Dysgenesis ng gonadal

Une pathologie causée par des anomalies chromosomiques, qui s'accompagne d'un développement gonadique anormal pendant la période embryonnaire, est appelée dysgénésie gonadique. Cette affection se développe pendant la période embryonnaire et peut s'accompagner de certains troubles somatiques.

La dysgénésie gonadique est une anomalie chromosomique impliquant la perte d'un chromosome X ou d'un fragment de celui-ci, ce qui entraîne des problèmes au niveau des glandes sexuelles. Une affection typique est la formation anormale des testicules ou des ovaires. [ 1 ]

Épidémiologie

La dysgénésie gonadique est la déficience ovarienne la plus fréquente. Elle peut être observée chez les patientes aux ovaires rudimentaires, notamment celles atteintes du syndrome de Turner. Cette pathologie, associée au groupe chromosomique 45X, est diagnostiquée dans environ un à deux cas sur trois mille nouveau-nés. Ce syndrome est souvent associé à des types en mosaïque, par exemple 45X/46XX ou 45X/46XY, ainsi qu'à des caryotypes avec un chromosome X anormal (division partielle d'un bras de Xdel[Xp-], Xdel[Xq-] ou du chromosome X).

Les patientes présentant une délétion du bras court du chromosome X présentent un phénotype similaire au syndrome de Turner, mais sont fertiles. La délétion du bras long du chromosome X s'accompagne d'une morphologie normale sur fond de dysfonctionnement ovarien.

Environ 5 % des patients diagnostiqués avec un syndrome de Turner présentent une monosomie X. Les autres présentent des formes mosaïques. La présence du gène SRY entraîne un risque accru de virilisme et de néoplasies gonadiques. Les patients atteints du syndrome de Turner présentent souvent des dysgerminomes et des gonadoblastomes.

Dans plus de la moitié des cas, le diagnostic de dysgénésie gonadique est posé à l’âge de 12 ans ou plus, et chez 20 % des patients après l’âge de 16 ans.

La dysgénésie gonadique est le plus souvent diagnostiquée chez les personnes originaires des pays d'Europe de l'Est et d'Europe de l'Ouest. Son incidence est beaucoup plus faible en Afrique en raison de facteurs raciaux, géographiques et environnementaux.

Causes ng gonadal dysgenesis

Les causes de la dysgénésie gonadique ne sont pas entièrement comprises. Cette question fait encore l'objet d'études par des généticiens et des gynécologues du monde entier. Selon les informations déjà disponibles, la maladie peut se développer selon les mécanismes suivants:

• Maladie génétique spontanée qui survient sous l’influence de facteurs externes ou internes défavorables.
• Anomalie génétique due à des facteurs défectueux de la part de l'un des parents.

Examinons les raisons ci-dessus plus en détail.

L'étude des anomalies génétiques a été menée à l'aide de biomatériau parental, ce qui a donné les résultats suivants:

• Près de 5 % des femmes présentent des mutations dans leurs ovules. Dans ce cas, la fécondation entraîne une anomalie génétique du développement des organes génitaux du futur bébé, ce qui se produit dans 98 % des cas.
• Chez 7 à 8 % des hommes, on observe une tendance à développer des anomalies génétiques. Le risque est plus élevé chez les hommes atteints d'asthénozoospermie ou de tératozoospermie: chez 20 % de ces patients, une anomalie génétique des gamètes est présente, alors que la fertilité est préservée.

La dysgénésie des gonades, causée par des anomalies génétiques, peut s'accompagner d'une déficience intellectuelle, et sous une forme sévère.

Quant aux défauts de développement accidentels ou induits, ils surviennent le plus fréquemment et peuvent être liés à des facteurs tels que:

• Abus de tabac pendant la grossesse (le rôle pathologique principal est joué par le monoxyde de carbone, l'oxyde nitrique et les nitrosamines, qui conduisent à l'apparition de troubles chez le futur enfant dans environ 13 à 14 % des cas);
• Consommation de boissons contenant de l’alcool pendant la grossesse;
• Conditions environnementales défavorables, exposition à de fortes doses de rayons ionisants, ce qui conduit à la formation de radicaux libres qui endommagent les sites chromosomiques et perturbent l'équilibre du matériel génétique (cela se produit dans 2 à 10 % des cas);
• Consommation d’aliments contenant des nitrates, tant organiques qu’inorganiques (fruits et légumes traités avec des engrais azotés pour augmenter les rendements);
• Stress prolongé et/ou profond accompagné d'un excès de corticostéroïdes et de catécholamines dans la circulation sanguine.

Le mécanisme spécifique de l’impact négatif des facteurs défavorables sur le développement de la dysgénésie gonadique et d’autres pathologies embryonnaires n’est pas entièrement compris.

Facteurs de risque

Les facteurs de risque comprennent des facteurs tels que:

• Antécédents obstétricaux insatisfaisants, toxicose prolongée et autres problèmes de santé de la future mère;
• Maladies infectieuses virales, microbiennes et fongiques pendant la période de gestation;
• Intoxication grave.

Ces facteurs sont particulièrement importants au cours du premier trimestre. Lors de la formation du futur bébé, le risque de dysgénésie diminue légèrement, disparaissant complètement vers 4-5 mois de grossesse. Détecter l'influence de ces facteurs est la tâche de l'obstétricien-gynécologue. La prévention des complications défavorables doit être réalisée dès la planification de la conception, avec l'aide d'un généticien.

Pathogénèse

La dysgénésie gonadique débute dès l'embryogenèse et les principaux caractères sexuels achèvent leur formation vers 5-6 semaines de gestation. Tout au long du premier trimestre, des risques d'anomalies phénotypiques existent chez le futur bébé.

Pour que les glandes se forment correctement, deux chromosomes sont nécessaires: XX ou XY, selon l'ovaire ou le testicule. L'apparition d'une dysgénésie est le plus souvent identifiée par une anomalie du chromosome X. La différenciation glandulaire ne s'arrête pas; plusieurs variantes de la maladie peuvent se développer.

Dans la dysgénésie gonadique, les glandes sexuelles sont pleinement développées, le plus souvent féminines, ce qui les différencie de la véritable forme d'hermaphrodisme. Dans environ 20 % des cas, les gonades sont totalement absentes, ce qui est associé à une infertilité.

Environ la moitié des patients ont un caryotype 45X, un quart des patients ont un mosaïcisme sans modifications structurelles (46XX/45X) et un autre quart ont des modifications structurelles sur le chromosome X, avec et sans mosaïcisme.

La variation 45X est due à la perte d'un chromosome au cours de la gamétogenèse chez la mère ou le père, ou à une mitose erronée lors de la division précoce d'une cellule diploïde fécondée.

La petite taille et d’autres anomalies somatiques sont le résultat d’une perte de matériel génétique sur le bras court du chromosome X.

La formation de masses gonadiques survient lorsque du matériel génétique est perdu sur le bras long ou court du chromosome X. Chez les patients présentant un mosaïcisme ou des altérations du chromosome X, la gravité des anomalies phénotypiques peut varier.

La pathogenèse de l'ostéoporose associée à la dysgénésie gonadique n'est pas entièrement élucidée. Cette maladie serait la conséquence directe d'une absence de matériel génétique sur le chromosome X, entraînant la production d'une matrice irrégulière par les ostéoblastes. Une cause sous-jacente similaire est confirmée par la cartographie du chromosome X. D'autres facteurs sont liés aux troubles hormonaux. Le taux d'œstrogènes nécessaire à la puberté n'est pas atteint, la croissance de la couche osseuse corticale est inhibée et la structure de la partie trabéculaire est perturbée. De plus, le système hormone de croissance (facteur de croissance analogue à l'insuline) n'est pas activé à la puberté.

Symptômes ng gonadal dysgenesis

La symptomatologie de la maladie présente ses propres différences, selon le type de dysgénésie gonadique.

La forme typique est caractérisée par des caractéristiques telles que:

• Petite taille, dans la grande majorité des cas ne dépassant pas 1,55 m;
• Absence de cycle mensuel, absence de puberté en tant que telle, absence de capacité reproductive;
• L'apparition de saignements mensuels spontanés sur fond de réserve ovarienne minimale;
• Placement discret des oreilles;
• « Paupières mongoles. »
• Indiscernabilité des couleurs (daltonisme);
• Mauvais développement des ongles;
• Modifications aortiques, rétrécissement aortique.

Dans la forme pure de dysgénésie, on observe souvent l'absence de modifications pathologiques évidentes, mais un sous-développement du système génital et glandulaire est observé. Les patients présentent un risque élevé de développer des pathologies néoplasiques des organes génitaux, notamment un dysgerminome et un gonadoblastome, qui se forment à partir de structures cellulaires résiduelles de la période embryonnaire. Ces processus néoplasiques sont particulièrement agressifs, difficiles à traiter et présentent une radiorésistance, ce qui rend les chances de guérison faibles. Le premier signe de complications est le syndrome viril (perte de cheveux, voix rauque, etc.).

La forme mixte de dysgénésie gonadique se manifeste par des symptômes tels que:

• Retard de croissance;
• Organes génitaux infantiles;
• Absence de cycle mensuel;
• Troubles du système cardiovasculaire (souvent - malformations cardiaques);
• Troubles de la configuration thoracique (pas chez tous les patients).

La variante mixte est relativement rare et la symptomatologie n’est pas spécifique. [ 2 ]

Premiers signes

Les signes cliniques courants de dysgénésie gonadique sont considérés comme étant:

• Lymphœdème des pieds, des mains, du haut du corps, de la région du cou chez les nouveau-nés;
• Manque de croissance;
• Construction trapue;
• Seins en forme de tonneau élargis, glandes mammaires écartées (souvent avec des mamelons rétractés);
• Formation tardive des caractères sexuels secondaires et début du cycle menstruel;
• Hypoplasie des organes génitaux externes avec taille clitoridienne normale;
• Hypoplasie utérine marquée, allongement et rétrécissement du vagin;
• Col court, limite de croissance des poils faible;
• Un type de visage caractéristique (« vieillesse »);
• Maldéveloppement mandibulaire, palais voûté, déformation dentaire;
• Hyperpigmentation des paupières;
• Paupière supérieure tombante, strabisme, épicanthus;
• Plis cervicaux transversaux prononcés;
• Troubles musculo-squelettiques (courbure de la colonne vertébrale, ostéoporose);
• Pathologies cardiovasculaires, urogénitales.

Étapes

La différenciation sexuelle est un ordre précis d'étapes et de processus. Le sexe chromosomique, formé lors de la fécondation, détermine le sexe gonadique, qui détermine le développement du sexe phénotypique, selon lequel se forme l'appareil urogénital mâle ou femelle. Tout échec à l'un des stades de l'embryogenèse entraîne un trouble de la différenciation sexuelle.

Au cours de la première étape, la formation des chromosomes sexuels a lieu. Ensuite, jusqu'à environ 40 jours de gestation, les embryons se développent selon le même scénario avec la formation de gonades indifférenciées.

Au deuxième stade, les gonades indifférenciées se transforment en ovaires ou en testicules. Le développement phénotypique sexuel ultérieur conduit à la formation des appareils urogénitaux masculin et féminin. La formation des organes génitaux internes se fait à partir des canaux de Müller et de Wolff, situés à proximité les uns des autres au début du développement embryonnaire. Les organes génitaux externes et l'urètre, chez les différents sexes, sont formés à partir d'un élément commun: le sinus urogénital, le tubercule génital, les plis et les tuméfactions.

La formation du phénotype masculin se produit sous l'influence d'hormones: des substances qui inhibent les canaux de Müller et la testostérone, un produit de la sécrétion testiculaire embryonnaire. En l'absence de testicules, le phénotype sexuel se développe selon les lignées féminines.

Formes

Quatre types de dysgénésie gonadique sont connus:

• La dysgénésie typique (syndrome de Shereshevsky-Turner) se caractérise par un défaut évident de développement sexuel. L'utérus et les trompes de Fallope sont sous-développés. Les gonades présentent l'aspect de fins cordons de connexion, indiquant un caryotype de 45X. La taille des patients ne dépasse pas 1,5 mètre; on observe des anomalies de la formation de la dentition, un strabisme et un « pli mongol ». Le physique est trapu, avec un cou raccourci et couvert de plis cutanés. Une insuffisance pondérale, un œdème des membres, une déformation du crâne et des coudes, des anomalies de la configuration des oreilles et de la poitrine, une asymétrie et une dépression des mamelons sont caractéristiques. Une hyperpigmentation du corps et des omoplates proéminentes peuvent être observées. Les patients présentent souvent des troubles de l'appareil cardiovasculaire, musculo-squelettique et urinaire. Les caractères sexuels secondaires sont absents. Une diminution ou une absence de chromatine sexuelle est détectée. Chez les nourrissons, le « visage de vieillard » est considéré comme un signe caractéristique.
• La dysgénésie légère est due à un mosaïcisme génétique 45X/46XX. L'ampleur de l'anomalie chromosomique détermine l'intensité de la symptomatologie et sa proximité avec les manifestations du syndrome de Shereshevsky-Turner. La prédominance d'un ensemble chromosomique correct facilite le tableau clinique. Les patientes présentent généralement une croissance normale et le développement des caractères sexuels est possible dans le cadre d'un cycle menstruel normal. Cependant, le développement des organes génitaux est incomplet.
• La dysgénésie gonadique pure est due à un caryotype 46XX ou 46XY (dysgénésie complète, syndrome de Swyer) et se caractérise par une prédominance de traits féminins avec une morphologie eunuque (seins larges sur fond de bassin rétréci). La croissance est moyenne, voire élevée, sans différences entre les sexes, mais on observe une infantilité sexuelle sans anomalies anatomiques notables. Les glandes reproductrices se présentent sous forme de faisceaux fibreux, avec une quantité suffisante de cellules germinales. Ce syndrome est souvent associé à un risque accru de formation de tumeurs dans les gonades, nécessitant l'ablation des glandes. La pathologie n'est décelée qu'à la puberté: les glandes mammaires sont petites ou ressemblent à de petits phoques. On note une hypoplasie mammaire et une faible perte de cheveux. Des pertes peu abondantes, semblables à celles des règles, peuvent survenir.
• La dysgénésie mixte est une manifestation typique de l'hermaphrodisme. Le caryotype est 45X/46XY, représentant à la fois un phénotype masculin et féminin. On observe une altération défectueuse des gonosomes avec formation multiscalaire d'un phénotype génétique des cellules sexuelles. En cas d'absence ou d'inactivité complète des chromosomes Y et X, on observe la formation de tissu indifférencié des glandes gonadiques. La symptomatologie pathologique est détectée immédiatement après la naissance. Les organes génitaux externes sont mixtes: sur fond d'hypertrophie du clitoris, on observe une hypertrophie des lèvres de type scrotal, et à la puberté, des signes masculins prédominent (syndrome de Verilny), tels qu'une pilosité faciale et une voix rauque. Les glandes mammaires sont sous-développées, et on observe une hypoplasie de l'utérus et des trompes de Fallope. La pathologie peut ressembler à une dysgénésie typique, mais des anomalies des organes internes sont rarement observées.

Une telle diversité de formes de dysgénésie est due à l'impact négatif de certains facteurs lors de la formation des structures phénotypiques génétiques qui déterminent l'identité sexuelle ou le développement du groupe glandulaire de l'appareil sexuel. Les tissus gonadiques défectueux meurent et se transforment en éléments de tissu conjonctif incapables de produire des cellules germinales mâles et de se développer. [ 3 ]

Complications et conséquences

Des troubles de la croissance squelettique sont observés dans plus de 95 % des cas de dysgénésie gonadique. Le retard de croissance débute dès la période intra-utérine, mais devient plus visible après 10-12 ans.

L'absence de développement pubertaire est caractéristique, bien qu'une puberté partielle soit parfois notée dans les cas de variation du caryotype en mosaïque, et dans des situations isolées, il existe une possibilité de grossesse indépendante.

Le lymphœdème des extrémités, qui survient directement chez le nouveau-né, disparaît en quelques jours ou mois. Cependant, même à un âge plus avancé, le gonflement peut réapparaître sous l'effet de certaines contraintes (course à pied, hypothermie). Ceci est dû à un développement anormal du système lymphatique. Dans les cas graves, l'intervention d'un chirurgien peut être nécessaire: les patients subissent une angioplastie.

Chez 30 % des patients atteints de dysgénésie gonadique, des malformations cardiaques (le plus souvent gauches) sont diagnostiquées en raison d'une mauvaise formation du système lymphatique. Les pathologies les plus fréquentes sont la coarctation aortique, la bicuspidie aortique et la dilatation radiculaire. Avec un diagnostic précoce, une intervention chirurgicale est souvent prescrite pour prévenir de graves complications. Dans les cas relativement bénins, un dysfonctionnement cardiaque est observé: hypertension artérielle, prolapsus de la valve mitrale.

Une perte auditive est souvent observée au niveau des organes auditifs. Une perte auditive neurosensorielle ou de transmission se développe souvent dès l'enfance et chez les adultes de plus de 35 ans. Les problèmes auditifs chez l'enfant entraînent souvent un retard de développement psychomoteur: les capacités de parole et l'intelligence sont altérées.

Des lésions rénales sont observées chez environ la moitié des patients atteints de dysgénésie gonadique. La forme irrégulière des organes, leur fusion, leur hypoplasie, leur localisation atypique: tous ces défauts peuvent, à terme, entraîner une hypertension artérielle et contribuer aux maladies urinaires infectieuses.

Une autre conséquence importante de la dysgénésie gonadique est l'apparition de troubles psychologiques et comportementaux provoqués par des facteurs externes et autres caractéristiques des patients. Souvent, une personne malade est isolée de ses pairs, même jeune, ce qui entraîne des difficultés de socialisation. [ 4 ]

Implications pour les patients atteints de dysgénésie XX des gonades:

• En raison d’une production d’œstrogènes altérée, les glandes mammaires ne se développent pas, l’utérus ne fonctionne pas et le cycle mensuel est absent avant le traitement aux œstrogènes;
• La progestérone n’est pas produite, le cycle mensuel est instable jusqu’à ce qu’un traitement progestatif soit administré;
• Dans le contexte de l'incapacité des gonades à produire des ovules, une femme ne peut pas tomber enceinte par elle-même.

Diagnostics ng gonadal dysgenesis

Les examens diagnostiques sont réalisés par un gynécologue en collaboration avec un généticien médical: le processus diagnostique est généralement simple. Les spécialistes évaluent visuellement le développement du système musculo-squelettique, des organes génitaux externes et du système glandulaire, et effectuent également des tests génétiques. Ils effectuent une échographie des organes pelviens et des reins, et évaluent la fonction cardiaque par électrocardiographie. Ils pratiquent également une laparoscopie des gonades, une biopsie, une mesure de la chromatine et de la qualité du fond hormonal.

Dans la petite enfance, la dysgénésie gonadique se caractérise par la présence d'un lymphœdème des mains et des pieds, de plis cervicaux, d'une ligne frontale basse, de plis cutanés occipitaux excessifs, de seins thyroïdiens avec des mamelons largement séparés et d'un poids de naissance insuffisant. De plus, les patients présentent un visage typique avec une mâchoire réduite, un épicanthus, des oreilles courtes ou irrégulières, des paupières tombantes et une « bouche de poisson ». Un patient sur deux présente un raccourcissement des métacarpiens IV et un patient sur quatre à cinq présente une coarctation aortique.

Les troubles associés comprennent des malformations rénales, une hyperpigmentation, une hypoplasie unguéale, une déficience auditive, des pathologies auto-immunes et une hypothyroïdie.

Jusqu'à il y a quelques années, des tests de chromatine sexuelle étaient effectués pour évaluer les anomalies du chromosome X. Il s'agit de cellules Bara spécifiques, résultant de l'inactivation de l'un des chromosomes X. Les patients présentant un ensemble chromosomique 45X étaient orientés vers la série chromatine-négative. Cependant, seule la moitié des patients présentant une dysgénésie gonadique (personnes présentant un caryotype 45X, un mosaïcisme marqué et des anomalies structurelles) peuvent être orientés vers la même série. Par conséquent, pour un diagnostic précis, une telle analyse doit nécessairement être complétée par un examen du caryotype.

Le taux sérique d'hormone folliculo-stimulante (HFS), élevé dans la petite enfance, redescend ensuite à des valeurs normales, puis remonte après 9 ans à des valeurs caractéristiques des castrés. Parallèlement, les taux sériques d'hormone lutéinisante (HLS) augmentent et les taux d'œstradiol diminuent. Chez environ 2 % des patientes présentant une variation 45X et 12 % des patientes atteintes de mosaïcisme, les ovaires possèdent suffisamment de follicules pour produire des saignements menstruels périodiques. De plus, avec des lésions minimes, les patientes peuvent parfois tomber enceintes, bien que leur période de reproduction soit généralement courte.

Le diagnostic instrumental est le plus souvent représenté par la radiographie, l'échographie, l'électrocardiographie.

Les changements sur le côté de la colonne vertébrale peuvent être surveillés par radiographie:

• Une première vertèbre cervicale sous-dimensionnée;
• Anomalies du corps vertébral;
• Scoliose.

Certains patients atteints de dysgénésie gonadique présentent également une dysplasie congénitale de la hanche. Dans certains cas, des anomalies de croissance dentaire nécessitent l'intervention d'un orthodontiste.

Il existe de nombreuses informations sur la formation d'ostéopénie ou d'ostéoporose chez les personnes atteintes de dysgénésie gonadique. Ces patients présentent une incidence accrue de fractures osseuses, notamment au niveau du poignet, de la colonne vertébrale et du col du fémur. Des modifications de l'appareil osseux surviennent dès la petite enfance: la couche corticale est principalement touchée, ce qui s'inscrit dans un contexte de ralentissement du métabolisme intra-osseux. À l'âge adulte, le métabolisme intra-osseux augmente significativement.

Diagnostic différentiel

La dysgénésie gonadique typique doit être distinguée:

• D'une variante mixte de pathologie, lorsque d'un côté il y a un testicule et de l'autre côté il y a une masse gonadique;
• De la variante pure de dysgénésie, lorsque des tractus gonadiques des deux côtés sont retrouvés sur fond de caryotype normal, de croissance adéquate et d'aménorrhée primaire;
• Du syndrome de Noonan, une pathologie autosomique dominante avec plis cutanés au niveau du cou, petite taille, malformations cardiaques congénitales, courbure en valgus des avant-bras et autres anomalies congénitales sur fond de gonades et de caryotype normaux.

Le diagnostic est effectué immédiatement après la naissance ou à la puberté, lorsque l'aménorrhée est détectée dans le contexte de malformations congénitales du développement.

Le syndrome de Noonan est une pathologie présentant des caractéristiques phénotypiques de dysgénésie gonadique et un typage chromosomique normal. Ce syndrome est transmis selon un mode autosomique dominant ou résulte de l'expression d'un gène anormal situé sur le bras long du douzième chromosome.

Les caractéristiques de différenciation et de diagnostic de la dysgénésie gonadique pure et du syndrome de Noonan sont résumées dans le tableau suivant:

Symptôme	Dysgénésie gonadique	Syndrome de Noonan
Apparence	Typique de la dysgénésie gonadique.	Rappelant l'apparence de la dysgénésie gonadique
Malformations cardiaques	Principalement des malformations cardiaques du côté gauche, sténose aortique	Malformations cardiaques droites, sténose de l'artère pulmonaire
Développement intellectuel	Plus souvent normal	Perturbé chez près d'un patient sur deux
Taille à la naissance	En dessous de la normale	Norme
Croissance finale	En dessous de la normale	Inférieur à la normale chez un patient sur deux
Gonades	Dysgénésie gonadique	Norme
Genre	Femelle	Homme et femme
Caryotype	Il y a eu un changement	Norme

Traitement ng gonadal dysgenesis

À la puberté, un traitement œstrogénique substitutif est instauré, nécessaire pour stimuler le développement des glandes mammaires et des organes génitaux externes et internes. Au cours de la première année d'administration d'estradiol, le développement du système musculo-squelettique est quasiment doublé, mais la croissance n'atteint généralement pas la normale.

Les néoplasies gonadiques sont rares chez les patients présentant une variation 45X, contrairement aux patients présentant un mosaïcisme du chromosome Y. De ce fait, l'ablation des masses gonadiques est recommandée dans tous les cas de syndrome viril.

Principaux objectifs du traitement:

• Augmentation des performances de croissance;
• Installation de menstruations régulières, formation de caractères sexuels secondaires;
• Thérapie des pathologies concomitantes, correction des défauts de développement;
• Prévention des troubles du système osseux (en particulier l'ostéoporose).

Actuellement, l'hormone de croissance recombinante obtenue par la technologie de l'ADNr est utilisée pour normaliser la croissance. Dans notre pays, des médicaments tels que Norditropin, Genotropin, Humatrop, Saizen et Rastan sont souvent utilisés. Le schéma thérapeutique moderne pour la correction de la croissance est le suivant: une injection sous-cutanée quotidienne de 0,05 mg par kilogramme est administrée le soir. Le traitement est terminé lorsque l'âge osseux du patient atteint 15 ans, dans un contexte de ralentissement de la croissance pouvant atteindre 2 cm par an. Un traitement stimulant la croissance prolongé pendant la puberté améliore la croissance finale. Le traitement est suivi par un endocrinologue pédiatrique, avec des contrôles répétés tous les six mois.

Un traitement œstrogénique substitutif est prescrit pour simuler autant que possible un développement sexuel adéquat. Normalement, le développement des glandes mammaires débute vers l'âge de 10 ans, après quoi la première réponse mensuelle apparaît. Avant de prescrire un traitement œstrogénique, les hormones gonadotropes sont évaluées afin de s'assurer qu'une puberté spontanée est impossible. Si les gonadotrophines sont élevées, un traitement œstrogénique est instauré.

Si les taux de LH et de FSH sont normaux, une échographie de l'utérus et des annexes utérines est réalisée. Le traitement est réalisé en tenant compte de l'effet dose-dépendant des œstrogènes sur la maturation squelettique: de faibles doses stimulent la croissance squelettique, tandis que des doses élevées l'inhibent. Il a été démontré que l'utilisation substitutive d'œstradiol dès l'âge de 12 ans n'a aucun effet indésirable sur la croissance finale des patientes sous traitement par hormone de croissance. L'utilisation de préparations orales et de moyens transdermiques (patchs, gels, etc.) est autorisée. La dose initiale peut être d'un dixième ou d'un huitième de la dose adulte d'œstradiol, avec une augmentation supplémentaire sur 24 mois.

Après deux ans, passer à des dosages équivalents pour les filles: 2 mg/jour d’estradiol, 0,1 mg en version transdermique, 2,5 mg/mois de dipropionate d’estradiol en injection intramusculaire. La progestérone est administrée deux ans après le début de la prise d’œstrogènes, avant le début des règles.

L’utilisation de contraceptifs synthétiques est indésirable.

À l'âge adulte, la simulation d'une fonction ovarienne adéquate est réalisée par la prescription de préparations de substitution à base d'œstrogènes et de progestérone. L'utilisation d'œstrogènes conjugués ou naturels est recommandée:

• Premarin à une dose de 0,625-1,25 mg par jour;
• Estrophène à la dose de 2 mg par jour.

Les médicaments contenant de la progestérone sont utilisés en complément, du 15e au 25e jour du traitement cyclique:

• Acétate de médroxyprogestérone 5 à 10 mg par jour;
• Noréthindrone 1 à 2 mg par jour.

Il est permis de prescrire des moyens combinés, qui contiennent des œstrogènes et des gestagènes naturels (Divina, Cycloprogynova), selon le schéma cyclique.

L'utilisation de médicaments contenant des œstrogènes de synthèse ou de contraceptifs contenant de l'éthinylestradiol est déconseillée. Il est conseillé d'arrêter les œstrogènes et les progestatifs à l'âge normal de la ménopause (à partir de 50 ans), ou de continuer à prendre uniquement des œstrogènes afin de prévenir l'ostéoporose. Le calcium (1 000 à 1 200 mg par jour) est pris à titre prophylactique dans le même but.

Le traitement hormonal substitutif de la dysgénésie gonadique s'accompagne souvent d'effets secondaires indésirables, tels que:

• Douleur dans la région de la poitrine;
• Nausées, augmentation de l’appétit, douleurs abdominales;
• Modifications de la quantité de glaire cervicale;
• Une sensation de fatigue, de faiblesse générale;
• Spasmes musculaires dans les extrémités;
• Prise de poids, œdèmes;
• Risque accru de thrombose.

Cependant, malgré les effets secondaires possibles, l’utilisation de médicaments de remplacement pour la dysgénésie gonadique est une nécessité thérapeutique approuvée par les experts médicaux internationaux. [ 5 ]

Traitement de physiothérapie

La kinésithérapie n'est pas le traitement définitif de la dysgénésie gonadique. Cependant, ce traitement d'appoint contribue à améliorer le bien-être des patients et renforce l'efficacité des autres traitements.

• Points d'acupuncture nei-guan, da-ling, tung-li, meng-men, sony-yiqiao.
• Aérothérapie - prendre des bains d'air avec une température de l'air d'au moins 18°C.
• Hydrothérapie (bains de pluie, massages, douches de pluie, bains de conifères, de contraste, de sauge).
• Balnéothérapie (bains au dioxyde de carbone, aux perles, à l'oxygène, au radon, iodobromique).
• Electrophorèse endonasale du magnésium, du lithium, du brome.

La magnétothérapie au niveau du col est prescrite pour accélérer la circulation sanguine, normaliser la pression vasculaire et améliorer le fonctionnement du système hypophyso-hypothalamique. Les séances sont répétées quotidiennement pendant 12 à 15 jours.

De plus, la kinésithérapie et les massages sont prescrits pour améliorer la trophicité et la conduction nerveuse, renforçant ainsi le système musculo-squelettique. Des massages généraux, des pétrissages des extrémités et des zones de croissance, ainsi que des massages du col et des muscles spinaux sont également pratiqués.

Traitement à base de plantes

Les phytoestrogènes sont des substances naturelles présentes dans diverses plantes et possédant des propriétés œstrogéniques. Les principales sources de ces œstrogènes naturels sont le soja et les produits à base de soja. Les phytoestrogènes présentent une structure similaire à celle de l'œstradiol et se lient aux récepteurs d'œstrogènes.

Les phytohormones constituent un autre groupe de substances utiles dans la dysgénésie gonadique. Ce sont des composants de plantes médicinales qui n'ont pas de pouvoir œstrogénique, mais qui ont un effet bénéfique sur la qualité du cycle menstruel. Les phytohormones sont présentes dans des plantes comme le cimicifuga, le malbrosia, la raconticine, etc. Il existe un certain nombre de préparations pharmaceutiques dont la composition est exclusivement composée de composants végétaux:

• Climadinon (contient 20 mg d'extrait de cimicifuga, à prendre 1 comprimé deux fois par jour);
• Remens (représenté par cinq composants végétaux, pris 30 gouttes deux fois par jour);
• Mastodinon (représenté par des extraits de tsimitsifuga, de basilistnikovidnyi à feuilles de tige, de violette alpine, de groudannik amer, de casatnik panaché, de lys tigré et se prend 30 gouttes deux fois par jour).

Parmi les remèdes populaires, les suivants sont particulièrement populaires:

• L'infusion de gui blanc se prépare à partir de 2 cuillères à café de matière première broyée et de 250 ml d'eau bouillante. Infuser sous couvercle pendant vingt-quatre heures. Prendre le remède obtenu pendant la journée, en trois prises, après les repas.
• La teinture de bourse-à-pasteur est préparée à partir d'une dose de plante pour dix doses de vodka. Le remède est à prendre pendant 14 jours, à raison de 35 gouttes trois fois par jour.
• L'infusion d'Aralia de Mandchourie se prépare à partir d'une cuillère à café de matière première broyée et d'un litre d'eau bouillante. Laisser infuser dix minutes, à raison d'une cuillère à soupe, jusqu'à cinq fois par jour.

Traitement chirurgical

La laparoscopie est réalisée pour visualiser les gonades et décider si une gonadectomie est nécessaire.

Une gonadectomie est pratiquée en cas de présence de tissu immature dans les gonades. En présence de tissu ovarien mature dans la gonade ovotesticulaire lobulaire, une séparation avec préservation de la composante ovarienne est réalisée. La technique chirurgicale est déterminée par la structure de la gonade. Si nécessaire, une plastie féminisante est réalisée.

Cependant, les chirurgiens ne sont pas toujours obligés de choisir la résection partielle de l'ovotestis sur la base du diagnostic histologique peropératoire, de la préservation des glandes sexuellement spécifiques et de l'ablation des zones indifférenciées des gonades. La gonadectomie est beaucoup plus fréquemment utilisée en raison du risque accru de tumeur maligne des gonades ovotesticulaires. Selon les statistiques, des processus malins tels que dysgerminomes, séminomes et gonadoblastomes sont diagnostiqués chez près de 3 % des patients.

La prévention

Les causes sous-jacentes de la dysgénésie gonadique n'étant pas encore totalement élucidées, les experts n'ont pas encore élaboré de stratégie claire de prévention. Il n'existe pas encore de prévention spécifique. Les médecins recommandent de respecter les règles générales suivantes:

• Les futurs parents devraient s’abstenir de boire de l’alcool, de fumer et, plus encore, de consommer de la drogue.
• Une future maman doit prêter attention à son alimentation. Il est essentiel de privilégier les aliments naturels, frais et nutritifs, sans additifs chimiques. Idéalement, le menu doit être adapté par un nutritionniste spécialisé.
• Il est nécessaire de consacrer suffisamment de temps à l’activité physique (1 à 2 heures par jour, impliquant tous les groupes musculaires).
• Pendant la grossesse, il est important d'éviter tout contact avec les produits chimiques et les radiations. Si l'activité professionnelle est associée à des facteurs de risque, il est nécessaire de changer d'emploi avant même d'envisager une grossesse.
• Une femme enceinte doit éviter les infections virales, microbiennes et fongiques.
• Les situations stressantes et psycho-émotionnelles doivent être évitées si possible.
• Même au stade de la planification de la grossesse, vous devriez consulter un généticien pour évaluer la probabilité d’anomalies fœtales.

Prévoir

Un diagnostic rapide, un parcours complet de recherche suivi d'une surveillance médicale, un traitement complet avec tous les médicaments disponibles et recommandés permettent aux patients atteints de dysgénésie gonadique de vivre une vie presque pleine et active, sans aucun problème domestique, psychologique et social.

Le pronostic vital global est considéré comme satisfaisant si le patient ne présente pas de malformations cardiovasculaires importantes.

La croissance des patients, même sous traitement par hormone de croissance, est souvent inférieure à la moyenne de la population. L'espérance de vie peut également être plus courte, mais avec une surveillance médicale régulière et des mesures préventives, elle est significativement augmentée.

La qualité des prévisions est directement influencée par:

• Moment du début du traitement;
• Adéquation des doses de traitement hormonal substitutif;
• Le choix approprié des médicaments;
• Respect par les patients des recommandations des médecins.

Grâce à une rééducation précoce, une patiente atteinte de dysgénésie gonadique peut retrouver un utérus, des glandes mammaires et des règles normaux. Les grossesses spontanées indépendantes sont rares; le recours aux techniques de procréation médicalement assistée est recommandé.

Littérature utilisée

Endocrinologie de la reproduction. Guide à l'usage des médecins. AV Dreval, 2014

Endocrinologie clinique et de référence. Tome 2 - David Gardner, Dolores Schobeck