Cystite récurrente chez la femme - Traitement

Le traitement de la cystite récurrente chez la femme doit être complet (étiologique et pathogénique) et viser principalement à éliminer les causes de récidive fréquente de l'infection des voies urinaires inférieures.

La cystite est une maladie infectieuse et, par conséquent, sans agent pathogène, il n’y a pas d’infection.

Actuellement, des algorithmes pathogéniquement validés pour le traitement conservateur des cystites récurrentes chez la femme ont été développés. Les méthodes thérapeutiques pathogéniques incluent le traitement chirurgical des cystites récurrentes chez la femme, visant à corriger les modifications anatomiques et à éliminer les causes des troubles urodynamiques.

En cas de modifications hyperplasiques importantes du tissu du col vésical, il est nécessaire de procéder à un traitement chirurgical des cystites récurrentes chez la femme, visant à éliminer l'obstruction et à restaurer une anatomie normale: méatotomie, résection transurétrale du col vésical. L'association d'une urétrotomie interne et d'une résection transurétrale du col vésical avant le début du traitement médicamenteux permet d'améliorer ses résultats. En cas de pseudopolypose du col vésical et de l'urètre proximal dans le contexte d'une cystite chronique, la méthode de choix est l'électrovaporisation transurétrale du col vésical et de l'urètre proximal, qui élimine la cause de la maladie et constitue l'élément clé d'une thérapie complexe, multipliant par 1,98 l'efficacité du traitement.

Si une dystopie de l'urètre est détectée, une correction chirurgicale de la position de l'urètre est recommandée dans la mesure où elle consiste en une transposition de l'urètre et une dissection des adhérences urétro-hyménales.

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Traitement antibactérien de la cystite récidivante chez la femme

Le traitement étiologique de la cystite récidivante chez la femme est l'antibiothérapie.

Le choix de l'antimicrobien doit se fonder sur les données de la recherche microbiologique. Si, en cas de cystite aiguë non compliquée, il convient de privilégier une antibiothérapie de courte durée (3 à 5 jours), en cas de maladie chronique récurrente, la durée de l'antibiothérapie doit être d'au moins 7 à 10 jours pour une éradication complète de l'agent pathogène.

Selon les recommandations des associations urologiques européenne et américaine pour le traitement des infections urinaires, le traitement antibactérien empirique standard pour les femmes adultes non enceintes atteintes de cystite aiguë comprend le cotrimoxazole (sulfaméthoxazole + triméthoprime) ou le triméthoprime (en l'absence de résistance de plus de 10 à 20 % dans la région). En présence de résistance à ces médicaments, les médicaments de choix sont les fluoroquinolones par voie orale, prescrites pendant trois jours, la nitrofurantoïne (pendant sept jours), la fosfomycine et le trométamol (en dose unique de 3 g). Les enfants se voient prescrire des pénicillines protégées par un inhibiteur et des céphalosporines de première à troisième génération (par voie orale), et les femmes enceintes des céphalosporines de première à troisième génération, de la fosfomycine et du trométamol (en dose unique) et de la nitrofurantoïne (au cours du deuxième trimestre de la grossesse). Tous ces médicaments sont prescrits par voie orale en ambulatoire. En cas d'infections urinaires récurrentes, une antibiothérapie est prescrite en tenant compte du pathogène isolé lors de l'examen bactériologique et de sa sensibilité aux antibiotiques.

Dans l'étude internationale ARESC, la fosfomycine, le trométamol, la nitrofurantoïne et la ciprofloxacine sont considérés comme les médicaments auxquels la sensibilité des agents pathogènes est supérieure à 90 %. Ainsi, selon les dernières études, la fosfomycine et le trométamol à la dose de 3 g, la nitrofurantoïne (pendant cinq jours) et les fluoroquinolones (ciprofloxacine, norfloxacine pendant trois jours) sont utilisés en traitement empirique. Les fluoroquinolones systémiques (ciprofloxacine, ofloxacine, lévofloxacine, loméfloxacine) sont considérées comme les médicaments de choix dans le traitement des infections urinaires récurrentes. Elles présentent une très forte activité contre E. coli et d'autres agents pathogènes Gram négatif responsables d'infections urologiques, entraînant une concentration élevée dans les tissus et le sérum sanguin.

Les études UTIAP-1 et UTIAP-11 (2004) ont mis en évidence une forte résistance d'E. coli à l'ampicilline et au cotrimoxazole, ce qui ne permet pas de recommander ces médicaments pour le traitement des infections urinaires. L'utilisation du cotrimoxazole n'est jugée acceptable que dans les régions où la fréquence de résistance d'E. coli ne dépasse pas 20 %. En l'absence d'informations sur une résistance locale aux antibiotiques, ce médicament ne doit pas être utilisé.

Les quinolones non fluorées (acide pipémidique et acide oxolinique) ont perdu leur rôle prépondérant en raison de la forte résistance des agents pathogènes. Elles sont désormais considérées comme des médicaments, utilisables en phase de convalescence pour les infections urinaires non compliquées.

En cas de détection d'une IST, un traitement antibactérien est prescrit, comprenant des macrolides, des tétracyclines et des fluoroquinolones, afin d'éradiquer l'agent pathogène. Une étude bactériologique de contrôle est ensuite réalisée.

Malgré l'utilisation de médicaments antibactériens et chimiothérapeutiques modernes permettant de supprimer rapidement et efficacement les récidives d'infections urinaires et d'en réduire la fréquence grâce à de faibles doses prophylactiques pendant une longue période, le traitement antimicrobien pose de nombreux problèmes. Une approche alternative au traitement des infections urinaires consiste à stimuler les mécanismes immunitaires du patient contre la microflore pathogène par administration orale de médicaments immunothérapeutiques. L'un d'eux est un extrait protéique lyophilisé obtenu par fractionnement d'un hydrolysat alcalin de certaines souches d'E. coli. Le lysat bactérien d'E. coli (uro-Vaxom) est disponible en gélules contenant chacune 6 mg de fractions standardisées. La stimulation des mécanismes de défense immunitaire non spécifiques avec ce médicament constitue une alternative acceptable, aussi efficace qu'une chimioprophylaxie à faible dose à long terme, considérée comme une méthode généralement acceptée pour prévenir les infections urinaires. Le médicament est administré à raison d'une capsule par jour à jeun pendant 3 mois, puis d'une capsule par jour à jeun pendant 10 jours par mois (durée du traitement: 6 mois). Il est recommandé de prendre ce médicament après un traitement spécifique.

Lors du traitement de la cystite récurrente chez la femme, il est nécessaire de privilégier l'utilisation de bactériophages polyvalents, particulièrement importants chez les patientes présentant une allergie polyvalente aux antibactériens ou en présence d'agents pathogènes multirésistants. Malgré l'absence d'études contrôlées contre placebo sur l'utilisation des pyobactériophages, l'efficacité clinique de ces médicaments est incontestable.

Les diurétiques à base de plantes sont utilisés pour prévenir les récidives d'infections urinaires et lors du suivi ambulatoire. Canephron H1 est un médicament associant des plantes médicinales, notamment la centaurée (Gentianaceae), la livèche (Apiaceae) et le romarin (Lamiaceae). Son action est complexe: diurétique, antispasmodique, anti-inflammatoire, antioxydant, antimicrobien et néphroprotecteur. Ce médicament renforce l'efficacité du traitement antibactérien et prolonge la période sans récidive des infections urinaires chroniques. Appliquer 50 gouttes ou deux dragées trois fois par jour pendant 2 à 3 mois.

En plus des méthodes de traitement générales, il est possible de réaliser des instillations de suspension d'hydrocortisone, d'héparine de sodium et d'autres mucopolysaccharides de structure similaire aux glycosaminoglycanes de la paroi de la vessie, qui aident à restaurer son intégrité et à stabiliser les mastocytes.

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Principes de traitement de la cystite récurrente chez la femme

Les patients présentant des infections urinaires non compliquées et fréquemment récurrentes (plus de deux exacerbations en six mois et plus de trois exacerbations en un an) se voient prescrire un traitement prophylactique. Il existe quatre principales approches d'antibiothérapie prophylactique:

• Administration prophylactique à long terme de faibles doses d'une fluoroquinolone (norfloxacine 200 mg, ciprofloxacine 125 mg, péfloxacine 800 mg/semaine), de nitrofurantoïne (50-100 mg), de cotrimoxazole (240 mg), ou de fosfomycine et de trométamol (3 g) tous les dix jours pendant trois mois. Pendant la grossesse, la céphalexine (125 mg/jour) ou le céfaclor (250 mg/jour) sont prescrits.
• Il est recommandé aux patients présentant des infections urinaires non compliquées récurrentes liées aux rapports sexuels de prendre le médicament après le coït. Ce traitement préventif réduit la dose, l'incidence des effets indésirables et la sélection de souches résistantes.
• Il peut être conseillé aux patients présentant de rares récidives d'infections urinaires non compliquées et ne pouvant consulter un médecin de prendre eux-mêmes un médicament antibactérien. Pour confirmer l'élimination de l'agent pathogène, il est conseillé de réaliser un examen bactériologique des urines une à deux semaines après la fin du traitement.
• Chez les femmes ménopausées, en l'absence de contre-indications (présence de tumeurs hormono-dépendantes), l'utilisation périurétrale ou intravaginale de crèmes hormonales contenant des œstrogènes est recommandée. Le traitement de ce groupe de patientes doit inclure l'utilisation de médicaments hormonaux locaux (après exclusion des tumeurs hormono-dépendantes des organes génitaux internes), tels que l'œstriol (par voie vaginale), afin de normaliser le taux d'œstrogènes. Des suppositoires ou une crème sont prescrits quotidiennement pendant des semaines, puis un suppositoire le soir tous les deux jours pendant une semaine, puis un traitement d'entretien (deux fois par semaine pendant une longue période, à partir d'un an ou plus). Une surveillance active est effectuée pour un diagnostic précoce des maladies hormonales actives des organes génitaux internes.
• Respect strict des indications des interventions urologiques invasives et utilisation obligatoire d'une prophylaxie antibiotique avant leur réalisation.

La prophylaxie médicamenteuse post-coïtale de la cystite est efficace lorsque des facteurs de risque tels que les IST, les maladies inflammatoires des organes génitaux et les anomalies de l'emplacement de l'ouverture externe de l'urètre sont exclus.

La cystite chronique est rarement une maladie indépendante. C'est pourquoi une approche globale du diagnostic (avec détermination de la cause de la maladie), du traitement (qui doit être étiologique et pathogénique) et de la prévention est nécessaire.

La leucoplasie est une tache blanchâtre sur les muqueuses visibles (cavité buccale, organes urinaires, col de l'utérus, etc.). L'examen morphologique des zones leucoplasiques révèle une métaplasie de l'épithélium transitionnel en épithélium pavimenteux stratifié (parfois avec kératinisation). Depuis la première description de la leucoplasie vésicale, diverses théories ont été avancées quant à son origine: anomalies du développement embryonnaire, influence d'une infection spécifique (tuberculose, syphilis), carence en vitamine A. Ces hypothèses sont aujourd'hui réfutées. Pendant longtemps, la théorie inflammatoire de l'origine de la leucoplasie vésicale a été acceptée, défendue par P. A. Herzen (1910). Cependant, les travaux de morphologistes étrangers ont montré que la métaplasie épithéliale s'accompagne d'un œdème du tissu sous-jacent et d'une vasodilatation, mais pas d'une inflammation prononcée. Par analogie avec les lésions d'autres localisations, de nombreux auteurs ont considéré la leucoplasie de la vessie comme une affection précancéreuse. Cependant, il n'existe aucune observation fiable de la transition de la leucoplasie de la vessie vers le cancer. À la lumière des recherches modernes, la leucoplasie est un processus pathologique caractérisé par une altération des fonctions principales de l'épithélium pavimenteux stratifié (absence de formation de glycogène et apparition de kératinisation, normalement absentes).

Les données présentées ci-dessus confirment le rôle des infections urogénitales (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, N. gonorrhoeae, M. genitalium, T. vaginalis, Herpes simplex I, II) dans l'étiologie de l'urétrite et de la cystite chez la femme. Parallèlement, il a été démontré que les agents responsables des infections urogénitales provoquent des lésions inflammatoires inhabituelles des tissus des voies urinaires, différentes de celles causées par une microflore non spécifique (E. coli, etc.). Des travaux scientifiques ont montré qu'en réponse à la pénétration de l'infection dans l'urothélium, diverses formes de lésions dystrophiques se produisent constamment: dystrophie vacuolaire, ballonnante et réticulaire des cellules de la couche épineuse, petits foyers d'acantholyse avec formation de vésicules spongiformes. Les foyers de métaplasie épidermoïde sont souvent associés à un épithélium transitionnel sans signes de prolifération, mais plus souvent à un urothélium hyperplasique. Dans l'épithélium transitionnel prolifératif et non prolifératif, on observe une dissociation et une desquamation des cellules parapluies de la couche superficielle. Il a été démontré que chez les patients présentant une dysurie persistante et une miction impérieuse, avec ou sans bactériurie, une métaplasie épidermoïde avec fibrose sous-muqueuse de gravité variable est détectée lors d'une cystoscopie avec biopsie. Il est intéressant de noter l'absence de bactériurie et des modifications morphologiques prononcées. L'infection est un facteur étiologique des lésions de l'urothélium et de la formation de métaplasies, tandis que d'autres altérations surviennent indépendamment et conduisent à une dysurie persistante. Chez les patients atteints de métaplasie épidermoïde, on observe une augmentation de la perméabilité de l'épithélium. La restructuration adaptative de l'urothélium est impossible avec le remplissage physiologique de la vessie, ce qui entraîne la diffusion des composants urinaires dans l'interstitium et l'apparition de mictions douloureuses fréquentes, de douleurs sus-pubiennes, de douleurs urétrales, etc. Le stade principal de la pathogénèse de la leucoplasie vésicale est considéré comme la destruction de la couche normale de glycosaminoglycanes de la paroi vésicale sous l'influence d'infections urogénitales. Même après l'éradication de l'agent pathogène après un traitement antibactérien spécifique, les symptômes cliniques persistent.

Ainsi, compte tenu de la proportion toujours croissante d'infections urinaires primaires non compliquées et de processus chroniques avec des rechutes fréquentes dans la structure des maladies urologiques inflammatoires survenant dans le contexte d'une infection urogénitale asymptomatique, le rôle étiologique de ces dernières dans la pathogenèse des infections urinaires non compliquées nécessite des études plus approfondies et le développement de tactiques de traitement pour cette catégorie de patients.

Selon certaines données, 70 patientes âgées de 16 à 40 ans souffrant d'infections urinaires récurrentes et de dysurie persistante ont été examinées entre 2005 et 2007. Toutes ont subi une analyse générale et un examen bactériologique des urines. Pour le diagnostic des IST, une étude a été réalisée à l'aide d'un diagnostic sérologique par PCR dans deux biotopes: les canaux cervicaux et urétraux. Toutes les patientes ont subi un toucher vaginal et un test d'O'Donnell. Une cystoscopie a été réalisée chez 54 femmes dont la maladie évoluait depuis plus de deux ans. Une croissance de la microflore a été détectée lors de l'examen bactériologique des urines chez 44 patientes (63 %), et E. coli a été isolé dans 30 échantillons (43 %). Français La présence d'agents pathogènes d'IST a été détectée par la méthode PCR chez 51 (73 %) patients: Ureaplasma urealyticum (biovar Parvo) - chez 24 (34 %) Chlamydia trachomatis, Herpes simplex type I, II - chez 16 (23 %); les autres patients présentaient une infection mixte. Lors du toucher vaginal, une ectopie vaginale de l'orifice externe de l'urètre a été détectée chez 24 femmes présentant des infections urinaires récurrentes. Parmi les patientes ayant subi une cystoscopie, 4) 26 ont été diagnostiquées avec une leucoplasie du col vésical et un triangle vésical avec une image morphologique de métaplasie épidermoïde de l'épithélium et une destruction de la couche de glycosaminoglycanes. Un papillome épidermoïde a été détecté chez deux femmes, une pseudopolypose du col vésical a été trouvée chez trois femmes examinées.

Bien que l'image endoscopique de la leucoplasie vésicale soit assez caractéristique (image de « neige fondante »), une confirmation histologique du diagnostic est nécessaire. Un diagnostic différentiel doit être réalisé avec un papillome épidermoïde et, dans de rares cas, avec un cancer de la vessie.

Après confirmation morphologique du diagnostic, un traitement peut être mis en place. Le traitement pathogénique de la leucoplasie est considéré comme l'éradication des agents pathogènes des IST.

Malheureusement, l'urothélium endommagé ne se régénère pas et le tableau clinique ne régresse pas avec un traitement antibactérien seul. Il est probable qu'un traitement continu visant à restaurer la couche de glycosaminoglycanes détruite soit nécessaire. Des essais cliniques sont actuellement en cours sur l'administration intravésicale d'analogues exogènes de glycosaminoglycanes (héparine de sodium, acide hyaluronique, sulfate de chondroïtine, polysulfate de pentosane sodique, etc.) chez cette catégorie de patients. Les données préliminaires démontrent la grande efficacité de cette méthode thérapeutique. La résection transurétrale urétrale (RTU) n'est réalisée qu'en cas d'inefficacité du traitement ou en présence de pseudopolypes.

Traitement des infections urinaires récurrentes

• Traitement pathogénique des cystites récidivantes chez la femme.
  • Correction des anomalies anatomiques. Chez les patients ayant développé une cystite chronique dans le contexte d'une « vaginalisation » de l'orifice externe de l'urètre, la transposition de l'urètre et la dissection des adhérences urétro-hyménales sont recommandées, en dehors d'une aggravation du processus chronique.
  • Traitement des IST. Médicaments de choix: macrolides (josamycine, azithromycine, midécamycine), tétracyclines (doxycycline), fluoroquinolones (moxifloxacine, lévofloxacine, ofloxacine).
  • Prophylaxie post-coïtale.
  • Traitement des maladies gynécologiques inflammatoires et dysbiotiques.
  • Correction des facteurs hygiéniques et sexuels.
  • Correction des troubles immunitaires. Des immunomodulateurs non spécifiques sont utilisés (dioxométhyltétrahydropyrimidine 0,5 g 3 fois par jour pendant 20 à 40 jours).
  • Traitement local des cystites récidivantes chez la femme. Perfusions intravésicales de mucopolysaccharides (25 000 U d'héparine sodique une fois par jour pendant 10 jours), structurellement similaires aux glycosaminoglycanes de la paroi vésicale, contribuant à restaurer son intégrité et à stabiliser les mastocytes.
  • Les diurétiques et les médicaments combinés à base de plantes (Kanefron) sont utilisés comme méthode de prévention de la récidive des infections des voies urinaires et au stade du traitement de suivi ambulatoire.
• Le traitement étiologique de la cystite récidivante chez la femme est l'antibiothérapie.
  • Durée jusqu'à 7 à 10 jours.
  • Le médicament doit être sélectionné en tenant compte de la sensibilité du pathogène isolé aux médicaments antibactériens.
  • Des antibiotiques à action bactéricide sont prescrits:
    • pour les infections urinaires inférieures non compliquées (si les IST sont exclues), la fosfomycine, le trométamol, les fluoroquinolones (norfloxacine) et la nitrofurantoïne sont utilisés;
    • En présence d'IST, les médicaments de choix sont les macrolides (josamycine, azithromycine, midécamycine), les tétracyclines (doxycycline), les fluoroquinolones (moxifloxacine, lévofloxacine, ofloxacine).
  • Traitement antiviral des cystites récidivantes chez la femme en cas de détection d'herpès génital: acyclovir, valacyclovir, famciclovir.
  • Immunobiothérapie avec Uro-Vaxom.

L'un des médicaments les plus prometteurs est le Lavomaks (tilorone), un inducteur synthétique d'interféron de faible poids moléculaire, efficace par voie orale. Ce médicament possède une action immunomodulatrice et antivirale. Les données sur les effets immunomodulateurs du Lavomaks indiquent son intérêt pour diverses maladies infectieuses et non infectieuses accompagnées d'états d'immunodéficience, notamment la cystite chronique récurrente. L'activité immunomodulatrice du médicament se manifeste également par une augmentation de l'activité du lien cellulaire de l'immunité.

Dans le cadre d'une thérapie complexe, le médicament Lavomaks favorise une disparition plus rapide des signes cliniques de la cystite.

L'inclusion du médicament Lavomaks dans le traitement de la cystite chronique contribue à réduire la fréquence des rechutes.

Le médicament ne subit pas de biotransformation et ne s’accumule pas dans l’organisme.

Lavomaks contre la cystite est prescrit selon le schéma suivant: le premier jour, 0,125 g deux fois, puis 0,125 g toutes les 48 heures. La dose de traitement est de 1,25 g (10 comprimés). Le médicament est ensuite prescrit à titre prophylactique, à raison de 0,125 g une fois par semaine pendant 6 semaines. La dose de traitement prophylactique est de 0,75 g.

Pour le traitement de l'herpès, Lavomaks est prescrit selon le schéma suivant: 0,125 g les deux premiers jours, puis 0,125 g après 48 heures. La dose de traitement est de 2,5 g.

Pour le traitement d'une infection à Chlamydia, suivre le schéma posologique suivant: 0,125 g par jour pendant les deux premiers jours, puis après 48 heures. La dose maximale est de 1,25 g.