Diagnostic de la bronchite obstructive chronique

Vermeirc (1996) a proposé les critères diagnostiques suivants pour la bronchite chronique obstructive:

• l'obstruction bronchique proprement dite (manifestations cliniques et réduction du VEMS inférieures à 84% et / ou diminution de l'indice de Tiffno inférieure à 88% des valeurs attendues);
• l'irréversibilité ou la réversibilité partielle de l'obstruction bronchique, la variabilité (variabilité spontanée) des valeurs du VEMS de moins de 12% pendant la journée;
• Obstruction bronchique confirmée de façon stable - au moins 3 fois au cours d'une observation annuelle;
• l'âge, en règle générale, est de plus de 50 ans;
• la détection de la maladie habituellement chez les fumeurs ou les personnes exposées à des aérosolutions industrielles;
• signes physiques et radiologiques de l'emphysème;
• la progression constante de la maladie en l'absence de traitement adéquat, qui se manifeste par une dyspnée croissante et une diminution annuelle de OVB1 de plus de 50 ml.

Évaluation de la gravité de la bronchite obstructive chronique

Selon les recommandations méthodologiques "Bronchite chronique obstructive" de la Société des pneumologues russes (Moscou, 1997), la sévérité de la bronchite obstructive chronique est estimée par la valeur du VEMS. L'approche de l'évaluation de la gravité de la bronchite chronique obstructive est complétée par la détermination du stade de la maladie, en fonction de l'image globale de la gravité de la maladie, l'obstruction bronchique comme recommandé par l'American Thoracic Society.

• Stade I. FEV1 est plus de 50% de la valeur correcte. La maladie a un effet négligeable sur la qualité de vie. Les patients n'ont pas besoin d'examens fréquents par un médecin généraliste. La présence d'une dyspnée sévère chez ces patients nécessite des examens supplémentaires et des consultations d'un pneumologue.
• L'étape II FEV1 est 35-49% de la valeur correcte. La maladie réduit considérablement la qualité de vie. Des visites fréquentes dans un établissement médical et une supervision par un médecin pulmonaire sont nécessaires.
• Étape III. Le VEMS est inférieur à 34% de la valeur appropriée. La maladie réduit considérablement la qualité de vie. Des visites fréquentes dans les institutions médicales et une supervision par un médecin pulmonaire sont requises.

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Le programme d'examen de la bronchite chronique obstructive

1. Analyse générale du sang et de l'urine.
2. LHC: teneur en protéines totales et fractions protéiques, fibrine, haptoglobine, séromucoïde, acides sialiques, bilirubine, aminotransférases, glucose, créatinine.
3. IAK: teneur en sang et détermination de la capacité fonctionnelle des lymphocytes T et B, détermination des sous-populations de lymphocytes T, immunoglobulines, complexes immuns circulants.
4. Examen radiologique des poumons.
5. Spirographie; pic de débitmétrie ou pneumotachométrie.
6. GKG.
7. Echocardiographie.
8. Analyse générale et bactériologique des expectorations.

Laboratoire et diagnostics instrumentaux

Aux premiers stades du développement de la maladie, un examen minutieux du patient, une évaluation des données anamnestiques et des facteurs de risque possibles sont d'une grande importance: les résultats de la recherche clinique objective ainsi que les données des méthodes de laboratoire et instrumentales ont peu d'intérêt. Au fil du temps, lorsque les premiers signes de syndrome bronchique obstructif et d'insuffisance respiratoire apparaissent, les données objectives cliniques-laboratoires et instrumentales deviennent de plus en plus diagnostiques. En outre, une évaluation objective du stade du développement de la maladie, la gravité de l'évolution de la MPOC, l'efficacité de la thérapie est possible uniquement avec l'utilisation de méthodes de recherche modernes.

Examen aux rayons X

L'examen radiographique par l'organe de la poitrine dans deux projections est une méthode obligatoire d'examen de tous les patients atteints de BPCO. Une étude révèle des signes d'obstruction bronchique, y compris l'emphysème, la BPCO certaines complications (dilatation des bronches, la pneumonie, pneumothorax, hypertension artérielle pulmonaire, maladie cardiaque pulmonaire chronique, etc.), d'évaluer indirectement la phase de la maladie.

Un objectif important de l'étude est le diagnostic différentiel par rayons X de la MPOC avec des maladies accompagnées d'une toux et d'une dyspnée prolongées (cancer du poumon, tuberculose pulmonaire, bronchiectasie, fibrose kystique, etc.).

Au stade initial de la MPOC, les changements de rayons X peuvent être absents. Au fur et à mesure que la maladie progresse, des signes radiographiques clairs d'emphysème pulmonaire commencent à apparaître, reflétant tout d'abord une augmentation de l'air des poumons et la réduction du lit vasculaire. Ces caractéristiques radiographiques comprennent:

• une augmentation de la superficie totale des champs pulmonaires;
• diminution persistante de la transparence des poumons;
• appauvrissement du profil pulmonaire à la périphérie des champs pulmonaires;
• l'apparition de zones limitées de transparence ultra-haute, correspondant à de grandes bulles emphysémateuses;
• aplatissement du dôme du diaphragme et limitation importante de sa mobilité pendant la respiration (moins de 3-5 cm);
• diminution des dimensions transversales du coeur (cœur "gouttelette" ou "pendaison");
• augmenter l'espace retrosterspalyogo et d'autres.

Les signes radiographiques énumérés de l'emphysème pulmonaire sont la confirmation la plus importante du syndrome bronchique obstructif du patient.

Il est plus difficile de détecter les signes radiographiques de l'inflammation bronchique. Chez les patients atteints de BPCO modérée à sévère, l'inflammation des bronches peut s'accompagner d'un œdème, suivi du développement de la sclérose du tissu péribronchique et interstitiel et de la sévérité particulière du profil pulmonaire. Dans des cas relativement rares, en règle générale, avec une longue histoire de la maladie, une déformation de la maille du modèle pulmonaire est observée sous la forme d'une pneumosclérose en maille localisée principalement dans les parties inférieures des poumons. La déformation du profil pulmonaire est un changement dans le cours normal et la forme des éléments du modèle pulmonaire, qui forme un réseau aléatoire de ramification. Ces changements sont dus à la sclérose des tissus péribronchiques, ainsi qu'aux cloisons interlobulaires et intersegmentaires.

Une des causes de l'appauvrissement du schéma pulmonaire est la violation sévère de la perméabilité bronchique chez les patients atteints de BPCO, souvent accompagnée par le développement de micro-téléclactases. Dans ces cas, l'appauvrissement du profil pulmonaire est causé simultanément par la prolifération compensatoire du tissu pulmonaire qui se produit dans une zone confinée située immédiatement à côté du site des micro-télépathes.

Enfin, dans les cas graves, il est possible d'identifier les signes radiographiques de l'hypertension artérielle pulmonaire et du cœur pulmonaire chronique avec hypertrophie et dilatation du ventricule droit. Sur le développement de l'hypertension artérielle pulmonaire indique une expansion de toutes les branches principales de l'artère pulmonaire dans les racines (plus de 01/05 à 01/06 cm) et une diminution du calibre des petites artères périphériques (signe « sauter calibre »). Il y a aussi un cône bombé du tronc de l'artère pulmonaire sous la forme d'une augmentation du second arc du contour gauche du cœur.

Signes de rayons X bien connus de l'hypertrophie ventriculaire droite chez les patients atteints de BPCO sont révélés pas toujours, principalement en raison d'une diminution de la taille croix cardiaque totale ( « suspendu » le coeur) et la présence d'un emphysème sévère qui augmente l'espace rétrosternales, comme si le ventricule droit pousse le mur loin de la face de la paroi thoracique.

La tomodensitométrie (TDM) présente des avantages significatifs par rapport à l'examen radiographique traditionnel et permet de révéler des signes de lésions inflammatoires bronchiques et d'emphysème pulmonaire, même aux premiers stades du développement de la maladie.

Pour le diagnostic de l'emphysème pulmonaire, par exemple, une technique CT est utilisée avec une mesure quantitative de la transparence du poumon pendant l'inspiration et l'expiration. Cependant, malgré la forte teneur en informations, la technique CT est rarement utilisée chez les patients atteints de BPCO pour confirmer les lésions des bronches et du parenchyme pulmonaire. Le plus souvent CT est utilisé pour exclure les tumeurs pulmonaires, la tuberculose ou d'autres maladies qui rappellent l'image clinique de la MPOC.

Test sanguin

L'exacerbation de la BPCO peut s'accompagner d'une leucocytose neutrophilique avec un déplacement de la formule sanguine vers la gauche et une augmentation de la VS, bien que ces changements ne soient pas obligatoires.

Avec bien sûr à long terme de la maladie, accompagnée de l'apparition d'une insuffisance respiratoire chronique et hypoxémie peut déterminer des signes de polyglobulie secondaire (augmentation du nombre de globules rouges dans le sang périphérique, augmentation de l'hémoglobine, la viscosité du sang a augmenté et les valeurs de l'hématocrite (chez les femmes de plus de 47%, et chez les hommes de plus de 52%). Dans ce contexte, il y a souvent une diminution de la VS à 1-3 mm / h.

Il y a également eu une augmentation des taux sériques de protéines de phase aiguë (a1-antitrypsine, a2-glycoprotéine, a2-macroglobuline, gaptoglobulina, céruloplasmine, seromucoid, la protéine C-réactive), ainsi que A2 et globulipov bêta, ce qui indique l'activité du processus inflammatoire bronches.

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Examen des expectorations

L'examen des expectorations chez les patients atteints de MPOC diffère peu de la procédure correspondante chez les patients atteints de pneumonie. Lorsque la microscopie de l'expectoration mucopurulente, correspondant, en règle générale, à une activité modérée du processus inflammatoire dans les bronches, les neutrophiles (jusqu'à 75%) et les macrophages alvéolaires prédominent dans les frottis. L'endobronchite purulente est caractérisée par une teneur encore plus élevée de neutrophiles (jusqu'à 85-95%) et de cellules dystrophiquement altérées de l'épithélium bronchique.

Chez les patients présentant une exacerbation sévère de la bronchite obstructive, des expectorations purulentes ou des poussées fréquentes d'inflammation bronchique, il devient nécessaire de déterminer l'agent causal de l'endobronchite. A cet effet, un examen bactériologique des expectorations ou du BALF est réalisé.

Les exacerbations les plus courantes de la bronchite chronique sont provoquées par la baguette hémophilique ou l'association de la tige hémophilique avec morocell. Cette association est particulièrement fréquente chez les fumeurs, y compris ceux qui ne souffrent pas de bronchite chronique obstructive. Dans d'autres cas, l'agent causal de l'endobronchite est le pymmocoque et d'autres streptocoques.

Chez les personnes âgées, les patients débilités avec BPCO sévère, les staphylocoques, la pseudomonase et Klebsiella peuvent prédominer dans les expectorations.

Enfin, ces dernières années, chez les patients en ce qui concerne l'âge jeune et moyen le plus souvent (dans certains pays, jusqu'à 20 à 30%) dans les bronches l'agent causal du processus inflammatoire devient intracellulaire ( « atypiques ») micro-organismes: Chlamydia, Mycoplasma et Legionella.

Bronchoscopie

La bronchoscopie est actuellement l'une des méthodes les plus courantes et les plus informatives de la recherche sur les voies respiratoires. La méthode permet:

1. évaluer visuellement les caractéristiques anatomiques des voies respiratoires, de la trachée, des bronches principales, segmentaires et sous-segmentaires;
2. effectuer une biopsie des zones d'intérêt de l'arbre trachéo-bronchique et obtenir du matériel pour l'examen histologique et cytologique;
3. avec l'aspiration de l'eau de lavage bronchique pour obtenir le matériel pour l'examen cytologique, immunologique et bactérioscopique
4. dans un but thérapeutique pour maintenir le lavage des bronches.

La bronchoscopie chez les patients atteints de BPCO est recommandée dans les cas suivants:

• en présence de signes cliniques et radiologiques suspects de la présence d'une tumeur pulmonaire;
• avec des expectorations purulentes;
• s'il y a suspicion de dyskinésie trachéo-bronchique;
• lors de la spécification de la source de l'hémorragie pulmonaire;
• s'il est nécessaire d'obtenir un matériel d'aspiration pour clarifier l'étiologie de la maladie (par exemple, identification de l'agent causal du processus infectieux et des bronches et des poumons);
• si nécessaire dans le but thérapeutique de l'administration locale de médicaments (par exemple des antibiotiques) directement dans la zone touchée;
• lors d'un lavage thérapeutique des bronches.

Les contre-indications principales pour la bronchoscopie sont:

• infarctus aigu du myocarde ou angine instable;
• insuffisance circulatoire sévère de stade II6-III et / ou instabilité hémodynamique;
• arythmies paroxystiques;
• Hypertension artérielle avec augmentation de la pression artérielle supérieure à 200 et 110 mm Hg. Art. Ou crise hypertensive;
• perturbation aiguë de la circulation cérébrale;
• hypercapnie rapidement progressive;
• inconscience du patient, absence complète de contact avec le patient;
• les maladies inflammatoires aiguës ou les tumeurs des voies respiratoires supérieures (laryngite aiguë, cancer du larynx, etc.);
• instrumentation insuffisante et formation du personnel médical.

Il convient de souligner que chez les patients souffrant d'hypoxémie artérielle et même chez les patients présentant des troubles du système de coagulation sanguine et de la thrombocytopénie, la bronchoscopie est relativement sûre. Cependant, ces derniers cas ne montrent pas une biopsie de la muqueuse bronchique et du parenchyme pulmonaire et d'autres procédures invasives.

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Technique de recherche

La bronchoscopie, qui est une méthode de recherche instrumentale technique assez complexe, associée à un certain risque pour le patient, ne devrait être réalisée que dans des services spécialisés en pneumologie par un hôpital avec service de réanimation. L'étude est réalisée dans des salles spécialisées de chirurgie thoracique aux rayons X qui répondent aux exigences d'un petit pansement chirurgical ou chirurgical, ou dans une salle endoscopique équipée d'un appareil de radiographie mobile, de préférence avec un convertisseur électron-optique et un téléviseur.

Chez les patients atteints de BPCO, l'étude est réalisée à l'aide d'un bronchophibroscope souple sous anesthésie locale avec une solution de 2,4% de trimécaïne, une solution de 2-4% de lidocaïne ou une solution de dicaïne à 1%. Premièrement, l'anesthésie des voies respiratoires supérieures, de l'oropharynx et des cordes vocales est réalisée par irrigation ou par lubrification avec un anesthésique local. Après 5 minutes, le bronchophibroscope est inséré à travers le passage nasal inférieur ou la cavité buccale, et inhalé à travers la cavité vocale. En installant des aseptiques à travers le bronchoscope, une anesthésie de la trachée et des bronches majeures est réalisée.

L'étude utilisant le bronchoscope comporte plusieurs étapes:

Évaluation visuelle de l'état des cordes vocales, de l'espace de revêtement, de la trachée, des bronches principales, segmentaires et sous-segmentaires.

Aspiration du contenu de la bronche avec un bronchophoboscope spécial. Aspirer le contenu de la bronche pour des examens bactériologiques, cytologiques et autres. Quand une petite quantité des sécrétions bronchiques, instiliruyut première bronche dans environ 20 ml d'une solution isotonique, et cette solution est ensuite aspiré en même temps que le contenu de la bronche, ce qui donne des lavages bronchiques soi-disant mode, qui ont ensuite été soumises à bactériologique et cytologique.

Lavage bronchoalvéolaire sous-segmentaire diagnostique (BAL) pour l'examen cytologique et bactériologique des contenus broncho-alvéolaires. Pour mener à bien cette procédure sous bronchofiberscope de contrôle visuel alimenté bronche sous-segmentaire à l'embouchure et à travers le canal d'aspiration bronchofiberscope introduit dans les bronches d'environ 50 à 60 ml de solution de chlorure de sodium isotonique, puis aspiré dans un fluide bêcher en matière plastique spéciale en provenance de la lumière de la bronche (BALF). L'administration de la solution et l'aspiration de BALF sont répétées 2 à 3 fois. BALF se compose de cellulaire, protéine; et d'autres composants du contenu alvéolaire et, dans une moindre mesure, bronchique. Pour réduire les impuretés sécrétions bronchiques, et pour la cytologie bactériologique pas utiliser de premier et deuxième ou troisième partie de la BAL obtenue. Biopsie bronchique, qui est mis en oeuvre au moyen d'une pince spéciale flexibles (biopsie bronchique droite) ou une brosse d'environ 2 mm de diamètre (au pinceau ou brosse biopsie), remis à l'endroit d'intérêt par l'intermédiaire du canal d'aspiration endoscopique bronchofiberscope sous contrôle visuel. Après avoir reçu du matériel de biopsie de lui immédiatement frottis préparés.

Si nécessaire, une biopsie intrabronchique (intrapulmonaire) et une biopsie par ponction des ganglions lymphatiques trachrobronchiques peuvent être réalisées.

Certaines de ces méthodes sont très compliquées et ne sont pas sans danger pour le patient, de sorte que le choix de chacun dépend des indications spécifiques et les contre-bronchoscopie, armoire d'équipement bronchoscopie, notamment les équipements de télévision à rayons X et un médecin de compétences endoscopiste. Une évaluation visuelle de l'état de la trachée et des bronches est réalisée dans tous les cas de bronchoscopie

Évaluation visuelle de la trachée et des bronches

L'efficacité du diagnostic des maladies respiratoires à l'aide bronchoscopie dépend non seulement de l'équipement endoscopique du bureau et les qualifications du médecin endoscopiste, mais aussi sur le bon choix d'une méthode particulière de la recherche ainsi que la connaissance du thérapeute participant à des possibilités de diagnostic de la méthode

Un examen attentif des cordes vocales, l'espace podskladochnogo, de la trachée et des bronches pour évaluer les caractéristiques anatomiques des voies respiratoires supérieures et inférieures, pour identifier inflammatoire, néoplasique, et d'autres changements dans les muqueuses, ainsi que d'évaluer une trachée d'irrégularités et de la fonction bronchiques.

Dyskinésie trachéobronchique hypotonique. Pour les patients atteints de BPCO est des propriétés élastiques de violation très caractéristique parois bronchiques avec la hausse dans certains cas de dyskinésie hypotonique trachéo clinique dont le diagnostic peut être confirmé que par endoscopie.

Dyskinésie trachéo - un prolapsus dans la lumière de la trachée ou une grande partie membraneuse postérieure de la membrane bronchiques muqueuse de ces organes, provoquant des épisodes de toux douloureuse, accompagnée de crises d'étouffement, stridor, et même la perte de conscience. Il faut se rappeler que le seul fiable et en même temps la méthode abordable pour identifier traheobron hialnuyu dyskinésie est bronchoscopie.

La principale caractéristique de la dyskinésie trachéobronchique endoscopique est une augmentation significative par rapport à la norme de l'amplitude du mouvement respiratoire paroi membraneuse de la trachée et des bronches et, par conséquent, le degré de constriction expiratoire. Rappelons qu'en normaux lors d'une exhalation calme il y a un léger renflement notable de la partie membranaire de la muqueuse dans la lumière de la trachée et des bronches lors de l'inspiration, elle revient à sa position d'origine. En cas de respiration forcée ou de toux, le gonflement expiratoire de la trachée et de la paroi bronchique majeure augmente, cependant, dans la norme, un tel rétrécissement expiratoire de la lumière ne dépasse pas 30%.

Avec la dyskinésie du 1er degré, le rétrécissement expiratoire de la trachée et de la bronche principale est observé jusqu'à 2/3 de leurs lumières tout en conservant leur configuration normale (arrondie) ou un certain aplatissement de la lumière. Pour la dyskinésie du second degré, une fermeture complète pendant l'exhalation des parois membranaires postérieure et antérieure et un aplatissement significatif de la lumière de la trachée et des bronches sont caractéristiques.

La dyskinésie trachéo-bronchique chez les patients atteints de BPCO peut augmenter significativement la résistance de la trachée et des bronches majeures lors de l'exhalation forcée et aggraver l'obstruction expiratoire des voies respiratoires.

Inflammation de la muqueuse. Aux signes endoscopiques de changements inflammatoires dans la muqueuse de la trachée et des bronches comprennent:

• hyperémie de la muqueuse de la trachée et des bronches;
• gonflement de la muqueuse;
• saignement de la muqueuse avec palpation instrumentale;
• changement dans le modèle vasculaire de la muqueuse;
• grappes séparées de sécrétion muqueuse ou mucopuruleuse (avec endobronchite catarrhale) ou contenu purulent abondant dans la lumière des bronches (par exemple, avec endobronchite purulente), etc.

Cette dernière caractéristique est une valeur de diagnostic indépendant et très important et les preuves des processus purulente dans les poumons, bien qu'il ne peut pas toujours être due à une bronchite, purulente (pus peut circuler dans la lumière des bronches du tissu alvéolaire, abcès, etc.). Une telle image endoscopique nécessite toujours un examen plus approfondi des patients.

Selon la classification la plus courante, J. Lemoine (1965) distingue trois formes principales de la maladie inflammatoire bronchique qui peuvent être détectées par examen visuel:

1. Endobronchite diffuse, caractérisée par la propagation de l'inflammation à toutes les bronches visibles et l'absence d'une limite distale de l'inflammation des muqueuses.
2. Endobronchite partiellement diffuse, dans laquelle des signes d'inflammation persistent dans toutes les bronches visibles, à l'exception des bronches du lobe supérieur.
3. Endobronchite limitée (locale) avec des limites clairement définies de changements inflammatoires localisés dans les bronches principales et lobaires et absentes dans les bronches segmentaires et sous-segmentaires.

Lors de l'étude de l'image endoscopique visuelle, ainsi que des changements histologiques et cytologiques dans les formes décrites de l'endobronchite, il est possible de distinguer différents types morphologiques de la bronchite:

• endobronchite simple (catarrhale);
• endobronchite purulente;
• endobronchite atrophique.

L'endobronchite catarrhale (simple) est plus fréquente chez les patients atteints de MPOC. Dans le même temps, l'endoscopie révèle une hyperémie, un gonflement et un saignement accru de la muqueuse bronchique. L'endobronchite purulente diffère d'abord par la présence dans la lumière des bronches d'expectorations purulentes. Enfin, endobronchitis atrophique caractérisé siccité et l'amincissement de la muqueuse, l'augmentation de motif vasculaire, l'apparition d'un zapustevaniem de la muqueuse superficielle caractéristique de pliage et d'extension des orifices des glandes bronchiques et une tendance à l'hémorragie.

Estimant les résultats de l'endoscopie, il convient de rappeler qu'un examen visuel de la muqueuse peut être effectué seulement au niveau de la gradation 5-7 des bronches segmentaires. Pour obtenir des informations sur la lésion des petites bronches, caractéristique des patients atteints de BPCO, vous pouvez utiliser les résultats d'une étude des bouffées bronchiques ou BALF.

L'étude de BALF obtenue à partir de bronchoscopie comprend:

1. étude de la composition cellulaire des contenus broncho-alvéolaires;
2. la détection de micro-organismes pathogènes et, si possible, l'identification de l'agent causal d'un processus inflammatoire infectieux et, si nécessaire,
3. analyse biochimique de BALF (dosage des protéines, des lipides, des enzymes, des immunoglobulines, etc.).

La portée de l'étude BALF est déterminée à chaque fois par les tâches de diagnostic spécifiques auxquelles le médecin est confronté.

Analyse cytologique de BALF. Pour étudier la composition cellulaire du BALF contenu bronchoalvéolaire a été centrifugé à + 4 ° C et le précipité est préparé à partir des traits qui sont colorées selon la Romanowski-Gimza, ou d'autres colorants, et soumis à la microscopie. Le nombre total de cellules dans 1 ml de BALF est compté sur un hémocytomètre ou dans un hémo-analyseur automatique.

Normalement, le nombre de cellules dans 1 ml de BALF est de 0,5-10,5 x 10 ⁵. Parmi ceux-ci, les macrophages alvéolaires représentent plus de 90% de tous les éléments cellulaires, environ 7% pour les lymphocytes et moins de 1% pour les neutrophiles. D'autres éléments cellulaires sont extrêmement rares.

Le diagnostic des maladies pulmonaires en fonction des résultats de l'examen cytologique liquide de lavage broncho-alvéolaire sur la base du rapport de changement des éléments de cellules de base (macrophages alvéolaires, des lymphocytes et des neutrophiles), pour identifier les inclusions supplémentaires dans ces cellules et la violation de leurs propriétés morphologiques et histochimiques, ainsi que sur la détection de nouvelles cellules anormales. Chez les patients atteints de BPCO au BALF, on observe une augmentation de la teneur en neutrophiles et en lymphocytes.

Examen microbiologique de BALF

Une valeur pratique importante est la détection dans le contenu bronchique et broncho-alvéolaire des pathogènes du processus inflammatoire dans les poumons. L'importance diagnostique de l'examen microbiologique de lavage trachéo (rinçage des eaux des bronches) et BAL est légèrement plus élevé que les crachats correspondant, comme matériau pour l'étude peut être obtenue directement à partir de la lésion. Valeur diagnostique particulièrement élevée, l'étude microbiologique de BALF est associée à des infections respiratoires causées par Pneumocystis carini, mycobactéries tuberculeuses, cytomégalovirus, champignons et autres pathogènes.

En même temps, la complexité des procédures bronchoscopie aspiration bronchique ou contenu broncho ne permet pas une utilisation large cette méthode pour identifier l'agent causal de l'inflammation et de déterminer la sensibilité des micro-organismes aux antibiotiques. Par conséquent, dans la plupart des cas, l'examen microbiologique des expectorations reste le plus préférable.

Procédé de bronchoscopie d'obtenir BAL afin de déterminer l'agent causal d'un processus infectieux, semble être justifiée que dans les cas où, pour diverses raisons, pas de crachats ou les résultats d'études microbiologiques sont discutables, et cliniquement révélé la progression rapide du processus inflammatoire et l'absence d'effet de la thérapie prescrite. Dans la pratique clinique, la méthode d'examen microbiologique du BALF obtenue par bronchoscopie est généralement utilisée s'il existe d'autres indications pour la bronchoscopie.

BALF Biochemical avec détermination de la teneur en protéines, l'acide sialique, l'haptoglobine, les produits de peroxydation des lipides, des antioxydants et d'autres substances est voie très prometteuse pour l'évaluation et le degré d'activité et de l'inflammation dans les poumons et le diagnostic des bronches et différencié de certaines formes de lésions bronchiques. Cependant, ils n'ont pas encore trouvé une large application dans la pratique clinique.

Investigation du matériel obtenu par biopsie

Examen cytologique Le matériel pour l'examen cytologique est obtenu au cours des frottis de bronchoscopie, les grattements sur le site de la lésion, les aspirats de contenu bronchique, BAL, ponctué, ainsi que des empreintes d'un morceau de tissu de biopsie. L'examen cytologique du matériau obtenu par biopsie, il est très probable diagnostiquer des changements morphologiques des cellules caractéristiques pour de grands groupes de lésions pulmonaires (par exemple, une maladie inflammatoire aiguë ou chronique) ou des symptômes des maladies pathognomonique spécifiques.

Ainsi, des changements inflammatoires aigus dans les poumons et les bronches (bronchite, la pneumonie, abcès), caractérisé par la présence de masses nécrotiques amorphes, un grand nombre de leucocytes polymorphonucléaires, des changements structurels réactifs des cellules épithéliales jusqu'à ce que le développement de l'atypie.

Dans les maladies inflammatoires chroniques de biopsies infiltrat inflammatoire cellulaire d'exposition (leucocytes polynucléaires, lymphocytes, monocytes, cellules plasmatiques, les macrophages, etc.), les changements réactifs dans les cellules épithéliales bronchiques, l'hyperplasie des cellules caliciformes.

Examen histologique des échantillons de biopsie. Pour l'étude histologique en utilisant des lames préparées à partir d'un morceau de tissu obtenu par biopsie muqueuse directe de la trachée et des bronches, transbronchique, biopsie transbronchique et d'autres types de l'arbre trachéo-bronchique, le tissu du poumon, les ganglions lymphatiques, et de la plèvre.

Les patients atteints de MPOC en utilisant cette méthode sont des signes morphologiques typiques de l'inflammation chronique de la muqueuse bronchique peut être détectée - le changement de l'épithélium bronchique, l'oedème et l'infiltration des leucocytes de la paroi bronchique, hyperplasie des glandes bronchiques, etc. Chez les patients atteints endobronchitis atrophiques montrent une diminution du nombre de cellules caliciformes sécrétant et la couche de cellules basales. , une augmentation significative de la teneur des cellules dégénérées de l'épithélium bronchique, des signes histologiques d'atrophie et métaplasie de l'épithélium bronchique.

Évaluation de la fonction de la respiration externe

La méthode la plus importante pour quantifier le degré de troubles de la ventilation chez les patients atteints de BPCO, la gravité de l'évolution de la maladie et la nature de l'obstruction bronchique, est la détermination de la fonction de la respiration externe (FVD).

L'image la plus complète de ces troubles peut être obtenue en analysant la structure de la capacité pulmonaire totale, qui est déterminée par la méthode de pléthysmographie générale du corps. Néanmoins, la large pratique clinique de l'utilisation de cette méthode de recherche complexe et coûteuse est limitée. Par conséquent, l'évaluation de HPD chez les patients atteints de BPCO est généralement effectuée en utilisant la méthode de spirographie informatique et l'analyse quantitative de la boucle de débit-volume. Chez les patients atteints de BPCO, cette méthode donne des résultats tout à fait acceptables pour évaluer la gravité du syndrome bronchique obstructif.

Selon les idées modernes, le principal signe spirographique du syndrome obstructif est le ralentissement de l'exhalation forcée due à une augmentation de la résistance des voies respiratoires. Les principaux indicateurs du spirogramme reflétant ces troubles sont:

• FEV1 - volume d'expiration forcée en 1 seconde;
• FEV1 / FVC (indice de Tiffno);
• Le taux volumétrique moyen d'expiration forcée est de 25 à 75% de CVF (25 à 75% de COC).
• Le taux de volume maximal d'expiration forcée au niveau de 25%, 50% et 75% de CVF (MOS25%, MOC50%, MOS75%).

Dans une large pratique clinique, l'indicateur du VEMS, considéré comme un marqueur du syndrome bronchique obstructif, est utilisé. On pense qu'une diminution de cet indicateur en dessous de 80% des valeurs attendues est un signe de syndrome bronchique obstructif.

En même temps, il faut se rappeler que les valeurs absolues de FEV1 peuvent être réduits non seulement dans l'obstruction bronchique, mais quand il est exprimé des troubles restrictifs en raison d'une réduction proportionnelle des volumes et des capacités pulmonaires, y compris FVC et FEV1. Par conséquent, un indicateur plus fiable de l'obstruction bronchique est l'indice Tiff - le rapport de FEV1 à la capacité vitale forcée (FEV1 / FVC). La réduction de cet indicateur à moins de 70% dans la plupart des cas indique la présence du syndrome d'obstruction bronchique.

Un indicateur encore plus informatif de l'obstruction des petites voies respiratoires est probablement la valeur SOS de 25-75%, c.-à-d. La vitesse spatiale moyenne du flux d'air pendant l'expiration forcée, mesurée au niveau de volumes pulmonaires relativement petits. Il est montré, par exemple, que l'indice COC25-75% est un marqueur spirographique précoce et sensible pour augmenter la résistance des petites voies respiratoires. Dans ce cas, la forme de la boucle débit-volume change: la région terminale de la partie expiratoire de la boucle devient concave. Ceci indique qu'une partie de la CVF au niveau des petits volumes pulmonaires est exhalée à des taux volumétriques relativement bas, ce qui est typique pour l'obstruction des petites voies respiratoires.

Dans le même temps, il convient de rappeler que cette interprétation des modifications des paramètres du COC25-75% et de la forme de la partie finale de la boucle débit-volume n'est pas encore généralement acceptée.

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Évaluation du degré d'obstruction bronchique

Selon les recommandations de la Société européenne de pneumologie (ERS) en 1995 pour évaluer le degré d'obstruction des voies respiratoires chez les patients atteints de BPCO et, par conséquent, la gravité de la BPCO, les valeurs actuellement FEV1 utilisées dans la pratique clinique, car malgré toutes les contraintes, il est ce chiffre diffère d'urgence simplicité de mesure et reproductibilité suffisante. Il y a trois degrés de diminution des valeurs relatives du VEMS%

• degré de lumière - VEMS> 70% des valeurs appropriées;
• le degré moyen est le VEMS compris entre 50 et 69%;
• degré sévère - VEMS <50%.

Le degré de diminution des valeurs absolues du VEMS est bien corrélé au pronostic de la maladie. Ainsi, chez les patients présentant des signes modérés d'obstruction des voies respiratoires et un VEMS supérieur à 1 litre, le taux de mortalité à 10 ans est légèrement supérieur à celui des patients sans MPOC. Si, chez les patients atteints de BPCO, la valeur absolue du VEMS est inférieure à 0,75 L, la mortalité ne dépasse pas 30% dans la première année du début de l'observation, et dans 10 ans d'observation elle atteint 90-95%.

Les critères de classification des patients atteints de BPCO selon les stades de la maladie, recommandés par l'American Thoracic Society et largement représentés dans la littérature médicale nationale moderne, sont également basés, principalement, sur l'évaluation du degré de déclin du VEMS. Cependant, ils diffèrent légèrement des recommandations ci-dessus de l'OEB. Selon la proposition de l'American Thoracic Society, trois étapes du cours de MPOC devraient être distinguées:

• 1er stade - FEV1 plus de 50% de la valeur correcte. La maladie réduit légèrement la qualité de vie et nécessite une visite périodique chez un généraliste (thérapeute). Un examen plus approfondi des patients, y compris l'étude de la composition gazeuse du sang artériel et des volumes pulmonaires, n'est pas requis.
• La deuxième étape - VEMS de 35% à 49% de la valeur correcte. Il y a une diminution significative de la qualité de vie. Les visites fréquentes à des institutions médicales, l'observation par un pneumologue et la détermination de la composition du gaz du sang, la structure de la capacité pulmonaire totale, la capacité de diffusion des poumons et d'autres paramètres sont nécessaires.
• 3ème étape - VEMS inférieur à 35% de la valeur correcte. La maladie réduit considérablement la qualité de vie. Les visites fréquentes dans les institutions médicales, l'observation par un pneumologue, l'examen approfondi des patients, y compris la détermination de la composition gazeuse du sang, la structure de la capacité pulmonaire totale, la capacité de diffusion des poumons, la résistance bronchique, etc. Lorsque l'hypoxémie artérielle est détectée (PaO2 est inférieure à 55 mm Hg), les patients sont candidats à l'oxygénothérapie.

Ainsi, selon cette classification, réduit FEV1 moins de 50% peut être considéré comme un signe de la deuxième étape de la maladie (et la gravité de la BPCO moyenne), alors encore les critères de degré d'obstruction bronchique recommandé ERS, une réduction similaire de cet indice correspond à une obstruction bronchique sévère.

Les critères pour le degré d'obstruction bronchique, recommandée par la Société européenne de pneumologie, sont plus adéquats pour la pratique médicale nationale en tant que médecin orienté à la participation antérieure de spécialistes (pneumologues) à la conduite des patients atteints de BPCO. De plus, il serait plus correct dans le diagnostic indiquent aucune étape de la BPCO, qui, soit dit en passant, dépend non seulement des valeurs Ofb1 et les caractéristiques fonctionnelles et morphologiques objectives de la maladie: le degré d'obstruction des voies respiratoires et une insuffisance respiratoire, la présence d'un emphysème pulmonaire, le degré et la nature de lutter contre l'échange de gaz , la présence de signes d'hypertension artérielle pulmonaire, ainsi que le cœur pulmonaire chronique compensé et décompensé, etc.

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Détermination de la réversibilité de l'obstruction bronchique

Pour déterminer la réversibilité de l'obstruction bronchique chez les patients atteints de BPCO, il est conseillé d'utiliser des tests de bronchodilatation. Pour le test le plus couramment utilisé l' administration de inhalational bêta-agonistes ₂ - récepteurs adrénergiques courte durée d'action:

• le salbutamol (2,5-5 mg);
• le fénotérol (0,5-1,5 mg); .
• la tébutamine (5-10 mg).

Dans ce cas, l'effet bronchodilatateur est estimé après 15 minutes.

Il est également possible d'utiliser des médicaments anticholinergiques, par exemple, le bromure d'ipratropium à une dose de 0,5 mg (inhalation) avec mesure de l'effet bronchodilatateur 30 minutes après l'inhalation.

Une augmentation des valeurs du VEMS de 15% ou plus indique la présence d'un composant réversible de l'obstruction bronchique, en particulier la bronchoconstriction, ce qui rend certainement utile de désigner des bronchodilatateurs appropriés pour le traitement des données du patient. En même temps, il convient de garder à l'esprit que l'absence de réponse à l'inhalation bronchodilatateur au cours d'un seul test n'est pas du tout la cause d'un ovoplasme dû à la nomination d'un traitement bronchodilatateur.

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Surveillance du VEMS

La détermination répétée du VEMS (surveillance) permet enfin de confirmer le diagnostic de MPOC, puisque pour cette maladie, la diminution annuelle du VEMS est supérieure à 50 ml. Normalement, à l'âge adulte et avancé, à partir de 35-40 ans, la réduction physiologique de cet indicateur ne dépasse généralement pas 25-30 ml par an. La diminution annuelle du VEMS chez les patients atteints de MPOC est l'indicateur pronostique le plus fort, indiquant le taux de progression du syndrome bronchique obstructif. Et le taux de déclin de FEV1 chez les patients atteints de BPCO dépend de l'âge des patients, la durée du tabagisme, le nombre de cigarettes fumées par jour pour le moment, la fréquence et la gravité de l'exacerbation annuelle du processus inflammatoire dans les bronches. Il est montré que des exacerbations cliniquement significatives de la bronchite obstructive chronique conduisent à une forte diminution du VEMS, qui persiste jusqu'à 3 mois après que l'inflammation a été soulagée.

Détermination de la structure de la capacité pulmonaire totale (LEP)

Dans la plupart des cas, la définition du VEMS, du VEMS / CVF et du COC25-75% est suffisante pour caractériser le degré d'obstruction bronchique chez les patients atteints de MPOC. Cependant, avec une diminution significative du VEMS (moins de 50% de la valeur correcte), en règle générale, il est nécessaire d'étudier plus en détail les mécanismes de réduction de la ventilation pulmonaire. Rappelons que contribuer à l'apparition de ces troubles peuvent contribuer à des changements inflammatoires et structurelles dans les grandes et petites voies respiratoires, dyskinésie, trachéo expiratoire effondrement expiratoire des petites voies aériennes, l'emphysème, etc. Une description plus détaillée de la participation de ces mécanismes à la réduction de la ventilation pulmonaire n'est possible que lorsqu'on étudie la structure de la capacité pulmonaire totale (LEP).

En général, les patients atteints de MPOC ont une augmentation de la capacité pulmonaire totale (VLEP), de la capacité résiduelle fonctionnelle (DEP), du volume résiduel (VLE) et du rapport VLE / VLEP. Néanmoins, loin de tous les patients, il y a une augmentation proportionnelle de la VLE et de la VLEP, puisque le dernier paramètre peut rester normal. Cela est dû, tout d'abord, aux différences dans le niveau d'obstruction bronchique. Ainsi, si l'obstruction des voies respiratoires majeures prédomine, une augmentation de la LIO est observée, alors que la VLEP n'augmente généralement pas. Inversement, avec l'obstruction des petites bronches périphériques, les deux indicateurs augmentent simultanément.

Chez les patients atteints de BPCO emphysémateuse, une augmentation significative de la VLE et de la VLEP est observée, ce qui traduit une surdistension prononcée du parenchyme pulmonaire. Chez ces patients, une diminution significative du VEMS est observée, tandis que la résistance inspiratoire bronchique totale reste normale.

Chez les patients atteints de BPCO bronchique, il y a une augmentation significative du volume pulmonaire résiduel (LDO), bien que la capacité pulmonaire totale (LEP) puisse rester normale ou n'augmenter que légèrement. Le VEMS diminue parallèlement à l'augmentation de la résistance bronchique à l'inspiration.

Avec la prévalence des troubles restrictifs, l'OOL et l'OEL restent normaux ou diminuent en même temps que l'EDF. Dans le syndrome obstructif, j'augmente »OOL / OEL (plus de 35%) et FOE / OEL (plus de 50%). Avec des troubles mixtes de ventilation, une diminution de la valeur de la VLEP et une augmentation simultanée du rapport OOL / OEL et FOE / OEL sont observées.

Il convient cependant de rappeler que la définition de la structure de la capacité pulmonaire totale reste l'apanage des grands centres médicaux spécialisés.

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Investigation de la diffusivité pulmonaire

La perturbation de la diffusivité des poumons est également l'un des rythmes les plus importants de l'hypoxémie artérielle chez les patients atteints de MPOC atteints d'emphysème pulmonaire. La réduction de la diffusivité des poumons est associée à une diminution de la surface effective de la membrane alvéolo-capillaire, ce qui est très typique chez les patients atteints d'emphysème pulmonaire primitif. Avec le type bronchique de COPD, la capacité de diffusion des poumons souffre moins.

La composition du gaz du sang

La détermination de la composition du gaz (PaO2, PaCO2) et du pH sanguin est l'une des caractéristiques les plus importantes de l'insuffisance respiratoire chez les patients atteints de BPCO sévère. Rappelons que la cause de l'hypoxémie artérielle (réduction PaO2) chez les patients atteints de BPCO est une violation du poumon de ventilation-perfusion ont provoqué une grave ventilation alvéolaire irrégulière, ainsi que la violation de la capacité de diffusion des poumons dans le développement de l'emphysème. Hypercapnie (augmentation de PaCO2> 45 mm Hg. V.) qui se produit dans les stades ultérieurs de la maladie associée à l'insuffisance respiratoire due ventilation uvelicheniemfunktsionalnogo espace mort et de diminuer la fonction du muscle du diaphragme respiratoire).

L'acidose respiratoire (diminution du pH sanguin inférieure à 7,35), caractéristique des patients souffrant d'insuffisance respiratoire chronique, est longtemps compensée par l'augmentation de la production de bicarbonate de sodium par les reins, ce qui justifie le maintien d'un pH normal.

La nécessité de déterminer la composition gazeuse du sang et l'état acide-base se produit, en règle générale, chez les patients atteints de BPCO qui sont dans un état critique, par exemple chez les patients souffrant d'insuffisance respiratoire aiguë. Ces mesures sont effectuées dans des unités de soins intensifs (réanimation). Puisqu'il est nécessaire d'obtenir un échantillon de sang artériel par ponction de l'artère fémorale ou brachiale pour déterminer la composition du gaz, la procédure ne peut pas être considérée comme systématique et totalement sûre. Par conséquent, dans la pratique, une méthode assez simple, l'oxymétrie de pouls, est souvent utilisée pour évaluer la capacité des poumons à saturer le sang en oxygène (oxy-irradiation).

L'oxymétrie de pouls est une méthode pour déterminer la saturation (saturation) de l'oxygène dans l'hémoglobine (SaO2) dans les vaisseaux artériels pulsés.

La méthode ne permet pas d'évaluer le niveau de PaCO2, ce qui limite considérablement ses capacités de diagnostic. En outre, il convient de rappeler que l'indice O2 est influencé par un certain nombre de facteurs, par exemple, la température du corps, la concentration d'hémoglobine dans le sang, le pH sanguin et certaines caractéristiques techniques de l'appareil.

On considère que lorsque l'indice SaO2 est inférieur à 94%, il est conseillé de déterminer de manière invasive la composition gazeuse du sang artériel, si la plus grande condition nécessite une évaluation plus précise de l'oxygénation et de la ventilation des poumons.

Examen du patient

Ces inspections dépend de la gravité et la durée de la bronchite chronique obstructive. Dans les premiers stades de la maladie, il n'y a pas de caractéristiques spécifiques. Comme la progression de la bronchite obstructive chronique due à l'évolution de la forme de l'emphysème change thorax, il devient cou baril - courtes nervures layout - horizontal, re-taille augmente thorax de dnezadny, devient prononcée cyphose du rachis dorsal, l'espace sus-claviculaire de vybuhayut. Excursion poitrine lors de la respiration rétraction plus prononcée restreint les espaces intercostaux.

Dans le cours sévère de la bronchite obstructive chronique gonflement des veines cervicales, surtout lorsqu'il est expiré; pendant l'inspiration, le gonflement des veines cervicales diminue.

Avec le développement de l'insuffisance respiratoire et de l'hypoxémie artérielle, une cyanose diffuse et chaude de la peau et des muqueuses visibles apparaît. Avec le développement de l'insuffisance cardiaque pulmonaire, l'acrocyanose se développe, l'œdème des membres inférieurs, la pulsation épigastrique et la position de l'orthopnée deviennent caractéristiques.

Un signe typique de la bronchite chronique obstructive est un ralentissement de l'exhalation forcée. Pour identifier ce symptôme, on offre au patient de respirer profondément et d'expirer ensuite aussi rapidement et complètement que possible. Normalement, l'exhalation forcée complète dure moins de 4 s, avec une bronchite chronique obstructive - beaucoup plus longue.

Examen pulmonaire

Le son percutané dans le développement de l'emphysème a une teinte en boîte, les bords inférieurs des poumons sont omis, la mobilité de la marge pulmonaire inférieure est significativement réduite.

Avec l'auscultation du poumon, une expiration prolongée et un caractère sévère de la respiration vésiculaire sont notés. Un signe auscultatif classique de la bronchite obstructive chronique est une respiration sifflante sèche sifflante pendant la respiration normale ou en cas d'expiration forcée. Il convient de noter qu'avec une légère obstruction bronchique, il est possible de détecter les râles de sifflement ou de bourdonnement uniquement en position horizontale, en particulier en cas d'expiration forcée ("obstruction bronchique cachée"). Avec une obstruction bronchique sévère, une respiration sifflante et sifflante est audible même à distance.

Pour diagnostiquer l'obstruction bronchique, il est possible d'appliquer la palpation d'exhalation proposée et un test avec une correspondance proposée par BE Votchal.

La palpation de l'exhalation est la suivante. En position debout, le patient inspire profondément, puis expire avec une force maximale dans la paume du médecin, situé à une distance de 12 cm de la bouche du patient. Le médecin détermine la force du jet d'air expiré (fort, faible, modéré), en le comparant à la force de son exhalation. Simultanément, la durée d'expiration est déterminée (longue - plus de 6 s, courte - de 3 à 6 s, très courte - jusqu'à 2 s). En cas de violation de la perméabilité bronchique, la force d'expiration est réduite, sa durée est prolongée.

L'échantillon avec la correspondance est effectué comme suit. À une distance de 8 cm de la bouche du patient, il y a une allumette enflammée et on demande au patient de l'éteindre. Si le patient ne peut pas l'éteindre, cela indique une violation marquée de la perméabilité bronchique.

Examen du système cardiovasculaire

Dans l'étude du système cardiovasculaire, la tachycardie est souvent détectée et la pression artérielle peut être augmentée. Ces changements s'expliquent par une hypercapnie avec une vasodilatation périphérique et une augmentation du débit cardiaque.

Chez de nombreux patients, la pulsation épigastrique est déterminée par le ventricule droit. Cette ondulation peut être due à une hypertrophie ventriculaire droite (dans un cœur pulmonaire chronique) ou à des changements de position du cœur dus à un emphysème pulmonaire.

Les tons de cœur sont étouffés en raison de l'emphysème, souvent l'accentuation de la deuxième tonalité sur l'artère pulmonaire est due à l'hypertension pulmonaire.

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Recherche du système digestif

Avec la bronchite obstructive chronique sévère, la gastrite chronique avec une fonction sécrétée diminuée est assez souvent détectée, probablement le développement d'un ulcère d'estomac ou d'un ulcère duodénal. Avec l'emphysème sévère, le foie est abaissé, son diamètre est normal; contrairement au foie stagnant, il est indolore et sa taille ne change pas après l'utilisation des diurétiques.

Les manifestations cliniques de l'hypercapnie

Avec la progression régulière de l'obstruction bronchique, le développement de l'hypercapnie chronique est possible. Les premiers signes cliniques de l'hypercapnie sont:

• perturbation du sommeil - l'insomnie, qui peut être accompagnée d'une légère confusion;
• maux de tête, s'intensifiant principalement la nuit (à ce moment de la journée, l'hypercapnie est augmentée en raison d'une mauvaise ventilation);
• augmentation de la transpiration;
• une forte diminution de l'appétit;
• contractions musculaires;
• un grand tremblement musculaire.

Lors de l'étude de la composition gazeuse du sang, une augmentation de la tension partielle du dioxyde de carbone est déterminée.

Comme l'hypercapnie se développe plus loin, la confusion de la conscience augmente. La manifestation extrême de l'hypercapnie sévère est un coma hypercapnique hypoxémique accompagné de convulsions.

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Spirographie

La violation de la perméabilité bronchique est indiquée par une diminution de la capacité vitale forcée des poumons (FVC) et le volume de l'expiration forcée dans la première seconde (FEV1).

FVC est la quantité d'air qui peut être expirée avec l'expiration forcée la plus rapide. Chez les personnes en bonne santé, la CVF est supérieure à 75% LIE. À l'obstruction bronchique FVC diminue considérablement.

En l'absence de violations de la perméabilité bronchique, au moins 70% de l'air quitte les poumons dans la première seconde de l'expiration forcée.

Habituellement, le VEMS est calculé en pourcentage du ZHEL - l'indice de Tiffno. Il est dans la norme de 75-83%. Dans la bronchite obstructive chronique, l'indice de Tiffno est significativement réduit. Le pronostic de la bronchite obstructive chronique est en corrélation avec les indices du VEMS. Avec un VEMS de plus de 1,25 litres, le taux de survie à dix ans est d'environ 50%; Avec un VEMS égal à 1 litre, l'espérance de vie moyenne est de 5 ans; avec 0,5 VEMS, les patients vivent rarement plus de 2 ans. Selon les recommandations de l'European Respiratory Society (1995), la sévérité de la bronchite obstructive chronique est estimée en tenant compte de la valeur du VEMS. La nouvelle détermination du VEMS est utilisée pour déterminer la progression de la maladie. Une diminution du VEMS de plus de 50 ml par an indique une progression de la maladie.

Pour l'obstruction bronchique, une diminution du débit expiratoire volumétrique maximal dans la plage de 25-75% FVC (MOC25%) est typique, comme déterminé par l'analyse de la courbe volume-débit.

MOC25-75 est moins dépendant de l'effort que FEV1, et sert donc d'indicateur plus sensible de l'obstruction bronchique dans les premiers stades de la maladie.

Dans la bronchite obstructive chronique, la ventilation maximale des poumons (MVL) est considérablement réduite - la quantité maximale d'air ventilée par les poumons pendant 1 minute avec une respiration profonde et fréquente.

Valeurs MVL normales:

• hommes de moins de 50 ans - 80-100 litres par minute;
• hommes de plus de 50 ans - 50-80l / min;
• les femmes de moins de 50 ans - 50-80l / min;
• les femmes de plus de 50 ans - 45-70 l / min;

La ventilation maximale appropriée des poumons (DMVL) est calculée par la formule:

DMVL = ZHEL x 35

En normal, MVL est 80-120% de DMVL. Avec COB, MBL est considérablement réduit.

Pneumotachométrie

À l'aide de la pneumotachométrie, la vitesse volumique du jet d'air est déterminée par inhalation et expiration.

Chez les hommes, le taux d'exhalation maximal est d'environ 5-8 l / s, chez les femmes - 4-6 l / s. Ces indicateurs dépendent également de l'âge du patient. Il est proposé de déterminer le débit expiratoire maximal (DMO).

DMV = vie réelle χ 1.2

Quand il y a une violation de la perméabilité bronchique, la vitesse du flux d'air à l'expiration est considérablement réduite.

Picflométrie

Au cours des dernières années, la détermination de l'état de la perméabilité bronchique à l'aide de la débitmétrie maximale - la mesure du débit expiratoire volumétrique maximal (l / min) est devenue répandue.

En fait, peakflowmetry nous permet de déterminer le débit expiratoire de pointe (PSV), c.-à-d. La vitesse maximale à laquelle l'air peut s'échapper des voies respiratoires pendant l'expiration forcée après l'inhalation maximale.

Le PSV du patient est comparé aux valeurs normales, qui sont calculées en fonction de la taille, du sexe et de l'âge du patient.

Lorsque la perméabilité bronchique du PSV est significativement plus faible que la normale. La valeur PSV est étroitement corrélée avec les valeurs du volume expiratoire forcé dans la première seconde.

Il est recommandé d'effectuer une crête de débit de pointe non seulement à l'hôpital, mais aussi à domicile pour surveiller la perméabilité bronchique (le DEP est déterminé à différents moments de la journée avant et après la prise de bronchodilatateurs).

Pour une description plus détaillée de l'état de passage bronchique et l'établissement d'un échantillon d'obstruction bronchique réversible composant appliqué avec des bronchodilatateurs (anticholinergique et un bêta2-agonistes).

Dosage avec berodualom (formulation d'aérosol combiné comprenant du bromure d'ipratropium, un anticholinergique et un agoniste ß2-fénotérol) permet d'évaluer objectivement comme adrénergique ou la réversibilité du composant cholinergique de l'obstruction du flux d'air. Chez la plupart des patients après l'inhalation d'anticholinergiques ou de béta2-adrénostimulateurs, la CVF augmente. L'obstruction bronchique est considérée comme réversible lorsque la CVF augmente de 15% ou plus après l'inhalation de ces médicaments. Avant la nomination des bronchodilatateurs, il est recommandé que ces tests pharmacologiques soient effectués. Le résultat du test d'inhalation est évalué après 15 minutes.

Formulation du diagnostic

Lors de la formulation du diagnostic de la bronchite chronique, les caractéristiques suivantes de la maladie doivent être reflétées le plus complètement:

• forme de bronchite chronique (obstructive, non obstructive);
• Caractéristiques cliniques et morphologiques du processus inflammatoire des bronches (catarrhal, mucopurulent, purulent);
• phase de la maladie (exacerbation, rémission clinique);
• degré de gravité (selon la classification de ERS);
• la présence de complications (emphysème, insuffisance respiratoire, bronchiectasie, hypertension artérielle pulmonaire, cœur pulmonaire chronique, insuffisance cardiaque).

En outre, si possible, déchiffrer la nature infectieuse de la maladie, indiquant un agent causal possible du processus inflammatoire dans les bronches. Dans ces cas, lorsque vous pouvez identifier clairement l'affiliation nosologique de la maladie (bronchite), le terme «MPOC» ne peut pas être utilisé. Par exemple:

• La bronchite chronique catarrhale simple (non obstructive), une phase d'exacerbation causée par le pneumocoque.
• Chronique perobstuctivnyj la bronchite purulente, la phase de l'exacerbation.
• Bronchite catarrhale obstructive chronique, emphysème des poumons. Léger degré de gravité. La phase d'exacerbation. Défaillance respiratoire du degré I.

Le terme « BPCO » est généralement utilisé dans la formulation d'un diagnostic plus grave des cas (gravité modérée et sévère) lorsque la sélection maladie nosologique les causes appartenant quelques difficultés, mais il y a une manifestation clinique bronhoobstruktiviogo structures de syndrome respiratoire et des lésions pulmonaires. Le terme «MPOC» est, autant que possible, déchiffré, indiquant les maladies qui ont conduit à son développement. Par exemple:

• MPOC: bronchite chronique obstructive catarrhale, emphysème des poumons. La gravité moyenne. La phase d'exacerbation. Défaillance respiratoire grade II. Cœur pulmonaire chronique, compensé.
• MPOC: bronchite purulente obstructive chronique, emphysème pulmonaire obstructif. Courant fort. Phase de rémission clinique. Déficience respiratoire du 2ème degré. Polycythemia. Cœur pulmonaire chronique, décompensé. Insuffisance cardiaque chronique II FC.
• BPCO: asthme bronchique, bronchite chronique obstructive purulente, amphisème des poumons. Courant fort. La phase d'exacerbation provoquée par l'association de la tige hémophilique et de la moraxella. Défaillance respiratoire grade II. Cœur pulmonaire chronique, décompensé. Insuffisance cardiaque chronique II FC.