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Lésions nerveuses des extrémités: causes, symptômes, diagnostic, traitement
Dernière revue: 05.07.2025
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Code CIM-10
- S44. Lésion des nerfs au niveau de la ceinture scapulaire et du bras.
- S54. Lésion des nerfs au niveau de l'avant-bras.
- S64. Lésion des nerfs au niveau du poignet et de la main.
- S74. Lésion des nerfs au niveau de la hanche et de la cuisse.
- S84. Lésion des nerfs au niveau de la jambe.
- S94. Lésion des nerfs au niveau de la cheville et du pied.
Quelles sont les causes des lésions nerveuses aux extrémités?
Des lésions des nerfs périphériques des extrémités surviennent chez 20 à 30 % des victimes d'accidents de la route, d'accidents du travail et de sport. La plupart des auteurs s'accordent à dire que les lésions les plus fréquentes concernent l'avant-bras, avec une parésie des fibres du nerf médian allant aux fléchisseurs des doigts. Tous les petits muscles de la main sont paralysés, éventuellement les longs fléchisseurs des doigts. La sensibilité cutanée est altérée du côté ulnaire de l'épaule, de l'avant-bras et de la main (au niveau des nerfs ulnaire et médian). Le syndrome de Claude Bernard-Horner (ptosis, myosis et énophtalmie) est détecté lorsque les fonctions du nerf sympathique cervical sont perdues.
Des lésions des troncs individuels du plexus brachial, ainsi que sa lésion totale, peuvent également survenir en cas de blessures fermées.
En cas de parésie complète du plexus brachial, le membre supérieur est suspendu le long du corps, modérément œdémateux, cyanosé, sans signes de fonction musculaire. La sensibilité est absente jusqu'au niveau de l'articulation de l'épaule.
Lésions du nerf thoracique long ( C5 - C7 )
Se produit lors d'une traction sur les bras, sous la pression d'un sac à dos lourd chez les alpinistes, etc. La conséquence est une parésie du muscle dentelé antérieur. En essayant de lever les bras vers l'avant, le bord médial de l'omoplate (scapula ailée) s'écarte. Il n'y a pas de troubles de la sensibilité.
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Lésions du nerf axillaire ( C5 - C6 )
La cause de cette blessure est une luxation de l'épaule, plus rarement une fracture du col chirurgical de l'épaule. Elle se caractérise par une parésie des muscles deltoïde et petit rond, entraînant une altération de l'abduction et de la rotation externe de l'épaule. La sensibilité est perdue sur la surface externe de l'épaule proximale (largeur d'une paume).
Lésions du nerf sous-scapulaire ( C4 - C6 )
Les causes d'apparition et de dysfonctionnement sont les mêmes que pour une lésion du nerf axillaire. Ils résultent d'une parésie des muscles sus-épineux et infra-épineux. La sensibilité n'est pas affectée.
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Lésions du nerf musculo-cutané ( C5 - C7 )
Les lésions isolées sont rares; le plus souvent, le nerf musculo-cutané est lésé avec d'autres nerfs du plexus. Elles entraînent une paralysie du biceps brachial et, dans les lésions supérieures, des muscles coraco-brachial et brachial, ce qui entraîne une faiblesse en flexion et en supination de l'avant-bras et une légère diminution de la sensibilité du côté radial de l'avant-bras.
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Lésions du nerf radial ( C5 - C8 )
Les lésions du nerf radial sont les plus fréquentes des lésions nerveuses du membre supérieur. Elles surviennent à la suite de blessures par balle et de fractures fermées de l'épaule. Le tableau clinique dépend de la gravité de la lésion.
- Lorsque le nerf est endommagé au niveau du tiers supérieur de l'épaule, on constate une paralysie du muscle triceps brachial (absence d'extension de l'avant-bras) et la disparition du réflexe de son tendon. La sensibilité est perdue le long de la partie postérieure de l'épaule.
- Lorsque le nerf est endommagé au niveau du tiers moyen de l'épaule, le tableau clinique le plus courant se manifeste par une parésie des extenseurs de la main (« main tombante »), une impossibilité d'étendre la main, les phalanges principales des doigts, d'abduire l'index et une altération de la supination. La sensibilité cutanée est altérée au dos de l'avant-bras et sur la moitié radiale du dos de la main (avec des limites parfois floues), plus souvent au niveau des phalanges principales des index, index et de la moitié de l'annulaire.
Lésions du nerf médian
La cause est une blessure par balle à l'épaule, une coupure à la partie distale de la surface palmaire de l'avant-bras et au pli du poignet.
Lorsque le nerf est endommagé au niveau de l'épaule, il devient impossible de plier le poignet et les doigts, de serrer le poing, d'opposer l'index ou de faire une pronation. L'atrophie thénarienne qui se développe rapidement donne au poignet une apparence particulière (« patte de singe »). La sensibilité est altérée le long de la moitié radiale de la surface palmaire du poignet et des trois premiers doigts et demi du dos (phalanges médianes et terminales des deuxième et troisième doigts). Des troubles autonomes prononcés apparaissent: réaction vasculaire cutanée, modifications de la transpiration (généralement accrues), kératoses, croissance accrue des ongles, causalgie avec un symptôme positif de « chiffon mouillé »: mouiller le poignet réduit la douleur de brûlure.
Lorsque le nerf est endommagé sous les branches qui mènent aux pronateurs, le tableau clinique change. Il se manifeste uniquement par une atteinte de l'opposition du premier doigt, mais les troubles sensitifs sont identiques à ceux d'une lésion au niveau de l'épaule.
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Lésions du nerf cubital
On les rencontre dans les fractures du condyle huméral, les plaies incisées de l'avant-bras et les plaies au niveau de l'articulation du poignet. Le nerf cubital innerve principalement les petits muscles de la main; ainsi, lorsqu'il est endommagé, l'adduction des 1er et 5e doigts, l'adduction et l'écartement des doigts, l'extension des phalanges unguéales, en particulier des 4e et 5e doigts, et l'opposition du 1er doigt disparaissent. L'atrophie hypothénar développée donne à la main un aspect caractéristique (« main en griffe »). La sensibilité est perdue sur la moitié cubitale de la main, ainsi que sur un doigt et demi de la face palmaire et deux doigts et demi de la face dorsale.
Lésions du nerf fémoral
Une lésion du nerf fémoral survient lors de fractures du bassin et du fémur. Elle entraîne une paralysie des muscles quadriceps et sartorius; l'extension de la jambe devient impossible. Le réflexe du genou disparaît. La sensibilité est altérée le long de la face antérieure de la cuisse (nerf fémoral cutané antérieur) et de la face antéro-interne de la jambe (nerf sous-cutané).
Lésions du nerf sciatique (L 4 -S 3 )
Des lésions de ce tronc nerveux majeur sont possibles lors de diverses blessures au niveau du bassin et de la hanche. Il s'agit de blessures par balle, de blessures par arme blanche, de fractures, de luxations, d'étirements et de compressions. Le tableau clinique de la lésion se caractérise par des symptômes de lésion des nerfs tibial et péronier, la lésion de ce dernier étant plus prononcée et systématiquement prédominante. La détection simultanée de signes de dysfonctionnement du nerf tibial indique une lésion du nerf sciatique.
Lésions du nerf péronier (L 4 -S 2 )
La cause la plus fréquente de lésion isolée du nerf péronier est un traumatisme de la tête du péroné, là où il est le plus proche de l'os. Les principaux symptômes sont: un affaissement du pied et de son bord externe (« pied équin »); la dorsiflexion et la pronation actives du pied sont impossibles en raison de la parésie des muscles péroniers. La sensibilité cutanée est absente sur la face antérolatérale du tiers inférieur de la jambe et sur le dos du pied.
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Lésions du nerf tibial
Survient lors de fractures du tibia et d'autres lésions mécaniques au niveau du nerf. L'arrêt de l'innervation entraîne la perte de la fonction de flexion et de supination du pied et des orteils. La marche sur la pointe des pieds devient impossible. Le réflexe achilléen disparaît. La sensibilité est altérée sur la face postéro-externe du tibia, le bord externe et toute la surface plantaire du pied et des orteils.
Principes généraux du traitement des lésions nerveuses des extrémités
Le traitement des lésions nerveuses des membres doit être complet et débuter dès le diagnostic. On distingue les traitements conservateurs et chirurgicaux. Cette distinction est conditionnelle, car après l'intervention, tout l'arsenal des traitements conservateurs est utilisé pour restaurer l'innervation.
Traitement conservateur des lésions nerveuses des extrémités
Elles commencent par l'immobilisation du membre dans une position fonctionnellement avantageuse, en excluant autant que possible l'effet de la gravité sur le blessé, si la lésion du tronc nerveux est située dans la partie proximale du membre (ceinture scapulaire, épaule, cuisse). L'immobilisation permet de prévenir les contractures en position vicieuse. Son utilisation est obligatoire, car en cas de lésions fermées, le pronostic et la durée du traitement sont extrêmement difficiles à prévoir. L'immobilisation sous forme de plâtre et de bandages pour tissus mous (serpent ou écharpe) prévient également l'affaissement du membre. Un membre supérieur laissé sans fixation s'affaisse sous l'effet de la gravité, ce qui étire excessivement les muscles, les vaisseaux et les nerfs paralysés, entraînant des modifications secondaires. Une traction excessive peut provoquer une névrite de nerfs auparavant intacts.
La stimulation médicamenteuse du système neuromusculaire est prescrite selon le schéma suivant:
- injections de monophosphate 1 ml par voie sous-cutanée et de bendazole 0,008 par voie orale 2 fois par jour pendant 10 jours;
- puis, pendant 10 jours, le patient reçoit des injections de solution de méthylsulfate de néostigmine à 0,06 %, 1 ml par voie intramusculaire;
- puis le traitement de 10 jours de monophosphate et de microdoses de bendazole est répété à nouveau.
Un traitement physiofonctionnel est prescrit en parallèle. Il commence par une UHF sur la zone blessée, puis des techniques de physiothérapie antalgiques sont utilisées (électrophorèse à la procaïne, DDT, « Luch », laser). On passe ensuite à un traitement visant à prévenir et à résoudre le processus cicatriciel-adhésif: électrophorèse à l'iodure de potassium, phonophorèse à l'hyaluronidase, paraffine, ozokérite, boue. La galvanisation longitudinale des troncs nerveux et la stimulation électrique des muscles en état de parésie sont très utiles. Ces procédures préviennent la dégénérescence nerveuse et musculaire, les contractures et réduisent les œdèmes. La pratique d'exercices thérapeutiques actifs et passifs, de massages, de soins aquatiques et d'oxygénation hyperbare est obligatoire.
On sait que la régénération et la croissance nerveuses ne dépassent pas 1 mm par jour. Le traitement dure donc des mois et exige persévérance et patience de la part du patient et du médecin. En l'absence de signes cliniques et électrophysiologiques d'amélioration dans les 4 à 6 mois suivant le traitement, un traitement chirurgical est nécessaire. Si le traitement conservateur ne donne pas de résultats dans les 12 à 18 mois, voire 24 mois maximum, il n'y a aucun espoir de restauration des fonctions nerveuses endommagées. Il est alors nécessaire de recourir à des traitements orthopédiques: transplantation musculaire, arthrodèse en position fonctionnellement avantageuse, arthrose, etc.
Traitement chirurgical des lésions nerveuses des extrémités
Le traitement chirurgical des lésions des nerfs des extrémités est indiqué dans les cas suivants.
- Dans les blessures ouvertes qui permettent la suture du nerf primaire.
- S'il n'y a aucun effet du traitement conservateur effectué pendant 4 à 6 mois.
- Si la paralysie se développe 3 à 4 semaines après la fracture.
En cas de lésions ouvertes des extrémités, une suture nerveuse primaire peut être réalisée si la plaie doit être suturée étroitement après le traitement chirurgical initial. Dans le cas contraire, le traitement chirurgical doit être différé de trois semaines à trois mois, voire plus. Dans le premier cas, on parle d'intervention précoce et différée, dans le second, d'intervention tardive. Si des lésions osseuses et vasculaires sont détectées, une ostéosynthèse doit être réalisée en premier, suivie d'une suture vasculaire, puis d'une neurorraphie.
La suture primaire du nerf est réalisée après sa mobilisation. Les extrémités lésées sont sectionnées au rasoir, le lit est préparé, les surfaces « rafraîchies » sont jointes et mises en contact. Des aiguilles atraumatiques à fils fins (n° 00) sont utilisées pour réaliser 4 à 6 points noués derrière l'épinèvre, en évitant la compression du nerf et sa torsion axiale. Après suture, une attelle plâtrée est appliquée dans une position facilitant le rapprochement des extrémités du nerf pendant 3 semaines. Le patient opéré bénéficie d'un traitement conservateur complet pour les lésions nerveuses des extrémités.