Diagnostic du vertige

L’algorithme de diagnostic des étourdissements peut être présenté comme suit.

• Établir le fait de la présence de vertiges.
• Déterminer le type de vertige.
• Découvrir les causes des étourdissements.
• Identification des symptômes neurologiques ou otologiques (examen par un médecin ORL).
• Études instrumentales en fonction des symptômes identifiés (neuroimagerie, tests auditifs, potentiels évoqués, etc.).

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Antécédents et examen physique

L'examen d'un patient se plaignant de vertiges consiste à établir la réalité des vertiges et à clarifier leur affiliation topique et nosologique. Bien souvent, les patients attribuent des significations très diverses au concept de vertige, notamment une vision trouble, des nausées, des maux de tête, etc. Dans ce cas, la tâche du médecin est d'établir un diagnostic différentiel entre les vertiges et les autres symptômes. Lors de l'interrogatoire, il ne faut pas forcer le patient à citer un terme précis; il est bien plus judicieux d'obtenir de lui une description détaillée des symptômes. L'examen neurologique est essentiel, notamment pour détecter et déterminer la nature du nystagmus (sa direction, sa symétrie, son lien avec la position de la tête, etc.), l'état des nerfs crâniens et la précision des tests de coordination, ainsi que pour détecter un déficit neurologique focal. De nombreux patients nécessitent un examen par un otologiste ou un otoneurologiste utilisant des méthodes instrumentales pour diagnostiquer l'état de l'appareil vestibulaire, de l'audition et de la vision. Dans certains cas, même un examen complet ne permet pas d'établir un diagnostic, ce qui nécessite une observation active du patient. Le diagnostic des formes combinées de vertiges est particulièrement difficile. La vitesse d'évolution de la maladie, les événements qui l'ont précédée et les facteurs déclenchants ont une valeur diagnostique importante: une apparition aiguë est plus fréquente pour les lésions périphériques, tandis qu'une évolution progressive est plus fréquente pour les lésions centrales. Les lésions périphériques se caractérisent par une déficience auditive (bourdonnements d'oreille, congestion, perte auditive), tandis que des symptômes de lésions d'autres parties du cerveau (hémisphères cérébraux, tronc cérébral) indiquent des lésions centrales. Des troubles vestibulaires sévères avec nausées importantes et vomissements répétés sont plus fréquents dans les processus vestibulaires pathologiques. L'apparition ou l'intensification de vertiges avec changement de position de la tête indique dans l'écrasante majorité des cas des lésions périphériques et une nature relativement bénigne du processus. Des informations sur les antécédents de maladies inflammatoires, auto-immunes, d'intoxications (y compris médicamenteuses) et de traumatismes crâniens peuvent aider à établir un diagnostic.

Lors de l'examen neurologique, une attention particulière doit être portée à la présence d'un nystagmus. Sa présence est d'abord vérifiée en regardant droit devant (nystagmus spontané), puis en regardant de côté, lorsque les globes oculaires sont déplacés de 30° par rapport à leur position médiane (nystagmus dû au regard). L'apparition d'un nystagmus induit par un tremblement intense de la tête (environ 20 secondes) indique une lésion périphérique.

Le test de Hallpike est d'une importance capitale pour le diagnostic du VPPB. Le patient est assis sur un divan, les yeux ouverts, la tête tournée à 45° vers la droite. Légèrement soutenu par les épaules, il s'allonge rapidement sur le dos, la tête dépassant de 30° du bord du divan. Le test est ensuite répété, la tête tournée de l'autre côté. Le test est considéré comme positif si, après quelques secondes dans la position finale, des vertiges systémiques et un nystagmus horizontal apparaissent.

L'examen otologique comprend l'examen du conduit auditif externe (détection de cérumen, de traces de traumatismes récents, d'infections aiguës ou chroniques), du tympan, l'étude de la conduction osseuse et aérienne (tests de Weber et de Rinne).

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Diagnostic en laboratoire et instrumental des étourdissements

La TDM ou l'IRM cérébrale sont d'une importance capitale pour exclure des néoplasies, des processus démyélinisants et d'autres modifications structurelles acquises ou congénitales. La radiographie du crâne est moins informative, bien qu'elle permette d'identifier des fractures des os du crâne et une dilatation du conduit auditif interne en cas de neurinome du nerf vestibulocochléaire.

Si une étiologie vasculaire est suspectée, une échographie Doppler des artères principales de la tête et des vaisseaux intracrâniens (ou angiographie par résonance magnétique) doit être réalisée. Cependant, il convient de garder à l'esprit que les modifications vasculaires détectées ne sont pas toujours la cause de troubles vestibulaires existants. Cela est encore plus vrai pour les modifications du rachis cervical: l'ostéochondrose, l'arthrose et la spondylose détectées sont extrêmement rarement liées à l'apparition de vertiges.

Si des maladies infectieuses sont suspectées, il est conseillé d'étudier la composition cellulaire du sang et de déterminer les anticorps dirigés contre les agents pathogènes suspectés.

En cas de déficience auditive concomitante, il est conseillé de réaliser une audiométrie tonale et d'enregistrer les potentiels évoqués auditifs. L'enregistrement d'un audiogramme après la prise de glycérol (un test avec déshydratation permettant de réduire la gravité de l'hydrops endolymphatique) permet de détecter une amélioration de la perception des basses fréquences et de l'intelligibilité de la parole, ce qui suggère une maladie de Ménière. L'électrocochléographie est également une méthode objective de diagnostic de la maladie de Ménière.

Il ne faut pas oublier de réaliser un EEG pour exclure une activité paroxystique ou épileptique dans les dérivations temporales ou des signes de dysfonctionnement du tronc cérébral.

Tests diagnostiques pour les plaintes de vertiges

Numération formule sanguine; glycémie à jeun; azote uréique sanguin; électrolytes (Na, K, O) et CO2; analyse du liquide céphalorachidien; radiographie du thorax, du crâne et du conduit auditif interne; radiographie du rachis cervical; échographie Doppler des principales artères de la tête; tests de compression fonctionnelle, échographie duplex, Doppler transcrânien avec tests pharmacologiques, TDM ou IRM; ECG; examen otoneurologique avec audiographie et examen du passeport vestibulaire; ophtalmodynamométrie; massage du sinus carotidien; tests cardiovasculaires. Si nécessaire, le thérapeute peut recommander d'autres examens.

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Critères diagnostiques des étourdissements posturaux phobiques

Ce diagnostic repose principalement sur les 6 manifestations caractéristiques suivantes.

1. Des étourdissements et des plaintes surviennent en position debout et en marchant, malgré la réalisation normale de tests de stabilité tels que le test de Romberg, la marche en tandem, la station debout sur une jambe et la posturographie de routine.
2. Le vertige postural est décrit par le patient comme une instabilité fluctuante, souvent sous forme de crises (secondes ou minutes), ou une sensation de perte illusoire de stabilité corporelle durant une fraction de seconde.
3. Les crises de vertiges surviennent spontanément, mais sont souvent associées à des stimuli perceptifs spécifiques (traversée d'un pont, d'un escalier, d'un espace vide) ou à une situation sociale (grand magasin, restaurant, salle de concert, réunion, etc.), que le patient a du mal à refuser et qui sont perçus par lui comme des facteurs provoquants.
4. L’anxiété et les symptômes autonomes accompagnent les étourdissements, bien que les étourdissements puissent également survenir sans anxiété.
5. Les caractéristiques typiques comprennent un type de personnalité obsessionnelle-compulsive, une labilité affective et une dépression réactive légère (en réponse à des étourdissements).
6. L’apparition de la maladie fait souvent suite à une période de stress ou à une maladie accompagnée de troubles vestibulaires.

Des vertiges similaires peuvent survenir dans le cadre de troubles agoraphobes et (plus rarement) de crises de panique, de troubles fonctionnels et neurologiques (démonstratifs) ou faire partie de troubles somatoformes complexes, associés à d'autres troubles somatiques (gastro-intestinaux, douloureux, respiratoires, sexuels et autres) inexpliqués par une maladie réelle. Le plus souvent, dans ces cas, on observe une pseudo-ataxie associée à des troubles anxiophobiques et/ou de conversion. Ce type de vertige est difficile à objectiver et son diagnostic repose sur un diagnostic positif de troubles mentaux (névrotiques, psychopathiques) et l'exclusion de la nature organique de la maladie.

Dans le même temps, la présence d'un accompagnement affectif des vertiges sous forme de sentiments d'anxiété, de peur ou même d'horreur n'exclut pas la nature organique des vertiges, car tout vertige: à la fois systémique (surtout paroxystique) et non systémique, est extrêmement stressant en soi, ce qui doit toujours être pris en compte dans le processus de leur traitement.

Lors de la réalisation d'un diagnostic différentiel des étourdissements, le plus important est l'analyse des plaintes du patient et des manifestations somatiques et neurologiques qui l'accompagnent.

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