Diagnostic des corps étrangers dans l'œil

Pour détecter des fragments, les conditions suivantes sont nécessaires: transparence du milieu situé devant; localisation des fragments dans la zone accessible à l'examen clinique. Si, lors de l'introduction d'un corps étranger dans l'œil, le globe oculaire ne présente aucune lésion significative ni plaie béante, la méthode radiographique de Komberg-Baltik est utilisée pour localiser un corps étranger intraoculaire. Une prothèse indicatrice est utilisée. Il s'agit d'un anneau en aluminium percé d'un trou de 11 mm de diamètre pour la cornée en son centre. Le kit comprend trois prothèses. Elles sont sélectionnées pour chaque patient en fonction du rayon de courbure de la sclère. Quatre repères en plomb sont soudés le long du bord de l'ouverture de la prothèse. Après anesthésie locale, la prothèse indicatrice est appliquée sur l'œil de manière à ce que ses repères soient situés le long du limbe, selon les méridiens de 3, 6, 9 et 12 heures. Deux radiographies sont prises: en projection directe et latérale. Des schémas de mesure sont ensuite appliqués aux images et permettent de déterminer dans quel méridien se situe le corps étranger, à quelle distance de l'axe sagittal et du plan limbique. C'est la méthode la plus courante pour détecter les corps étrangers, mais elle ne permet pas toujours d'établir la présence d'un corps étranger ni de déterminer avec précision sa localisation intraoculaire.

Pour localiser les corps étrangers dans le segment antérieur du globe oculaire, la radiographie sans squelette de Vogt est utilisée au plus tôt 7 à 100 heures après la blessure. En pratique clinique, d'autres méthodes sont également utilisées pour détecter les corps étrangers dans l'œil. L'échographie B permet d'obtenir des informations sur la localisation du fragment et sa relation avec les membranes oculaires. Dans les cas difficiles à diagnostiquer, une tomodensitométrie est réalisée. Si la radiographie conventionnelle ne détecte pas de corps étranger dans l'œil et que les données cliniques indiquent sa présence, il est conseillé d'utiliser une radiographie avec grossissement direct de l'image. Cette méthode permet de détecter les plus petits corps étrangers (au moins 0,3 mm), situés non seulement dans le segment antérieur, mais aussi dans le segment postérieur du globe oculaire. De plus, la radiographie avec grossissement direct permet de détecter les corps étrangers à faible contraste, peu ou pas visibles sur les radiographies conventionnelles.

Lors de l'examen de patients présentant des lésions étendues du globe oculaire et un prolapsus des membranes intraoculaires, ainsi que de jeunes enfants, lorsque l'utilisation de méthodes de contact pour déterminer la localisation de corps étrangers intraoculaires est contre-indiquée ou difficile à mettre en œuvre, une méthode sans contact doit être utilisée.

Lors de l'examen de patients porteurs de multiples corps étrangers, la méthode stéréo-radiographique de localisation est précieuse. Cette méthode est également recommandée en présence de fragments non fixés dans le corps vitré, car la position du patient pendant l'examen radiographique et sur la table d'opération est alors identique. Grâce à ces méthodes, un fragment oculaire est détecté chez 92 % des patients. Seuls les plus petits fragments de verre, localisés dans le segment antérieur de l'œil ou pratiquement détruits suite à une hospitalisation prolongée, ainsi que les corps étrangers situés dans la partie postérieure de l'œil (8 % des cas), restent indétectables. La tomodensitométrie axiale est utilisée pour détecter les corps étrangers intraoculaires. Les avantages de cette méthode sont la rapidité et l'indolore de l'examen, ainsi que l'obtention d'informations précises sur la relation entre le corps étranger et les structures intraoculaires. Elle est particulièrement recommandée en cas de multiples corps étrangers. La taille minimale d'un fragment métallique détecté par tomographie est de 0,2 × 0,3 mm; celle d'un fragment de verre est de 0,5 mm.

Actuellement, les localisateurs électroniques sont largement utilisés à des fins diagnostiques. Ils permettent de localiser les corps étrangers métalliques et de déterminer leurs propriétés magnétiques. L'examen des patients à l'aide d'un localisateur est le suivant: un corps étranger est d'abord détecté dans l'œil en approchant le capteur à différents endroits du globe oculaire; les écarts de la flèche par rapport au milieu de l'échelle et son signe sont enregistrés. En cas de détection d'un corps étranger dans l'œil, la localisation est déterminée de la manière décrite par l'écart maximal de la flèche indicatrice par rapport au début du comptage; l'endroit de l'œil où le capteur a été approché au moment de l'écart maximal correspond à l'emplacement le plus proche du corps étranger intraoculaire par rapport aux membranes du globe oculaire. Si l'écart de la flèche indicatrice est faible, la sensibilité de l'appareil est augmentée.

L'appareil peut être utilisé en ambulatoire pour identifier rapidement un fragment métallique dans l'œil et sa localisation approximative. Il peut également être utilisé lors du retrait d'un corps étranger afin de préciser sa localisation.

L'échographie est l'une des méthodes les plus efficaces pour diagnostiquer la présence de corps étrangers dans l'œil. Elle est utilisée dans le traitement des plaies par corps étrangers pour déterminer leur localisation et, surtout, pour caractériser précisément les lésions oculaires traumatiques.

Actuellement, l'échographie unidimensionnelle et l'échographie à balayage sont utilisées pour le diagnostic échographique des corps étrangers oculaires. Le type d'échographie permet de déterminer la nature des modifications pathologiques et de les différencier, notamment pour établir la présence d'un corps étranger. L'examen échographique est réalisé à l'aide d'un appareil de diagnostic à ultrasons domestique, l'écho-ophtalmographe. Cette méthode n'est efficace qu'en association avec la radiographie et ne peut en aucun cas être utilisée comme méthode diagnostique indépendante.

Une fois la présence d'un corps étranger dans l'œil établie, il est important d'en préciser la nature: le fragment est-il magnétique ou amagnétique? Plusieurs tests permettent d'effectuer cette recherche: la localisation échographique des fragments est réalisée à l'aide de l'appareil à ultrasons Ecoophthalmograph; les localisateurs décrits ci-dessus permettent de déterminer les propriétés magnétiques du fragment. Parmi ces appareils figure également le métallophone créé par P.N. Pivovarov. Lorsque la sonde métallophonique s'approche d'un corps étranger métallique, le son émis par les écouteurs du téléphone change: un « plouf sonore ». Les fragments magnétiques produisent un son plus aigu que le son principal. Les corps étrangers de moins de 2 mm de diamètre sont difficiles à distinguer au son; l'appareil peut donc être utilisé principalement pour détecter un fragment dans l'œil et déterminer sa localisation.

La sidéroscopie est utilisée pour détecter de très petits fragments de fer ou d'acier. Dans les cas les plus difficiles, un examen chimique de la chambre antérieure permet de déterminer la présence d'un corps étranger et d'en préciser la nature. Cet examen est réalisé dans les cas extrêmes, lorsque toutes les autres méthodes sont inefficaces. L'examen chimique du liquide de la chambre antérieure à la recherche de fer permet de détecter les premiers signes de sidérose ou de chalcose. Cependant, le test peut être négatif si le corps étranger est entouré d'une capsule conjonctive.

Ces dernières années, de nouvelles méthodes de diagnostic des corps étrangers ont été développées. Parmi elles, on trouve la téléophtalmoscopie en lumière, ainsi que la cinématographie couleur du fond d'œil, utilisées pour localiser des fragments dans la rétine. Des filtres spéciaux permettent de détecter la présence d'un corps étranger intraoculaire avec opacification de la cornée et du cristallin. L'angiographie fluorescente de la rétine et du nerf optique permet de détecter la sidérose rétinienne.

Le diagnostic des corps étrangers est également réalisé à l'aide d'un capteur électromagnétique. Cette méthode permet de déterminer la profondeur du corps étranger, sa taille et le type de métal.

Toutes les méthodes de diagnostic des corps étrangers décrites ci-dessus permettent de déterminer la présence d'un fragment dans l'œil et ses propriétés magnétiques. Lors du retrait du fragment, il est essentiel de déterminer sa projection sur la sclère.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Méthodes permettant d'affiner la projection d'un corps étranger sur la sclérotique

La stratégie chirurgicale dépend en grande partie du site d'implantation et de la taille du fragment, ainsi que du temps écoulé depuis la lésion oculaire. Pour que l'opération diasclérale soit réussie, il est nécessaire de déterminer l'emplacement exact du corps étranger et de pratiquer une incision dans la sclère, au plus près du fragment, pratiquement au-dessus de celui-ci.

Il existe plusieurs méthodes pour transférer la projection et le corps rocheux vers la sclère. Des calculs et des tables spécifiques ont été proposés pour déterminer le site de projection des fragments ophtalmoscopes et des foyers pathologiques sur la sclère. Actuellement, les méthodes radiologiques généralement acceptées pour déterminer la localisation des fragments intraoculaires permettent de déterminer les paramètres suivants:

1. méridien d'occurrence du fragment;
2. sa distance par rapport à l’axe anatomique de l’œil;
3. la profondeur du fragment en ligne droite à partir du plan du membre.

Les deux premiers paramètres sans corrections sont utilisés pour l'élimination diasclérale du fragment.

Méthode de transillumination utilisant un diaphanoscope placé sur la cornée. Dans ce cas, une légère transillumination sclérale est clairement visible, sur laquelle se détache une tache sombre de corps étranger. Cette méthode est très utile pour éliminer les corps étrangers magnétiques et amagnétiques situés au niveau pariétal et dans les membranes des sections antérieure et postérieure de l'œil.

Ainsi, le schéma suivant pour déterminer la localisation d'un corps étranger sur la sclérotique est proposé.

Détermination clinique de la localisation d'un corps étranger

1. Diagnostic radiographique du fragment et détermination de la taille du globe oculaire (à l'aide de méthodes de rayons X et d'ultrasons).
2. Clarification de la projection d'un corps étranger sur la sclère à l'aide d'un tableau tenant compte de la taille du globe oculaire.
3. Utilisation de la méthode des paramètres dans des milieux transparents pour clarifier la localisation d'un corps étranger.
4. Une marque sur la sclérotique à l'emplacement supposé du corps étranger, en fonction de l'état de l'œil, est réalisée comme suit:
   • dans les environnements transparents, après une ophtalmoscopie préliminaire, un coagulat est appliqué à l'aide d'un appareil de diathermocoagulation, puis un examen ophtalmoscopique répété est effectué (la position relative du coagulat et du corps étranger est déterminée), la localisation est clarifiée à l'aide de la méthode de transillumination;
   • En cas de cataracte ou d'opacification du corps vitré, on utilise la transillumination avec un diaphanoscope, qui permet de projeter le corps étranger sur la sclère avec une certaine précision;
   • lorsque le fragment est situé bien au-delà de l'équateur, dans la partie postérieure du globe oculaire, on utilise la diaphanoscopie rétrobulbaire;
   • En cas d'hémophtalmie, ainsi qu'en cas de localisation d'un corps étranger dans le corps ciliaire, la transillumination au diaphanoscopie avec guide de lumière, la localisation électronique, l'échographie ou la suture des marques peuvent être utilisées. Cependant, cette dernière méthode peut être recommandée dans les cas les plus extrêmes. Cette méthode peut être utilisée en cas d'hémophtalmie, lorsque la transillumination et la diaphanosconie rétrobulbaire sont inefficaces.

L'utilisation de toutes les méthodes ci-dessus pour clarifier la projection sur la sclérotique de corps étrangers magnétiques et amagnétiques situés à proximité de la paroi ou dans les membranes du globe oculaire garantit l'efficacité de l'opération d'élimination des fragments.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]