Correction des pertes de sang en chirurgie

La perte sanguine en chirurgie est un aspect inévitable de l'intervention chirurgicale. Dans ce cas, non seulement la localisation de l'intervention chirurgicale est importante, mais aussi le volume, le diagnostic, la présence d'une pathologie concomitante et l'état initial des paramètres sanguins. Il est donc nécessaire de prévoir le volume de la perte sanguine attendue, le risque hémorragique et les capacités compensatoires de l'organisme. Tous ces éléments influencent le pronostic et l'évolution de la maladie chez un patient donné. D'où l'importance d'une stratégie de correction rapide et précise de l'état sanguin en période périopératoire.

Une perte sanguine accrue est fréquente dans de nombreux domaines chirurgicaux, notamment en neurochirurgie, en chirurgie cardiaque, en oncologie, en urologie, en obstétrique et en traumatologie. Par conséquent, certains aspects doivent être pris en compte lors de la compensation et de la correction de l'homéostasie sanguine lors des interventions chirurgicales.

La réussite de cette tâche repose sur la nécessité de se concentrer sur plusieurs points clés: la compensation rapide des pertes sanguines, en respectant le rapport physiologique plasma/composition cellulaire du sang, afin de maintenir l'équilibre oncotique entre le volume des lits vasculaire et extravasculaire, la prévention des lésions de la paroi vasculaire et la prévention et le traitement des troubles de la coagulation. Chaque unité nosologique présente ses propres caractéristiques et mécanismes de lésion, qui doivent être pris en compte lors du choix de la tactique du transfuséologue.

L'utilisation d'érythrocytes autogènes congelés est l'une des procédures les plus accessibles et les plus répandues. La possibilité de conserver ces érythrocytes autogènes cryoconservés à long terme peut améliorer les résultats des interventions chirurgicales programmées chez les patients exigeant une qualité accrue des milieux transfusés. Le principe de la thérapie transfusionnelle est parfaitement applicable aux transfusions autogènes. Le fractionnement de l'autosang préparé pour obtenir une masse de globules rouges autogènes (EM auto) et de l'autoplasma frais congelé (PFC auto) améliore considérablement l'effet thérapeutique de leur utilisation pour compenser les pertes sanguines chirurgicales. La préparation d'autoplasma frais congelé dans le service de transfusion sanguine (ou le cabinet) d'un établissement médical par plasmaphérèse permet de l'accumuler en quantité nécessaire et de l'utiliser à la fois pour compenser le volume intravasculaire et pour compenser le déficit en facteurs de coagulation plasmatiques. La présence d'une à trois doses de plasma frais congelé autogène offre des possibilités supplémentaires de correction des troubles aigus de la coagulation en cas de pertes sanguines peropératoires importantes et/ou de retour peropératoire d'érythrocytes. Les érythrocytes décongelés et lavés sont aréactogènes, dépourvus de protéines plasmatiques, de leucocytes et de plaquettes, c'est pourquoi leurs transfusions sont particulièrement indiquées pour les patients réactifs et allo-immunisés.

Recommandations de l'ESMO (Société européenne d'oncologie médicale) pour la transfusion de globules rouges: diminution de l'hémoglobine à moins de 80 g/l, ASCO (American Society for Clinical Oncology) - présence de signes cardiaques cliniques d'anémie (tachycardie), lors de l'adaptation à de faibles taux d'hémoglobine (80 g/l) il peut ne pas y avoir de tachycardie, ici ce ne sont pas les valeurs de référence établies qui sont évaluées, mais l'état des patients.

L'utilisation clinique de l'érythropoïétine a marqué le début d'une nouvelle ère en médecine transfusionnelle, avec l'intégration d'agents pharmacologiques dans les stratégies de conservation du sang. L'érythropoïétine humaine recombinante pourrait jouer un rôle important dans les interventions chirurgicales programmées entraînant des pertes sanguines importantes, notamment les révisions complexes et les arthroplasties totales bilatérales. L'utilisation préopératoire d'érythropoïétine (époétine alfa) augmente les possibilités de prélèvement sanguin autologue préopératoire et de masse érythrocytaire périopératoire.

Les recommandations cliniques concernant l'utilisation des érythropoïétines soulignent les avantages de leur utilisation à un taux d'hémoglobine compris entre 90 et 110 g/l. À des valeurs inférieures, une transfusion préalable de globules rouges suivie d'une administration d'érythropoïétines est nécessaire, car les globules rouges introduits avec la masse sont détruits et le patient récidive en anémie. Il existe une stratégie d'intervention précoce: plus tôt (avec un taux d'hémoglobine de 90 à 110 g/l) l'administration d'érythropoïétines est administrée, mieux c'est, sans attendre que le taux d'hémoglobine descende à 80-90 g/l, notamment en cas de pathologie cardiovasculaire ou de symptômes cardiaques d'anémie (tachycardie). L'administration intraveineuse d'érythropoïétines contribue non seulement à accroître l'efficacité du traitement de l'anémie, mais réduit également l'incidence de thrombose. Il existe un lien entre thrombose et anémie. L'hypoxie organique augmente l'incidence de thrombose. Cependant, le traitement par érythropoïétines seules est un facteur de développement de thrombose. Il est nécessaire d'administrer du fer par voie intraveineuse entre le 7e et le 10e jour du traitement, car le fer n'a pas le temps de quitter le dépôt dans le sang et le fer présent dans le sang du patient est déjà épuisé, ce qui entraîne une carence fonctionnelle en fer. Un plateau se forme: l'hémoglobine semble se figer, ce qui est considéré comme l'inefficacité du traitement par érythropoïétines, et le traitement est arrêté. L'objectif principal des érythropoïétines n'est pas de rétablir le taux d'hémoglobine, mais d'éliminer les autres causes possibles d'anémie. Si le taux d'érythropoïétine endogène atteint 1 UI, son administration externe ne résout pas le problème; en cas de carence, c'est une indication absolue. Le problème de l'anémie ne concerne pas seulement la diminution du taux d'hémoglobine, mais aussi la survie des globules rouges. Cela est particulièrement vrai pour les patients atteints de cancer. La crainte possible que les érythropoïétines soient des pro-oncogènes est infondée, en raison de l’absence de substrat et de récepteurs d’expression pour ce substrat dans les érythropoïétines.

Ainsi, trois arguments en faveur du traitement des pertes sanguines périopératoires sont étayés: la masse de globules rouges, les érythropoïétines et le fer intraveineux.

Cependant, l'une des méthodes de conservation du sang les plus simples, économiques et efficaces est l'hémodilution isovolémique aiguë (AIHD). Cette méthode est actuellement largement utilisée avec succès dans divers domaines chirurgicaux, notamment en neurochirurgie, où une perte sanguine importante est prédite sur la base de données cliniques et radiologiques: volume tumoral important, proximité de gros vaisseaux, accumulation importante de produit de contraste (tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique), présence du réseau vasculaire tumoral (angiographie cérébrale), tumeurs intraventriculaires, ainsi que chez les patients ayant subi une cranioplastie étendue. Cette méthode permet de réduire significativement le volume de perte sanguine chirurgicale réelle et, par conséquent, la charge transfusionnelle nécessaire pour le patient.

Ce problème est particulièrement pertinent lors des interventions neurochirurgicales chez l'enfant: faibles valeurs absolues du BCC et tolérance aux pertes sanguines, développement rapide d'une décompensation circulatoire, troubles hémodynamiques et métaboliques systémiques. Chez l'enfant, en raison de l'importance des pertes sanguines, une combinaison d'hémodilution isovolémique et de réinfusion matérielle d'autoérythrocytes (Cell Saver Fresenius CATS) a été utilisée. Cette méthode permet de réduire significativement le volume des pertes sanguines chirurgicales et, par conséquent, la charge transfusionnelle nécessaire pour le patient.

L’hémotransfusion reste aujourd’hui l’une des principales méthodes de traitement des pertes sanguines aiguës, car c’est le seul milieu de transfusion contenant de l’hémoglobine.

Parmi les quatre principaux types de transfusion sanguine (transfusion de sang conservé, transfusion directe, réinfusion et autohémotransfusion), la transfusion directe est actuellement interdite conformément à l'arrêté n° 363 du ministère russe de la Santé. La réinfusion sanguine réduit le risque de complications transfusionnelles, élimine le risque d'infection par des infections transmissibles par le sang et élargit les possibilités d'interventions chirurgicales lourdes. L'autohémotransfusion, ou transfusion inverse de sang préalablement préparé, est de plus en plus reconnue en pratique obstétricale ces dernières années. Cela comprend à la fois l'obtention de plasma autologue (le prélèvement commence généralement 1 à 2 mois avant l'accouchement par plasmaphérèse) et la cryoconservation des érythrocytes par la création d'une banque de sang autologue avant la grossesse.

Les transporteurs naturels des gaz du sang comprennent la masse et la suspension érythrocytaires: une dose d'érythrocytes de donneur augmente l'hémoglobine de 10 g/l et l'hématocrite de 3 à 4 %. Les valeurs d'hémogramme suivantes indiquent un volume d'érythrocytes circulants suffisamment reconstitué, assurant un transport efficace de l'oxygène: hématocrite – 27 %, hémoglobine – 80 g/l.

Actuellement, la préférence est donnée à la suspension d'érythrocytes, car lors de l'utilisation d'érythromasse dans le traitement d'une perte de sang aiguë, le niveau de 2,3-diphosphoglycérate qu'elle contient diminue fortement au bout de 2 à 3 jours de stockage; dans des conditions de lésions endothéliales généralisées, qui surviennent en cas de choc décompensé, il apparaît très rapidement dans l'espace interstitiel; le risque de développer un syndrome de lésion pulmonaire aiguë (ALIS) lors de son utilisation en cas de perte de sang massive augmentera de 2 à 3 fois par rapport au sang total.

Le plasma et l'albumine jouent un rôle essentiel dans la reconstitution du carcinome basocellulaire. Parmi les avantages du plasma, on peut citer son action correctrice universelle de l'hémocoagulation. L'un des inconvénients est la contamination du plasma du patient par des microcaillots, des agrégats de cellules sanguines et leurs fragments, qui augmentent le blocage de la microcirculation et le dysfonctionnement des organes cibles; l'augmentation de la concentration plasmatique de matrices phospholipidiques coagulantes, qui entretiennent l'hypercoagulation même sous traitement anticoagulant intensif; ainsi que l'augmentation des taux d'antiplasmine et d'activateur tissulaire du plasminogène.

L'albumine possède une activité oncotique élevée et maintient efficacement la pression colloïdo-osmotique, ce qui détermine son effet hémodynamique élevé. La capacité du médicament à se lier à diverses substances, dont la bilirubine (l'albumine, avec sa capacité de sorption accrue, est particulièrement efficace à cet égard), détermine sa fonction de transport et le rend indispensable à l'élimination des substances étrangères et des produits de dégradation. L'effet de 100 ml d'une solution d'albumine à 20 % correspond à l'effet oncotique d'environ 400 ml de plasma. Il convient de rappeler que l'utilisation d'albumine en cas d'altération importante de la perméabilité vasculaire due à une modification de l'angle de réflexion due à une hypoprotéinémie sévère peut entraîner un œdème pulmonaire et une aggravation de l'hypovolémie due à la migration de liquide dans l'interstitium.

Parmi les substituts sanguins et transporteurs d'oxygène, les plus importants sont les solutions d'hémoglobine sans stroma (Erygem) et les fluorocarbures (perftoran, perfukol). Leur utilisation est encore limitée par des inconvénients pratiques tels qu'une faible capacité en oxygène, un temps de circulation court dans l'organisme et une réactogénicité. Face à la menace croissante du sida et aux nombreuses lacunes du sang conservé, l'avenir de la transfusiologie appartient aux transporteurs d'oxygène.

Lors du traitement de l'hypovolémie avec des colloïdes ou des cristalloïdes, il est conseillé de respecter la règle suivante: les solutions colloïdales doivent représenter au moins 25 % du volume perfusé.

Un soutien hémodynamique et inotrope supplémentaire avec des adrénomimétiques dopaminergiques et de la dopamine a un effet positif sur le flux sanguin rénal et minimise les troubles microcirculatoires; il est également nécessaire d'inclure une courte cure de glucocorticoïdes et, si indiqué, des inhibiteurs de la fibrinolyse, des facteurs de coagulation sanguine recombinants (Novoseven).

Il est important de prendre en compte la nécessité d'une combinaison individuelle et précise de méthodes optimales de traitement de l'anémie pendant l'intervention chirurgicale, qui repose sur la capacité à réagir de manière dynamique et continue. Ainsi, la correction des pertes sanguines périopératoires est une tâche délicate entre les mains expertes d'un spécialiste de la transfusion sanguine, dont le rôle est le plus souvent celui d'un anesthésiste-réanimateur, tout en préservant les constantes de la transfusion sanguine classique, qui n'interfèrent pas avec la liberté d'expérimentation créative, mais s'y combinent harmonieusement.

Docteur en sciences médicales, professeur Ziyatdinov Kamil Shagarovich. Correction des pertes sanguines en chirurgie // Médecine pratique. 8 (64) décembre 2012 / Volume 1

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