Diagnostic de la bronchite chronique obstructive

Vermeirc (1996) a proposé les critères diagnostiques suivants pour la bronchite chronique obstructive:

• obstruction bronchique proprement dite (manifestations cliniques et diminution du VEMS à moins de 84 % et/ou diminution de l'indice de Tiffeneau à moins de 88 % des valeurs prédites);
• irréversibilité ou réversibilité partielle de l'obstruction bronchique, variabilité (variabilité spontanée) des valeurs du VEMS inférieure à 12 % au cours de la journée;
• obstruction bronchique systématiquement confirmée - au moins 3 fois au cours de la période d'observation d'un an;
• âge, généralement plus de 50 ans;
• la maladie est généralement détectée chez les fumeurs ou les personnes exposées aux polluants atmosphériques industriels;
• signes physiques et radiographiques de l’emphysème pulmonaire;
• progression régulière de la maladie en l'absence de traitement adéquat, qui se manifeste par un essoufflement croissant et une diminution annuelle du VEMS de plus de 50 ml.

Évaluation de la gravité de la bronchite chronique obstructive

Selon les recommandations méthodologiques « Bronchite chronique obstructive » de la Société russe de pneumologie (Moscou, 1997), la gravité de la bronchite chronique obstructive est évaluée par le VEMS. L'évaluation de la gravité des patients atteints de bronchite chronique obstructive est complétée par la détermination du stade de la maladie, basée sur le tableau général de la gravité de la maladie et sur les troubles de l'obstruction bronchique, conformément aux recommandations de l'American Thoracic Society.

• Stade I. Le VEMS est supérieur à 50 % de la valeur prédite. La maladie a un impact mineur sur la qualité de vie. Les patients ne nécessitent pas d'examens fréquents chez un médecin généraliste. La présence d'une dyspnée sévère chez ces patients nécessite des examens complémentaires et une consultation chez un pneumologue.
• Au stade II, le VEMS est compris entre 35 et 49 % de la valeur prédite. La maladie réduit significativement la qualité de vie. Des consultations fréquentes en établissement médical et une surveillance par un pneumologue sont nécessaires.
• Stade III. Le VEMS est inférieur à 34 % de la valeur prédite. La maladie réduit considérablement la qualité de vie. Des consultations fréquentes en établissement médical et une surveillance par un pneumologue sont nécessaires.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Programme d'examen pour la bronchite chronique obstructive

1. Analyse générale de sang et d'urine.
2. BAC: teneur en protéines totales et fractions protéiques, fibrine, haptoglobine, séromuqueux, acides sialiques, bilirubine, aminotransférases, glucose, créatinine.
3. IAC: teneur sanguine et détermination de la capacité fonctionnelle des lymphocytes T et B, détermination des sous-populations de lymphocytes T, immunoglobulines, complexes immuns circulants.
4. Examen radiographique des poumons.
5. Spirométrie; débitmétrie de pointe ou pneumotachométrie.
6. ECG.
7. Échocardiographie.
8. Analyse générale et bactériologique des expectorations.

Diagnostics de laboratoire et instrumentaux

Aux premiers stades de la maladie, un interrogatoire approfondi du patient, l'évaluation des données anamnestiques et des facteurs de risque potentiels sont essentiels. Durant cette période, les résultats d'un examen clinique objectif, ainsi que les données de laboratoire et instrumentales, sont peu instructifs. Avec le temps, lorsque les premiers signes de syndrome broncho-obstructif et d'insuffisance respiratoire apparaissent, les données cliniques, de laboratoire et instrumentales objectives acquièrent une importance diagnostique croissante. De plus, une évaluation objective du stade d'évolution de la maladie, de la gravité de la BPCO et de l'efficacité du traitement n'est possible qu'avec l'utilisation de méthodes de recherche modernes.

Examen radiographique

L'examen radiographique des organes thoraciques en deux incidences est une méthode d'examen obligatoire pour tous les patients atteints de BPCO. Il permet d'identifier la présence de signes de syndrome broncho-obstructif, notamment l'emphysème pulmonaire, certaines complications de la BPCO (bronchectasie, pneumonie, pneumothorax, hypertension artérielle pulmonaire, cardiopathie pulmonaire chronique, etc.), et d'évaluer indirectement le stade de la maladie.

Un objectif important de l'étude est le diagnostic différentiel radiologique de la BPCO avec des maladies également accompagnées de toux prolongée et d'essoufflement (cancer du poumon, tuberculose pulmonaire, bronchectasie, fibrose kystique, etc.).

Au stade initial de la BPCO, les modifications radiographiques peuvent être absentes. À mesure que la maladie progresse, des signes radiographiques distincts d'emphysème pulmonaire apparaissent, traduisant tout d'abord une augmentation de la clairance pulmonaire et une réduction du lit vasculaire. Ces signes radiographiques comprennent:

• augmentation de la surface totale des champs pulmonaires;
• diminution persistante de la transparence pulmonaire;
• épuisement du motif pulmonaire à la périphérie des champs pulmonaires;
• l’apparition de zones limitées de transparence ultra-élevée, correspondant à de grandes bulles emphysémateuses;
• aplatissement du dôme du diaphragme et limitation importante de sa mobilité lors de la respiration (moins de 3 à 5 cm);
• réduction des dimensions transversales du cœur (cœur « en forme de goutte » ou « suspendu »);
• élargissement de l'espace rétrosternal et autres.

Les signes radiologiques énumérés de l'emphysème pulmonaire sont la confirmation la plus importante de la présence d'un syndrome broncho-obstructif chez le patient.

Il est plus difficile de détecter les signes radiographiques de lésions bronchiques inflammatoires. Chez les patients atteints de BPCO modérée à sévère, l'inflammation bronchique peut s'accompagner d'œdème, suivi du développement d'une sclérose des tissus péribronchiques et interstitiels et d'une fibrillation particulière du profil pulmonaire. Dans des cas relativement rares, généralement associés à une longue histoire de la maladie, on observe une déformation réticulaire du profil pulmonaire, sous forme de pneumosclérose réticulaire, localisée principalement dans les parties inférieures des poumons. La déformation du profil pulmonaire est une modification de l'évolution et de la forme normales des éléments du profil pulmonaire, qui forment un réseau ramifié de manière aléatoire. Ces modifications sont dues à la sclérose des tissus péribronchiques, ainsi que des cloisons interlobulaires et intersegmentaires.

L'une des raisons de l'appauvrissement du profil pulmonaire est l'altération marquée de la perméabilité bronchique chez les patients atteints de BPCO, souvent accompagnée du développement d'une microatélectasie. Dans ces cas, l'appauvrissement du profil pulmonaire est dû à un étirement compensatoire excessif du tissu pulmonaire dans une zone limitée, directement adjacente à la zone de microatélectasie.

Enfin, dans les cas graves, des signes radiographiques d'hypertension artérielle pulmonaire et de cardiopathie pulmonaire chronique avec hypertrophie et dilatation du ventricule droit peuvent être détectés. Le développement d'une hypertension artérielle pulmonaire se manifeste par l'expansion de toutes les grosses branches de l'artère pulmonaire au niveau des racines (plus de 1,5 à 1,6 cm) et une diminution du calibre des petites artères périphériques de type musculaire (symptôme de « saut de calibre »). On observe également un bombement du cône du tronc de l'artère pulmonaire, se traduisant par une augmentation de la deuxième arche du contour gauche du cœur.

Les signes radiographiques bien connus de l'hypertrophie ventriculaire droite chez les patients atteints de BPCO ne sont pas toujours détectés, principalement en raison d'une diminution de la taille transversale globale du cœur (cœur « suspendu ») et de la présence d'un emphysème sévère, qui augmente l'espace rétrosternal et semble éloigner la paroi du ventricule droit de la paroi thoracique antérieure.

La tomodensitométrie (TDM) à rayons X présente des avantages significatifs par rapport à l’examen radiographique traditionnel et permet d’identifier les signes de lésions inflammatoires des bronches et d’emphysème pulmonaire même aux premiers stades de la maladie.

Pour le diagnostic de l'emphysème pulmonaire, par exemple, la TDM est utilisée pour mesurer quantitativement la transparence du poumon à l'inspiration et à l'expiration. Cependant, malgré sa richesse informative, la TDM est rarement utilisée chez les patients atteints de BPCO pour confirmer une atteinte des bronches et du parenchyme pulmonaire. Elle est plus souvent utilisée pour exclure des tumeurs pulmonaires, la tuberculose ou d'autres maladies ressemblant au tableau clinique de la BPCO.

Analyse de sang

L'exacerbation de la BPCO peut s'accompagner d'une leucocytose neutrophile avec un déplacement de la formule sanguine vers la gauche et une augmentation de la VS, bien que ces changements ne soient pas obligatoires.

En cas d'évolution prolongée de la maladie, accompagnée du développement d'une insuffisance respiratoire chronique et d'une hypoxémie, des signes d'érythrocytose secondaire peuvent être détectés dans le sang périphérique (augmentation du nombre d'érythrocytes, augmentation du taux d'hémoglobine, augmentation de la viscosité sanguine et de l'hématocrite (plus de 47 % chez les femmes et plus de 52 % chez les hommes). Dans ce contexte, une diminution de la VS à 1-3 mm/h est souvent observée.

Une augmentation de la teneur sérique en protéines de phase aiguë (α1-antitrypsine, α2-glycoprotéine, α2-macroglobuline, haptoglobuline, céruloplasmine, séromuqueuse, protéine C-réactive), ainsi qu'en α2- et β-globulines, est également observée, ce qui indique l'activité du processus inflammatoire dans les bronches.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Examen des expectorations

L'examen des expectorations chez les patients atteints de BPCO diffère peu de celui des patients atteints de pneumonie. Lors de l'examen microscopique des expectorations mucopurulentes, qui correspond généralement à une activité modérée du processus inflammatoire bronchique, les neutrophiles (jusqu'à 75 %) et les macrophages alvéolaires prédominent dans les frottis. L'endobronchite purulente se caractérise par une teneur encore plus élevée en neutrophiles (jusqu'à 85-95 %) et en cellules dystrophiques de l'épithélium bronchique.

Chez les patients présentant une exacerbation sévère de bronchite obstructive, des expectorations purulentes ou des récidives fréquentes d'inflammation bronchique, il est nécessaire d'identifier l'agent causal de l'endobronchite. Pour cela, une analyse bactériologique des expectorations ou un LBA est réalisée.

Le plus souvent, les exacerbations de bronchite chronique sont causées par Haemophilus influenzae ou par une association entre Haemophilus influenzae et Moraxella. Cette association est particulièrement fréquente chez les fumeurs, y compris chez les personnes non atteintes de bronchite chronique obstructive. Dans d'autres cas, l'agent causal de l'endobronchite est le pneumocoque et d'autres streptocoques.

Chez les patients âgés et affaiblis atteints de BPCO sévère, les staphylocoques, Pseudomonas aeruginosa et Klebsiella peuvent prédominer dans les expectorations.

Enfin, ces dernières années, chez les patients relativement jeunes et d'âge moyen, l'agent causal du processus inflammatoire dans les bronches est de plus en plus souvent devenu des micro-organismes intracellulaires (« atypiques »): chlamydia, légionella ou mycoplasma (dans certains pays jusqu'à 20-30 %).

Bronchoscopie

La bronchoscopie est actuellement l'une des méthodes d'examen des voies respiratoires les plus courantes et les plus instructives. Elle permet:

1. évaluer visuellement les caractéristiques anatomiques des voies respiratoires, l'état de la trachée, des bronches principales, segmentaires et sous-segmentaires;
2. effectuer une biopsie des zones d’intérêt de l’arbre trachéobronchique et obtenir du matériel pour un examen histologique et cytologique;
3. en utilisant l'aspiration de l'eau de lavage bronchique pour obtenir du matériel destiné à l'examen cytologique, immunologique et bactérioscopique
4. à des fins thérapeutiques, effectuer un lavage bronchique.

La bronchoscopie chez les patients atteints de BPCO est conseillée dans les cas suivants:

• en présence de signes cliniques et radiologiques suspects de la présence d’une tumeur pulmonaire;
• si les expectorations sont purulentes;
• si une dyskinésie trachéobronchique est suspectée;
• lors de la détermination de la source d’une hémorragie pulmonaire;
• s'il est nécessaire d'obtenir du matériel d'aspiration pour clarifier l'étiologie de la maladie (par exemple, pour identifier l'agent causal du processus infectieux dans les bronches et les poumons);
• si nécessaire, à des fins thérapeutiques, administration locale de médicaments (par exemple, des antibiotiques) directement dans la zone affectée;
• lors de la réalisation d'un lavage bronchique thérapeutique.

Les principales contre-indications à la bronchoscopie sont:

• infarctus aigu du myocarde ou angine instable;
• insuffisance circulatoire sévère stade II6-III et/ou instabilité hémodynamique;
• arythmies cardiaques paroxystiques;
• hypertension artérielle avec augmentation de la pression artérielle au-dessus de 200 et 110 mm Hg ou crise hypertensive;
• accident vasculaire cérébral aigu;
• hypercapnie à progression rapide;
• état d'inconscience du patient, absence totale de contact avec le patient;
• maladies inflammatoires aiguës ou tumeurs des voies respiratoires supérieures (laryngite aiguë, cancer du larynx, etc.);
• équipement instrumental et formation du personnel médical insuffisants.

Il convient de souligner que chez les patients souffrant d'hypoxémie artérielle, voire de troubles de la coagulation sanguine et de thrombocytopénie, la bronchoscopie est relativement sûre. Cependant, même dans ces derniers cas, la biopsie de la muqueuse bronchique et du parenchyme pulmonaire, ainsi que d'autres procédures invasives, ne sont pas indiquées.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Technique de recherche

La bronchoscopie, méthode d'examen instrumentale techniquement complexe et présentant un risque pour le patient, ne doit être pratiquée que dans les services de pneumologie spécialisés des hôpitaux disposant d'un service de réanimation. L'examen est réalisé dans des salles de bronchologie radiologique spéciales, adaptées aux exigences d'un petit bloc opératoire ou d'un cabinet chirurgical, ou dans une salle d'endoscopie équipée d'un appareil de radiographie mobile, de préférence équipé d'un convertisseur électro-optique et d'un téléviseur.

Chez les patients atteints de BPCO, l'examen est réalisé à l'aide d'un bronchofibroscope flexible sous anesthésie locale à la trimécaïne à 2,4 %, à la lidocaïne à 2-4 % ou à la dicaïne à 1 %. Initialement, l'anesthésie des voies respiratoires supérieures (oropharynx et cordes vocales) est obtenue par irrigation ou lubrification avec un anesthésique local. Au bout de 5 minutes, le bronchofibroscope est introduit par la fosse nasale inférieure ou la cavité buccale et, lors de l'inspiration, il est introduit dans la glotte. L'installation aseptique du bronchoscope permet d'anesthésier la trachée et les grosses bronches.

L'examen au bronchofibroscope comprend plusieurs étapes:

Évaluation visuelle de l'état des cordes vocales, de l'espace sous-glottique, de la trachée, des bronches principales, segmentaires et sous-segmentaires.

Aspiration du contenu bronchique à l'aide d'un bronchofibroscope spécial. Le contenu bronchique est aspiré en vue d'examens bactériologiques, cytologiques et autres. Une petite quantité de sécrétion bronchique est d'abord instillée dans la bronche, puis cette solution est aspirée avec le contenu bronchique, ce qui permet d'obtenir des lavages bronchiques, qui sont ensuite soumis à des examens bactériologiques et cytologiques.

Lavage broncho-alvéolaire sous-segmentaire (LBA) diagnostique pour l'examen cytologique et bactériologique du contenu broncho-alvéolaire. Pour réaliser cette procédure, un broncho-fibroscope est placé sous contrôle visuel à l'embouchure de la bronche sous-segmentaire et environ 50 à 60 ml de solution isotonique de chlorure de sodium sont introduits dans la bronche par le canal d'aspiration du broncho-fibroscope. Le liquide provenant de la lumière bronchique est ensuite aspiré dans une cupule spéciale en polyéthylène (LBA). L'introduction de la solution et l'aspiration du LBA sont répétées 2 à 3 fois. Le LBA contient des cellules, des protéines et d'autres composants du contenu alvéolaire et, dans une moindre mesure, bronchique. Afin de réduire le mélange des sécrétions bronchiques, la deuxième ou la troisième portion du LBA obtenue est utilisée pour l'examen bactériologique et cytologique, plutôt que la première. La biopsie bronchique est réalisée à l'aide d'une pince flexible spéciale (biopsie bronchique directe) ou d'une brosse d'environ 2 mm de diamètre (brosse ou biopsie à la brosse), introduite dans la zone d'intérêt par le canal d'aspiration du bronchofibroscope sous contrôle endoscopique visuel. Après prélèvement du matériel de biopsie, des frottis sont immédiatement préparés.

Si nécessaire, une biopsie transbronchique (intrapulmonaire) et une biopsie par ponction des ganglions lymphatiques trachobronchiques peuvent être réalisées.

Certaines des méthodes mentionnées sont très complexes et dangereuses pour le patient. Le choix de chacune d'entre elles dépend donc des indications et contre-indications spécifiques de la bronchoscopie, de l'équipement de la salle de bronchoscopie, notamment un appareil de radiographie, et des qualifications de l'endoscopiste. Une évaluation visuelle de l'état de la trachée et des bronches est réalisée dans tous les cas de bronchofibroscopie.

Évaluation visuelle de l'état de la trachée et des bronches

L'efficacité du diagnostic des maladies respiratoires à l'aide de la bronchoscopie dépend non seulement de l'équipement de la salle d'endoscopie et des qualifications de l'endoscopiste, mais également du choix correct d'une méthode de recherche particulière, ainsi que de la connaissance du médecin-thérapeute traitant des capacités diagnostiques de la méthode.

Un examen approfondi des cordes vocales, de l'espace sous-glottique, de la trachée et des bronches nous permet d'évaluer les caractéristiques anatomiques des voies respiratoires supérieures et inférieures, d'identifier les changements inflammatoires, néoplasiques et autres de la muqueuse, et également d'évaluer certains dysfonctionnements de la trachée et des bronches.

Dyskinésie trachéobronchique hypotonique. Chez les patients atteints de BPCO, une caractéristique très typique est la perturbation de l'élasticité des parois bronchiques, avec parfois un tableau clinique de dyskinésie trachéobronchique hypotonique, dont le diagnostic ne peut être confirmé que par endoscopie.

La dyskinésie trachéobronchique est un prolapsus de la partie membraneuse postérieure de la muqueuse de ces organes dans la lumière de la trachée ou des grosses bronches, provoquant des crises de toux rauque et atroce, accompagnées d'une crise de suffocation, d'un stridor, voire d'une perte de connaissance. Il convient de rappeler que la seule méthode fiable et accessible pour détecter une dyskinésie trachéobronchique est la bronchoscopie.

Le principal signe endoscopique de dyskinésie trachéobronchique est une augmentation significative de l'amplitude des mouvements respiratoires de la paroi membraneuse de la trachée et des bronches principales par rapport à la normale et, par conséquent, du degré de leur rétrécissement expiratoire. Rappelons que normalement, lors d'une expiration calme, on observe un léger renflement de la partie membraneuse de la muqueuse dans la lumière de la trachée et des bronches; à l'inspiration, elle revient à sa position initiale. En cas de respiration forcée ou de toux, le renflement expiratoire de la paroi de la trachée et des bronches principales augmente; cependant, normalement, ce rétrécissement expiratoire de la lumière ne dépasse pas 30 %.

Dans la dyskinésie de grade I, on observe un rétrécissement expiratoire de la trachée et des bronches principales aux 2/3 de leur lumière, tout en conservant leur configuration normale (arrondie) ou un léger aplatissement de la lumière. La dyskinésie de grade II se caractérise par une fermeture complète des parois membraneuses postérieure et antérieure lors de l'expiration et un aplatissement significatif de la lumière de la trachée et des bronches.

La dyskinésie trachéobronchique chez les patients atteints de BPCO peut augmenter considérablement la résistance de la trachée et des bronches principales lors de l'expiration forcée et aggraver l'obstruction expiratoire des voies respiratoires.

Modifications inflammatoires de la muqueuse. Les signes endoscopiques de modifications inflammatoires de la muqueuse de la trachée et des bronches comprennent:

• hyperémie de la muqueuse de la trachée et des bronches;
• gonflement de la muqueuse;
• saignement de la muqueuse lors de la palpation instrumentale;
• modifications du schéma vasculaire de la muqueuse;
• accumulations individuelles de sécrétions muqueuses ou mucopurulentes (dans l'endobronchite catarrhale) ou contenu purulent abondant dans la lumière des bronches (par exemple, dans l'endobronchite purulente), etc.

Ce dernier signe a une valeur diagnostique indépendante et très importante et indique un processus suppuratif pulmonaire, bien qu'il ne soit pas toujours dû à une bronchite purulente (du pus peut pénétrer dans la lumière des bronches à partir du tissu alvéolaire, d'un abcès, etc.). Un tel tableau endoscopique nécessite toujours un examen approfondi des patients.

Selon la classification la plus courante de J. Lemoine (1965), il existe trois formes principales de lésions bronchiques inflammatoires, révélées par l'examen visuel:

1. Endobronchite diffuse, caractérisée par la propagation de l'inflammation à toutes les bronches visibles et l'absence de bordure distale d'inflammation muqueuse.
2. Endobronchite partiellement diffuse, dans laquelle les signes d'inflammation persistent dans toutes les bronches visibles, à l'exception des bronches du lobe supérieur.
3. Endobronchite limitée (locale) avec des limites clairement définies de modifications inflammatoires localisées dans les bronches principales et lobaires et absentes dans les bronches segmentaires et sous-segmentaires.

Lors de l'étude de l'image endoscopique visuelle, ainsi que des modifications histologiques et cytologiques au sein des formes décrites d'endobronchite, différents types morphologiques de bronchite peuvent être distingués:

• endobronchite simple (catarrhale);
• endobronchite purulente;
• endobronchite atrophique.

L'endobronchite catarrhale (simple) est plus fréquente chez les patients atteints de BPCO. Dans ce cas, l'examen endoscopique révèle une hyperémie, un œdème et une augmentation du saignement de la muqueuse bronchique. L'endobronchite purulente se caractérise, tout d'abord, par la présence d'expectorations purulentes dans la lumière des bronches. Enfin, l'endobronchite atrophique se caractérise par un amincissement et une sécheresse de la muqueuse, une augmentation de la vascularisation, l'apparition de plis fins caractéristiques de la muqueuse, une désolation et une dilatation des orifices des glandes bronchiques, et une tendance au saignement.

Lors de l'évaluation des résultats d'un examen endoscopique, il convient de rappeler qu'un examen visuel de la muqueuse ne peut être réalisé que jusqu'au niveau 5-7 des bronches segmentaires. Pour obtenir des informations sur les lésions des bronches plus petites, typiques des patients atteints de BPCO, on peut utiliser les résultats d'un lavage bronchique ou d'un LBA.

L'examen du liquide de lavage bronchoalvéolaire (BALF) obtenu lors d'une bronchoscopie comprend:

1. étude de la composition cellulaire du contenu bronchoalvéolaire;
2. détection de micro-organismes pathogènes et, si possible, identification de l'agent causal du processus inflammatoire infectieux et, si nécessaire,
3. analyse biochimique du BALF (détermination de la teneur en protéines, lipides, enzymes, immunoglobulines, etc.).

La portée de l'étude BALF est déterminée à chaque fois par les tâches diagnostiques spécifiques auxquelles le médecin est confronté.

Analyse cytologique du liquide de lavage bronchoalvéolaire (LBA). Pour étudier la composition cellulaire du contenu bronchoalvéolaire, le LBA est centrifugé à +4 °C et des frottis sont préparés à partir du sédiment, puis colorés au Romanovsky-Giemsa ou à d'autres colorants, puis examinés au microscope. Le nombre total de cellules dans 1 ml de LBA est compté à l'aide d'un hémocytomètre ou d'un hémoanalyseur automatique.

Normalement, le nombre de cellules dans 1 ml de LBA est de 0,5 à 10,5 x 10 ⁵. Parmi celles-ci, les macrophages alvéolaires représentent plus de 90 % de tous les éléments cellulaires, les lymphocytes environ 7 % et les neutrophiles moins de 1 %. Les autres éléments cellulaires sont extrêmement rares.

Le diagnostic des maladies pulmonaires basé sur les résultats de l'examen cytologique du liquide de lavage broncho-alvéolaire (LBA) repose sur les modifications du ratio des principaux éléments cellulaires (macrophages alvéolaires, lymphocytes et neutrophiles), la détection d'inclusions supplémentaires dans ces cellules et la perturbation de leur morphologie et de leurs propriétés histochimiques, ainsi que la détection de nouvelles cellules pathologiques. Chez les patients atteints de BPCO, une augmentation de la teneur en neutrophiles et en lymphocytes est détectée dans le LBA.

Examen microbiologique du liquide de lavage broncho-alvéolaire

La détection des agents pathogènes du processus inflammatoire pulmonaire dans le contenu bronchique et broncho-alvéolaire est d'une grande importance pratique. La valeur diagnostique de l'examen microbiologique des eaux de lavage trachéobronchique et du LBA est légèrement supérieure à celle de l'examen des expectorations, car le matériel d'analyse peut être prélevé directement sur la lésion. L'examen microbiologique du LBA présente une valeur diagnostique particulièrement élevée dans les infections des voies respiratoires causées par Pneumocystis carini, Mycobacterium tuberculosis, le cytomégalovirus, des champignons et d'autres agents pathogènes.

Cependant, la complexité de la bronchoscopie avec aspiration du contenu bronchique ou broncho-alvéolaire ne permet pas encore une utilisation généralisée de cette méthode pour identifier l'agent responsable du processus inflammatoire et déterminer la sensibilité de la microflore aux antibiotiques. Par conséquent, dans la plupart des cas, l'examen microbiologique des expectorations reste préférable.

La méthode bronchoscopique d'obtention du liquide de lavage bronchoalvéolaire (LBA) pour déterminer l'agent causal du processus infectieux ne semble justifiée que lorsque, pour diverses raisons, les expectorations sont absentes ou les résultats de leur examen microbiologique sont douteux, et qu'une progression cliniquement rapide du processus inflammatoire et l'absence d'effet du traitement prescrit sont constatées. En pratique clinique, l'examen microbiologique du LBA obtenu lors d'une bronchoscopie est généralement utilisé en cas d'autres indications de bronchoscopie.

L'examen biochimique du liquide de lavage broncho-alvéolaire (BALF) avec détermination de la teneur en protéines, en acides sialiques, en haptoglobine, en produits de peroxydation lipidique, en antioxydants et autres substances est une voie prometteuse pour évaluer l'activité et le degré du processus inflammatoire dans les poumons et les bronches, ainsi que pour le diagnostic différentiel de certaines lésions bronchiques. Cependant, cette méthode n'a pas encore trouvé d'application large en pratique clinique.

Examen du matériel obtenu lors d'une biopsie

Examen cytologique. Le matériel utilisé pour l'examen cytologique est constitué de frottis obtenus lors d'une bronchoscopie, de prélèvements par grattage de la zone affectée, d'aspirations de contenu bronchique, de LBA, de ponctions, ainsi que d'empreintes de tissu biopsié. L'examen cytologique du matériel obtenu lors d'une biopsie permet, avec une forte probabilité, de diagnostiquer des modifications morphologiques cellulaires caractéristiques de larges groupes de lésions pulmonaires (par exemple, des maladies inflammatoires aiguës ou chroniques), voire des signes pathognomoniques de maladies spécifiques.

Ainsi, les modifications inflammatoires aiguës des poumons et des bronches (bronchite, pneumonie, abcès) sont caractérisées par la présence de masses nécrotiques amorphes, d'un grand nombre de leucocytes polynucléaires, de modifications structurelles réactives des cellules épithéliales jusqu'au développement de leur atypie.

Dans les maladies inflammatoires chroniques, le matériel de biopsie révèle des cellules infiltrantes inflammatoires (leucocytes polymorphonucléaires, lymphocytes, monocytes, plasmocytes, macrophages, etc.), des modifications réactives des cellules épithéliales bronchiques et une hyperplasie des cellules caliciformes.

Examen histologique des biopsies. Pour l'examen histologique, on utilise des micropréparations préparées à partir d'un fragment de tissu obtenu par biopsie directe de la muqueuse trachéale et bronchique, par biopsie transbronchique, transbronchique et autres biopsies de l'arbre trachéobronchique, du tissu pulmonaire, des ganglions lymphatiques et de la plèvre.

Chez les patients atteints de BPCO, cette méthode peut être utilisée pour identifier les signes morphologiques caractéristiques de l'inflammation chronique de la muqueuse bronchique - modifications de l'épithélium bronchique, œdème et infiltration leucocytaire des parois bronchiques, hyperplasie des glandes bronchiques, etc. Chez les patients atteints d'endobronchite atrophique, une diminution du nombre de cellules caliciformes sécrétrices et de cellules de la couche basale, une augmentation significative de la teneur en cellules dégénérées de l'épithélium bronchique et des signes histologiques d'atrophie et de métaplasie de l'épithélium bronchique sont détectés.

Évaluation de la fonction respiratoire externe

La méthode la plus importante permettant d'évaluer quantitativement le degré de troubles de la ventilation chez les patients atteints de BPCO, la gravité de la maladie et la nature de l'obstruction bronchique est la détermination de la fonction respiratoire externe (FRE).

L'analyse de la structure de la capacité pulmonaire totale, déterminée par pléthysmographie corporelle totale, permet d'obtenir une image complète de ces troubles. Cependant, l'utilisation de cette méthode complexe et coûteuse est limitée en pratique clinique. Par conséquent, l'évaluation de la FVD chez les patients atteints de BPCO est généralement réalisée par spirographie informatisée et analyse quantitative de la boucle débit-volume. Chez les patients atteints de BPCO, cette méthode donne des résultats tout à fait acceptables pour évaluer le degré d'expression du syndrome broncho-obstructif.

Selon les concepts modernes, le principal signe spirographique du syndrome obstructif est un ralentissement de l'expiration forcée dû à une augmentation de la résistance des voies aériennes. Les principaux indicateurs spirographiques reflétant ces troubles sont:

• VEMS - volume expiratoire maximal en 1 seconde;
• VEMS/CVF (indice de Tiffeneau);
• Le débit expiratoire forcé moyen est de 25 à 75 % de la CVF (VEMS 25 à 75 %).
• Débit expiratoire maximal à 25 %, 50 % et 75 % de la CVF (CVF25 %, CVF50 %, CVF75 %).

En pratique clinique, le VEMS est un indicateur largement utilisé, considéré comme un marqueur du syndrome broncho-obstructif. Une diminution de cet indicateur en dessous de 80 % des valeurs attendues est considérée comme un signe de syndrome broncho-obstructif.

Il convient de rappeler que les valeurs absolues du VEMS peuvent diminuer non seulement en cas d'obstruction bronchique, mais aussi en cas de troubles restrictifs sévères, en raison d'une diminution proportionnelle de tous les volumes et capacités pulmonaires, y compris la CVF et le VEMS. Par conséquent, l'indice de Tiffio, le rapport VEMS/CVF (VEMS/CVF), est un indicateur plus fiable du syndrome broncho-obstructif. Une diminution de cet indicateur inférieure à 70 % indique dans la plupart des cas la présence d'un syndrome d'obstruction bronchique.

Un indicateur encore plus révélateur de l'obstruction des petites voies aériennes est probablement l'indicateur SOC25-75 %, c'est-à-dire le débit volumétrique moyen lors d'une expiration forcée, mesuré au niveau de volumes pulmonaires relativement faibles. Par exemple, il a été démontré que l'indicateur SOC25-75 % est un marqueur spirographique plus précoce et plus sensible d'une augmentation de la résistance des petites voies aériennes. Dans ce cas, la forme de la boucle débit-volume change: la région terminale de la partie expiratoire de la boucle devient concave. Cela indique qu'une partie de la CVF au niveau de petits volumes pulmonaires est expirée à des débits volumétriques relativement faibles, ce qui est typique d'une obstruction des petites voies aériennes.

Dans le même temps, il convient de rappeler que l’interprétation donnée des changements dans les indicateurs SOC25-75% et la forme de la partie finale de la boucle débit-volume ne sont pas encore généralement acceptées.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Évaluation du degré d'obstruction bronchique

Selon les recommandations de la Société européenne de pneumologie (ERS) de 1995, pour évaluer le degré d'obstruction bronchique chez les patients atteints de BPCO et, par conséquent, la gravité de la maladie, le VEMS est actuellement utilisé en pratique clinique. Malgré ses limites, cet indicateur est extrêmement facile à mesurer et suffisamment reproductible. On distingue trois degrés de réduction du VEMS relatif.

• degré léger - VEMS > 70 % des valeurs prédites;
• degré modéré - VEMS compris entre 50 et 69 %;
• degré sévère - VEMS < 50 %.

Le degré de réduction des valeurs absolues du VEMS est bien corrélé au pronostic de la maladie. Ainsi, chez les patients présentant des signes modérés d'obstruction des voies aériennes et un VEMS supérieur à 1 l, la mortalité à 10 ans est légèrement supérieure à celle des personnes non atteintes de BPCO. Si, chez les patients atteints de BPCO, les valeurs absolues du VEMS sont inférieures à 0,75 l, la mortalité est d'environ 30 % durant la première année d'observation, et atteint 90 à 95 % sur 10 ans d'observation.

Les critères de classification des patients atteints de BPCO selon les stades de la maladie, recommandés par l'American Thoracic Society et largement présentés dans la littérature médicale russe moderne, reposent également principalement sur l'évaluation du degré de réduction du VEMS. Cependant, ils diffèrent quelque peu des recommandations de l'OEB mentionnées ci-dessus. Selon la proposition de l'American Thoracic Society, trois stades de la BPCO doivent être distingués:

• Stade 1: le VEMS est supérieur à 50 % de la valeur attendue. La maladie réduit légèrement la qualité de vie et nécessite des consultations régulières chez le médecin généraliste. Un examen plus approfondi des patients, incluant l'étude de la composition gazeuse du sang artériel et des volumes pulmonaires, n'est pas nécessaire.
• Stade 2: VEMS de 35 % à 49 % de la valeur attendue. La qualité de vie est significativement diminuée. Des consultations fréquentes en milieu hospitalier, une surveillance par un pneumologue et la détermination de la composition gazeuse du sang, de la structure de la capacité pulmonaire totale, de la capacité de diffusion des poumons et d'autres paramètres sont nécessaires.
• Stade 3: le VEMS est inférieur à 35 % de la valeur attendue. La maladie réduit considérablement la qualité de vie. Des consultations fréquentes en milieu hospitalier, une surveillance par un pneumologue et un examen approfondi des patients, incluant la détermination de la composition gazeuse du sang, de la structure de la capacité pulmonaire totale, de la capacité de diffusion des poumons, de la résistance bronchique, etc., sont nécessaires. En cas d'hypoxémie artérielle (PaO2 inférieure à 55 mm Hg), une oxygénothérapie est recommandée.

Ainsi, selon cette classification, une diminution du VEMS à moins de 50 % peut être considérée comme un signe du deuxième stade de la maladie (et de gravité modérée de la BPCO), alors que selon les critères du degré d'obstruction bronchique recommandés par l'ERS, la même diminution de cet indicateur correspond à une obstruction bronchique sévère.

Les critères d'évaluation du degré d'obstruction bronchique recommandés par la Société européenne de pneumologie sont plus cohérents avec les objectifs de la pratique médicale nationale, car ils incitent le médecin à impliquer plus tôt des pneumologues dans la prise en charge d'un patient atteint de BPCO. De plus, il serait plus judicieux d'indiquer, lors du diagnostic, non pas le stade d'évolution de la BPCO, qui dépend d'ailleurs non seulement du VEMS, mais aussi des caractéristiques fonctionnelles et morphologiques objectives de la maladie: degré d'obstruction bronchique et d'insuffisance respiratoire, présence d'emphysème pulmonaire, degré et nature des troubles des échanges gazeux, présence de signes d'hypertension artérielle pulmonaire, ainsi que de cardiopathie pulmonaire chronique compensée et décompensée, etc.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Détermination de la réversibilité de la broncho-obstruction

Pour déterminer la réversibilité de l'obstruction bronchique chez les patients atteints de BPCO, il est conseillé d'utiliser des tests bronchodilatateurs. Le plus souvent, le test est réalisé par inhalation d'agonistes des récepteurs bêta- ₂ -adrénergiques à courte durée d'action:

• salbutamol (2,5-5 mg);
• fénotérol (0,5-1,5 mg);
• tébutamine (5-10 mg).

L'effet bronchodilatateur est évalué après 15 minutes.

Il est également possible d'utiliser des médicaments anticholinergiques, par exemple le bromure d'ipratropium à la dose de 0,5 mg (inhalation) avec mesure de l'effet bronchodilatateur 30 minutes après l'inhalation.

Une augmentation du VEMS de 15 % ou plus indique la présence d'une composante réversible de l'obstruction bronchique, en particulier un bronchospasme, ce qui justifie certainement la prescription de bronchodilatateurs adaptés pour le traitement de ces patients. Il convient également de garder à l'esprit que l'absence de réponse à l'inhalation de bronchodilatateurs lors d'un seul test ne constitue pas une raison pour ne pas prescrire un traitement bronchodilatateur.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Surveillance du VEMS

La mesure répétée du VEMS (surveillance) permet de confirmer définitivement le diagnostic de BPCO, car une diminution annuelle du VEMS de plus de 50 ml est considérée comme caractéristique de cette maladie. Normalement, chez les personnes âgées, à partir de 35-40 ans, la diminution physiologique de cet indicateur ne dépasse généralement pas 25-30 ml par an. L'ampleur de la diminution annuelle du VEMS chez les patients atteints de BPCO constitue le meilleur indicateur pronostique de la progression du syndrome broncho-obstructif. De plus, la vitesse de diminution du VEMS chez les patients atteints de BPCO dépend de l'âge, de la durée du tabagisme, du nombre de cigarettes fumées quotidiennement, ainsi que de la fréquence et de la gravité des exacerbations annuelles du processus inflammatoire bronchique. Il a été démontré que les exacerbations cliniquement significatives de bronchite chronique obstructive entraînent une forte diminution du VEMS, qui persiste jusqu'à 3 mois après la disparition de l'inflammation.

Détermination de la structure de la capacité pulmonaire totale (CPT)

Dans la plupart des cas, pour caractériser le degré d'obstruction bronchique chez les patients atteints de BPCO, il suffit de déterminer le VEMS, le VEMS/CVF et le DES 25-75 %. Cependant, une diminution significative du VEMS (moins de 50 % de la valeur attendue) nécessite généralement une étude plus détaillée des mécanismes de réduction de la ventilation pulmonaire. Rappelons que des modifications inflammatoires et structurelles des grandes et petites bronches, une dyskinésie trachéobronchique expiratoire, un collapsus expiratoire des petites bronches, un emphysème pulmonaire, etc. peuvent contribuer à l'apparition de ces troubles. Une caractérisation plus détaillée de la participation de ces mécanismes à la réduction de la ventilation pulmonaire n'est possible qu'en étudiant la structure de la capacité pulmonaire totale (CPT).

En général, les patients atteints de BPCO présentent une augmentation de la capacité pulmonaire totale (CPT), de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF), du volume résiduel (VR) et du rapport VD/CPT. Cependant, tous les patients ne présentent pas une augmentation proportionnelle de la CPT et de la CPT, ce dernier indicateur pouvant rester normal. Cela s'explique, en premier lieu, par des différences de niveau d'obstruction bronchique. Ainsi, si l'obstruction des grosses voies aériennes prédomine, une augmentation de la CPT est observée, tandis que la CPT n'augmente généralement pas. À l'inverse, en cas d'obstruction des petites bronches périphériques, les deux indicateurs augmentent parallèlement.

Les patients atteints de BPCO emphysémateuse présentent une augmentation significative de la CVD et de la CPT, ce qui reflète un étirement excessif prononcé du parenchyme pulmonaire. Ces patients présentent une diminution significative du VEMS, tandis que la résistance inspiratoire bronchique totale reste normale.

Chez les patients atteints de BPCO de type bronchite, on observe une augmentation significative du volume résiduel (VR), bien que la capacité pulmonaire totale (CPT) puisse rester normale ou n'augmenter que légèrement. Le VEMS diminue parallèlement à l'augmentation de la résistance bronchique à l'inspiration.

En cas de troubles restrictifs, la CVD et la CPT restent normales ou diminuent en même temps que la CRF. En cas de syndrome obstructif, le rapport CVD/CPT augmente (plus de 35 %) et la CRF/CPT (plus de 50 %). En cas de troubles ventilatoires mixtes, on observe une diminution de la valeur de la CPT et une augmentation simultanée des rapports CVD/CPT et CRF/CPT.

Il faut cependant rappeler que la détermination de la structure de la capacité pulmonaire totale reste encore l’apanage des grands centres médicaux spécialisés.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Étude de la capacité de diffusion des poumons

L'altération de la capacité de diffusion pulmonaire est également l'un des facteurs les plus importants dans le développement de l'hypoxémie artérielle chez les patients atteints de BPCO et d'emphysème pulmonaire. Cette diminution est associée à une diminution de la surface efficace de la membrane alvéolo-capillaire, caractéristique typique des patients atteints d'emphysème pulmonaire primitif. Dans la forme bronchitique de la BPCO, la capacité de diffusion pulmonaire est moins affectée.

Composition des gaz du sang

La détermination de la composition gazeuse (PaO2, PaCO2) et du pH sanguin comptent parmi les caractéristiques les plus importantes de l'insuffisance respiratoire se développant chez les patients atteints de BPCO sévère. Rappelons que l'hypoxémie artérielle (diminution de la PaO2) chez les patients atteints de BPCO est due à une perturbation du rapport ventilation-perfusion pulmonaire, causée par une irrégularité prononcée de la ventilation alvéolaire, ainsi qu'à une perturbation de la capacité de diffusion pulmonaire lors du développement de l'emphysème. L'hypercapnie (augmentation de la PaCO2 > 45 mm Hg), survenant aux stades avancés de la maladie, est associée à une insuffisance respiratoire ventilatoire causée par une augmentation de l'espace mort fonctionnel et une diminution de la fonction des muscles respiratoires du diaphragme.

L'acidose respiratoire (diminution du pH sanguin à moins de 7,35), typique des patients souffrant d'insuffisance respiratoire chronique, est compensée sur une longue période par l'augmentation de la production de bicarbonate de sodium par les reins, ce qui est la raison du maintien d'un pH normal.

La détermination de la composition gazeuse du sang et de l'équilibre acido-basique est généralement nécessaire chez les patients atteints de BPCO en état critique, par exemple en cas d'insuffisance respiratoire aiguë. Ces mesures sont réalisées en unité de soins intensifs (réanimation). La détermination de la composition gazeuse nécessitant un prélèvement sanguin artériel par ponction de l'artère fémorale ou brachiale, cette méthode ne peut être considérée comme systématique et totalement sûre. Par conséquent, en pratique, une méthode relativement simple, l'oxymétrie de pouls, est souvent utilisée pour évaluer la capacité des poumons à saturer le sang en oxygène (oxygénation).

L'oxymétrie de pouls est une méthode permettant de déterminer la saturation en oxygène de l'hémoglobine (SaO2) dans les vaisseaux artériels pulsés.

Cette méthode ne permet pas d'estimer le niveau de PaCO2, ce qui limite considérablement ses capacités diagnostiques. De plus, il convient de rappeler que l'indicateur d'O2 est influencé par de nombreux facteurs, tels que la température corporelle, la concentration d'hémoglobine dans le sang, le pH sanguin et certaines caractéristiques techniques de l'appareil.

On pense que lorsque l'indicateur SaO2 diminue en dessous de 94 %, il est conseillé d'effectuer une détermination invasive de la composition gazeuse du sang artériel si l'état nécessite une évaluation plus précise de l'oxygénation et de la ventilation des poumons.

Examen des patients

Les données de l'examen dépendent de la gravité et de la durée de la bronchite chronique obstructive. Aux premiers stades de la maladie, on ne présente aucun signe caractéristique. À mesure que la bronchite chronique obstructive progresse, en raison du développement d'un emphysème pulmonaire, la forme du thorax se modifie: il prend une forme de tonneau, le cou est court, les côtes sont horizontales, la taille antéropostérieure du thorax augmente, la cyphose du rachis thoracique s'accentue et les espaces sus-claviculaires se bombent. L'excursion thoracique pendant la respiration est limitée, tandis que la rétraction des espaces intercostaux est plus prononcée.

Dans les cas graves de bronchite chronique obstructive, les veines jugulaires gonflent, en particulier lors de l'expiration; lors de l'inspiration, le gonflement des veines jugulaires diminue.

Avec l'apparition d'une insuffisance respiratoire et d'une hypoxémie artérielle, une cyanose diffuse et chaude de la peau et des muqueuses visibles apparaît. Avec l'apparition d'une insuffisance cardiaque pulmonaire, une acrocyanose se développe, un œdème des membres inférieurs, des pulsations épigastriques et une orthopnée devient caractéristique.

Un signe typique de bronchite chronique obstructive est un ralentissement de l'expiration forcée. Pour détecter ce symptôme, on demande au patient de prendre une profonde inspiration, puis d'expirer aussi rapidement et complètement que possible. Normalement, une expiration forcée complète dure moins de 4 secondes, mais dans la bronchite chronique obstructive, elle dure beaucoup plus longtemps.

Examen pulmonaire

Le son de percussion lors du développement de l'emphysème pulmonaire a une teinte en forme de boîte, les bords inférieurs des poumons sont abaissés, la mobilité du bord inférieur du poumon est considérablement réduite.

L'auscultation pulmonaire révèle une expiration prolongée et une respiration vésiculaire saccadée. Le signe auscultatoire classique de la bronchite chronique obstructive est la présence de sifflements secs lors d'une respiration normale ou d'une expiration forcée. Il est à noter qu'en cas d'obstruction bronchique légère, les sifflements ou bourdonnements ne peuvent être détectés qu'en position horizontale, notamment lors d'une expiration forcée (« obstruction bronchique latente »). En cas d'obstruction bronchique sévère, les sifflements secs sont audibles même à distance.

Pour diagnostiquer l'obstruction bronchique, on peut utiliser le test de palpation et d'appariement expiratoire proposé par BE Votchal.

La palpation de l'expiration s'effectue comme suit. En position debout, le patient inspire profondément, puis expire avec force maximale dans la paume du médecin, située à 12 cm de sa bouche. Le médecin détermine la force du flux d'air expiré (fort, faible, modéré) en la comparant à la force de sa propre expiration. Parallèlement, la durée de l'expiration est déterminée (longue – plus de 6 secondes, courte – de 3 à 6 secondes, très courte – jusqu'à 2 secondes). En cas d'altération de la perméabilité bronchique, la force d'expiration est réduite et sa durée est allongée.

Le test de l'allumette se déroule comme suit: une allumette allumée est placée à 8 cm de la bouche du patient et on lui demande de l'éteindre. Si le patient ne peut pas l'éteindre, cela indique une altération significative de la perméabilité bronchique.

Examen cardiovasculaire

Lors de l'examen du système cardiovasculaire, une tachycardie est souvent détectée et la pression artérielle peut être élevée. Ces modifications s'expliquent par une hypercapnie avec vasodilatation périphérique et augmentation du débit cardiaque.

De nombreux patients présentent des pulsations épigastriques dues au ventricule droit. Ces pulsations peuvent être dues à une hypertrophie du ventricule droit (en cas de cardiopathie pulmonaire chronique) ou à des déplacements du cœur dus à un emphysème pulmonaire.

Les bruits cardiaques sont étouffés en raison de l'emphysème, et une accentuation du deuxième bruit sur l'artère pulmonaire est souvent déterminée en raison de l'hypertension pulmonaire.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Examen du système digestif

En cas de bronchite chronique obstructive sévère, une gastrite chronique avec diminution de la fonction sécrétoire est souvent détectée, et un ulcère gastrique ou duodénal peut se développer. En cas d'emphysème pulmonaire sévère, le foie est abaissé, son diamètre est normal; contrairement au foie congestif, il est indolore et sa taille ne varie pas après l'utilisation de diurétiques.

Manifestations cliniques de l'hypercapnie

Avec la progression constante de l'obstruction bronchique, une hypercapnie chronique peut se développer. Les premiers signes cliniques de l'hypercapnie sont:

• troubles du sommeil - insomnie, qui peut s'accompagner d'une légère confusion;
• maux de tête, qui s’intensifient principalement la nuit (à ce moment de la journée, l’hypercapnie s’intensifie en raison de la détérioration de la ventilation);
• transpiration accrue;
• une forte diminution de l’appétit;
• contractions musculaires;
• tremblements musculaires importants.

Lors de l'étude de la composition gazeuse du sang, une augmentation de la pression partielle du dioxyde de carbone est déterminée.

À mesure que l'hypercapnie s'aggrave, la confusion s'accroît. La manifestation extrême d'une hypercapnie sévère est le coma hypoxémique hypercapnique, accompagné de convulsions.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Spirographie

Une altération de la perméabilité bronchique est indiquée par une diminution de la capacité vitale forcée des poumons (CVF) et du volume expiratoire maximal par seconde (VEMS).

La CVF est la quantité d'air pouvant être expirée lors de l'expiration forcée la plus rapide. Chez les personnes en bonne santé, la CVF dépasse 75 % de la CV. En cas d'obstruction bronchique, la CVF est significativement réduite.

En l’absence d’obstruction bronchique, au moins 70 % de l’air quitte les poumons dans la première seconde d’expiration forcée.

Habituellement, le VEMS est calculé en pourcentage de la capacité vitale (indice de Tiffeneau). Il est normalement compris entre 75 et 83 %. Dans la bronchite chronique obstructive, l'indice de Tiffeneau est significativement réduit. Le pronostic de la bronchite chronique obstructive est corrélé aux valeurs du VEMS. Avec un VEMS supérieur à 1,25 L, le taux de survie à dix ans est d'environ 50 %; avec un VEMS de 1 L, l'espérance de vie moyenne est de 5 ans; avec un VEMS de 0,5 L, les patients vivent rarement plus de 2 ans. Selon les recommandations de la Société européenne de pneumologie (1995), la gravité de la bronchite chronique obstructive est évaluée en fonction de la valeur du VEMS. Des dosages répétés du VEMS permettent de suivre l'évolution de la maladie. Une diminution du VEMS de plus de 50 ml par an indique une progression de la maladie.

L'obstruction bronchique est caractérisée par une diminution du débit expiratoire maximal de l'ordre de 25 à 75 % de la CVF (DEM25 %), qui est déterminée en analysant la courbe volume-débit.

Le MEF25-75 dépend moins de l’effort que le VEMS1 et sert donc d’indicateur plus sensible de l’obstruction du flux d’air dans les premiers stades de la maladie.

Dans la bronchite chronique obstructive, la ventilation maximale des poumons (MVL) est considérablement réduite - la quantité maximale d'air ventilée par les poumons en 1 minute avec une respiration profonde et fréquente.

Valeurs normales de MVL:

• hommes de moins de 50 ans - 80-100 l/min;
• hommes de plus de 50 ans - 50-80 l/min;
• femmes de moins de 50 ans - 50-80 l/min;
• femmes de plus de 50 ans - 45-70 l/min;

La ventilation maximale appropriée (VMI) est calculée à l'aide de la formule:

DMVL = YEL x 35

Normalement, la charge virale moyenne (MVL) représente 80 à 120 % de la charge virale moyenne (DMVL). Chez les patients atteints de cancer colorectal, la MVL est considérablement réduite.

Pneumotachométrie

À l'aide de la pneumotachométrie, la vitesse volumétrique du flux d'air lors de l'inspiration et de l'expiration est déterminée.

Chez l'homme, le débit expiratoire maximal est d'environ 5 à 8 l/s, chez la femme de 4 à 6 l/s. Ces indicateurs dépendent également de l'âge du patient. Il est proposé de déterminer le débit expiratoire maximal approprié (DEM).

DMSF = VC réel χ 1,2

Lorsque la perméabilité bronchique est altérée, la vitesse du flux d’air lors de l’expiration est considérablement réduite.

Débitmétrie de pointe

Ces dernières années, la détermination de l'état de perméabilité bronchique à l'aide de la débitmétrie de pointe - mesurant le débit expiratoire maximal (l/min) - s'est généralisée.

En effet, la débitmétrie de pointe permet de déterminer le débit expiratoire de pointe (DEP), c'est-à-dire la vitesse maximale à laquelle l'air peut quitter les voies aériennes lors d'une expiration forcée après une inspiration maximale.

Les valeurs PSV du patient sont comparées aux valeurs normales, qui sont calculées en fonction de la taille, du sexe et de l'âge du patient.

En cas de trouble de la perméabilité bronchique, le VPS est significativement inférieur à la normale. La valeur du VPS est étroitement corrélée aux valeurs du volume expiratoire maximal à la première seconde.

Il est recommandé de réaliser la débitmétrie de pointe non seulement à l'hôpital, mais également à domicile pour surveiller l'état de perméabilité bronchique (le PSV est déterminé à différents moments de la journée avant et après la prise de bronchodilatateurs).

Pour une caractérisation plus détaillée de l'état de perméabilité bronchique et l'établissement d'une composante réversible de l'obstruction bronchique, des tests avec des bronchodilatateurs (anticholinergiques et stimulants bêta2-adrénergiques) sont utilisés.

Le test berodual (une préparation combinée en aérosol contenant le bromure d'ipratropium, un anticholinergique, et le fénotérol, un agoniste bêta2-adrénergique) permet une évaluation objective des composantes adrénergique et cholinergique de la réversibilité de l'obstruction bronchique. Chez la plupart des patients, l'inhalation d'anticholinergiques ou d'agonistes bêta2-adrénergiques entraîne une augmentation de la CVF. L'obstruction bronchique est considérée comme réversible lorsque la CVF augmente de 15 % ou plus après l'inhalation des médicaments indiqués. Avant de prescrire un traitement par bronchodilatateurs, il est recommandé de réaliser les tests pharmacologiques indiqués. Le résultat du test d'inhalation est évalué après 15 minutes.

Formuler un diagnostic

Lors de la formulation d'un diagnostic de bronchite chronique, il est nécessaire de refléter aussi complètement que possible les caractéristiques suivantes de la maladie:

• forme de bronchite chronique (obstructive, non obstructive);
• caractéristiques cliniques, biologiques et morphologiques du processus inflammatoire dans les bronches (catarrhal, mucopurulent, purulent);
• phase de la maladie (exacerbation, rémission clinique);
• gravité (selon la classification ERS);
• présence de complications (emphysème pulmonaire, insuffisance respiratoire, bronchectasie, hyperthermie artérielle pulmonaire, cardiopathie pulmonaire chronique, insuffisance cardiaque).

De plus, si possible, la nature infectieuse de la maladie est décryptée, indiquant ainsi l'agent pathogène potentiel du processus inflammatoire bronchique. Lorsqu'il est possible de déterminer clairement l'affiliation nosologique de la maladie (bronchite), le terme « BPCO » peut être omis. Par exemple:

• Bronchite chronique catarrhale simple (non obstructive), phase d'exacerbation, causée par un pneumocoque.
• Bronchite chronique purulente non obstructive, phase d'exacerbation.
• Bronchite catarrhale chronique obstructive, emphysème pulmonaire. Sévérité légère. Phase d'exacerbation. Insuffisance respiratoire du premier degré.

Le terme « BPCO » est généralement utilisé pour établir un diagnostic dans les cas plus graves (modérés et sévères), lorsque l'identification de l'affiliation nosologique de la maladie pose certaines difficultés, mais qu'il existe des manifestations cliniques de syndrome broncho-obstructif et des lésions des structures respiratoires des poumons. Dans ce cas, le terme « BPCO » est, si possible, décrypté en indiquant les maladies ayant conduit à son développement. Par exemple:

• BPCO: bronchite chronique obstructive catarrhale, emphysème pulmonaire. Sévérité modérée. Phase d'exacerbation. Insuffisance respiratoire de grade II. Cardiopathie pulmonaire chronique compensée.
• BPCO: bronchite purulente chronique obstructive, emphysème pulmonaire obstructif. Évolution sévère. Phase de rémission clinique. Insuffisance respiratoire de grade II. Polyglobulie. Cardiopathie pulmonaire chronique décompensée. Insuffisance cardiaque chronique de grade II.
• BPCO: asthme bronchique, bronchite chronique obstructive purulente, amphysème pulmonaire. Évolution sévère. Phase d'exacerbation due à l'association d'Haemophilus influenzae et de Moraxella. Insuffisance respiratoire de grade II. Cardiopathie pulmonaire chronique décompensée. Insuffisance cardiaque chronique de grade II.