Comment prévenir les accidents vasculaires cérébraux ischémiques?

Dépistage

Pour la prévention de l'AVC ischémique, le dépistage des facteurs de risque et des pathologies conduisant au développement d'une ischémie focale aiguë et d'un infarctus cérébral est d'une importance pratique.

Compte tenu de la relation étroite des lésions obstructives des artères brachiocéphaliques ayant subi un AVC ischémique et le développement extensif des méthodes chirurgicales pour la prévention de la circulation sanguine cérébrale, direction prometteuse - l'utilisation de techniques de diagnostic à ultrasons pour le dépistage des lésions de l'artère brachiocéphalique, suivie d'une série de mesures de prévention, y compris les méthodes chirurgicales. En règle générale, le dépistage des lésions obstructives des artères brachiocéphaliques est effectuée par des personnes de plus de 40 ans 1-2 fois par an. Le dépistage de maladies cardiaques, comme la fibrillation auriculaire, il est également reconnu comme une tâche importante de la prévention de l'AVC ischémique.

Prévention primaire de l'AVC ischémique

L'objectif principal du système de prévention des AVC est de réduire la morbidité globale et de réduire la fréquence des décès. Les mesures visant la prévention primaire des AVC reposent sur la stratégie sociale de prévention des maladies cérébrovasculaires au niveau de l'Etat (stratégie de masse) et de prévention médicale (stratégie à haut risque).

Une stratégie massive consiste à réaliser des changements positifs chez chaque personne de la population générale en l'exposant à des facteurs de risque modifiables. Stratégie à haut risque permet une détection précoce des patients à risque élevé d'AVC en développement (par exemple, l'hypertension ou une sténose hémodynamiquement significative de l'artère carotide interne), suivie d'un médicament préventif et (le cas échéant) la chirurgie vasculaire, ce qui permet de réduire l'incidence des accidents vasculaires cérébraux de 50%. La prévention des AVC doit être individuelle et inclure des mesures non médicamenteuses, un traitement médical ou angiirurgical ciblé.

Les efforts pour améliorer la nation sont déterminés par quatre stratégies principales: le développement des politiques nationales, le renforcement des ressources organisationnelles et humaines, la diffusion de l'information et la formation des médecins de soins primaires.

La stratégie de masse (population) vise à informer la population sur les facteurs de risque modifiés associés au mode de vie et la possibilité de les corriger. La structure des mesures préventives comprend l'information de la population sur les facteurs de risque à travers les médias et la publication de brochures et d'affiches spéciales, ainsi que l'examen médical de la population conformément à l'algorithme de la prévention primaire. Selon cet algorithme, selon les résultats de l'examen et de la consultation de spécialistes étroits, les patients sont référés à différents groupes de dispensaires:

• groupe A - pratiquement sain (examen répété en 2-3 ans);
• groupe B - individus présentant des facteurs de risque de maladie cardiovasculaire, mais sans manifestations cliniques de troubles neurologiques, et patients présentant un bruit carotidien dans l'auscultation des vaisseaux cervicaux;
• groupe B - patients présentant des facteurs de risque de maladie cardiovasculaire et des manifestations cliniques de troubles neurologiques.

Ainsi, selon les résultats de l'enquête, un groupe de patients les plus sensibles au développement de maladies cérébrovasculaires est identifié, une catégorie à haut risque, les groupes B et B.

Les patients des groupes à haut risque (B et C) présentant des facteurs de risque liés au mode de vie devraient recevoir des recommandations visant à maintenir un mode de vie sain: arrêter de fumer, réduire la consommation d'alcool. Manger des aliments et des aliments sains, augmenter l'activité physique, maintenir un indice de masse corporelle inférieur à 25 kg / m ² ou réduire le poids corporel de 5 à 10% de l'original.

La normalisation de la pression artérielle peut réduire le risque d'AVC de 40%, le niveau de pression cible doit être inférieur à 140/90 mm Hg, avec un niveau particulièrement important de pression diastolique.

Lorsque le diabète est important pour maintenir la concentration optimale de glucose dans le sang.

Les patients atteints de fibrillation auriculaire se font prescrire des anticoagulants (habituellement de la warfarine) ou des antiplaquettaires (de l'acide acétylsalicylique).

Avec la sténose des artères carotides de plus de 60%, y compris asymptomatique, envisager la possibilité d'endartériectomie en tenant compte de l'âge des patients et le risque de complications postopératoires. Ces dernières années, l'angioplastie des vaisseaux (stenting) a été utilisée.

Il convient de noter l'importance de cesser de fumer ou de réduire considérablement le nombre de cigarettes fumées, car le risque d'AVC est de 1 à 6 fois plus élevé chez les fumeurs que chez les non-fumeurs. Au cours de la première année après avoir arrêté de fumer, le risque d'accident vasculaire cérébral ischémique diminue de 50% et, après 2 à 5 ans, il revient au niveau de risque chez les non-fumeurs.

L'effet protecteur de l'exercice en partie associé à diminution du poids corporel et de la pression sanguine, ainsi que son rôle dans la réduction de la teneur en fibrinogène et d'augmenter l'activité fibrinolytique de l'activateur tissulaire du plasminogène dans la concentration plasmatique de la tolérance au glucose de lipoprotéines de haute densité.

Tous les patients doivent être avisés de réduire la consommation de sel de table, d'augmenter la consommation de fruits et légumes et au moins 2 fois par semaine pour manger du poisson. Chez les personnes qui mangent du poisson gras et du saumon 2 à 4 fois par semaine, le risque d'accident vasculaire cérébral est réduit de 48% par rapport à ceux qui n'incluent le poisson dans leur alimentation qu'une fois par semaine.

Au cours des 5 dernières années, lancé plusieurs programmes visant la prévention primaire des maladies cardiovasculaires: un programme de lutte contre l'hypertension, l'intervention des maladies non transmissibles intégré (CINDI), l'examen clinique du programme de la population active avec la sortie des groupes à haut risque et la prévention. L'introduction de la prévention primaire peut prévenir au moins 150 cas d'AVC pour 100 000 habitants d'ici 3 à 5 ans.

Prévention secondaire de l'AVC ischémique

Il est maintenant établi que les patients survivants d'un accident vasculaire cérébral, la probabilité d'cérébrovasculaire récurrent atteint 30%, ce qui est 9 fois plus élevé que dans la population générale. Il est démontré que le risque global d'accidents vasculaires cérébraux récurrents au cours des 2 premières années après avoir subi un accident vasculaire cérébral est 4-14%, et au cours du premier mois d'accident vasculaire cérébral ischémique récurrent se produit dans 2-3% des survivants, la première année - à 10-16%, puis - environ 5% par an. Fréquence d'impulsions récurrentes dans la première année est différente pour les différentes variantes cliniques de l'infarctus cérébral: l'infarctus total dans la carotide elle est de 6%, un lacunaire - 9%, dans l'infarctus partiel dans la carotide - 17%, dans du myocarde dans le bassin vertébro - 20% . De même, les individus qui ont subi des attaques ischémiques transitoires sont également à risque. Dans la première année après leur risque absolu d'AVC est d'environ 12% pour les études de la population et 7% - dans la série hospitalière, le risque relatif est de 12 fois plus élevé par rapport aux patients du même âge et le sexe sans accident ischémique transitoire.

Il est démontré que la prévention secondaire individualisée des AVC réduit de 28 à 30% le risque de violation répétée de la circulation cérébrale. En général, les coûts économiques de la prévention des AVC sont beaucoup moins élevés que les coûts requis pour le traitement et la réadaptation médicale et sociale des patients victimes d'AVC, ainsi que leur pension d'invalidité. Ces données montrent à quel point il est important de développer un système adéquat qui empêche les violations répétées de la circulation cérébrale.

Les données de nombreuses études internationales et des revues systématiques montrent, en règle générale, l'efficacité de l'un des domaines de la prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux, alors que les meilleurs résultats peuvent être obtenus en utilisant un ensemble de mesures préventives. Le programme complet de prévention secondaire des AVC repose sur les principes de la médecine factuelle et de l'approche de la polythérapie. Il comprend quatre domaines: hypotenseurs (diurétiques, inhibiteurs de l'enzyme), antithrombotiques (agents antiplaquettaires, anticoagulants indirects), hypolipidémiants (statines), ainsi que le traitement chirurgical des sténoses des artères carotides (de endaterektomiya carotide).

Ainsi, à ce jour, les approches suivantes de la prévention secondaire des AVC ont été identifiées:

• choix individuel du programme de mesures préventives en fonction des facteurs de risque, type et variante clinique de l'AVC transféré, maladies concomitantes;
• une combinaison d'effets thérapeutiques différents;
• continuité et durée du traitement préventif.

L'objectif de la prévention secondaire de l'AVC cérébrale, basée sur l'approche individuelle des interventions thérapeutiques, - pour réduire le risque de récidive d'AVC et d'autres maladies vasculaires cérébrales, une augmentation de la durée de vie des patients (par exemple, infarctus du myocarde, la thrombose vasculaire périphérique, embolie pulmonaire et d'autres.). Les critères directs directs pour évaluer l'efficacité des interventions thérapeutiques incluent une réduction de l'incidence des AVC récurrents et une augmentation de l'espérance de vie.

Les critères qui déterminent le choix des stratégies de prévention secondaire de l'AVC cérébral sont les suivants:

• les facteurs de risque d'AVC;
• type d'accident vasculaire pathogène, présent et précédent;
• résultats d'examens instrumentaux et de laboratoire, y compris l'évaluation de l'état des artères principales de la tête et des vaisseaux intracérébraux, du système cardiovasculaire, des propriétés rhéologiques du sang et de l'hémostase;
• les maladies concomitantes et leur traitement;
• sécurité, tolérabilité individuelle et contre-indications à l'utilisation d'un médicament particulier.

La prévention secondaire individuelle des AVC devrait commencer dans un hôpital du 2ème au 3ème jour de la maladie. Si la prévention secondaire n'a pas été recommandé à l'hôpital ou le patient a été traité à la maison, la sélection de la thérapie porte un neurologue à la clinique sur la base d'une enquête plus approfondie (s'il n'y avait pas eu auparavant), y compris l'ECG, le cas échéant, la surveillance Holter (pour éliminer les troubles du rythme transitoires et détecter auriculaire arythmies), ainsi que des méthodes ultrasoniques (pour déterminer le degré de sténose des artères principales de la tête) et l'étude du spectre lipidique du sang (pour déterminer les hyperlipides). Emmy). Le patient est suivi après la sélection du traitement dans une clinique par un médecin généraliste avec une fréquence de 1 tous les 3 mois pendant la première année, puis tous les six mois. Lors des visites, évaluez l'état du patient et analysez tout ce qui s'est passé depuis la dernière visite (troubles vasculaires, hospitalisations, effets secondaires).

Thérapie antihypertensive

La pression artérielle élevée est le facteur de risque le plus important pour développer un AVC cérébral. La méta-analyse de quatre études cliniques randomisés qui ont examiné l'efficacité des diurétiques et aténolol bêta-bloquant avec l'hypertension chez les patients victimes d'AVC, quel que soit le niveau de la pression artérielle, ont montré la diminution non significative de la fréquence des accidents vasculaires cérébraux répétés de 19%, qui est attribué seulement une tendance à développement plus rare d'un deuxième coup sur le fond de la baisse de la pression artérielle.

Il est prouvé que de loin le plus efficace de tous les médicaments anti-hypertenseurs prévenir inhibiteur de l'ECA vasculaire cérébral récurrent périndopril et antagoniste des récepteurs angiotezina II éprosartan.

En parlant d'un traitement antihypertenseur en prévention secondaire de l'AVC, il faut se rappeler que c'est non seulement de réduire la pression sanguine au niveau désiré chez les patients hypertendus, mais aussi la thérapie empêche encore le remodelage et une hypertrophie de la paroi du vaisseau, la progression des lésions athérosclérotiques dans la nombre chez les patients avec une pression artérielle normale.

Recommandations

• Les médicaments de choix pour la prévention secondaire des troubles circulatoires cérébraux récurrents doivent être considérés comme des antihypertenseurs du groupe des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine-rénine (niveau de preuve I).
• Conversion de l'angiotensine inhibiteurs de l'enzyme et les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine réduisent la fréquence des troubles vasculaires cérébraux récurrents non seulement les patients hypertendus, mais aussi dans le cadre de normotendus angioproteguoe supplémentaires et organo propriétés anti-athérogènes de ces médicaments (grade I).
• Malgré l'absence de preuves concluantes, chez les patients qui sont à risque d'accident vasculaire cérébral hémodynamique en raison de occlusive sévère ou d'une artère carotide ou les artères sténoses bassin vertebrobasilar, ne devrait pas être la pression artérielle trop faible (niveau II de preuve).
• effet sans drogue sur l'hypertension doit inclure le sevrage tabagique, ce qui limite l'admission de sel, réduire l'excès de poids corporel, l'optimisation du niveau d'activité physique, ce qui limite la consommation d'alcool, ce qui réduit l'action de stress chronique, ce qui en soi peut conduire à une pression artérielle élevée (Grade II) .

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Thérapie antithrombotique

Thérapie antithrombotique comprend la nomination de médicaments antiagrégants et anti-coagulants.

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Thérapie anti-agrégante

Un rôle important dans la pathogenèse de l' athérothrombose vasculaire cérébral aigu retiré et les changements dans les propriétés rhéologiques du sang, y compris augmentation de l'agrégation des plaquettes et des globules rouges. Augmentation de l' activité d'agrégation plaquettaire et la formation massive de thromboxane A ₂, révélé par Athérothrombose principaux vaisseaux de la tête, peut être considéré comme caractéristique de marqueurs d'activation hémostatiques appropriés pour la formation de thrombus, et pour l' athérogenèse. La réserve de réduction des accidents vasculaires cérébraux augmente la période résiduelle athrombogenic l'endothélium vasculaire ( par exemple, accident vasculaire cérébral), exerçant une influence significative sur le potentiel hémostatique d'un cerveau de sang et le système vasculaire, ce qui pourrait aggraver le potentiel d' appauvrissement système vasculaire athrombogenic, contribuant ainsi à la progression de l' athérothrombose.

Une revue systématique des études d'agents antiplaquettaires a donné une preuve claire des avantages de la thérapie antithrombotique: antiplaquettaires longue réception réduit le risque d'épisodes cardiovasculaires graves (par exemple, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, décès d'origine vasculaire) de 25%. Les études évaluant le traitement antithrombotique chez les patients ayant une histoire marquée par un accident vasculaire cérébral ou accident ischémique transitoire, ont montré que ce traitement réduit le risque 3 ans d'épisodes cardiovasculaires graves 22-18%, ce qui équivaut à la prévention des 40 cas d'épisodes cardiovasculaires graves pour 1000 patients traités ( c'est-à-dire qu'il est nécessaire de traiter 25 personnes du groupe à haut risque pendant 3 ans pour éviter un épisode vasculaire avec des médicaments antiplaquettaires).

Les avantages de la thérapie antithrombotique sont prouvés dans diverses études multicentriques. Une méta-analyse de données provenant d'essais randomisés portant sur l'efficacité avec laquelle divers antiagrégants plaquettaires et leurs associations préviennent le développement de troubles circulatoires cérébraux récurrents a montré qu'ils avaient à peu près le même effet préventif. Le spectre des médicaments à effet antiagrégant est assez large, ce qui permet à chaque patient de choisir l'agent thérapeutique optimal, en tenant compte des caractéristiques individuelles de l'hémodynamique centrale et cérébrale, de la réactivité vasculaire et de l'état de la paroi vasculaire. Lors de la sélection des patients, il est nécessaire de prendre en compte les facteurs de risque de survenue d'un second AVC chez un patient particulier (hypertension artérielle, diabète, pathologies cardiaques, etc.) et les résultats de l'examen par des méthodes complémentaires. Puisque les effets des agents antithrombotiques utilisés ne sont pas significativement différents, la base du choix du médicament doit résider dans sa sécurité, l'absence d'effets secondaires, ainsi que les particularités de l'hémostase chez un patient particulier.

A ce jour, dans la prévention des troubles répétés de la circulation cérébrale, l'efficacité de l'acide acétylsalicylique, du dipyridamole et du clopidogrel a été le plus étudiée.

• L'acide acétylsalicylique est le médicament le plus largement utilisé parmi les anti-agrégants. Le principal mécanisme d'action de l' acide acétylsalicylique - l' inactivation de l'enzyme cyclooxygénase, ce qui entraîne la synthèse de prostaglandines, de troubles prostacyclines et des dommages irréversibles se produit la formation de thromboxane A ₂ dans les plaquettes. Le médicament est prescrit à une dose de 75-100 mg / jour (1 μ / kg), libéré avec un enrobage spécial entérosoluble ou comme une préparation combinée avec un composant antiacide.
• Le dipyridamole, qui appartient aux dérivés de la pyrimidine et qui a principalement une action antiplaquettaire et vasculaire, est le deuxième médicament utilisé pour la prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux. Dipyridamole - inhibiteur compétitif de l'adénosine et adénylique phosphodiestérase, ce qui augmente la teneur en AMPc en adenosine et les plaquettes et les cellules musculaires lisses vasculaires en empêchant l'inactivation de celui-ci. Dipiridamole est prescrit dans une dose de 75-225 mgs / jours.
• Clopidogrel (plavike) - antagoniste non compétitif sélectif du récepteur plaquettaire de l'ADP ayant un effet anti-thrombotique en raison de l'inhibition irréversible de la liaison directe d'ADP à ses récepteurs et empêcher l'activation ultérieure du complexe GP IIb / IIIa.

Recommandations

• Pour prévenir la récidive de la circulation cérébrale, une thérapie antiplaquettaire adéquate doit être utilisée (niveau de preuve: I).
• L'acide acétylsalicylique à la dose de 100 mg réduit efficacement le risque d'accidents cérébrovasculaires répétés (niveau de preuve I). La fréquence des saignements gastro-intestinaux pendant le traitement par l'acide acétylsalicylique est dose-dépendante, de faibles doses du médicament sont sans danger (niveau de preuve I).
• Le dipiridamole à la dose de 75-225 mg / jour avec l'acide acétylsalicylique est efficace contre la prévention secondaire des désordres ischémiques (niveau de preuve I). Il peut s'agir d'un médicament de choix chez les patients présentant une intolérance à l'acide acétylsalicylique (niveau de preuve II).
• La combinaison d'acide acétylsalicylique (50 mg) et de dipyridamole à libération prolongée (150 mg) était plus efficace que la réception de l'aspirine empêche seulement re accident vasculaire cérébral (grade I). Cette association peut être recommandée comme traitement de choix (niveau de preuve I).
• Clopidogrel (Plavike) à une dose de 75 mg / jour était significativement plus efficace que l'aspirine dans la prévention des troubles vasculaires (grade I). Il peut être donné comme le premier médicament de choix pour les patients intolérants à l'aspirine et dipyridamole (grade IV), ainsi que les patients à haut risque (à la maladie cardiaque ischémique et / ou d'une lésion athérothrombotiques des artères périphériques, le diabète) (niveau LE II).
• La combinaison d'acide acétylsalicylique (50 mg) et de clopidogrel (75 mg) est plus efficace que la monothérapie avec ces médicaments, prévient un deuxième accident vasculaire cérébral. Cependant, le risque d'hémorragies potentiellement mortelles est deux fois plus élevé que celui de la monothérapie par le clopidogrel ou l'acide acétylsalicylique (niveau de preuve I).
• Les patients qui n'ont pas d'embolie cardiaque et qui ont subi un second AVC avec de l'acide acétylsalicylique, l'utilisation d'anticoagulants (warfarine) ne bénéficie pas (niveau de preuve I).

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Thérapie anticoagulante

La cause d'un accident vasculaire cérébral ischémique sur six est la thrombo-embolie des cavités cardiaques. La fibrillation auriculaire est la principale cause des accidents vasculaires cérébraux thromboemboliques, le risque de récidive de la circulation cérébrale est de 12% par an. Pour la prévention secondaire à long terme après l'accident ischémique transitoire et l'accident vasculaire cérébral ischémique chez les patients atteints de fibrillation auriculaire, des médicaments antithrombotiques sont utilisés. Dans ce cas, le choix de l'anticoagulant indirect warfarine devient indirect, ce qui a montré son efficacité dans la prévention primaire des troubles vasculaires chez les patients à haut risque de complications thromboemboliques. Plusieurs grandes études cliniques randomisées ont été menées qui a déterminé la tactique de la thérapie antithrombotique chez les patients atteints de fibrillation auriculaire qui ont subi un accident vasculaire cérébral ischémique, et de prouver la supériorité de l'acide avant Anticoagulants acétylsalicylique.

Recommandations

• La warfarine est un médicament efficace pour la prévention des troubles récurrents de la circulation cérébrale chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire (niveau de preuve I).
• Les valeurs cibles de la relation normalisée internationale, assurant une prévention fiable des manifestations ischémiques, correspondent à 2.0-3.0 (niveau de preuve I). Des taux élevés de mortalité et de saignements graves ont été observés chez les patients présentant une hypocoagulation excessive (rapport normalisé international> 3,0) (niveau de preuve I).
• À l'heure actuelle, il n'existe aucune preuve concluante sur l'efficacité de la warfarine dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux ischémiques non cardiaques (niveau de preuve I).

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Thérapie hypolipidémiante

L'hypercholestérolémie est un facteur de risque important pour le développement de l'athérosclérose et de ses complications ischémiques. Les hypolipémiants ont fait leurs preuves dans la pratique cardiaque comme moyen de prévention primaire et secondaire de l'infarctus du myocarde. Cependant, le rôle des statines dans la prévention des AVC n'est pas si clair. Contrairement aux épisodes coronariens aigus, où la cause principale de l'infarctus du myocarde est l'athérosclérose coronaire, l'athérosclérose d'une grosse artère provoque un accident vasculaire cérébral dans moins de la moitié des cas. En outre, il n'y avait pas de corrélation claire entre l'incidence de l'AVC et le taux de cholestérol dans le sang.

Néanmoins, dans un certain nombre d'essais cliniques randomisés pour la prévention primaire et secondaire de la maladie coronarienne, il a été démontré que le traitement avec des médicaments hypolipémiants, à savoir réduire l'incidence des statines non seulement des événements coronaires, mais aussi un ictus cérébral. L'analyse des 4 plus grandes études examinant l'efficacité de la thérapie hypolipémiante pour la prévention secondaire de la maladie coronarienne a montré que sous l'influence du traitement par statine, le taux d'AVC total diminue. Ainsi, dans l'étude 4S chez les patients traités par 40 mg de simvastatine sur environ 4-5 ans en moyenne, 70 accidents vasculaires cérébraux survenus dans le groupe placebo - 98. Dans ce cas, la teneur en cholestérol des LDL a diminué de 36%.

Pravastatine à une dose de 40 mg / jour a montré son efficacité dans un essai clinique randomisé de PROSPER (l'étude PROspective de la Pravastatine chez les personnes âgées à risque). Le médicament a réduit de manière significative le risque de mortalité coronarienne et le taux d'infarctus du myocarde, le risque de développer des troubles circulatoires cérébraux récurrents a diminué de 31%, bien que la fréquence des accidents vasculaires cérébraux mortels n'a pas changé. Pravastatine efficacement empêché les troubles cérébro-vasculaires chez les patients de plus de 60 ans sans hypertension et diabète, avec une fraction d'éjection de plus de 40%, et chez les patients ayant un accident vasculaire cérébral aigu dans une histoire.

Il est à noter que toutes les données sur lesquelles repose l'utilisation des statines pour la prévention des AVC sont issues d'études dont l'objectif principal était de détecter une diminution de l'incidence des épisodes coronaires. Dans ce cas, en règle générale, nous avons analysé comment le traitement par statine affecte le taux global d'AVC, sans tenir compte des données anamnestiques sur la question de savoir si l'AVC était primaire ou répété.

Recommandations

• Les patients après avoir subi un accident ischémique transitoire et accident vasculaire cérébral ischémique en présence de la maladie coronarienne, l'artère périphérique lésions athérothrombotiques, le diabète devraient recevoir un traitement, y compris les changements de style de vie, l'alimentation et la thérapie médicale (preuves de niveau II).
• Il est recommandé de maintenir le taux de cholestérol des lipoprotéines de basse densité cible dans les cardiopathies ischémiques ou les lésions athérothrombotiques des artères des membres inférieurs inférieures à 100 mg / dL; chez les individus à très haut risque présentant de multiples facteurs de risque - inférieur à 70 mg / dl (niveau de preuve: I).
• Le traitement par statine peut être initié dans les 6 mois suivant un AVC (niveau de preuve II).
• À l'heure actuelle, il n'existe aucune preuve convaincante du besoin d'utiliser des statines dans la période aiguë de l'AVC cérébral (niveau de preuve I).
• L'utilisation de statines chez les patients ayant subi un AVC hémorragique nécessite des soins particuliers. La décision d'une question sur un tel traitement accepte de prendre en compte tous les facteurs de risque et les maladies qui l'accompagnent (niveau de preuve II).

Endartériectomie carotidienne

Ces dernières années, nous avons obtenu des preuves solides des avantages du traitement chirurgical - endartériectomie carotidienne par rapport à un traitement conservateur chez les patients hémodynamiquement rétrécissement important des artères carotides (plus de 70% de la lumière du vaisseau). Dans les essais cliniques randomisés, il est montré que le risque de développer un AVC cérébral lors d'interventions chirurgicales est réduit de 26 à 9% à la 2ème année et de 16,8 à 2,8% à la 3ème année. Une diminution de 19% du taux de mortalité à 10 ans des troubles cardiovasculaires chez les patients subissant une endartériectomie carotidienne a été notée. Cette opération est recommandée dans les hôpitaux où le risque de complications périopératoires est inférieur à 6%.

Recommandations

• L'endartériectomie carotidienne est indiquée chez les patients présentant une sténose de l'artère carotide accompagnée d'une symptomatologie, plus de 70% dans les centres présentant des complications périopératoires (tous les AVC et décès) inférieurs à 6% (niveau de preuve I).
• L'endartériectomie carotidienne peut être montrée aux patients avec la sténose de l'artère carotide, accompagnée de la symptomatologie, 50-69%. Dans ces cas, l'endartériectomie carotidienne est plus efficace chez les hommes qui ont subi un AVC hémisphérique (niveau de preuve III).
• L'endartériectomie carotidienne n'est pas recommandée chez les patients présentant une sténose carotidienne inférieure à 50% (niveau de preuve I).
• Avant, pendant et après l'opération de l'endartériectomie carotidienne, les patients doivent recevoir un traitement antiplaquettaire (niveau de preuve: II).
• Les patients présentant des contre-indications à l'endartériectomie carotidienne ou à une sténose localisée dans un endroit chirurgicalement inaccessible peuvent effectuer une angioplastie carotidienne (niveau de preuve IV).
• La présence d'une plaque athérothrombotique avec une surface inégale (embologénique) augmente le risque de développer un AVC ischémique de 3,1 fois.
• Les patients présentant une resténose après endartériectomie carotidienne peuvent subir une angioplastie carotidienne ou un stenting (niveau de preuve IV).

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