traumatisme crânien, même léger, car il est impossible d'obtenir une certitude absolue en l'absence d'hématome méningé traumatique infraclinique. Dans l'écrasante majorité des traumatismes crâniens non compliqués, cette procédure simple révèle soit une image parfaitement normale, soit des signes indirects mineurs d'augmentation de la pression intracrânienne (augmentation de l'amplitude de la pulsation M en l'absence de déplacement). Parallèlement, une question importante concernant l'opportunité d'une TDM/IRM coûteuse est résolue. Ainsi, c'est dans le diagnostic d'un traumatisme crânien compliqué, lorsque les signes croissants de compression cérébrale ne laissent parfois pas le temps ni la possibilité de réaliser une TDM, et qu'une décompression par trépanation peut sauver le patient, que l'échoencéphaloscopie est la méthode de choix. C'est cette application de l'échographie unidimensionnelle du cerveau qui a fait la renommée de L. Leksell, dont les recherches ont été qualifiées par ses contemporains de « révolution dans le diagnostic des lésions intracrâniennes ». Notre expérience personnelle de l'utilisation de l'échoencéphaloscopie au service de neurochirurgie des urgences (avant l'introduction de la TDM en pratique clinique) a confirmé la richesse informative de la localisation échographique dans cette pathologie. La précision de l'échoencéphaloscopie (par rapport au tableau clinique et aux données radiographiques de routine) dans la reconnaissance des hématomes méningés dépassait 92 %. De plus, certaines observations ont révélé des divergences dans les résultats cliniques et instrumentaux de la localisation des hématomes méningés traumatiques. En présence d'une nette dislocation de l'écho-M vers l'hémisphère sain, les symptômes neurologiques focaux étaient déterminés non pas en opposition, mais de manière homolatérale par rapport à l'hématome identifié. Ceci était tellement contraire aux canons classiques du diagnostic topique qu'un spécialiste en échoencéphaloscopie a parfois dû déployer de nombreux efforts pour éviter la craniotomie prévue du côté opposé à l'hémiparésie pyramidale. Ainsi, outre l'identification de l'hématome, l'échoencéphaloscopie permet de déterminer clairement le côté de la lésion et d'éviter ainsi une grave erreur chirurgicale. La présence de symptômes pyramidaux du côté homolatéral à l'hématome est probablement due au fait qu'en cas de déplacements latéraux prononcés du cerveau, on observe une luxation du pédoncule cérébral, qui est pressé contre le bord tranchant de l'échancrure tentorielle.

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Échoencéphaloscopie pour hydrocéphalie

Le syndrome d'hydrocéphalie peut accompagner des processus intracrâniens de toute étiologie. L'algorithme de détection de l'hydrocéphalie par échoencéphaloscopie repose sur l'évaluation de la position relative du signal d'écho-M mesuré par transmission avec réflexions sur les signaux latéraux (indice médio-sellaire). La valeur de cet indice est inversement proportionnelle au degré d'expansion des ventricules latéraux et est calculée selon la formule suivante.

SI=2DT/DV ₂ -DV ₁

Où: SI est l'indice médio-sellaire; DT est la distance à la ligne médiane théorique de la tête en utilisant la méthode d'examen par transmission; DV ₁ et DV ₂ sont les distances aux ventricules latéraux.

En comparant les données de l'échoencéphaloscopie avec les résultats de la pneumoencéphalographie, E. Kazner (1978) a montré que l'IS chez l'adulte est normalement supérieur à 4; les valeurs comprises entre 4,1 et 3,9 doivent être considérées comme limites de la norme; les valeurs pathologiques sont inférieures à 3,8. Ces dernières années, une forte corrélation entre ces indicateurs et les résultats de la TDM a été démontrée.

Signes échographiques typiques du syndrome hypertensif-hydrocéphalique:

• expansion et division à la base du signal du troisième ventricule;
• augmentation de l'amplitude et de l'étendue des signaux latéraux;
• amplification et/ou nature ondulante de la pulsation de l'écho M;
• augmentation de l'indice de résistance circulatoire selon l'échographie doppler et la pression transcrânienne doppler;
• enregistrement de la discirculation veineuse dans les vaisseaux extra- et intracrâniens (en particulier dans les veines orbitaires et jugulaires).

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Sources potentielles d'erreur en échoencéphaloscopie

Selon la majorité des auteurs ayant une expérience significative de l'échoencéphaloscopie en neurologie de routine et d'urgence, la précision de l'étude pour déterminer la présence et le côté des lésions supratentorielles volumétriques est de 92 à 97 %. Il convient de noter que même parmi les chercheurs les plus expérimentés, la fréquence des résultats faussement positifs ou faussement négatifs est la plus élevée lors de l'examen de patients présentant une lésion cérébrale aiguë (accident vasculaire cérébral aigu, TC). Un œdème cérébral important, notamment asymétrique, entraîne les plus grandes difficultés d'interprétation de l'échogramme: en raison de la présence de multiples signaux réfléchis supplémentaires avec une hypertrophie particulièrement marquée des cornes temporales, il est difficile de déterminer clairement le front antérieur de l'écho-M.

Dans de rares cas de foyers hémisphériques bilatéraux (le plus souvent des métastases tumorales), l'absence de déplacement de l'écho M (en raison de « l'équilibre » des formations dans les deux hémisphères) conduit à une conclusion faussement négative sur l'absence de processus volumétrique.

Dans les tumeurs sous-tentorielles avec hydrocéphalie symétrique occlusive, il peut arriver qu'une des parois du troisième ventricule occupe une position optimale pour la réflexion des ultrasons, créant ainsi l'illusion d'un déplacement des structures médianes. L'enregistrement de la pulsation ondulante de l'écho-M peut aider à identifier correctement la lésion du tronc cérébral.