Douleur abdominale chronique

La douleur abdominale chronique est définie comme une douleur abdominale qui persiste plus de 3 mois et se manifeste par un syndrome douloureux constant ou intermittent. Une douleur intermittente peut être considérée comme une douleur abdominale récurrente. La douleur abdominale chronique survient après l'âge de 5 ans. Chez 10 % des enfants, une évaluation de la douleur abdominale récurrente est nécessaire. Environ 2 % des adultes, principalement des femmes, souffrent de douleurs abdominales chroniques.

Presque tous les patients souffrant de douleurs abdominales chroniques ont déjà été évalués, mais malgré une anamnèse approfondie, l'examen physique et l'évaluation n'ont pas permis d'établir un diagnostic. Environ 10 % de ces patients présentent un trouble médical non diagnostiqué, mais beaucoup peuvent présenter un trouble fonctionnel. Il peut être difficile de déterminer si un trouble spécifique (par exemple, adhérences, kyste ovarien, endométriose) est à l'origine des symptômes ou s'il s'agit d'une découverte fortuite.

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Causes et physiopathologie des douleurs abdominales chroniques

Les douleurs abdominales chroniques peuvent être causées par des maladies somatiques ou des troubles fonctionnels.

Le syndrome de douleur abdominale fonctionnelle (SADF) se caractérise par une douleur abdominale persistante pendant plus de six mois, sans signe de trouble médical sous-jacent, indépendante de facteurs physiologiques (par exemple, alimentation, défécation, menstruations) et entraînant une invalidité. Ce syndrome est mal compris, mais implique probablement des modifications de la sensibilité à la douleur. Les neurones sensoriels de la corne dorsale de la moelle épinière peuvent devenir anormalement excitables ou facilement excitables en réponse à une combinaison de facteurs. Des facteurs émotionnels et psychologiques (par exemple, dépression, stress, contexte culturel, mécanismes d'adaptation) peuvent provoquer une stimulation efférente amplifiant les signaux douloureux, entraînant une perception douloureuse avec un seuil de douleur bas et une persistance de la douleur après la fin du stimulus. De plus, la douleur elle-même peut agir comme un facteur de stress, entretenant une rétroaction positive.

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Diagnostic de la douleur abdominale chronique

Le diagnostic différentiel entre un pontage aortocoronarien physiologique et fonctionnel peut être assez difficile.

Anamnèse et examen physique. La douleur d'origine physiologique est généralement bien localisée, principalement au niveau de sites anatomiques autres que la région périombilicale. La douleur peut irradier vers le dos et le patient se réveille fréquemment. Les signes cliniques suggérant un risque élevé de pathologie médicale comprennent: anorexie; fièvre persistante ou récurrente; ictère; anémie; hématurie; symptômes généraux; œdème; perte de poids; sang dans les selles; hématémèse; modifications de la palpation, de la couleur ou des écoulements intestinaux; distension abdominale, masse ou hépatomégalie. Les douleurs intermittentes dues à des modifications structurelles présentent généralement des signes spécifiques ou sont liées à la nature et à la prise alimentaire ou aux selles.

Les douleurs abdominales chroniques fonctionnelles peuvent ressembler à des douleurs d'origine somatique. Cependant, les caractéristiques communes indiquant un risque élevé et les caractéristiques psychosociales sont absentes. L'apparition des symptômes lors d'un effort physique ou d'abus sexuels peut évoquer des douleurs abdominales chroniques fonctionnelles. Des antécédents de traumatisme psychologique, comme un divorce, une fausse couche ou le décès d'un membre de la famille, peuvent être un indice du diagnostic. Les patients présentent souvent des troubles psychologiques ou des changements de personnalité qui peuvent affecter leurs relations interpersonnelles au travail, à l'école, dans la famille et dans les interactions sociales. La douleur est souvent un élément majeur de la vie du patient, entraînant un « culte de la douleur ». Des antécédents familiaux de plaintes ou de douleurs somatiques chroniques, d'ulcères gastroduodénaux, de céphalées, de nervosité ou de dépression sont caractéristiques.

Causes somatiques des douleurs abdominales chroniques

Raisons	Diagnostic
Troubles génito-urinaires
Troubles congénitaux	Urographie intraveineuse, échographie
Infection des voies urinaires	Culture bactériologique d'urine
Maladie inflammatoire pelvienne	Examen radiographique et échographique du bassin, TDM
Kyste ovarien, endométriose	Consultation gynécologique
Troubles gastro-intestinaux
Hernie hiatale	Étude du baryum
Hépatite	Tests de la fonction hépatique
Cholécystite	Ultrason
Pancréatite	Taux d'amylase et de lipase sériques, TDM
Maladie ulcéreuse	Endoscopie, test Helicobacter pylori, test de sang occulte dans les selles
Infestation parasitaire (par exemple, giardiase)	Examen des selles à la recherche d'œufs de vers ou de parasites
Diverticule de Meckel	Examen instrumental
Entérocolite granulomateuse	VS, irrigographie
Tuberculose intestinale	Test à la tuberculine
Rectocolite hémorragique	Sigmoïdoscopie, biopsie rectale
Maladie de Crohn	Endoscopie, examen radiographique, biopsie du gros et de l'intestin grêle
Maladie adhésive postopératoire	Examen séquentiel du tractus gastro-intestinal supérieur, passage du baryum dans l'intestin, irrigoscopie
Pseudokyste pancréatique	Ultrason
Appendicite chronique	Examen radiographique de la cavité abdominale, échographie
Troubles systémiques
Signes d'intoxication	Analyse de sang, taux de protoporphyrine dans les globules rouges
Pourpre de Henoch-Schönlein	Anamnèse, analyse d'urine
Anémie falciforme	Identification cellulaire, électrophorèse de l'hémoglobine
Allergie alimentaire	Exclusion alimentaire
Épilepsie abdominale	EEG
Porphyrie	Porphyrines dans l'urine
Thalassémie majeure familiale, angio-œdème familial, équivalent migraineux	Histoire de famille

Les enfants souffrant de douleurs abdominales chroniques fonctionnelles peuvent présenter des retards de développement, une dépendance inhabituelle à leurs parents, de l'anxiété ou de la dépression, de la peur, des tensions et une doctrine d'amélioration morale. Souvent, les parents perçoivent l'enfant comme inadapté en raison de relations familiales (par exemple, enfant unique, cadet, seul garçon ou seule fille de la famille) ou d'un problème médical (par exemple, coliques, troubles de l'alimentation). Les parents sont souvent excessivement soucieux de protéger l'enfant.

Enquête

En général, des examens de routine (notamment analyse d'urine, numération formule sanguine, tests de la fonction hépatique, VS, taux d'amylase et de lipase) doivent être effectués. Toute modification de ces examens ou la présence de signes et symptômes suspects nécessitent des examens complémentaires, même si les examens précédents se sont révélés négatifs. Le recours à des examens spécifiques dépend des résultats antérieurs, mais les examens les plus couramment utilisés sont la tomodensitométrie abdomino-pelvienne avec injection de produit de contraste, l'endoscopie digestive haute et la coloscopie, et, si nécessaire, la radiographie de l'intestin grêle.

Le caractère informatif des examens sans symptômes ni signes pathognomoniques est extrêmement faible. Ainsi, plus de 50 % des patients doivent subir une coloscopie; moins de 50 % peuvent être sous observation ou bénéficier d'une tomodensitométrie abdomino-pelvienne avec injection de produit de contraste, si cette étude est appropriée. La CPRE et la laparoscopie sont généralement peu informatives en l'absence de symptômes spécifiques.

Entre l'examen initial et la visite de suivi, le patient (ou sa famille, s'il s'agit d'un enfant) doit noter toute douleur, notamment sa nature, son intensité, sa durée et les éventuels facteurs déclenchants ou exacerbateurs. L'alimentation, les selles et les médicaments pris (ainsi que leurs résultats) doivent être consignés. Ce rapport peut mettre en évidence une incohérence entre le comportement et l'hyperréactivité à la douleur, ou, à défaut, suggérer le diagnostic. Un interrogatoire individuel est nécessaire pour déterminer si le lait ou les produits laitiers déclenchent des crampes abdominales, des flatulences ou des ballonnements, car l'intolérance au lactose est fréquente, en particulier chez les personnes noires.

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Pronostic et traitement des douleurs abdominales chroniques

Les causes somatiques de la douleur doivent être traitées. Si un diagnostic de douleur abdominale chronique fonctionnelle est posé, il convient d'éviter les examens et tests fréquents, car le patient pourrait se focaliser constamment sur ces éléments, ce qui entraînerait une augmentation des plaintes ou des soupçons d'incertitude quant au diagnostic.

Il n'existe actuellement aucun traitement pour guérir les douleurs abdominales chroniques fonctionnelles; cependant, de nombreuses mesures palliatives existent. Ces mesures reposent sur la confiance et l'empathie entre le médecin, le patient et sa famille. Le patient doit être rassuré sur sa sécurité; ses problèmes spécifiques doivent être clarifiés et résolus. Le médecin doit expliquer les résultats de laboratoire, la nature des plaintes et le mécanisme de la douleur, ainsi que les raisons de la douleur (différences constitutionnelles de perception de la douleur au fil du temps et du travail). Il est important d'éviter les conséquences psychosociales négatives de la douleur chronique (par exemple, absence prolongée de l'école ou du travail, retrait des activités sociales) et de favoriser un sentiment d'indépendance, de participation sociale et de confiance en soi. Cette stratégie aide le patient à contrôler ses symptômes et à ne pas les percevoir, en participant pleinement à ses activités quotidiennes.

À l'exception des rares anti-inflammatoires non stéroïdiens et parfois des antidépresseurs tricycliques, les autres médicaments sont inefficaces. Les opiacés doivent être évités, car ils entraînent invariablement une dépendance.

Les techniques cognitives (par exemple, relaxation, biofeedback, hypnose) peuvent contribuer efficacement au sentiment de confort et de contrôle du patient sur sa vie. Des visites de suivi régulières doivent être hebdomadaires, mensuelles ou bimensuelles, selon les besoins du patient, et se poursuivre jusqu'à la résolution du problème. Une prise en charge psychiatrique peut être nécessaire si les symptômes persistent, notamment en cas de dépression ou de problèmes psychologiques importants dans la famille.

Le personnel scolaire doit être impliqué dans la prise en charge d'un enfant souffrant de douleurs abdominales chroniques. L'enfant doit pouvoir se reposer brièvement dans le bureau de l'infirmière pendant la journée scolaire, en espérant pouvoir retourner en classe dans les 15 à 30 minutes. L'infirmière scolaire peut être autorisée à prescrire un analgésique léger (par exemple, du paracétamol). Elle peut occasionnellement autoriser l'enfant à appeler ses parents, qui doivent soutenir son maintien à l'école. Cependant, si les parents ne considèrent pas leur enfant comme malade, les symptômes peuvent s'aggraver plutôt que de s'améliorer.