Diagnostic des saignements utérins dysfonctionnels

Les critères suivants sont distingués pour les saignements utérins pendant la puberté:

• durée des saignements vaginaux inférieure à 2 jours ou supérieure à 7 jours dans le contexte d'un raccourcissement (moins de 21 à 24 jours) ou d'un allongement (plus de 35 jours) du cycle menstruel;
• perte de sang de plus de 80 ml ou subjectivement plus prononcée par rapport aux menstruations normales;
• la présence de saignements intermenstruels ou post-coïtaux;
• absence de pathologie structurelle de l’endomètre;
• confirmation d'un cycle menstruel anovulatoire pendant la période de saignement utérin (le taux de progestérone dans le sang veineux au 21e-25e jour du cycle menstruel est inférieur à 9,5 nmol/l, température basale monophasique, absence de follicule préovulatoire selon les données échographiques).

Le diagnostic de saignement utérin pendant la puberté est un diagnostic d’exclusion:

• interruption spontanée de grossesse (chez les filles sexuellement actives);
• pathologies utérines (myome, polypes endométriaux, endométrite, anastomoses artérioveineuses, endométriose, présence d'un dispositif intra-utérin, très rarement adénocarcinome et sarcome de l'utérus);
• pathologies du vagin et du col de l'utérus (traumatisme, corps étranger, processus néoplasiques, condylomes exophytiques, polypes, vaginite);
• pathologies ovariennes (ovaires polykystiques, épuisement prématuré, tumeurs et formations tumorales);
• maladies du sang (maladie de von Willebrand et déficit d'autres facteurs d'hémostase plasmatiques, maladie de Werlhof - purpura thrombopénique idiopathique, thrombosthénie de Glanzmann, maladie de Bernard-Soulier, maladie de Gaucher, leucémie, anémie aplasique, anémie ferriprive);
• maladies endocriniennes (hypothyroïdie, hyperthyroïdie, maladie d'Addison ou maladie d'Itsenko-Cushing, hyperprolactinémie, forme postpubertaire d'hyperplasie congénitale du cortex surrénalien, tumeurs surrénales, syndrome de la selle vide, variante mosaïque du syndrome de Turner):
• maladies systémiques (maladie du foie, insuffisance rénale chronique, hypersplénisme);
• causes iatrogènes (erreurs dans la prise de médicaments contenant des hormones sexuelles féminines et des glucocorticoïdes, utilisation à long terme de doses élevées d'AINS, d'antiagrégants plaquettaires et d'anticoagulants, de médicaments psychotropes, d'anticonvulsivants et de warfarine, chimiothérapie).

Il est nécessaire de distinguer les saignements utérins pubertaires du syndrome hémorragique utérin de l'adolescente. Ce syndrome peut présenter pratiquement les mêmes caractéristiques cliniques et paramétriques que les saignements utérins pubertaires. Cependant, il présente des signes physiopathologiques et cliniques spécifiques de la maladie qui l'a provoqué, qui doivent être pris en compte en priorité lors de la prescription d'un traitement et de mesures préventives.

Anamnèse

Il est nécessaire de connaître les antécédents familiaux lors d'un entretien avec les proches du patient, de préférence la mère. Ils évaluent les caractéristiques de la fonction reproductive de la mère, le déroulement de la grossesse et de l'accouchement, le déroulement de la période néonatale, le développement psychomoteur et la croissance, les conditions de vie, l'alimentation, les antécédents médicaux et chirurgicaux, ainsi que les données relatives au stress physique, psychologique et émotionnel.

Examen clinique

Un examen général est réalisé: la taille et le poids sont mesurés, la répartition de la graisse sous-cutanée est déterminée et les signes de syndromes héréditaires sont notés. La conformité du développement individuel du patient aux normes d'âge est évaluée, y compris le développement sexuel selon Tanner (en tenant compte du développement des glandes mammaires et de la pilosité sexuelle).

Chez la plupart des patientes présentant des saignements utérins pendant la puberté, on observe une nette accélération de la taille et du poids corporel, mais selon l'indice de Bray (kg/m2 ⁾, il existe une insuffisance relative du poids corporel par rapport à leur taille (à l'exception des jeunes de 11 et 18 ans).

L’accélération excessive du rythme de maturation biologique au début de la puberté est remplacée par un ralentissement du développement dans les groupes d’âge plus avancés,

Lors de l'examen, des symptômes d'anémie aiguë ou chronique peuvent être détectés (pâleur de la peau et muqueuses visibles).

L'hirsutisme, la galactorrhée et l'hyperthyroïdie sont des signes de pathologie endocrinienne. La présence d'anomalies significatives du système endocrinien, ainsi que du statut immunitaire chez les patientes présentant des saignements utérins à la puberté, peut indiquer une perturbation générale de l'autorégulation de l'homéostasie. Cependant, en cas de troubles fonctionnels de l'appareil reproducteur des adolescentes, ces signes doivent alerter le clinicien et indiquer la nécessité d'un diagnostic différentiel.

Évaluation du calendrier menstruel (ménocyclogramme)

Sur la base des données du tableau du cycle menstruel, il est possible de juger du développement de la fonction menstruelle, de la nature du cycle menstruel avant le premier saignement, ainsi que de l'intensité et de la durée du saignement.

L'apparition de la maladie avec les premières règles est plus fréquente chez les jeunes enfants (jusqu'à 10 ans). Entre 11 et 12 ans après les premières règles, avant les saignements utérins, on observe plus souvent des règles irrégulières, et chez les filles de plus de 13 ans, des cycles menstruels réguliers. Une ménarche précoce augmente le risque de saignements utérins à la puberté. Le tableau clinique des saignements utérins à la puberté est extrêmement typique, avec atrésie et persistance des follicules. En cas de persistance des follicules, des pertes sanguines semblables aux règles ou légèrement plus abondantes que les règles apparaissent après un retard des règles suivantes de 1 à 3 semaines, tandis qu'en cas d'atrésie des follicules, le retard est de 2 à 6 mois, et les saignements sont rares et prolongés. Parallèlement, diverses maladies gynécologiques peuvent se manifester par des saignements de même nature et des troubles du cycle menstruel similaires. Des taches de sang provenant des voies génitales peu avant et immédiatement après les règles peuvent être un symptôme d'endométriose, de polypes endométriaux, d'endométrite chronique ou d'hyperplasie endométriale.

Clarification des caractéristiques psychologiques du patient

Les caractéristiques psychologiques de la patiente sont clarifiées à l'aide de tests psychologiques et d'une consultation avec un psychothérapeute. Il a été démontré que, dans le tableau clinique des formes typiques de saignements utérins pubertaires, les signes de troubles dépressifs et de dysfonctionnement social jouent un rôle important, aggravés par les expériences subjectives. Le lien entre détresse et métabolisme hormonal des patientes soulève, dans chaque cas spécifique, la question de la primauté probable des troubles dans la sphère neuropsychique.

Examen gynécologique

Lors de l'examen des organes génitaux externes, les éléments suivants sont évalués: les lignes de croissance des poils pubiens, la forme et la taille du clitoris, des grandes et des petites lèvres, l'orifice externe de l'urètre, les caractéristiques de l'hymen, la couleur des muqueuses du vestibule vaginal et la nature des pertes génitales. La vaginoscopie permet d'évaluer l'état de la muqueuse vaginale, la saturation en œstrogénitaux et d'exclure la présence d'un corps étranger dans le vagin, de condylomes, de lichen plan, de néoplasies vaginales et cervicales.

Signes d'hyperestrogénémie: pli prononcé de la muqueuse vaginale, hymen juteux, col de l'utérus cylindrique, symptôme de « pupille » positif, traînées abondantes de mucus dans les écoulements sanglants.

Signes d'hypoestrogénémie: la muqueuse vaginale est rose pâle, les plis sont faiblement exprimés, l'hymen est fin, le col de l'utérus est de forme subconique ou conique, écoulement sanglant sans mucus.

Diagnostics de laboratoire

• Une numération globulaire complète pour déterminer les taux d’hémoglobine, la numération plaquettaire et les réticulocytes est effectuée sur toutes les patientes présentant des saignements utérins pendant la puberté.
• L'hémostase (temps de thromboplastine partielle activée, indice de prothrombine, temps de recalcification activé) et l'évaluation du temps de saignement aideront à exclure une pathologie macroscopique du système de coagulation sanguine.
• Détermination de la sous-unité bêta de la gonadotrophine chorionique humaine dans le sérum sanguin des filles sexuellement actives.
• Microscopie d'un frottis (coloration de Gram), examen bactériologique et diagnostic par PCR de chlamydia, gonorrhée, mycoplasmose, uréeplasmose dans un grattage des parois vaginales.
• Analyse biochimique du sang (concentrations de glucose, protéines, bilirubine, cholestérol, créatinine, urée, fer sérique, transferrine, calcium, potassium, magnésium, activité phosphatase alcaline, alanine et aspartate aminotransférases).
• Test de tolérance aux glucides pour le syndrome des ovaires polykystiques et le surpoids (IMC 25 et plus).
• Détermination du taux d'hormones thyroïdiennes (TSH, thyroxine libre, anticorps anti-TPO) pour clarifier la fonction de la glande thyroïde; estradiol, testostérone, sulfate de déhydroépiandrostérone, LH, FSH, insuline, peptide C pour exclure un syndrome des ovaires polykystiques; 17-hydroxyprogestérone, testostérone, sulfate de déhydroépiandrostérone. Le rythme quotidien du cortisol pour exclure une hyperplasie congénitale des surrénales; prolactine (au moins 3 fois) pour exclure une hyperprolactinémie; progestérone dans le sérum sanguin au 21e jour du cycle (avec un cycle menstruel de 28 jours) ou au 25e jour (avec un cycle menstruel de 32 jours) pour confirmer le caractère anovulatoire des saignements utérins.

Au premier stade de la maladie (PPMC), au début de la puberté, l'activation du système hypothalamo-hypophysaire provoque une libération périodique de LH (principalement) et de FSH, dont les concentrations plasmatiques dépassent les valeurs normales. À la fin de la puberté, notamment en cas de récidives de saignements utérins, la sécrétion de gonadotrophines diminue. Les principaux facteurs prédictifs de saignements utérins pendant la période pubertaire sont la LH, l'estradiol et le cortisol.

Méthodes instrumentales

Radiographie de la main et du poignet gauches pour déterminer l'âge osseux et le pronostic de croissance.

La plupart des patientes présentant des saignements utérins à la puberté présentent un âge biologique avancé par rapport à l'âge chronologique, en particulier chez les plus jeunes. L'âge biologique est un indicateur fondamental et multidimensionnel du développement, reflétant l'état morphofonctionnel de l'organisme par rapport à la norme de la population, les principales caractéristiques du développement ontogénétique et, surtout, l'hétérochronicité de la croissance, de la maturation et du vieillissement à différents stades d'organisation.

La radiographie du crâne est une méthode informative pour diagnostiquer les tumeurs de la région hypothalamo-hypophysaire qui déforment la selle turcique, les modifications de la dynamique du liquide céphalo-rachidien, l'hémodynamique intracrânienne, les troubles de l'ostéosynthèse dus à un déséquilibre hormonal et les processus inflammatoires intracrâniens antérieurs.

L'échographie des organes pelviens permet de préciser la taille de l'utérus et de l'endomètre pour exclure une grossesse, des malformations de l'utérus (utérus bicorne, en forme de selle), des pathologies du corps de l'utérus et de l'endomètre (adénomyose, myome utérin, polypes ou hyperplasie, adénomatose et cancer de l'endomètre, endométrite, adhérences intra-utérines), d'évaluer la taille, la structure et le volume des ovaires, d'exclure des kystes fonctionnels et des formations volumétriques dans les appendices utérins.

L'hystéroscopie diagnostique et le curetage de la cavité utérine chez les adolescentes sont rarement utilisés (pour clarifier l'état de l'endomètre lorsque des signes échographiques de polypes de l'endomètre ou du canal cervical sont détectés).

Échographie de la glande thyroïde et des organes internes (selon les indications) chez les patients atteints de maladies chroniques et de pathologies du système endocrinien.

Diagnostic différentiel

L'objectif principal du diagnostic différentiel des saignements utérins à la puberté est de clarifier les principaux facteurs étiologiques qui provoquent leur apparition. Ce diagnostic différentiel doit être réalisé dans les cas suivants:

Complications de la grossesse chez les adolescentes sexuellement actives. Les plaintes et les données anamnestiques permettant d'exclure une grossesse interrompue ou des saignements après un avortement, y compris chez les filles refusant tout contact sexuel, sont d'abord précisées. Les saignements surviennent plus souvent après un court retard de plus de 35 jours, moins fréquemment lorsque le cycle menstruel est raccourci à moins de 21 jours ou à des moments proches de la date prévue des règles. L'anamnèse indique généralement des rapports sexuels au cours du cycle menstruel précédent. Les patientes se plaignent d'engorgement des glandes mammaires et de nausées. Les pertes sanguines sont généralement abondantes, avec des caillots, des fragments de tissu, et souvent douloureuses. Le test de grossesse est positif (dosage de la sous-unité bêta de la gonadotrophine chorionique humaine dans le sérum sanguin de la patiente).

Anomalies du système de coagulation sanguine. Afin d'exclure toute anomalie du système de coagulation sanguine, les antécédents familiaux (tendance aux saignements chez les parents) et les antécédents familiaux (saignements de nez, saignements prolongés lors d'interventions chirurgicales, apparition fréquente et injustifiée de pétéchies et d'hématomes) sont clarifiés. Les saignements utérins survenant dans le contexte de maladies du système hémostatique ont généralement le caractère d'une ménorragie avec ménarche.

Les données d'examen (peau pâle, ecchymoses, pétéchies, jaunissement des paumes et du palais supérieur, hirsutisme, vergetures, acné, vitiligo, taches de naissance multiples, etc.) et les méthodes de recherche en laboratoire (hémostase, analyse sanguine générale, thromboélastogramme, détermination des principaux facteurs de coagulation) nous permettent de confirmer la présence d'une pathologie du système hémostatique.

Polypes du col de l'utérus et du corps de l'utérus. Les saignements utérins sont généralement acycliques, avec de courts intervalles légers, et les pertes sont modérées, souvent accompagnées de filaments muqueux. L'échographie révèle souvent une hyperplasie endométriale (épaisseur de l'endomètre de 10 à 15 mm sur fond de saignement), avec des formations hyperéchogènes de tailles variables. Le diagnostic est confirmé par hystéroscopie et examen histologique ultérieur de la formation endométriale retirée.

Adénomyose. Les saignements utérins pendant la puberté, sur fond d'adénomyose, se caractérisent par une dysménorrhée sévère. Des pertes sanglantes persistantes, de teinte brune caractéristique, apparaissent avant et après les règles. Le diagnostic est confirmé par l'échographie des 1re et 2e phases du cycle menstruel et par l'hystéroscopie (chez les patientes présentant un syndrome douloureux sévère et en l'absence d'effet du traitement médicamenteux).

Maladies inflammatoires des organes pelviens. En règle générale, les saignements utérins sont acycliques et surviennent après une hypothermie, des rapports sexuels non protégés, notamment occasionnels ou de promiscuité (promiscuité) chez les adolescentes sexuellement actives, dans un contexte d'exacerbation de douleurs pelviennes chroniques et d'écoulements. Des douleurs abdominales basses, une dysurie, une hyperthermie, une leucorrhée pathologique abondante en dehors des règles, avec une odeur âcre et désagréable sur fond de saignement, sont observées. Lors d'un examen recto-abdominal, un utérus élargi et ramolli est palpé, une pâte des tissus au niveau des appendices utérins est révélée; l'examen est généralement douloureux. Les données de la microscopie des frottis selon Gram, le diagnostic par PCR des pertes vaginales pour la présence d'infections sexuellement transmissibles et la culture bactériologique du fornix vaginal postérieur aident à clarifier le diagnostic.

Traumatisme des organes génitaux externes ou présence d'un corps étranger dans le vagin. Le diagnostic repose sur l'anamnèse et la réalisation d'une vulvo-vaginoscopie.

Syndrome des ovaires polykystiques. Chez les filles atteintes du syndrome des ovaires polykystiques, des saignements utérins à la puberté, des plaintes de retard de règles, une pilosité excessive, une acné simple sur le visage, la poitrine, les épaules, le dos, les fesses et les cuisses, peuvent indiquer une ménarche tardive accompagnée de troubles progressifs du cycle menstruel tels qu'une oligoménorrhée.

Formations productrices d'hormones. Des saignements utérins pendant la puberté peuvent être le premier symptôme de tumeurs productrices d'œstrogènes ou de formations tumorales des ovaires. Un diagnostic plus précis est possible après une échographie des organes génitaux, avec évaluation du volume et de la structure des ovaires et détermination du taux d'œstrogènes dans le sang veineux.

Dysfonctionnement thyroïdien. Les saignements utérins pendant la puberté surviennent généralement chez les patientes atteintes d'hypothyroïdie infraclinique ou clinique. Les patientes présentant des saignements utérins pendant la puberté dans un contexte d'hypothyroïdie se plaignent généralement de frissons, d'œdèmes, de prise de poids, de pertes de mémoire, de somnolence et de dépression. En cas d'hypothyroïdie, la palpation et l'échographie, avec détermination du volume et des caractéristiques structurelles de la glande thyroïde, permettent de détecter son hypertrophie. L'examen des patients révèle également la présence d'une peau sèche sous-ictérique, d'une texture pâteuse des tissus, d'un gonflement du visage, d'une glossomégalie, d'une bradycardie et d'une augmentation du temps de relaxation des réflexes ostéotendineux. La détermination des concentrations de TSH et de thyroxine libre dans le sang veineux permet de préciser l'état fonctionnel de la glande thyroïde.

Hyperprolactinémie. Pour exclure une hyperprolactinémie fonctionnelle ou tumorale (cause de saignements utérins à la puberté), l'examen et la palpation des glandes mammaires avec clarification de la nature de l'écoulement mamelonnaire, la détermination de la teneur en prolactine dans le sang veineux, une radiographie des os du crâne avec étude ciblée de la taille et de la configuration de la selle turcique ou une IRM cérébrale sont indiqués.

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