Diagnostic de la scoliose

Le diagnostic de la scoliose commence par le recueil de l'anamnèse. Il est nécessaire de déterminer à quel âge et par qui la scoliose a été diagnostiquée, si les parents du patient ont consulté un médecin, quel traitement a été administré et quel en a été l'effet. Il est essentiel de se familiariser avec le dossier médical du patient, notamment en cas d'indication d'un traitement chirurgical antérieur. Il est nécessaire de déterminer la dynamique de progression de la déformation et l'âge auquel les pics de progression ont coïncidé. Il est également nécessaire de s'enquérir de l'état fonctionnel des organes pelviens. Enfin, comme l'écrasante majorité des patients présentant des déformations vertébrales sont des filles, il est nécessaire de préciser à quel âge les règles ont commencé (si elles ont déjà eu lieu) et si un cycle menstruel normal a été établi.

L'étape suivante consiste à identifier les plaintes du patient. Il existe généralement deux plaintes principales: un défaut esthétique associé à une déformation de la colonne vertébrale et du thorax, et des douleurs dorsales. Il convient de prendre en compte que l'évaluation de son apparence par le patient est extrêmement variable. Une scoliose relativement petite (40-45 selon Cobb) peut entraîner une souffrance morale importante chez un jeune patient. En revanche, les patients atteints d'une scoliose de 75-80 ans estiment souvent que leur apparence est tout à fait acceptable et ne nécessite aucune correction. La situation concernant le syndrome douloureux peut être à peu près la même. Souvent, un adolescent n'y prête pas attention et ne précise qu'après un interrogatoire ciblé qu'il a mal au dos. Il est nécessaire de déterminer si le patient souffre d'essoufflement, quand il est apparu, sous quelles charges et si ce problème s'aggrave avec les années.

L'examen du patient par un orthopédiste est l'un des éléments les plus importants de l'examen. Il doit être réalisé avec le plus grand soin et dûment documenté. L'examen du patient par un neurologue est une partie intégrante et essentielle de l'examen clinique. L'orthopédiste et le neurologue doivent travailler en étroite collaboration, surtout si l'état du patient est ambigu.

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Diagnostic radiographique de la scoliose

La radiographie de surveillance comprend une spondylographie du rachis thoracique et lombaire (de Th1 à SI) selon deux incidences standard, le patient étant debout. Les spondylographies réalisées en position couchée sont peu informatives.

Radiographie fonctionnelle

Lors de la planification d'une intervention chirurgicale, il est nécessaire de connaître la mobilité de chaque segment vertébral. La radiographie avec inclinaison latérale du torse est réalisée en décubitus dorsal. Le patient effectue les inclinaisons activement, vers la convexité des arcades principales et compensatoires séparément.

La deuxième option pour étudier la mobilité de la colonne vertébrale en cas de scoliose est la spondylographie de traction (en position debout ou couchée). Les spondylographies du rachis lombaire en flexion et en extension sont réalisées pour préciser l'état des disques intervertébraux lombaires lors de la planification de la longueur de la zone de spondylodèse chez un patient atteint de scoliose.

Analyse des radiographies

L'examen radiographique permet d'évaluer la déformation de la colonne vertébrale en fonction de nombreux paramètres.

Tout d'abord, nous abordons l'étiologie. La présence d'anomalies congénitales des vertèbres (vertèbres et hémivertèbres cunéiformes, troubles de la segmentation) et des côtes (synostoses, sous-développement) indique la nature congénitale de la déformation. Un arc court et rugueux évoque une neurofibromatose, tandis qu'un arc étendu et plat évoque une étiologie neuromusculaire de scoliose. À son tour, l'absence de ces modifications et d'autres indique que la scoliose est très probablement idiopathique. Ensuite, le type de déformation scoliotique est déterminé par la localisation de son apex, du côté de la convexité et des bords, et des mesures sont prises pour caractériser la déformation d'un point de vue quantitatif.

La scoliose est une déformation tridimensionnelle de la colonne vertébrale, l'étude est donc réalisée dans trois plans.

Plan frontal

La détermination de l'ampleur de la composante scoliotique de la déformation à travers le monde est réalisée conformément à la méthode Cobb, décrite en 1948.

La première étape consiste à localiser les vertèbres apicales et terminales de l'arc scoliotique. La vertèbre apicale est située horizontalement. La vertèbre terminale est la dernière des vertèbres inclinées. La vertèbre terminale inférieure de l'arc crânien peut être simultanément la vertèbre terminale supérieure de la contre-courbure caudale.

La deuxième étape consiste à tracer des lignes droites sur le spondylogramme, à l'intersection desquelles se forme l'angle souhaité. La première ligne suit strictement la plaque terminale crânienne de la vertèbre terminale supérieure, la seconde la plaque terminale caudale de la vertèbre terminale inférieure. Si les plaques terminales sont mal visualisées, il est possible de tracer ces lignes à travers les bords supérieur ou inférieur des ombres des racines des arcs. Leur intersection à l'intérieur du cliché standard n'est possible qu'en cas de scoliose sévère. Dans les autres cas, les lignes se croisent à l'extérieur du cliché; pour mesurer l'angle de l'arc scoliotique, il est alors nécessaire de rétablir les perpendiculaires aux deux lignes.

La troisième étape consiste à mesurer l’angle obtenu et à enregistrer le résultat sur la radiographie et dans le dossier médical.

Plan sagittal

L'ampleur de la cyphose thoracique et de la lordose lombaire est également déterminée selon la méthode de Cobb. Si l'on examine le spondylogramme de profil d'un patient atteint de scoliose, il est nécessaire de mesurer l'ampleur de la courbure de l'ensemble du rachis thoracique, de Th1 à Th2. Il est tout à fait acceptable de mesurer de Th4 à Th12. Il est important que toutes les mesures pour un patient donné soient effectuées aux mêmes niveaux. Des droites sont tracées passant par le plateau crânien de la vertèbre terminale supérieure et le plateau caudal de la vertèbre terminale inférieure, à l'intersection desquelles se forme un angle caractérisant l'ampleur de la déformation. L'ampleur de la lordose lombaire est mesurée de L1 à S1.

Plan horizontal

La déformation de la colonne vertébrale dans le plan horizontal, c'est-à-dire la rotation des vertèbres autour de l'axe vertical, est la principale composante de la mécanogenèse de la scoliose idiopathique. Elle est plus prononcée au niveau de la vertèbre apicale et diminue progressivement en direction des deux vertèbres terminales de l'arche. La manifestation radiographique la plus frappante de la rotation est la modification de l'emplacement des ombres des racines des arcades de la vertèbre apicale sur un spondylogramme direct. Normalement, en l'absence de rotation, ces ombres sont situées symétriquement par rapport à la ligne médiane du corps vertébral et de ses structures marginales. Conformément à la proposition de Nash et Moe, le degré de rotation est déterminé de 0 à IV.

Le degré de rotation zéro correspond pratiquement à la norme, lorsque les ombres des racines des arcades sont symétriques et situées à la même distance des plateaux latéraux du corps vertébral.

Avec la rotation de grade I, la racine de l'arcade du côté convexe de l'arcade scoliotique se déplace vers la concavité et prend une position asymétrique par rapport à la plaque terminale correspondante et à la racine de l'arcade opposée.

Au degré III, la racine de l'arcade correspondant au côté convexe de la déformation se situe dans la projection du milieu de l'ombre du corps vertébral, et au degré II, elle occupe une position intermédiaire entre les degrés I et III. Le degré extrême de rotation (IV) est caractérisé par le déplacement de l'ombre de la racine de l'arcade du côté convexe de l'arcade au-delà de la ligne médiane du corps vertébral, plus près du plateau médio-latéral. Une détermination plus précise du degré de rotation est obtenue par la méthode de Perririolle, qui utilise une règle spéciale, un torsiomètre. Il est d'abord nécessaire de déterminer le plus grand diamètre vertical de l'ombre de la racine de l'arcade correspondant au côté convexe de la déformation (point B). Ensuite, les points A et ^A1 sont marqués, situés à la hauteur de la « taille » (corps vertébral médialement et latéralement). Le torsiomètre est appliqué sur le cyondylogramme de manière à ce que les points A et A1 ^soient situés aux bords de la règle. Il reste à déterminer laquelle des lignes de l'échelle du torsiomètre coïncide avec le diamètre vertical maximal de l'ombre de la racine de l'arc, le point B.

Lorsque des anomalies du développement des vertèbres et des côtes sont détectées, elles doivent être identifiées et localisées. Toutes les vertèbres, complètes et surnuméraires, doivent être numérotées dans le sens cranio-caudal. La nature de l'anomalie doit être déterminée, la correspondance des côtes avec les vertèbres et les hémivertèbres doit être clarifiée et, en cas de synostose costale, celles qui sont bloquées. La numérotation des vertèbres est obligatoire non seulement en présence d'anomalies congénitales, mais dans tous les cas, et dans le sens cranio-caudal. Le non-respect de cette règle entraînera inévitablement des erreurs de planification et de réalisation de l'intervention chirurgicale. La documentation des données radiographiques doit être aussi rigoureuse et méthodologiquement uniforme que les résultats de l'examen clinique.

Méthodes spéciales d'examen radiographique

La tomographie (laminographie) est une étude couche par couche d'une zone limitée de la colonne vertébrale, permettant de préciser les caractéristiques anatomiques des structures osseuses mal visualisées sur les spondylogrammes conventionnels. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est une méthode permettant d'étudier non seulement les os, mais aussi les tissus mous. Appliquée à la colonne vertébrale, elle permet d'évaluer l'état des disques intervertébraux et le contenu du canal rachidien. Une composante scoliotique importante de la déformation complique le tableau; dans ce cas, une combinaison IRM-myélographie peut s'avérer utile.

La tomodensitométrie (TDM) est utile dans les cas complexes, lorsqu'il est nécessaire de localiser la cause d'une radiculopathie liée à une scoliose ou à une compression médullaire. Cette visualisation est facilitée par la réalisation d'une TDM après myélographie, car la présence de produit de contraste permet de déterminer plus facilement la localisation et la nature de la compression du contenu du canal rachidien. La TDM sans produit de contraste ne montre qu'un rétrécissement du canal rachidien.

Lors de l'examen du système urinaire, il est nécessaire de prendre en compte l'association fréquente de déformations vertébrales, notamment congénitales, avec une pathologie d'un élément de ce système. L'échographie rénale et la pyélographie intraveineuse fournissent des informations suffisantes pour influencer la décision de l'orthopédiste lors de la planification d'une intervention chirurgicale.

Diagnostic en laboratoire de la scoliose

Les examens de laboratoire comprennent des analyses de sang et d'urine, des tests biochimiques de la fonction hépatique et une étude de la coagulation sanguine. Le groupe sanguin et le Rh sont systématiquement déterminés. La réaction de von Wasserman et des tests de dépistage du SIDA sont effectués. La fonction respiratoire externe est également systématiquement examinée. La détermination du statut immunitaire est fortement recommandée afin d'effectuer une correction en période préopératoire si nécessaire. La disponibilité d'un laboratoire biomécanique permet d'évaluer les caractéristiques de la marche du patient en pré- et postopératoire. Cela permet d'objectiver davantage le résultat de la correction de la déformation vertébrale en termes de normalisation des fonctions locomotrices et de rétablissement de l'équilibre corporel. Le diagnostic obligatoire de la scoliose en clinique de vertébrologie consiste à photographier le patient à trois points avant et après l'intervention, ainsi qu'en phase d'observation.