Défauts et déformations de la peau du visage et du cou: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Les défauts et déformations de la peau du visage et du cou peuvent être congénitaux ou acquis (à la suite de blessures, d'opérations et de diverses maladies: leishmaniose, lupus érythémateux, syphilis, etc.).

Les cicatrices post-traumatiques (y compris post-brûlure) et post-opératoires sur le visage sont divisées en atrophiques, hypertrophiques et chéloïdes.

Cicatrices atrophiques

Les cicatrices atrophiques sont plates: la peau autour est amincie, se replie en fins plis et ne fusionne pas avec le tissu sous-jacent. La peau autour des cicatrices est généralement fortement pigmentée, ce qui attire l'attention et inquiète et déprime particulièrement les patients.

Parfois, une cicatrice atrophique dans sa partie centrale et dans certaines zones de la périphérie est dépourvue de pigment et est encore plus visible.

Cicatrices hypertrophiques

Les cicatrices hypertrophiques se divisent en cicatrices hypertrophiques et chéloïdes. Elles ressemblent généralement à des filaments dépassant de la surface de la peau.

Ces cordons sont de fins rouleaux recouverts de peau plissée, sous lesquels on palpe la base de la cicatrice, un tissu conjonctif relativement mou et indolore. Ces cordons apparaissent après des brûlures, des opérations et la variole. Ils sont localisés au niveau des joues, des sillons nasogéniens et autour de la bouche. Ils ne provoquent pas les déformations faciales significatives observées avec les chéloïdes.

Cicatrices chéloïdes

Les cicatrices chéloïdes sont un type de cicatrices hypertrophiques. Certains auteurs, à juste titre (d'un point de vue oncologique), les considèrent comme une forme de dermatofibrome, car elles se distinguent par une hypertrophie particulièrement prononcée de longs brins de tissu conjonctif sous-cutané situés parallèlement ou perpendiculairement à la surface cutanée, ce qui détermine la structure cellulaire de la cicatrice.

L'épiderme de la zone cicatricielle a un aspect normal, les papilles cutanées sont aplaties ou absentes.

La couche sous-papillaire est constituée d’un réseau de fibres de tissu conjonctif qui ont une apparence normale mais sont étroitement pressées les unes contre les autres.

Les jeunes chéloïdes sont formées de fibres de collagène denses se développant en tissu normal, d'un grand nombre de mastocytes et de fibroblastes sur fond de substance principale.

Les chéloïdes anciennes contiennent moins de substance fondamentale et de cellules, mais plus de fibres de collagène.

Les cicatrices chéloïdes (en particulier les cicatrices de brûlures) qui se développent sur une grande surface du visage et du cou provoquent des souffrances physiques et mentales chez les patients: elles déforment les ailes du nez, gonflent les lèvres et les paupières, provoquent une atrésie des voies nasales et une contracture du cou. Les patients ressentent souvent des démangeaisons et des douleurs au niveau des cicatrices, qui peuvent s'ulcérer.

Entre les différentes cicatrices, des dépressions en forme d'entonnoir, tapissées de peau intacte, se forment parfois. Chez l'homme, des poils poussent à cet endroit, difficiles à couper ou à raser; en poussant, ils blessent et irritent l'épiderme au-dessus des cicatrices, qui peut alors évoluer vers une malignité.

Cicatrices post-leishmania

Les cicatrices post-leishmaniennes sur le visage sont divisées en cicatrices plates, déformantes en creux, déformantes tubéreuses et mixtes.

[ 1 ], [ 2 ]

Classification des déformations cicatricielles du cou

La classification topographique et fonctionnelle des déformations cicatricielles du cou selon A.G. Mamonov (1967) présente un intérêt pratique indéniable. Elle donne une idée précise de la surface de perte cutanée sur les faces antérieure et latérale du cou, ainsi que du degré d'altération de la mobilité cervicale. Cette classification prend en compte l'absence de peau dans deux directions: verticale (du menton au sternum) et horizontale (le long de la ligne du col).

Dans le sens vertical:

• 1er degré. En position normale, la peau est exempte de tension; en reculant, des tensions apparaissent sur les tissus de la partie inférieure du visage. Les mouvements de la tête sont légèrement limités.
• Degré II. En position normale, la tête est légèrement inclinée vers l'avant; l'angle du menton est adouci. Il est possible de ramener la tête en position normale, mais cela étire considérablement les tissus mous de la partie inférieure du visage.
• Grade III. Le menton est rentré vers la poitrine; l'abduction de la tête est faible, voire impossible. Les tissus mous de la partie inférieure du visage sont déplacés par des cicatrices et tendus.

Les enfants souffrant de contractures à long terme peuvent présenter une déformation de la mâchoire inférieure, un prognathisme, une béance, une divergence des dents frontales inférieures, ainsi que des modifications de la colonne cervicale (aplatissement des corps vertébraux).

Dans le sens horizontal:

• Degré I. Une ou plusieurs bandes verticales bordent la peau saine sur les côtés. En repliant la cicatrice, sans forcer, il est possible de rapprocher les bords de la peau saine. La largeur de la cicatrice le long de la ligne médiane du col ne dépasse pas 5 cm.
• Degré II. La largeur de la cicatrice le long de la ligne médiane du col peut atteindre 10 cm. Il est impossible de rapprocher les bords de la peau des zones latérales bordant la cicatrice.
• Degré III. La peau des faces antérieure et latérale du cou présente une altération cicatricielle. La largeur de la cicatrice est de 10 à 20 cm, voire plus. Le déplacement de la peau saine des parties postérolatérales du cou vers l'avant, dans le sens horizontal, est négligeable. On observe également une rare lésion circulaire de la peau du cou.

Afin de représenter la forme de déformation cicatricielle du cou, le degré de limitation fonctionnelle et les troubles anatomiques, il est nécessaire de prendre les indicateurs les plus appropriés de perte de peau dans les directions verticale et horizontale selon cette classification et de les désigner comme une fraction (au numérateur - le degré d'amenée du menton au sternum, et au dénominateur - la largeur de la cicatrice le long de la ligne encerclant le cou).

[ 3 ], [ 4 ]

Traitement des cicatrices

Les cicatrices atrophiques sont traitées des manières suivantes:

1. Excision de la cicatrice, mobilisation des berges de la plaie par séparation, puis sutures invisibles. Cette intervention transforme une cicatrice atrophique informe en une cicatrice linéaire postopératoire nette. Cette méthode est indiquée pour les cicatrices de petite taille, lorsqu'après leur excision, il est possible de rapprocher les berges de la plaie sans provoquer d'éversion de la paupière ou de la lèvre, ni de déformer l'aile du nez ou la commissure des lèvres.
2. Greffe cutanée libre sur une partie d'une plaie formée après excision d'une cicatrice qui ne peut être fermée par mobilisation et suture de ses bords.
3. Déépithélialisation des couches pigmentées de la cicatrice à l'aide d'une fraise ou d'une pierre au carborundum à gros grains. Cette intervention est recommandée pour les cicatrices planes et étendues, dont l'élimination suivie d'un remplacement par de la peau saine est impossible pour une raison ou une autre. Dans certains cas, les zones pigmentées de la cicatrice peuvent être désépithélialisées à l'aide de doses érythémateuses de quartz.

Si la cicatrice est blanchâtre, elle peut être colorée en l'enduisant d'une solution de nitrate d'argent à 10 % (ou de permanganate de potassium à 3-5 %) ou en l'exposant aux ultraviolets. Après cela, la cicatrice s'assombrit et devient moins visible. Le traitement des cicatrices hypertrophiques et des chéloïdes courantes du visage et du cou peut être conservateur, chirurgical ou combiné. Dans les cicatrices formées au site de cicatrisation de première intention, les fibres élastiques apparaissent plus tôt et en plus grande quantité que dans les cicatrices formées au site de cicatrisation de seconde intention. Dans les cicatrices chéloïdes, les fibres élastiques n'apparaissent même pas 3 à 5 ans après la blessure.

Comme l'ont montré les données de recherche, le processus de cicatrisation du visage s'accompagne de perturbations importantes dans la structure histochimique des cicatrices: dans les cicatrices jeunes (2 à 4 mois), une teneur élevée en mucopolysaccharides acides est notée, puis leur teneur diminue progressivement et la quantité de mucopolysaccharides neutres augmente.

Les mucopolysaccharides acides jouent un rôle important dans la fonction barrière du tissu conjonctif, car ils ont la capacité de neutraliser les toxines et d'empêcher la propagation des micro-organismes. Leur réduction peut évidemment entraîner une diminution de la résistance du tissu cicatriciel aux infections. Par conséquent, l'intérêt d'une chirurgie plastique précoce des cicatrices est compréhensible.

D'autre part, la diminution de la quantité de mucopolysaccharides acides dans les vieilles cicatrices explique la faible efficacité de l'utilisation de préparations enzymatiques (lidase, ronidase) à des fins thérapeutiques dans de tels cas, qui, comme on le sait, affectent spécifiquement les mucopolysaccharides acides, provoquant des changements profonds principalement dans l'acide hyaluronique.

Il est donc conseillé d'utiliser des préparations enzymatiques telles que la hyaluronidase uniquement pour traiter les cicatrices traumatiques qui n'existent pas depuis plus de 6 à 8 mois. Il en va de même pour la radiothérapie des cicatrices chéloïdes, auxquelles seules les chéloïdes récentes (pas plus de 6 à 9 mois) sont les plus sensibles.

L'utilisation de l'ultrasonothérapie (UZT) pour le traitement des cicatrices récentes réduit le risque de déformation des lèvres, des joues, des paupières et de contracture du cou. Les ultrasons dissolvent le tissu cicatriciel en divisant les faisceaux de fibres de collagène en fibrilles individuelles et en les séparant de la substance cimentaire amorphe du tissu conjonctif. Pour le traitement par ultrasons, la peau cicatricielle du visage et du cou est divisée en plusieurs zones, chacune d'une surface de 150 à 180 cm²^; deux zones sont affectées simultanément pendant 4 minutes.

Pour augmenter l'efficacité du traitement, avant la thérapie par ultrasons, les cicatrices sont lubrifiées avec une pommade à l'hydrocortisone (composée de 5,0 g d'émulsion d'hydrocortisone, 25,0 g de vaseline et 25,0 g de lanoline).

Il est possible d'associer l'ultrasonothérapie à la thermothérapie et à la fangothérapie. Pour le traitement des lésions adhésives cicatricielles après une chéiloplastie chez l'enfant, il est recommandé de traiter la zone cicatricielle par ultrasons d'une intensité de 0,2 W/cm² ^pendant 2 à 3 minutes, soit une série de 12 séances (un jour sur deux) (RI Mikhailova, SI Zheltova, 1976).

Le ramollissement et la réduction des cicatrices chéloïdes post-brûlures sur le visage et le cou sont facilités par l'irrigation à l'eau sulfurée d'hydrogène, qui (en fonction de l'état général du patient, de la localisation et de l'état des cicatrices) peut être réalisée selon l'un des trois modes suivants:

• mode à faible impact (température de l'eau 38-39°C, pression du jet 1-1,5 atm, durée de la procédure 8-10 min, cours - 12-14 procédures);
• régime modéré (température - 38-39°C, pression 1,5 atm, exposition - 10-12 min, cours - 12-15 procédures);
• mode intensif (température - 39-40°C, pression du jet 1,5-2,0 atm, exposition 12-15 min, cycle 15-20 procédures).

Selon le protocole, la procédure est réalisée à l'aide d'un embout d'irrigateur multi-jets ou d'une brosse d'irrigateur souple. Ces procédures sont réalisées pendant la période de traitement des patients en sanatorium ou en centre de cure.

Lors de la préparation d'une intervention chirurgicale sur des cicatrices, il est nécessaire de prendre en compte leur durée d'existence, ainsi que les caractéristiques individuelles du corps et la nature du processus fibrinoplasique.

Si une intervention chirurgicale est prévue pour une déformation cicatricielle du visage relativement récente (moins de 6 à 8 mois), il est conseillé de suivre un traitement à base de lidase (hyaluronidase) pour adoucir les cicatrices. La lidazothérapie est particulièrement efficace durant les 4 à 6 premiers mois de développement des cicatrices, lorsque leur tissu contient beaucoup de mucopolysaccharides acides.

La préparation des cicatrices chéloïdes pour la chirurgie avec des préparations enzymatiques est réalisée comme suit:

• ronidase - applications quotidiennes de gaze ou de coton sur la zone cicatricielle pendant 30 jours;
• lidase - 10 injections (sous la cicatrice) de 64 U avec des pauses de 1 à 2 jours ou plus (selon la réaction à l'administration du médicament).

La thérapie par le vide des cicatrices du visage et du cou donne de bons résultats: après seulement 2 à 3 procédures, les patients ne ressentent plus de sensations désagréables dans la zone de la cicatrice (douleur, sensation de tension), elles deviennent plus douces et leur couleur se rapproche de celle de la peau environnante.

Après l'utilisation de la thérapie par le vide pour les cicatrices, la portée de l'intervention chirurgicale est réduite et la cicatrisation postopératoire se fait en première intention, même si l'intervention est pratiquée dans la zone cicatricielle. Cela s'explique par le fait que la thérapie par le vide améliore le trophisme de la zone cicatricielle du visage ou du cou.

En présence de cicatrices chéloïdes ou de brûlures postopératoires « jeunes », un traitement par pyrogène peut être réalisé en préparation à la chirurgie (les cicatrices anciennes ne se prêtent pas à ce traitement).

La préparation préopératoire des cicatrices chéloïdes doit être particulièrement rigoureuse et constante. Si le traitement par pyrogène n'obtient pas les résultats escomptés, une radiothérapie est utilisée, la dose totale ne devant pas dépasser 10 000 R (roentgens) ou 2 600 tC/kg (millicoulombs par kilogramme). Si l'irradiation à une dose totale de 8 000 R (2 064 tC/kg) n'obtient pas d'effet thérapeutique, elle doit être interrompue.

Il est important de respecter un rythme d'irradiation précis (en fonction de la dose). Si les cicatrices sont situées sur la partie supérieure du visage, le nombre minimal d'irradiations (2 à 5) avec une dose totale de 4 848 R (1 250,7 mK/kg) peut être utilisé. Si les cicatrices sont situées sur la partie médiane, la dose totale d'irradiation doit être augmentée de 2 175 à 8 490 R (de 516 à 2 190 mK/kg), et sur la partie inférieure et le cou, de 3 250 à 10 540 R (de 839 à 2 203 mK/kg).

La nature de l'opération dépend du type de cicatrice (hypertrophique régulière ou chéloïde).

En fait, les cicatrices hypertrophiques sont éliminées de l’une des manières suivantes:

• excision de la cicatrice et rapprochement des bords de la plaie (pour les cicatrices étroites et facilement mobiles);
• Dispersion cicatricielle (par découpe d'une ou plusieurs paires de lambeaux cutanés triangulaires opposés selon AA Limberg); utilisée lorsqu'une cicatrice entraîne un déplacement de la paupière, du coin de la bouche, de l'aile du nez, ou en présence d'une cicatrice « cachée », invisible au repos, mais visible en souriant, en riant ou en mangeant, prenant l'apparence de brins pliés verticaux. Les cicatrices chéloïdes sont retirées par excision dans le tissu sain, séparation des berges de la plaie, suture du tissu sous-cutané par catgut (pour réduire la tension, qui peut jouer un rôle important dans le développement d'une chéloïde récurrente) et suture de fils synthétiques sur la peau. Une telle opération est possible lorsque la cicatrice est petite et que la plaie formée après son excision peut être facilement éliminée au détriment des tissus adjacents. En cas d'échec, le défaut cutané est remplacé par un lambeau cutané transplanté librement ou une tige de Filatov (cette dernière est utilisée pour les cicatrices étendues couvrant toute la surface antérieure).

Tableau de calcul de la croissance tissulaire en fonction de la taille des angles des lambeaux triangulaires opposés (selon AA Limberg)

Dimensions d'angle	30°	45°	60°	75°	90°
30°	1.24	1.34	1,45	1,47	1,50
45°	1.34	1,47	1,59	1,67	1,73
60°	1.42	1,59	1,73	1,85	1,93
75°	1,47	1,67	1,87	1,99	2.10
90°	1,50	1,73	1,93	2.10	2.24

Étant donné qu'une greffe de peau transplantée librement est sujette à des changements dystrophiques et nécrobiotiques, et que dans la tige de Filatov, en raison de son mouvement, la circulation sanguine et lymphatique est perturbée, il est recommandé de saturer la greffe et la zone de sa transplantation avec de l'oxygène afin de créer un microclimat favorable à la greffe de la greffe (l'oxygène entraîne une augmentation des processus oxydatifs dans les tissus).

Complications du traitement des cicatrices

Dans les jours suivant l'opération, une suppuration et un rejet du greffon, voire sa nécrose, sans signes de suppuration, sont possibles. La suppuration peut être due au non-respect des règles d'asepsie et d'antisepsie pendant l'opération, ou à l'apparition d'une infection latente nichée dans les cicatrices. Par conséquent, la prévention de la suppuration doit inclure une préparation locale et générale (renforçant la résistance) minutieuse du patient à l'opération.

La nécrose du greffon peut être causée par les raisons suivantes.

• recours injustifié à la chirurgie plastique locale pour des cicatrices très étendues et profondes (dont l'excision conduit à la formation d'un défaut important qui doit être fermé avec un lambeau transplanté librement);
• traumatisme du lambeau lors de la transplantation, mauvaise préparation du lit de réception et autres erreurs techniques.

Parfois, une chéloïde ancienne (de plus d'un an) est excisée, la transformant en cicatrice jeune, et irradiée aux rayons Bucky (qui ont un effet bionégatif sur les éléments formés des tissus jeunes). L'irradiation est pratiquée de 1 à 8 fois à 1,5 à 2 mois d'intervalle (10 à 15 Gy (Gray) par séance). La première irradiation a lieu le jour du retrait des points de suture. Cette méthode est efficace pour les petites cicatrices chéloïdes, mais son utilisation ne prévient pas toujours la récidive.

Le choix de la méthode d’élimination des tissus cicatriciels et des conglomérats dans la région du cou dépend de l’étendue et de la profondeur de la lésion cutanée et des tissus sous-jacents, des muscles, ainsi que du degré de limitation de la mobilité du cou.

Lors de la planification d'interventions sur le cou utilisant des lambeaux contre-triangulaires, il est nécessaire de déterminer d'abord le raccourcissement cicatriciel, égal à la différence de distance entre le menton et le sternum chez une personne saine et une personne malade du même âge. Il est nécessaire d'obtenir un allongement cicatriciel correspondant. Sur la base de ces données et du tableau 9, il est nécessaire de sélectionner la forme des lambeaux contre-triangulaires, la longueur des incisions et la taille des angles qui assureront l'allongement nécessaire.

En l'absence de raccourcissement vertical du cou, il convient d'exciser les cicatrices horizontales étroites et de refermer la plaie en rapprochant ses bords. En cas de plaies étendues après l'excision de cicatrices larges, l'apport de peau repositionnable peut être augmenté en pratiquant des incisions supplémentaires au niveau des bords de la plaie. Cette repositionnement réduit le recours à des greffes de peau provenant de zones éloignées du corps.

Chez certains patients présentant des cicatrices de brûlures étendues et anciennes sur le visage et le cou, s'étendant jusqu'à la face antérieure du thorax (avec déformation marquée des mâchoires et autres modifications), les méthodes de traitement plastique local des tissus mous, existantes et largement utilisées, ne sont pas toujours efficaces. Dans de tels cas, il est possible d'utiliser des lambeaux cutanéo-musculaires pédiculés. Ainsi, AA Kolmakova, SA Nersesyants et GS Skult (1988), forts de leur expérience dans l'utilisation de lambeaux cutanéo-musculaires avec inclusions du muscle grand dorsal en chirurgie reconstructive de la région maxillo-faciale, ont décrit l'utilisation d'une telle méthode avec un résultat positif chez un patient présentant des cicatrices chéloïdes étendues et anciennes sur le visage, le cou et la face antérieure du thorax, associées à une déformation marquée des mâchoires et à un rapprochement du menton vers la poitrine.

De plus, la transplantation libre de grands lambeaux cutanéo-musculaires est désormais possible (en utilisant des méthodes microchirurgicales de suture des extrémités des sources d'approvisionnement en sang croisées avec les vaisseaux de transplantation).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Résultats du traitement des cicatrices

À condition que toutes les règles de transplantation et de soins postopératoires soient respectées, le traitement donne de bons résultats en termes esthétiques et fonctionnels.

En conclusion de ce chapitre, il convient de noter que le problème de l'utilisation plus large de la tige de Filatov, de ses modifications, ainsi que de la greffe de peau libre pour les défauts faciaux étendus est traité en détail dans les travaux de FM Khitrov (1984) et NM Aleksandrov (1985).