Diagnostic des infections urinaires

Lors de l'examen d'un enfant suspecté d'infection urinaire, la préférence est donnée aux méthodes mini-invasives à haute sensibilité. La difficulté du diagnostic d'une infection urinaire est principalement observée chez les jeunes enfants (nouveau-nés et enfants de moins de deux ans), et ce pour plusieurs raisons.

• Les signes d'infection des voies urinaires chez les jeunes enfants ne sont pas spécifiques, une infection des voies urinaires sans fièvre peut être manquée ou détectée fortuitement; chez les nouveau-nés, l'infection des voies urinaires peut être associée à une bactériémie, une méningite.
• Une urine parfaitement propre chez les nouveau-nés et les jeunes enfants ne peut être obtenue que par des méthodes invasives: cathétérisme transurétral de la vessie ou ponction sus-pubienne de la vessie suivie d'une aspiration d'un échantillon d'urine.

Valeur diagnostique des symptômes et des méthodes d'examen

Fièvre

De nombreuses études ont montré que la pneumonie, la bactériémie, la méningite et l'infection urinaire représentent jusqu'à 20 % des causes de fièvre aiguë chez les enfants de 3 ans. Une attention particulière doit être portée aux enfants présentant une fièvre atteignant 39 °C et plus. R. Bachur et MB Harper (2001), examinant 37 450 enfants de moins de 2 ans présentant de la fièvre, ont constaté une bactériurie chez 30 % des patients, tandis que la fréquence des faux positifs ne dépassait pas 1:250. La fièvre est un signe clinique d'atteinte du parenchyme rénal, c'est-à-dire du développement d'une pyélonéphrite.

Une infection des voies urinaires doit être envisagée chez tout enfant présentant une maladie inexpliquée et l’urine doit être examinée chez tous les enfants présentant de la fièvre.

Bactériurie

Le diagnostic d'infection urinaire repose sur l'isolement d'une culture à partir d'urines spécialement collectées. La méthode idéale est la ponction-aspiration de la vessie. La détection d'une croissance bactérienne dans l'urine obtenue par ponction confirme l'infection urinaire dans 100 % des cas (cette méthode a une sensibilité et une spécificité de 100 %). Cependant, la ponction-aspiration nécessite un personnel bien formé, est assez désagréable pour l'enfant et ne peut pas être répétée.

Il a été démontré que pour isoler les bactéries, l'urine doit être recueillie par miction libre dans un récipient propre après une hygiène périnéale rigoureuse. L'absence de croissance bactérienne dans l'urine obtenue par miction libre exclut clairement le diagnostic d'infection urinaire. Ramage et al. (1999) ont montré qu'avec un nettoyage minutieux du périnée de l'enfant, la sensibilité de l'analyse des échantillons d'urine obtenus par miction libre atteint 88,9 % et la spécificité 95 %. L'inconvénient de la méthode par miction libre est le risque élevé de contamination, en particulier chez les enfants dans les premiers mois de vie. Il est important de rappeler que les contaminants typiques sont le staphylocoque non doré, le streptocoque viridans, les microcoques, les corynébactéries et les lactobacilles.

Critères diagnostiques de la bactériurie dans la pyélonéphrite

La bactériurie doit être considérée comme significative sur le plan diagnostique:

• 100 000 corps microbiens ou plus/ml (unités formant colonie/ml) dans l'urine recueillie dans un récipient stérile lors d'une miction libre;
• 10 000 corps microbiens ou plus/ml d'urine recueillis à l'aide d'un cathéter; Heldrich F. et al. (2001) considèrent qu'au moins 1 000 unités formant colonie/ml d'urine obtenues par cathétérisme de la vessie sont significatives sur le plan diagnostique;
• n'importe quel nombre de colonies dans 1 ml d'urine obtenue par ponction sus-pubienne de la vessie;
• Chez les enfants de la première année de vie n'ayant pas reçu d'antibiotiques, lors de l'examen des urines recueillies lors de mictions libres, la bactériurie est significative sur le plan diagnostique: 50 000 corps microbiens/ml d'urine E. coli 10 000 corps microbiens Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosae.

Analyse d'urine

Le diagnostic d'une inflammation bactérienne de l'appareil génito-urinaire chez l'enfant peut être réalisé à l'aide de tests de dépistage (bandelettes réactives) qui mesurent l'estérase leucocytaire et les nitrites dans les urines. L'absence simultanée d'estérase et de nitrites permet d'exclure une infection bactérienne de l'appareil génito-urinaire.

Sensibilité et spécificité des tests de dépistage des infections des voies urinaires (Stephen M. Downs, 1999)

Test de dépistage	Sensibilité	Spécificité
Estérase leucocytaire	+++ (jusqu'à 94%)	++ (63-92%)
Nitrite	+ (16-82%)	+++ (90-100%)
Définition de la bactériurie (dipslide)	++ (jusqu'à 87%)	+++ (jusqu'à 98%)
Protéinurie	+++	-
Hématurie	+++	-

Microscopie urinaire

Un recueil d'urine correct et une microscopie minutieuse (numération des globules blancs) peuvent avoir une sensibilité allant jusqu'à 100 % et une spécificité allant jusqu'à 97 %. Les indicateurs dépendent des qualifications du personnel et du moment de l'analyse de l'échantillon d'urine. Il a été établi qu'un retard de trois heures dans l'analyse d'urine après son prélèvement réduit la qualité des résultats de plus de 35 %. S'il est impossible d'analyser l'urine dans l'heure qui suit, les échantillons d'urine doivent être conservés au réfrigérateur!

La plupart des néphrologues pédiatriques pensent qu’un test urinaire général avec une numération des leucocytes dans le champ de vision est suffisant pour détecter la leucocyturie.

Critères de leucocyturie: lors d'une analyse d'urine générale, on observe au moins 5 leucocytes dans le champ visuel. En cas de doute, il est conseillé de réaliser un test urinaire selon Nechiporenko (normalement, le nombre de leucocytes est de 2 000/ml d'urine, soit 2 x 10 ⁶ /l d'urine).

Méthodes de diagnostic instrumentales

Examen échographique du système urinaire

L'échographie endoscopique est considérée comme une méthode d'examen instrumental non invasive et sûre chez les enfants atteints d'infection urinaire. L'échographie peut être réalisée à tout moment, à la convenance du patient et du médecin. L'utilisation du Doppler couleur et du Doppler pulsé a élargi l'intérêt diagnostique de l'échographie, permettant ainsi d'identifier une hydronéphrose, une dilatation du bassinet et des uretères distaux, une hypertrophie des parois vésicales, une lithiase urinaire, des signes d'inflammation rénale aiguë et un rétrécissement rénal.

Cystouretérographie

La cysto-urétrographie est indiquée chez tous les enfants de moins de 2 ans présentant une infection urinaire. La nécessité d'une approche aussi rigoureuse est due à la forte incidence du reflux vésico-urétéral (RVU), détecté chez 50 % des enfants de moins d'un an présentant une infection urinaire. Les enfants présentant un reflux important (IV et V) ont 4 à 6 fois plus de risques de cicatrisation rénale que les enfants présentant un RVU faible (I, II, III), et 8 à 10 fois plus que les enfants sans RVU. Plus le RVU est détecté tôt, plus grandes sont les chances de choisir le bon traitement et de prévenir les récidives d'infection urinaire. La cystographie est idéalement réalisée non seulement lorsque la vessie est bien remplie, mais aussi pendant la miction.

Scintigraphie (rénoscintigraphie)

La scintigraphie rénale statique au technétium-99m-acide dimercaptosuccinique (DMSA) permet de détecter le degré et la prévalence des anomalies du parenchyme rénal en cas de pyélonéphrite, ainsi que le degré de cicatrisation rénale. Actuellement, la scintigraphie rénale est considérée comme la méthode la plus précise pour détecter la cicatrisation rénale chez l'enfant.

Fréquence des modifications parenchymateuses du DMSA chez les enfants souffrant d'infection des voies urinaires et de reflux

Conditions de l'étude	Résultats de l'étude avec DMSA, %
	Normale	Douteux	Pathologique
IMS (Ajdinovic B. et al., 2006)	51	11	38
CI (Clarke SE et al., 1996)	50	13,7	36,5
IMS sans PMR (Ajdinovic B. et al., 2006)	72	13	15
IMS+PMR (Ajdinovic B. et al., 2006)	37	10	53

La sensibilité de la scintigraphie rénale atteint 84 % et sa spécificité 92 %. Une attention particulière doit être portée aux enfants de moins de 4 ans présentant une infection urinaire avérée, de la fièvre et des symptômes d'intoxication (vomissements, perte d'appétit ou anorexie). Parmi les patients présentant une régression rénale, plus de 50 % présentent de multiples lésions parenchymateuses.

La nénoscintigraphie statique se limite à la détermination des anomalies parenchymateuses. La nénoscintigraphie dynamique au technétium permet de déterminer la nature de l'hémodynamique rénale, les troubles des fonctions sécrétoires et excrétoires des reins et d'exclure une obstruction des voies urinaires.

Urographie excrétoire

Pendant longtemps, l'urographie excrétrice (intraveineuse) a été la seule méthode de diagnostic des anomalies urogénitales. Cependant, l'échographie a permis de détecter de nombreuses anomalies de manière plus sûre et moins invasive. Par conséquent, les indications de l'urographie excrétrice sont limitées. Actuellement, l'iogexol ou l'iodixanol sont utilisés pour l'urographie excrétrice, sans effet négatif sur la fonction rénale.

Cystoscopie

La cystoscopie est considérée comme une méthode d’examen instrumental des enfants atteints d’une infection des voies urinaires pour le diagnostic de la cystite, de l’urétrite et des anomalies de la vessie et de l’urètre.

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