Diagnostic de la leucémie lymphoblastique aiguë

Le diagnostic de leucémie lymphoblastique aiguë est posé sur la base des antécédents du patient, de l’examen physique et des tests de laboratoire.

Diagnostics de laboratoire

Numération sanguine complète: le nombre de globules blancs peut être normal, diminué ou augmenté; les cellules blastiques sont souvent, mais pas toujours, détectées; l'anémie normochrome hyporégénérative et la thrombocytopénie sont caractéristiques.

Analyse biochimique du sang: activité LDH typiquement augmentée; les indicateurs de la fonction rénale et hépatique sont également déterminés.

Myélogramme: une ponction de moelle osseuse doit être réalisée à partir d'au moins deux points (chez les enfants de moins de 2 ans, les os du talon ou les tubérosités tibiales; chez les enfants plus âgés, les épines iliaques postérieures et antérieures) afin de recueillir une quantité suffisante de matériel diagnostique. Il est conseillé de prélever le matériel sous anesthésie générale. Il est nécessaire de réaliser 8 à 10 frottis à chaque point, ainsi que de prélever du matériel pour l'immunophénotypage, la cytogénétique et la génétique moléculaire.

La ponction rachidienne est un examen diagnostique obligatoire, réalisé par un spécialiste sous sédation et en présence d'au moins 30 000 plaquettes par µl dans le sang périphérique (si nécessaire, des transfusions plaquettaires massives sont réalisées avant la ponction). Au moins 2 ml de liquide céphalorachidien sont nécessaires pour préparer une cytopréparation.

Diagnostic instrumental

Il est conseillé (et s'il existe des symptômes neurologiques, obligatoire) de réaliser un scanner cérébral.

L'examen échographique permet de déterminer la taille des organes parenchymateux infiltrés et des ganglions lymphatiques hypertrophiés de la cavité abdominale, du bassin et de l'espace rétropéritonéal, la taille et la structure des testicules.

La radiographie thoracique révèle une hypertrophie médiastinale et un épanchement pleural. Une radiographie ostéoarticulaire est réalisée si nécessaire.

Pour clarifier le diagnostic et exclure une atteinte cardiaque, une électrocardiographie et une échocardiographie sont réalisées. Une consultation chez un ophtalmologiste et un ORL (examen du fond d'œil et des sinus) est recommandée.

Méthodes de diagnostic spéciales

Le diagnostic de la leucémie aiguë lymphoblastique repose sur l'évaluation du substrat tumoral: moelle osseuse, liquide céphalo-rachidien.

L'examen cytologique de la moelle osseuse révèle une hypercellularité, un rétrécissement des pousses hématopoïétiques normales et une infiltration par des cellules tumorales - de 25 % au remplacement total de la moelle osseuse par une tumeur.

La similarité morphologique des lymphoblastes malins et des cellules progénitrices normales nécessite la détermination du pourcentage de lymphoblastes dans les frottis de moelle osseuse colorés au Romanovsky-Giemsa. La classification morphologique de la leucémie aiguë lymphoblastique, selon les critères du groupe FAB (Groupe Coopératif Franco-Américain-Britannique), prévoit la subdivision des blastes en groupes L1, L2 et L3 en fonction de la taille, de la structure du noyau, de la présence d'inclusions et d'autres caractéristiques. Plus de 90 % des cas de leucémie aiguë lymphoblastique chez l'enfant sont classés en L1, 5 à 15 % en L2 et moins de 1 % en L3. Actuellement, la leucémie aiguë à phénotype B mature (L3) est classée dans le groupe des lymphomes non hodgkiniens (cette variante n'est pas prise en compte dans cette section).

L'examen cytochimique est l'étape suivante obligatoire du diagnostic. La coloration cytochimique révèle l'appartenance des cellules à une certaine lignée de différenciation. La coloration à la myéloperoxydase est obligatoire (la réaction des cellules appartenant à la lignée de différenciation lymphoïde est négative). La réaction PAS au glycogène permet de différencier les blastes lymphoïdes grâce à la coloration granuleuse caractéristique du cytoplasme. La coloration au noir de Soudan est positive dans les cellules myéloïdes présentant une disposition typique des granules. La phosphatase acide est détectée dans la leucémie à lymphocytes T.

L'immunophénotypage est l'une des principales études permettant de déterminer l'affiliation cellulaire de la population blastique et le pronostic de la maladie. Les antigènes spécifiques de surface et cytoplasmiques des lymphocytes T et B sont utilisés comme marqueurs pour l'identification, la détermination de l'origine et du stade de différenciation des cellules lymphoïdes. L'utilisation d'un panel d'anticorps monoclonaux dirigés contre les clusters de différenciation et la détermination de leur pourcentage d'expression dans la population dominante permettent d'indiquer si le clone leucémique d'un patient donné appartient à la lignée T ou B. Selon la classification moderne, le diagnostic de leucémie aiguë lymphoblastique repose sur les résultats de l'immunophénotypage des cellules dominantes.

Les méthodes cytogénétiques et de génétique moléculaire ont été largement utilisées ces dernières années pour étudier les cellules leucémiques. Elles permettent d'évaluer l'état de l'appareil chromosomique: le nombre de chromosomes et leurs modifications structurelles (translocations, inversions, délétions). Les anomalies cytogénétiques et l'indice ADN (rapport entre la quantité d'ADN dans les cellules leucémiques et dans les cellules présentant un caryotype diploïde normal) sont des facteurs pronostiques importants. La détection d'anomalies clonales caractéristiques des cellules tumorales d'un patient donné permet de suivre le nombre de ces cellules dans la dynamique de la maladie au niveau génétique moléculaire et de déterminer la population cellulaire résiduelle minimale. L'identification et la caractérisation moléculaire des gènes dont la régulation ou la fonction peuvent être altérées suite à des modifications chromosomiques contribuent à la compréhension des bases moléculaires de la transformation maligne.

Un facteur pronostique important est l'évaluation de la maladie résiduelle minimale, c'est-à-dire le nombre de cellules leucémiques résiduelles chez un patient en rémission. La technique de détection de la maladie résiduelle minimale consiste à identifier les cellules présentant des anomalies du caryotype par cytogénétique (une cellule anormale pour 100 cellules normales peut être détectée) ou par réaction en chaîne par polymérase (la PCR permet de détecter une cellule anormale pour 10⁻¹ ^cellules normales). Une méthode très sensible est la cytométrie en flux, qui permet de détecter les cellules présentant un immunophénotype anormal. Un taux élevé de maladie résiduelle minimale après l'induction de la rémission ou avant le traitement d'entretien est associé à un pronostic défavorable.

Facteurs pronostiques de l'issue du traitement de la leucémie aiguë lymphoblastique

Facteurs	Pronostic favorable	Mauvais pronostic
Âge	Plus d'un an et moins de 9 ans	Moins de 1 an et plus de 9 ans
Sol	Femelle	Mâle
Leucocytose	< 50 000 en µl	>50 000 vmkl
Index ADN	>1,16	<1,16
Nombre de chromosomes dans les cellules électriques	>50	<45 (surtout 24-38)
Réponse au 8e jour de traitement	Pas d'explosions dans le sang	Il y a des explosions dans le sang
Statut du SNC	CNS1	CNS 2 ou CNS 3
Cytogénétique	Trisomie (+4) ou (+10)	T(4;11), t(9;22)
Génétique moléculaire	TEL/AML1	Réarrangement MLL
Immunophénotype	B-prédécesseurs	Lymphocyte T

• SNC - système nerveux central.
• ADN - acide désoxyribonucléique.
• SNC 1 - absence de cellules blastiques dans le liquide céphalo-rachidien.
• CNS 2 - cellules blastiques dans le liquide céphalo-rachidien en l'absence de cytose (< 5 cellules par µl).
• CNS 3 - cellules blastiques et cytose dans le liquide céphalo-rachidien (£5 cellules par µl).

Neuroleucémie

Les cellules leucémiques peuvent pénétrer dans le SNC à partir de la circulation systémique, par migration à travers l'endothélium veineux et par des hémorragies pétéchiales (une thrombocytopénie profonde au moment du diagnostic de la maladie est associée à une fréquence élevée de neuroleucémie). Selon une autre hypothèse, les cellules leucémiques peuvent se propager directement de la moelle osseuse des os du crâne à l'espace sous-dural, puis au SNC par l'adventice des veinules et des gaines nerveuses. La connaissance du mécanisme spécifique de pénétration cellulaire pourrait avoir des applications cliniques: en cas de pénétration directe de cellules de la moelle osseuse dans le SNC, le traitement local est le plus efficace, non seulement l'irradiation crânienne, mais aussi l'administration intrathécale de chimiothérapie. En cas de dissémination de cellules leucémiques à partir de la circulation systémique, la polychimiothérapie systémique est d'une importance capitale. Le mécanisme de pénétration des cellules tumorales dans le SNC dépend du type de cellules leucémiques, de leur nombre dans la circulation sanguine systémique, de la présence d'un syndrome hémorragique, de l'âge du patient et de la maturité de la barrière hémato-encéphalique. C'est dans le SNC que l'immense majorité des cellules tumorales sont hors cycle mitotique; ces cellules peuvent persister très longtemps dans le liquide céphalorachidien, voire des décennies. La présence d'un seul blaste dans 1 µl de liquide céphalorachidien signifie que le nombre de ces cellules dans l'ensemble du liquide céphalorachidien est d'au moins 10 ^5.

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