Diagnostic des douleurs articulaires

Les principales plaintes des patients atteints d'un syndrome articulaire peuvent également inclure une limitation des mouvements de l'articulation ou des articulations touchées, une raideur matinale, un gonflement et une modification de la configuration de l'articulation, des craquements, des craquements lors des mouvements (crépitation) et des troubles de la démarche. La durée de la raideur matinale correspond au temps nécessaire au patient pour « régénérer » l'articulation. En cas de lésion articulaire inflammatoire, la raideur matinale dure plus d'une heure, tandis que les affections non inflammatoires (arthrose) peuvent s'accompagner d'une raideur matinale transitoire de courte durée, de quelques dizaines de minutes ou moins. La sensation de corps étranger dans l'articulation (souris articulaire) est beaucoup plus rare dans le syndrome de nécrose avasculaire (ostéochondrite disséquante), caractérisé par une nécrose locale du cartilage articulaire et du tissu osseux sous-jacent. Un fragment d'os nécrosé se détache et se déplace dans la cavité articulaire. Dans ces cas, les douleurs articulaires s'accompagnent de blocages articulaires périodiques. De plus, les plaintes de douleurs musculaires (myalgies), ligamentaires et tendineuses sont importantes. La rougeur des articulations touchées fait suspecter une arthrite septique, un rhumatisme articulaire aigu, mais est parfois le signe d'une tumeur maligne.

Les plaintes générales peuvent inclure une augmentation de la température corporelle, ainsi que d'autres plaintes qui reflètent la présence et la gravité du syndrome d'intoxication, telles que la faiblesse, la léthargie, les caprices non motivés, le malaise et les changements dans le comportement du patient.

Après l'enquête et l'examen général, le médecin passe à un examen plus détaillé des différentes parties du corps.

Les caractéristiques articulaires suivantes sont déterminées visuellement: volume, symétrie, configuration. Une asymétrie articulaire survient souvent lorsqu'un membre est raccourci (hémiatrophie: sous-développement du membre, hémihypertrophie: élargissement unilatéral du membre). La présence d'un gonflement, c'est-à-dire une augmentation du volume de l'articulation avec un certain lissage de ses contours (le plus souvent dû à un œdème des tissus périarticulaires ou à un épanchement dans la cavité articulaire), sa déformation (modification persistante et brutale de la forme de l'articulation (en présence d'excroissances osseuses)), une défiguration articulaire (modification irrégulière de la configuration due à des processus prolifératifs ou exsudatifs) sont exclues. L'absence/présence de modifications des tissus mous au-dessus de l'articulation affectée est constatée: pâleur ou hyperémie cutanée, pigmentation, fistules. Une atrophie musculaire, une mobilité articulaire limitée, une position forcée du membre et des pieds plats sont également observés.

La présence de pieds plats (absence d'arches longitudinales et transversales visibles du pied), de pied bot, de voûte plantaire haute (pied « creux »), de déformation en varus ou en valgus devient la cause d'arthralgies persistantes non seulement au niveau des pieds, mais également au niveau des articulations du genou et de la hanche.

La palpation permet de détecter une augmentation locale de la température au niveau de l'articulation affectée (par exemple, en cas de polyarthrite rhumatoïde) ou une diminution de la température en cas de syndrome de trouble trophique ou de thrombose vasculaire. Normalement, la température cutanée au niveau de l'articulation du genou est inférieure à celle du tibia. De plus, la palpation permet de détecter une douleur. La douleur à la palpation au niveau de l'articulation est le meilleur indicateur de synovite. Deux types de palpation sont utilisés lors de l'examen:

• palpation superficielle - application du dos de la main ou effleurement de la zone affectée avec le bout des doigts; cette méthode détermine la température, la douleur, la présence ou l'absence de gonflement des articulations, les modifications osseuses (par exemple, l'exostose);
• palpation profonde - permet de détecter un épanchement dans la cavité articulaire, une douleur locale, non détectée par la palpation superficielle.

La méthode palpatoire permet de détecter les « perles rachitiques » (« rosaire rachitique »), les « bracelets », les « rangs de perles », les déformations rachitiques de la voûte crânienne, etc. Lors d'une palpation profonde, il est conseillé d'utiliser la « règle empirique ». Dans ce cas, la palpation est effectuée de manière à ce que la force palpatoire provoque une pâleur du lit de l'ongle du pouce. La palpation profonde est effectuée avec précaution en cas de douleur prononcée dans l'articulation ou l'os affecté.

Il est essentiel d'étudier la fonction des articulations lors de tous leurs mouvements passifs et actifs (flexion-extension, abduction, adduction, rotation). Les mouvements passifs sont ceux réalisés par le médecin sans l'aide du patient, tandis que les mouvements actifs sont ceux réalisés par le patient lui-même. Une différence évidente entre l'amplitude des mouvements actifs et passifs permet d'envisager une localisation du processus pathologique dans les tissus périarticulaires, tandis que cette même limitation est caractéristique du processus pathologique articulaire lui-même.

Lors de l'examen, il est possible de déterminer une mobilité articulaire accrue (hypermobilité) - dans le syndrome d'Ehlers-Danlos, le syndrome de Marfan, le syndrome de Down, l'hypermobilité articulaire familiale, ainsi qu'une mobilité limitée - dans les contractures, l'ankylose, la parésie spastique et la paralysie, la luxation congénitale de la hanche, l'épiphysiolyse fémorale capitale juvénile.

En pratique, plusieurs tests simples permettent de diagnostiquer une laxité articulaire: hyperextension des articulations du coude et du genou (plus de 10°), extension du pouce jusqu'à ce qu'il touche la face antérieure de l'avant-bras, flexion du torse, paumes des mains en contact libre avec le sol, extension des doigts lorsque leur axe devient parallèle à celui de l'avant-bras, flexion dorsale du pied de plus de 20° par rapport à l'angle droit entre la face dorsale du pied et la face antérieure du tibia. Pour diagnostiquer un syndrome d'hypermobilité articulaire, au moins trois critères doivent être présents. De plus, en cas d'affections accompagnées d'une faiblesse du tissu conjonctif, un symptôme de Gorlin positif est observé. Il est considéré comme positif si le sujet peut toucher le bout du nez avec sa langue.

Parfois, d’autres tests spéciaux aident à diagnostiquer des dommages à diverses articulations.

Le test de rotation - la réalisation passive par le patient d'une rotation externe complète de l'épaule - permet au médecin de douter de la présence d'une pathologie de l'articulation scapulo-humérale.

En cas de suspicion de lésion de l'articulation de la hanche, le test de « log rolling » et le test de Trendelenburg sont réalisés. Le test de « log rolling » est réalisé en position d'extension de la jambe. Le médecin, après avoir saisi la cuisse et le tibia du patient, les fait pivoter vers l'extérieur. L'articulation de la hanche est le point de rotation. Une limitation de l'amplitude des rotations interne et externe de la jambe due à une douleur inguinale confirme une pathologie de l'articulation de la hanche elle-même. Normalement, chez un patient debout sur une jambe, la contraction du moyen fessier du côté de la jambe portante entraîne le soulèvement de la moitié opposée du bassin. Une pathologie de l'articulation de la hanche, caractérisée par une faiblesse du moyen fessier, peut être suspectée si ce soulèvement ne se produit pas (test de Trendelenburg positif).

Syndromes de malformations multiples accompagnés d'hypermobilité articulaire et d'arthralgie, d'arthrite

Forme nosologique, numéro de catalogue McKusick	Hypermobilité articulaire et autres critères diagnostiques majeurs
Syndrome d'hypermobilité articulaire familiale (MIM: 147900)	Forme familiale caractérisée par divers degrés d'hypermobilité articulaire. Parfois associée à une hyperextensibilité cutanée.
Syndrome d'hypermobilité de l'articulation marfanoïde (MIM: 154750)	Phénotype marfanoïde, élasticité et fragilité accrues de la peau, prolapsus de la valve mitrale, anévrisme de l'aorte, etc.
Syndrome de Larsen (MIM-150250, 245600)	Luxations congénitales des grosses articulations, visage inhabituel, nez en selle, doigts cylindriques
Syndrome unguéal-rotulien (M1M:161200)	Luxation et hypoplasie rotuliennes, onychodystrophie (gène localisé sur 9q34)
Syndrome de luxation rotulienne récurrente familiale (MIM:169000)	Hypermobilité articulaire, luxation rotulienne récurrente
Syndrome d'hydrocéphalie, de grande taille, d'hypermobilité articulaire et de cyphoscoliose (MIM: 236660)	Hydrocéphalie, grande taille, cyphose thoracolombaire, signes de prolapsus des valves cardiaques sans régurgitation prononcée
Forme progéroïde du syndrome d'Ehlers-Danlos (MIM: 130070)	Vieillissement prématuré, hyperextensibilité et fragilité de la peau. Défaut de biosynthèse du sulfate de protéudérmatan. Diminution de l'intelligence et du développement.

La présence d'un épanchement dans la cavité articulaire du genou est confirmée par un test de ballottement positif. Lors de l'examen du ballottement de la rotule, la zone située au-dessus de la rotule est comprimée par le médecin de face, ce qui provoque le déplacement de l'épanchement vers l'espace situé en dessous et donne l'impression d'une rotule « flottante ». Tapoter la rotule du bout des doigts la fait « heurter » les condyles du fémur, ce qui est considéré comme un test de ballottement positif. Une lésion de la face inférieure de la rotule (par exemple, en cas d'arthrose) peut être détectée par un test de compression fémoro-patellaire. Le patient est invité à redresser l'articulation du genou, qui est en flexion. Dans ce cas, le médecin appuie sur la rotule en direction des condyles du fémur. Si une douleur survient lors du déplacement proximal de la rotule le long de la surface osseuse, le test est considéré comme positif.

Diagnostic différentiel de certaines arthralgies

Maladie	Anamnèse	Données d'examen physique	Recherche en laboratoire et instrumentale
Maladies diffuses du tissu conjonctif
Polyarthrite rhumatoïde	Raideur matinale, douleurs articulaires périphériques. Fatigue	Synovite. Déformation articulaire. Nodules rhumatoïdes.	Facteur rhumatoïde. Indicateurs d'inflammation. Radiographie.
Lupus érythémateux disséminé	Fatigue. Douleurs articulaires périphériques, œdèmes. Syndrome de Raynaud. Maux de tête. Altérations cutanées, sérite, etc.	Modifications cutanées. Synovite. Neuropathie.	Analyse d'urine générale. Indicateurs d'inflammation.
Sclérodermie systémique	Phénomène de Raynaud. Fatigue. Douleurs articulaires périphériques, œdèmes. Symptômes œsophagiens et pulmonaires.	Sclérodermie. Gonflement des mains. Pathologie du pli péri-unguéal observée au microscope.	Anticorps AHA, anticentromère, Scl-70. Étude de la motilité œsophagienne. Tests de la fonction pulmonaire.
Syndrome de Sjögren	Douleurs articulaires périphériques, gonflement. Fatigue. Sécheresse de la muqueuse buccale et de la conjonctive.	Hypertrophie des glandes salivaires. Kératoconjonctivite sèche. Synovite.	Anticorps AHA, RO-, La-. Test de Shermer et Rose. Indicateurs d'inflammation
Polymyosite	Faiblesse musculaire. Douleurs musculaires. Fatigue.	Faiblesse musculaire	CPK, aldolase, AHA EMG/SPNI. Biopsie musculaire. Indicateurs inflammatoires.
Polymyalgie rhumatismale	Raideur matinale. Douleurs à l'épaule, à la hanche, aux membres et au cou. Maux de tête.	Douleur le long de l'artère temporale avec GCA	VS élevée. Indicateurs d'inflammation. Biopsie de l'artère temporale pour suspicion d'ACG.
Spondylarthropathie séronégative
Spondylarthrite ankylosante	Raideur matinale. Douleurs articulaires périphériques, gonflements. Douleurs lombaires. Douleurs cervicales.	Limitation des mouvements de la colonne cervicale et lombaire Synovite des articulations périphériques Iritis	Radiographie de l'articulation lombo-sacrée. Radiographie de la colonne vertébrale et des articulations périphériques. Indicateurs d'inflammation.
Colite arthrite	Douleurs abdominales, diarrhée Douleurs musculo-squelettiques axiales Douleur dans les articulations périphériques, gonflement	Synovite des articulations périphériques, limitation des mouvements du rachis cervical et lombaire. Méléna (ovaire caché dans les selles).	Coloscopie (examens de contraste radiographiques). Radiographies de la colonne vertébrale et des articulations périphériques. Indicateurs d'inflammation.
Autres maladies
Syndrome d'apnée du sommeil	Fatigue. Sommeil improductif (sans repos)	Aucune pathologie	Recherche sur la structure du sommeil
Hypothyroïdie	Fatigue. Douleurs articulaires périphériques, gonflements	Hypertrophie de la glande thyroïde	Évaluation de la fonction thyroïdienne

La douleur extra-articulaire du coude se manifeste par une épicondylite médiale. Elle survient souvent suite à une sollicitation excessive du muscle fléchisseur-pronateur lors du service, du rugby ou du golf (« coude du golfeur »). Cela crée une contrainte accrue sur le ligament médial du coude, pouvant s'accompagner d'une déchirure de l'apophyse. L'épicondylite latérale du coude, appelée « tennis elbow », se manifeste par une douleur au niveau de l'épicondyle latéral lors d'un test de provocation: le patient serre le poing en extension, tandis que le médecin tente de plier sa main en maintenant l'avant-bras.

Tout ce qui précède signifie que dans le diagnostic différentiel, il n'est pas nécessaire de se concentrer sur le syndrome articulaire, mais d'effectuer un diagnostic différentiel entre une liste assez longue de formes nosologiques afin de déterminer quelle est la base de la maladie, si le syndrome est un processus primaire ou secondaire accompagnant toute une liste de maladies dans divers domaines de la médecine.

Lors de la réalisation d'un diagnostic différentiel, certains tests de laboratoire aident parfois à établir la cause de l'arthralgie.

Quelques tests de laboratoire utiles au diagnostic différentiel des arthralgies

Étude	Maladies détectables
Numération sanguine complète incluant la numération plaquettaire	Leucémie Maladies infectieuses des os, des articulations et des muscles Maladies systémiques du tissu conjonctif
Vitesse de sédimentation des érythrocytes	Infections Inflammation de la vésicule biliaire Maladies systémiques du tissu conjonctif Tumeurs
Radiographie	Diverses tumeurs osseuses bénignes et malignes Ostéomyélite (chronique) Discose (stades avancés) Fractures Scoliose Rachitisme Déplacement de l'épiphyse de la tête tibiale Maladie de Legg-Calve-Perthes Leucémie
Scintigraphie osseuse aux radio-isotopes	Ostéomyélite (aiguë et chronique) Discose Ostéome ostéoïde Tumeurs osseuses malignes et métastases Nécrose osseuse due à un apport sanguin insuffisant
Activité enzymatique musculaire sérique	Dystrophie sympathique réflexe Maladies musculaires inflammatoires (idiopathiques ou virales) Dystrophies musculaires Rhabdomyolyse

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