Diagnostic des saignements utérins anormaux

Il y a les critères suivants pour le saignement utérin dans la période pubertaire:

• la durée des sécrétions vaginales du sang vaginal est inférieure à 2 jours ou supérieure à 7 jours sur fond de raccourcissement (moins de 21-24 jours) ou d'allongement (plus de 35 jours) du cycle menstruel;
• perte de sang de plus de 80 ml ou subjectivement plus prononcée par rapport aux menstruations habituelles;
• présence de sécrétions sanguines intermenstruelles ou post-coïtales;
• absence de pathologie structurale de l'endomètre;
• cycle menstruel anovulatoire de confirmation lors de la survenue d'un saignement utérin (niveau de progestérone dans le sang veineux du cycle menstruel de 21 à 25 jours de moins de 9,5 nmol / L, de la température basale monophasique. Absence du follicule préovulatoire selon échographie).

Le diagnostic de saignement utérin pendant la période pubertaire est le diagnostic d'une exception:

• avortement spontané (chez les filles sexuellement actives);
• pathologie utérine (fibromes, polypes de l'endomètre, l'endométrite, des anastomoses artério-veineuses, l'endométriose, la présence d'un dispositif contraceptif intra-utérin, l'adénocarcinome et le sarcome de l'utérus très rarement);
• pathologie du vagin et du col de l'utérus (traumatisme, corps étranger, processus néoplasiques, condylomes exophytiques, polypes, vaginites);
• pathologie des ovaires (ovaires polykystiques, épuisement prématuré, tumeurs et formations ressemblant à des tumeurs);
• les maladies du sang (maladie de von Willebrand et de la carence d'autres facteurs plasmatiques de l'hémostase maladie Verlgofa - purpura thrombocytopénique idiopathique, tromboasteniya Glyantsmanna, Bernard-Soulier, Gaucher, la leucémie, l'anémie aplasique, l'anémie de carence en fer);
• les maladies endocriniennes (hypothyroïdie, l'hyperthyroïdie, la maladie d'Addison ou Cushing, l'hyperprolactinémie, la forme postpubertaire hyperplasie surrénale congénitale, les tumeurs surrénales, le syndrome de selle vide, variante de la mosaïque du syndrome de Turner):
• les maladies systémiques (maladie du foie, insuffisance rénale chronique, hypersplénisme);
• causes iatrogènes (préparations Erreur Hour contenant des hormones sexuelles féminines et glucocorticoïdes, l'utilisation prolongée d'AINS à haute dose, Anticoagulants et antiagrégants plaquettaires, les psychotropes, les anticonvulsivants et la warfarine, chimiothérapie).

Il est nécessaire de distinguer le saignement utérin de la période pubertaire et le syndrome hémorragique utérin chez les adolescents. Le syndrome de saignement utérin peut être accompagné pratiquement des mêmes attributs cliniques et paramétriques que le saignement utérin de la période pubertaire. Cependant, le syndrome hémorragique utérin porte inconditionnellement dans son contenu physiopathologique et clinique les signes spécifiques du trouble qui le provoque, qui doivent d'abord être pris en compte lors de la prescription de mesures thérapeutiques et prophylactiques.

Anamnèse

Il est nécessaire de découvrir l'anamnèse familiale au cours d'une conversation avec les proches du patient, de préférence avec la mère. Évaluer la fonction de reproduction de la mère, pendant la grossesse et l'accouchement, la période néonatale, au cours du développement psychomoteur et la croissance, connaître les conditions de vie, en particulier la nourriture, le report des maladies et de l'exploitation, les données sur le stress physique et psychologique, le stress émotionnel.

Examen clinique

Effectuer un examen général, mesure de la croissance et du poids corporel, déterminer la distribution de la graisse sous-cutanée, noter les signes de syndromes héréditaires. Déterminer la correspondance du développement individuel du patient aux normes d'âge, y compris le développement sexuel selon Tanner (en tenant compte du développement des glandes mammaires, la pilose sexuelle).

La plupart des patients avec la puberté saignement utérin observé nette progression (accélération) en poids de la hauteur et le corps, mais l' indice Bray (kg / m ² ) indiquent un manque relatif de poids corporel par rapport à leur croissance (sauf pour les 11- et 18 ans).

L'accélération excessive des taux de maturation biologique au début de la période pubertaire est remplacée par un ralentissement du développement des groupes plus âgés,

A l'examen, des symptômes d'anémie aiguë ou chronique (pâleur de la peau et des muqueuses visibles) peuvent être détectés.

Hirsutisme, galactorrhée, hypertrophie de la glande thyroïde - signes de pathologie endocrinienne. La présence d'anomalies significatives dans le système endocrinien, et l'état immunitaire des patients atteints de la puberté de saignement utérin peut indiquer l'abus général de l'autorégulation de l'homéostasie, mais dans les cas de troubles fonctionnels du système de reproduction des adolescents présentant ces symptômes doivent alerter le clinicien et indiquer la nécessité d'un diagnostic différentiel.

Évaluation du calendrier menstruel (ménocycgram)

Selon les données du ménocyclogramme, il est possible de juger de la formation de la fonction menstruelle, de la nature du cycle menstruel avant le premier saignement, de l'intensité et de la durée du saignement.

Les débuts de la maladie avec le ménarche le plus souvent noté dans le plus jeune groupe d'âge (moins de 10 ans), dans le groupe d'âge de 11-12 ans après les premières règles de menstruations irrégulières saignements utérins souvent observés et les filles de plus de 13 ans disent souvent des cycles menstruels réguliers. La ménarche précoce augmente la probabilité de saignement utérin pendant la période pubertaire. Le tableau clinique du saignement utérin pubertaire pendant l'atrésie et la persistance des follicules est extrêmement caractéristique. Lorsque les follicules persistants menstrualnopodobnye ou légèrement plus abondants que les menstruations, le saignement vaginal se produit après un retard de la prochaine période menstruelle 1-3 semaines, alors que retard de l'atrésie folliculaire est de 2 à 6 mois, et des saignements rares et prolongée. Dans le même temps, diverses maladies gynécologiques peuvent se manifester avec des saignements identiques et le même type d'irrégularité menstruelle. Maculage sang du tractus génital peu avant les menstruations et peut immédiatement après être un symptôme de l'endométriose, polypes de l'endomètre, endométrite chronique, hyperplasie de l'endomètre.

Spécification des caractéristiques psychologiques du patient

Les caractéristiques psychologiques du patient sont clarifiées à l'aide de tests psychologiques et de conseils d'un psychothérapeute. Il est prouvé que le tableau clinique des formes typiques de la puberté saignements utérins sont des signes importants de dépression et de dysfonctionnement social, qui sont exacerbés par rapport sentiments subjectifs et la détresse avec le métabolisme hormonal des patients devrait être mis dans chaque cas, la question du défaut primaire probable dans la sphère neuro-psychique .

Examen gynécologique

Lors de l'examen des organes génitaux externes estimer les poils pubiens racine des cheveux, la forme et la taille du clitoris, petites et grandes petites lèvres, l'ouverture extérieure de l'urètre, en particulier l'hymen, la couleur des membranes muqueuses du vestibule, la nature de la sortie de l'appareil génital. Vaginoscopie pour évaluer l'état de la muqueuse vaginale, la saturation en esgrogennuyu et exclut la présence d'un corps étranger dans le vagin, les verrues, le lichen plan, les tumeurs vaginales et cervicales.

Signes hyperestrogenemia: pliage marquée de la muqueuse vaginale, hymen juteux, le col est de forme cylindrique, un symptôme de « élève » stries positives abondantes de sécrétions de mucus dans le sang.

Les signes hypoestrogenemy: la muqueuse vaginale rose pâle pliage hymen faiblement exprimées mince, du col ou subkonicheskoy forme conique de saignement sans mélange de mucus.

Diagnostic de laboratoire

• L'analyse générale du sang avec la définition du niveau de l'hémoglobine, la quantité de globulins. Les reticulocytes sont administrés à tous les patients avec saignement utérin puberté.
• L'hémostasiogramme (temps de thromboplastine partielle activée, indice de prothrombine, temps de remise en culture activé) et l'évaluation du temps de saignement excluent la pathologie globale du système de coagulation.
• Détermination dans le sérum de la sous-unité bêta de la gonadotrophine chorionique humaine chez des filles sexuellement actives.
• Microscopie des frottis (coloration de Gram), examen bactériologique et diagnostic par PCR de la chlamydia, de la gonorrhée, de la mycoplasmose, de l'uréeplasmose dans les raclures des parois vaginales.
• L'analyse biochimique du sang (glucose, protéine, la bilirubine, de cholestérol, de créatinine, de l'urée, du fer sérique, la transferrine, le calcium, le potassium, le magnésium, la phosphatase alcaline, l'alanine aminotransférase et aspartique).
• Test de tolérance aux glucides pour le syndrome des ovaires polykystiques et l'excès de poids corporel (IMC-25 et plus).
• Détermination du taux d'hormones thyroïdiennes (TSH, thyroxine libre, anticorps anti-TPO) pour clarifier la fonction de la glande thyroïde; estradiol, la testostérone, le sulfate de déhydroépiandrostérone, LH, FSH, l'insuline, le peptide C pour éliminer le syndrome des ovaires polykystiques; 17-hydroxyprogestérone, testostérone, sulfate de déhydroépiandrostérone. Rythme quotidien du cortisol pour exclure l'hyperplasie congénitale du cortex surrénalien; prolactine (au moins 3 fois) pour exclure l'hyperprolactinémie; sérum de progestérone au jour 21 du cycle (au cycle menstruel de 28 jours) ou au jour 25 (au cycle menstruel de 32 jours) pour confirmer la nature des saignements utérins anovulatoire.

Dans le premier stade de la maladie (ICIE), la puberté précoce, l'activation du système hypothalamo-hypophysaire provoque la libération périodique de la LH (principalement) et la concentration de FSH dans le plasma est supérieure à un niveau normal. À la fin de la puberté, en particulier avec des rechutes de saignements utérins, la sécrétion des gonadotrophines diminue. Les principaux prédicteurs de saignements utérins pendant la période pubertaire sont la LH, l'estradiol. Cortisol.

Méthodes instrumentales

Radiographie du poignet et du poignet gauche pour déterminer l'âge osseux et les prévisions de croissance.

Chez la plupart des patients avec saignement utérin période pubertaire, notez l'avancement de l'âge biologique en comparaison avec l'âge, en particulier dans les groupes d'âge plus jeunes. âge biologique - mesure fondamentale et multilatérale le rythme du développement, ce qui reflète le niveau de l'état morpho-fonctionnel de l'organisme dans le contexte de la norme de la population, les principales caractéristiques du développement ontogénétique et, surtout, la croissance hétérochronie, la maturation et le vieillissement à différents stades de l'organisation.

La radiographie du crâne - tumeurs informatives méthode de diagnostic de la zone de déformation hypothalamo-hypophyso ephippium, change, liquorodynamics effet hémodynamique intracrânienne des troubles d'ostéosynthèse déséquilibre hormonal porté processus inflammatoires intracrâniens.

échographie pelvienne permet de spécifier la taille de l'utérus et de l'endomètre pour exclure la grossesse, des malformations de l'utérus (à deux cornes, l'utérus en forme de selle), de la pathologie, le corps de l'utérus et de l'endomètre (adénomyose, les fibromes utérins, les polypes ou l'hyperplasie, l'adénomatose et cancer de l'endomètre, l'endométriose, des adhérences de l'endomètre) estimer la taille, la structure et le volume des kystes de l'ovaire et d'éliminer la formation tridimensionnelle fonctionnelle des annexes de l'utérus.

L'hystéroscopie diagnostique et le curetage de la cavité utérine chez les adolescents sont rarement utilisés (pour clarifier l'état de l'endomètre dans la détection des signes échographiques des polypes de l'endomètre ou du canal cervical).

L'échographie de la glande thyroïde et des organes internes (selon les indications) chez les patients atteints de maladies chroniques et la pathologie du système endocrinien.

Diagnostic différentiel

L'objectif principal du diagnostic différentiel des saignements utérins pendant la période pubertaire est de clarifier les principaux facteurs étiologiques provoquant le développement de saignements utérins pendant la période pubertaire. Le diagnostic différentiel doit être effectué avec les conditions et les maladies énumérées ci-dessous.

Complication de la grossesse chez les adolescents sexuellement actifs. Les plaintes et les données d'anamnèse qui permettent d'exclure une interruption de grossesse ou de saignement après l'avortement, y compris celles qui nient les contacts sexuels, sont clarifiées en premier lieu. Les saignements se produisent plus souvent après un court délai de plus de 35 jours, moins souvent - avec un raccourcissement du cycle menstruel moins de 21 jours ou en termes proches des menstruations attendues. Dans l'anamnèse, en règle générale, il existe des indications de contacts sexuels dans le cycle menstruel précédent. Les patients rapportent des plaintes d'engorgement mammaire, de nausée. Écoulement sanglant, en règle générale, abondant avec des caillots, des morceaux de tissus, souvent douloureux. Le test de grossesse est positif (détermination de la sous-unité bêta de la gonadotrophine chorionique humaine dans le sérum sanguin du patient).

Défauts du système de coagulation. Afin d'éviter tout défaut de coagulation du sang trouver les détails de l'histoire de la famille (tendance aux saignements de leurs parents) et les antécédents médicaux (saignements de nez, le temps de saignement est allongé pendant les interventions chirurgicales, l'apparence fréquente et gratuite de pétéchies et hématomes). Les saignements utérins, développés dans le contexte des maladies du système hémostatique, ont généralement le caractère d'une ménorragie avec ménarche.

Ces inspections (peau pâle, des ecchymoses, pétéchies, jaunissement des palmiers et palais supérieur, hirsutisme. Les vergetures, l'acné, le vitiligo, plusieurs taches de naissance, etc.) et des études de laboratoire (hemostasiogram, hémogramme, tromboelastogramma, l'identification des facteurs clés de la coagulation) permettent confirmer la présence de la pathologie du système de l'hémostase.

Polypes du col de l'utérus et du corps de l'utérus. Saignement utérin, en règle générale, acyclique avec de courts intervalles de lumière, des sécrétions douces, souvent avec des bandes de mucus. Lorsque l'échographie est souvent déterminée par l'hyperplasie de l'endomètre (l'épaisseur de l'endomètre sur le fond de saignement est de 10-15 mm), avec des formations hyperéchogènes de différentes tailles. Le diagnostic est confirmé par les données de l'hystéroscopie et l'examen histologique ultérieur de la formation à distance de l'endomètre.

Adénomyose. Les saignements utérins de la période pubertaire contre l'adénomyose sont caractérisés par une dysménorrhée prononcée. Des extraits sanguins de longue durée avec une teinte brune caractéristique avant et après la menstruation. Le diagnostic est confirmé par les données d'échographie dans les 1ère et 2ème phases du cycle menstruel et l'hystéroscopie (chez les patients avec un syndrome de douleur sévère et en l'absence de l'effet de la pharmacothérapie).

Maladies inflammatoires des organes pelviens. Habituellement, le saignement utérin est une nature acyclique se produit après une exposition au froid, le sexe précaire, en particulier occasionnel ou la promiscuité (promiscuité) chez les adolescents sexuellement actifs, dans le contexte d'exacerbation de la douleur pelvienne chronique, décharge. Il y a des douleurs dans le bas-ventre, dysurie, hyperthermie, anomalies abondantes en dehors des règles, acquérant une forte odeur désagréable contre les saignements. Lorsque l'étude de rektoabdominalnom augmentation palpable de l'utérus ramolli, détectée dans l'utérus pastoznost le tissu, la recherche, le plus souvent douloureux. La microscopie des frottis de coloration de Gram, le diagnostic par PCR des pertes vaginales pour les infections sexuellement transmissibles, la culture bactériologique du foramen vaginal postérieur contribuent à clarifier le diagnostic.

Blessure des organes génitaux externes ou corps étranger dans le vagin. Pour le diagnostic, il est nécessaire de clarifier les données anamnestiques et d'effectuer une vulvovaginoscopie.

Syndrome des ovaires polykystiques. Saignements utérins la puberté chez les filles atteintes du syndrome des ovaires polykystiques, ainsi que des plaintes de retard menstruation, la croissance excessive de cheveux, l'acné simple sur le visage, la poitrine, les épaules, le dos, les fesses et les cuisses, il y a des indications de la ménarche tardive avec interruption progressive du cycle menstruel type oligomenorrhea.

Gormonoproduktsiruyuschie l'éducation. Les saignements utérins de la période pubertaire peuvent être le premier symptôme de tumeurs produisant des œstrogènes ou de formations ovariennes ressemblant à des tumeurs. La clarification du diagnostic est possible après l'examen échographique des organes génitaux avec une évaluation du volume et de la structure des ovaires et la détermination du taux d'œstrogènes dans le sang veineux.

Dysfonction thyroïdienne En règle générale, les saignements utérins de la période pubertaire surviennent chez les patients atteints d'hypothyroïdie subclinique ou clinique. Pour les patients avec l'adolescence saignement utérin dans le contexte de l'hypothyroïdie caractérisée par des plaintes de froideur, gonflement, gain de poids, perte de mémoire, la somnolence, la dépression. Dans l'hypothyroïdie palpation et échographie avec la définition du volume et des caractéristiques structurelles de la glande thyroïde peut détecter son augmentation, et l'examen des patients - la présence de subikterichnost de la peau sèche, tissus pastosity, visage bouffi, glossomegaliyu, bradycardie, augmentation du temps de relaxation des réflexes tendineux. Pour clarifier l'état fonctionnel de la glande thyroïde permet la détermination de la concentration de TSH. Thyroxine libre dans le sang veineux.

Hyperprolactinémie. Pour exclure hyperprolactinémie fonctionnelle ou d'une tumeur (comme une cause de la puberté de saignement utérin) montre l'inspection et la palpation des glandes mammaires, en précisant la nature de la décharge de la tétine, la détermination de la prolactine dans le sang veineux, les os du crâne de radiographie avec l'étude de visée la taille et la configuration de la selle turcique, ou l'IRM du cerveau.

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