Diagnostic du syndrome de Marfan

Il existe 3 signes simples et précis pour détecter l’arachnodactylie.

• Le signe d'un doigt, ou symptôme de Steinberg, se produit lorsqu'un doigt dépasse de derrière l'hypothénar lorsque le poing est serré.
• Le signe du poignet, ou symptôme de Walker-Murdoch, est le croisement d'un doigt sur l'auriculaire lors de la saisie de la main au niveau de l'articulation du poignet de l'autre main.
• L'indice métacarpien (signe radiologique) est la longueur moyenne du métacarpe divisée par la largeur moyenne du segment du 2e au 4e os métacarpien, normalement 5,4-7,9, et avec SM - plus de 8,4.

Le diagnostic du syndrome de Morfan repose sur les critères internationaux de Gand, adoptés par un groupe d'experts. L'algorithme repose sur l'identification de critères majeurs et mineurs caractérisant la gravité des altérations du tissu conjonctif au niveau des organes et des systèmes. Les critères majeurs indiquent la présence d'altérations pathologiques significatives au niveau du système organique correspondant, tandis que les critères mineurs indiquent l'atteinte d'un système particulier. Les critères diagnostiques du syndrome de Morfan varient en fonction des antécédents familiaux.

Pour le patient examiné:

• si les antécédents familiaux ou héréditaires ne sont pas alourdis, le syndrome de Marfan est établi en présence de critères majeurs dans au moins deux systèmes organiques différents et d'atteinte d'un troisième système;
• Dans le cas d’une mutation connue pour provoquer le syndrome de Morfan chez d’autres, un critère majeur dans un système organique et l’implication d’un deuxième système sont suffisants.

Critères de Gand pour le diagnostic du syndrome de Marfan (De Raere A. et al., 1996)

Principaux critères (signes)	Critères mineurs (signes)
Os et squelette
Quatre sur huit:	Palais voûté avec buttage des dents
Déformation thoracique en forme de quille;	Pectus excavatum modéré
Déformation thoracique en entonnoir nécessitant une intervention chirurgicale;	Hypermobilité articulaire
Rapport entre le segment supérieur et inférieur du corps < 0,89 ou rapport entre l'envergure des bras et la longueur du corps > 1,03;	Déformation du crâne (dolichocéphalie, hypoplasie des os zygomatiques, énophtalmose, fentes palpébrales obliques vers le bas, rétrognathie)
Tests positifs du premier doigt et du poignet;
Scoliose >20' ou spondylolisthésis;
Capacité réduite à redresser le coude à 170* ou moins;
Déplacement médial de la malléole médiale entraînant des pieds plats;
protrusion de l'acétabulum de tout degré (confirmée par radiographie)
Les modifications du système musculosquelettique répondent au critère majeur si au moins quatre des huit signes majeurs ci-dessus sont détectés. Le système musculosquelettique est atteint si au moins deux signes majeurs ou un signe majeur et deux signes mineurs sont détectés.
Système visuel
Subluxation du cristallin	Cornée anormalement plate (d'après les résultats de la kératométrie)
	Augmentation de la longueur axiale du globe oculaire (selon les mesures échographiques) avec myopie
	Hypoplasie de l'iris ou hypoplasie du muscle ciliaire provoquant un myosis
Le système visuel est impliqué si 2 critères mineurs sont remplis
Système cardiovasculaire
Dilatation de l'aorte ascendante avec ou sans régurgitation et atteinte d'au moins les sinus de Valsalva; ou Dissection aortique ascendante	Prolapsus de la valve mitrale Dilatation du tronc de l'artère pulmonaire en l'absence de sténose pulmonaire valvulaire ou périphérique ou de toute autre cause évidente chez les patients de moins de 40 ans Calcification annulaire mitrale chez les patients de moins de 40 ans Dilatation ou dissection de l'aorte thoracique ou abdominale chez les patients de moins de 50 ans
Le système cardiovasculaire est impliqué si 1 critère majeur et 1 critère mineur sont remplis
Système respiratoire
Aucun	Pneumothorax spontané, ou
	Bulles apicales confirmées par radiographie thoracique
Le système pulmonaire est impliqué si 1 critère mineur est détecté
Cuir
Aucun	Vergetures atrophiques non associées à des changements significatifs du poids corporel, à une grossesse ou à un stress mécanique local fréquent
	Hernies récurrentes ou postopératoires
La peau est impliquée si 1 critère mineur est rempli
dure-mère
Ectasie durale lombo-sacrée détectée par tomodensitométrie ou IRM	Aucun
Histoire familiale et héréditaire
La présence de proches parents qui répondent indépendamment à ces critères diagnostiques	Aucun
Présence d'une mutation dans le gène FBN1
Présence de marqueurs ADN de SM chez les proches
Engagement avec 1 critère majeur

Pour les personnes apparentées à un patient diagnostiqué avec le syndrome de Marfan, un critère majeur dans les antécédents familiaux est suffisant, ainsi qu'un critère majeur dans un système organique et l'atteinte d'un autre système.

Dans 15 % des cas, le syndrome de Morfan est sporadique; les parents peuvent présenter des signes atténués. L'incidence de la maladie augmente lorsque le père a plus de 50 ans. Dans les familles de patients, les maladies gastro-intestinales, les troubles végétatifs et vertébrogènes, ainsi que les maladies oculaires sont fréquentes. En cas de suspicion de syndrome de Morfan, un examen ophtalmologique est obligatoire. Une augmentation de la concentration d'oxyproline et de glycosaminoglycanes est mesurée dans les urines. Ces indicateurs sont non spécifiques et se retrouvent dans tous les troubles du métabolisme du tissu conjonctif. L'excrétion d'oxyproline reflète la gravité de la maladie. La fonction d'agrégation plaquettaire est altérée. Un prolapsus valvulaire mitral est observé chez la plupart des patients. Dans le cas du syndrome de Morfan, une déviation, une augmentation de la taille des valvules et des troubles de la corde sont plus fréquentes qu'en cas de prolapsus valvulaire mitral primaire.

Le diagnostic différentiel est réalisé pour les maladies présentant un phénotype marfanoïde. Outre le syndrome de Marfan, les auteurs des critères de Gand ont identifié des maladies héréditaires phénotypiquement similaires.

• Arachnodactylie contracturale héréditaire (OMIM 121050).
• Anévrisme familial de l'aorte thoracique (OMIM 607086).
• Dissection aortique héréditaire (OMIM 132900).
• Lentis ectopie héréditaire (OMIM 129600).
• Apparence familiale marfanoïde (OMIM 154750).
• Phénotype MASS (OMIM 604308).
• Syndrome de prolapsus valvulaire mitral héréditaire (OMIM 157700).
• Syndrome de Stickler (arthro-ophtalmopathie progressive héréditaire, OMIM 108300).
• Syndrome de Spritzen-Goldberg (syndrome marfanoïde avec craniosténose, OMIM 182212).
• Homocystinurie (OMIM 236200).
• Syndrome d'Ehlers-Danlos (type cyphoscoliotique, OMIM 225400; type hypermobilité, OMIM 130020).
• Syndrome d'hypermobilité articulaire (OMIM 147900).

Toutes ces maladies héréditaires du tissu conjonctif présentent des caractéristiques cliniques communes avec le syndrome de Morfan; c'est pourquoi il est essentiel de respecter scrupuleusement les critères diagnostiques. Compte tenu de la complexité des études de génétique moléculaire, le diagnostic du syndrome de Morfan et des syndromes mentionnés ci-dessus, qui présentent un certain nombre de manifestations phénotypiques communes, reste avant tout une question clinique. Si le patient ne présente pas deux critères majeurs dans deux systèmes et des signes d'atteinte du troisième, le diagnostic de syndrome de Morfan ne peut être posé.

Parmi les syndromes énumérés ci-dessus qui sont proches du syndrome de Marfan, les plus courants sont l'apparence de type Marfan, le phénotype MASS, le syndrome d'hypermobilité articulaire et le syndrome de prolapsus valvulaire mitral héréditaire, qui appartiennent au groupe UCTD.

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