Appareil de fixation externe pour le traitement des lésions de l'anneau pelvien: un concept général

Selon des auteurs nationaux et étrangers, le nombre de blessures pelviennes a doublé au cours de la dernière décennie et la situation devrait s'aggraver. Par conséquent, la chirurgie pelvienne se développe tant en termes de tactiques de prise en charge médicale spécialisée que de techniques d'intervention chirurgicale.

Nous avons divisé l'ensemble des lésions pelviennes en deux groupes, dont le traitement est fondamentalement différent. Le premier groupe comprend les fractures des demi-anneaux pelviens antérieurs et postérieurs, les ruptures de la symphyse pubienne et de l'articulation sacro-iliaque (lésions et fractures verticales). Selon nos données, ces fractures représentent 77 % de l'ensemble des lésions. Le second groupe comprend les fractures et les fractures-luxations de l'acétabulum (23 % de l'ensemble des lésions pelviennes).

La stabilisation de l'anneau pelvien implique les articulations sacro-iliaques, qui ont une configuration anatomique particulière, les ligaments et les muscles de la ceinture pelvienne, ainsi qu'une pression intra-abdominale variable, qui détermine le degré de tension du plancher pelvien, transmis aux os impliqués dans la formation de la sortie du bassin.

La ceinture pelvienne, avec le sacrum, repose sur une voûte sphérique, construite selon les lois générales de l'architecture. Pour amortir les charges, cette voûte est séparée par des couches élastiques. On distingue ainsi la partie postérieure du bassin et deux parties latérales. Une empreinte de la section frontale de la ceinture pelvienne d'un cadavre a montré une voûte sphérique, située verticalement, sur laquelle repose la colonne vertébrale.

L'arche pelvienne traverse la jonction de la colonne vertébrale avec le sacrum et les centres des articulations de la hanche. En position initiale de la ceinture pelvienne, les centres des articulations de la hanche et le point d'appui de la colonne vertébrale sur le sacrum se situent dans le même plan frontal. Farabeuf a démontré qu'après avoir séparé les parties articulaires du sacrum par sciage, l'avoir remis en place et avoir relié les os pubiens en position initiale du bassin, la partie séparée ne tombait pas. Le sacrum est donc la clé de l'arche pelvienne. De plus, PF Lesgaft a montré que le sacrum, au niveau de la surface articulaire, a la forme d'un coin, rétréci vers le bas et vers l'avant. Par conséquent, le poids du corps ne peut pas déplacer le sacrum vers l'avant et vers le bas. Ainsi, la géométrie osseuse des articulations sacro-iliaques assure une stabilisation rigide de l'anneau pelvien.

Sous des charges alternées, l'appareil ligamentaire du bassin joue un rôle majeur dans la stabilisation. Les ligaments spino-sacrés et tubéro-sacrés relient les piliers de la voûte pelvienne. Des fibres musculaires sont intégrées dans leur épaisseur, assurant le maintien de leur tension. Ces ligaments constituent un groupe de stabilisateurs relativement rigides du bassin. Les ligaments de la symphyse pubienne font également partie de ce groupe. Les muscles de la ceinture pelvienne participent également à la stabilisation du bassin et sont des stabilisateurs dynamiques.

La ceinture pelvienne est donc une structure spatiale complexe à plusieurs composantes. Une lésion verticale de l'anneau pelvien entraîne généralement une perturbation de la relation entre le sacrum, la clé de voûte de la ceinture, et les os innominés, les piliers. Il s'ensuit qu'en cas de lésion verticale de l'anneau pelvien, il est primordial de restaurer la voûte et de la stabiliser de manière fiable.

L'articulation sacro-iliaque est une véritable articulation composée de cartilages articulaires, d'une membrane synoviale et d'une capsule, soutenue par les ligaments sacro-iliaques antérieur et postérieur. Les articulations sont variables, souvent asymétriques et incongruentes: sur les os iliaques, leurs surfaces sont plus longues et plus étroites que sur le sacrum. Ce dernier peut effectuer de légers mouvements de rotation (jusqu'à 5 mm) autour de l'axe frontal, sous le deuxième segment sacré, où, correspondant aux protubérances du sacrum, se forment des dépressions dans les surfaces articulaires des os iliaques. Au-dessus de cet axe, le sacrum se rétrécit en forme de coin, non seulement dans les directions caudale, mais aussi dorsale. Ce mécanisme assure normalement la mobilité rotationnelle de l'articulation, ainsi que la force élastique lors de la marche.

Ainsi, l'axe de rotation extrêmement limité dans le plan frontal de l'hémipelvis par rapport au sacrum se situe au niveau des deuxième à troisième vertèbres sacrées. C'est dans cette zone que s'équilibrent les moments de force agissant sur l'anneau pelvien dans les directions crâniale et caudale. L'introduction de tiges intraosseuses dans les os iliaques par la crête jusqu'à une profondeur de 5 à 7 cm dans les zones situées autour de l'axe de rotation (au niveau de l'axe, au-dessus et en dessous) des articulations sacro-iliaques assure un impact mécanique minimal sur l'ilion lors du repositionnement de l'hémipelvis, ce qui permet d'éviter des lésions supplémentaires des os iliaques et de repositionner les os du bassin avec un effort minimal, tout en minimisant la charge sur le fixateur externe, le bassin étant équilibré après le repositionnement.

Le dispositif de fixation externe doit offrir de nombreuses possibilités de repositionnement et assurer une fixation fiable du bassin. Le dispositif de fixation externe développé pour le traitement des lésions de l'anneau pelvien avec déplacement répond à ces exigences. Sa particularité réside dans la formation d'un support sur les os iliaques, grâce à deux tiges installées dans la région supra-acétabulaire, dans la projection du pôle inférieur de l'articulation sacro-iliaque. Deux tiges sont installées dans les crêtes iliaques. En cas de lésions récentes ou de fractures, trois tiges correctement installées à travers la crête iliaque suffisent. Les tiges sont fixées au support constitué des composants de l'appareil d'Ilizarov. Le bassin est ensuite repositionné et stabilisé dans le dispositif. Dans ce cas, comme pour les autres lésions de l'anneau pelvien, la voûte pelvienne reconstruite est également stabilisée.

Un dispositif de fixation externe appliqué au bassin endommagé conformément au concept général assure un repositionnement, une stabilisation fiable, une activation précoce avec charge sur les deux membres et de meilleurs résultats de traitement.

Khabibyanov Ravil Yarkhamovich, candidat en sciences médicales et chef du département de recherche. Dispositif de fixation externe pour le traitement des lésions de l'anneau pelvien: concept général // Médecine pratique. 8 (64) décembre 2012 / Volume 1

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