Comment prévenir les accidents vasculaires cérébraux ischémiques?

Dépistage

Pour la prévention de l’accident vasculaire cérébral ischémique, le dépistage des facteurs de risque et des conditions pathologiques conduisant au développement d’une ischémie focale aiguë et d’un infarctus cérébral est d’une importance pratique.

Compte tenu du lien étroit entre les lésions obstructives des artères brachiocéphaliques et le développement des accidents vasculaires cérébraux ischémiques, ainsi que du développement massif des méthodes chirurgicales de prévention des accidents vasculaires cérébraux, l'utilisation de méthodes diagnostiques échographiques pour le dépistage des lésions des artères brachiocéphaliques, suivie de la mise en œuvre d'un ensemble de mesures préventives, notamment chirurgicales, constitue une piste prometteuse. Le dépistage des lésions obstructives des artères brachiocéphaliques est généralement réalisé chez les personnes de plus de 40 ans une à deux fois par an. Le dépistage des maladies cardiaques, notamment de la fibrillation auriculaire, est également reconnu comme un enjeu important dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux ischémiques.

Prévention primaire de l'accident vasculaire cérébral ischémique

L'objectif principal du système de prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) est de réduire la morbidité et la mortalité globales. Les activités de prévention primaire des AVC reposent sur la stratégie sociale populationnelle de prévention des maladies cérébrovasculaires au niveau de l'État (stratégie de masse) et sur la prévention médicale (stratégie à haut risque).

La stratégie de masse vise à obtenir des changements positifs chez chaque individu de la population générale en agissant sur les facteurs de risque modifiables. La stratégie à haut risque implique l'identification précoce des patients appartenant à des groupes à haut risque d'AVC (par exemple, présentant une hypertension artérielle ou une sténose hémodynamiquement significative de l'artère carotide interne), suivie d'un traitement préventif médicamenteux et, si nécessaire, d'une chirurgie vasculaire, ce qui peut réduire l'incidence des AVC de 50 %. La prévention des AVC doit être individualisée et inclure des mesures non médicamenteuses, des traitements médicamenteux ciblés ou une chirurgie vasculaire.

Les efforts visant à améliorer la santé de la nation sont déterminés par quatre stratégies principales: le développement d’une politique nationale, le renforcement du potentiel organisationnel et des ressources humaines, la diffusion de l’information et la formation des médecins de soins primaires.

La stratégie de masse (population) vise à informer la population sur les facteurs de risque modifiables liés au mode de vie et sur les possibilités de les corriger. Les mesures préventives comprennent l'information de la population sur les facteurs de risque par le biais des médias, la diffusion de dépliants et d'affiches spécifiques, ainsi que des examens médicaux conformément à l'algorithme de prévention primaire. Selon cet algorithme, en fonction des résultats des examens et des consultations avec des spécialistes, les patients sont répartis dans différents groupes de dispensaires:

• Groupe A - pratiquement sain (répéter l'examen après 2-3 ans);
• Groupe B - personnes présentant des facteurs de risque de maladies cardiovasculaires, mais sans manifestations cliniques de troubles neurologiques, ainsi que patients chez qui un bruit carotidien a été détecté lors de l'auscultation des vaisseaux du cou;
• Groupe B - patients présentant des facteurs de risque de maladies cardiovasculaires et des manifestations cliniques de troubles neurologiques.

Ainsi, sur la base des résultats de l'examen, un contingent de patients les plus susceptibles de développer des maladies cérébrovasculaires est identifié - la catégorie à haut risque, les groupes B et C.

Les patients appartenant aux groupes à haut risque (B et C) présentant des facteurs de risque liés au mode de vie doivent recevoir des recommandations visant à maintenir un mode de vie sain: arrêter de fumer, réduire la consommation d'alcool, manger des aliments sains et suivre un régime, augmenter l'activité physique, maintenir un indice de masse corporelle inférieur à 25 kg/m2 ^ou réduire le poids corporel de 5 à 10 % du poids initial.

La normalisation de la pression artérielle peut réduire le risque d’accident vasculaire cérébral de 40 %, le niveau de pression cible doit être inférieur à 140/90 mm Hg, le niveau de pression diastolique étant particulièrement important.

En cas de diabète, il est important de maintenir une glycémie optimale.

Les patients souffrant de fibrillation auriculaire se voient prescrire des anticoagulants (généralement de la warfarine) ou des agents antiplaquettaires (acide acétylsalicylique).

En cas de sténose carotidienne de plus de 60 %, y compris asymptomatique, la possibilité d'une endartériectomie est envisagée, compte tenu de l'âge du patient et du risque de complications postopératoires. Ces dernières années, l'angioplastie vasculaire (stenting) a été utilisée.

Il est important de souligner l'importance d'arrêter de fumer ou de réduire significativement le nombre de cigarettes fumées, car le risque d'accident vasculaire cérébral est 1 à 6 fois plus élevé chez les fumeurs que chez les non-fumeurs. Au cours de la première année suivant l'arrêt du tabac, le risque d'accident vasculaire cérébral ischémique diminue de 50 %, et après 2 à 5 ans, il revient au niveau de risque des non-fumeurs.

L'effet protecteur de l'exercice physique est en partie lié à la réduction du poids corporel et de la pression artérielle, ainsi qu'à son rôle dans la réduction des niveaux de fibrinogène et l'augmentation de l'activité fibrinolytique de l'activateur tissulaire du plasminogène dans le plasma sanguin, les concentrations de lipoprotéines de haute densité et la tolérance au glucose.

Il est conseillé à tous les patients de réduire leur consommation de sel de table, d'augmenter leur consommation de fruits et légumes et de manger du poisson au moins deux fois par semaine. Les personnes qui consomment du poisson gras et du saumon deux à quatre fois par semaine ont un risque d'AVC 48 % inférieur à celles qui ne mangent du poisson qu'une fois par semaine.

Au cours des cinq dernières années, plusieurs programmes de prévention primaire des maladies vasculaires ont été mis en œuvre: des programmes de lutte contre l’hypertension artérielle, un programme national de prévention intégrée des maladies non transmissibles (CINDI), un programme d’examen médical de la population en âge de travailler avec identification des groupes à risque et prévention. La mise en place de la prévention primaire permet d’éviter au moins 150 accidents vasculaires cérébraux pour 100 000 personnes en 3 à 5 ans.

Prévention secondaire de l'accident vasculaire cérébral ischémique

Il est désormais établi que la probabilité de développer un accident vasculaire cérébral récurrent chez les patients ayant survécu à un AVC atteint 30 %, soit 9 fois plus que dans la population générale. Il a été démontré que le risque global de récidive d'accident vasculaire cérébral dans les deux premières années suivant un AVC est de 4 à 14 %, avec un AVC ischémique récurrent se développant chez 2 à 3 % des survivants au cours du premier mois, chez 10 à 16 % au cours de la première année, puis environ 5 % par an. La fréquence d'un AVC récurrent au cours de la première année varie selon les différentes variantes cliniques de l'infarctus cérébral: en cas d'infarctus total du bassin carotidien, elle est de 6 %, dans le bassin lacunaire de 9 %, en cas d'infarctus partiel du bassin carotidien de 17 % et en cas d'infarctus du bassin vertébrobasilaire de 20 %. Les personnes ayant subi des accidents ischémiques transitoires présentent également un risque similaire. Au cours de la première année suivant l'accident vasculaire cérébral (AVC), le risque absolu est d'environ 12 % dans les études de population et de 7 % dans les séries hospitalières, le risque relatif est 12 fois plus élevé par rapport aux patients du même âge et du même sexe sans accident ischémique transitoire.

Il a été démontré que la prévention secondaire individualisée des accidents vasculaires cérébraux (AVC) réduit le risque de récidive d'AVC de 28 à 30 %. Globalement, les coûts économiques de la prévention des AVC sont nettement inférieurs aux coûts de traitement et de réadaptation médicale et sociale des patients victimes d'AVC, ainsi qu'à ceux de leur pension d'invalidité. Les données présentées montrent l'importance de développer un système adéquat de prévention des AVC récurrents.

Les données de nombreuses études internationales et revues systématiques démontrent, en règle générale, l'efficacité d'une seule approche de la prévention secondaire des AVC, tandis que le meilleur résultat peut être obtenu en utilisant un ensemble de mesures préventives. Un programme complet de prévention secondaire des AVC repose sur les principes de la médecine factuelle et une approche polythérapeutique. Il comprend quatre approches: hypotenseurs (diurétiques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine), antithrombotiques (antiplaquettaires, anticoagulants indirects), hypolipémiants (statines), ainsi que le traitement chirurgical de la sténose carotidienne (endatherectomie carotidienne).

Ainsi, à ce jour, les approches suivantes en matière de prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux ont été identifiées:

• sélection individuelle d'un programme de mesures préventives en fonction des facteurs de risque, du type et de la variante clinique de l'AVC subi et des maladies concomitantes;
• combinaison de divers effets thérapeutiques;
• continuité et durée du traitement préventif.

L'objectif de la prévention secondaire de l'AVC cérébral, basée sur une approche thérapeutique individualisée, est de réduire le risque de récidive d'AVC cérébral et d'autres pathologies vasculaires (par exemple, infarctus du myocarde, thrombose vasculaire périphérique, embolie pulmonaire, etc.) et d'augmenter l'espérance de vie des patients. La diminution de l'incidence des récidives d'AVC et l'allongement de l'espérance de vie sont des critères directs d'évaluation de l'efficacité des mesures thérapeutiques.

Les critères déterminant le choix de la stratégie de prévention secondaire de l’accident vasculaire cérébral sont les suivants:

• facteurs de risque d’accident vasculaire cérébral;
• type pathogénique d’accident vasculaire cérébral, actuel ou antérieur;
• résultats des examens instrumentaux et de laboratoire, y compris une évaluation de l'état des principales artères de la tête et des vaisseaux intracérébraux, du système cardiovasculaire, des propriétés rhéologiques du sang et de l'hémostase;
• maladies concomitantes et leur traitement;
• sécurité, tolérance individuelle et contre-indications à l’utilisation d’un médicament particulier.

La prévention secondaire individuelle de l'AVC doit être instaurée en milieu hospitalier dès le deuxième ou le troisième jour de la maladie. Si la prévention secondaire n'a pas été recommandée à l'hôpital ou si le patient a été traité à domicile, le traitement est choisi par un neurologue en polyclinique sur la base d'un examen complémentaire (si non réalisé précédemment), comprenant un ECG, un Holter si nécessaire (pour exclure des troubles du rythme transitoires et détecter une fibrillation auriculaire), ainsi que des échographies (pour déterminer le degré de sténose des artères principales de la tête) et une étude du spectre lipidique sanguin (pour déterminer une hyperlipidémie). Une fois le traitement choisi, le patient est suivi en polyclinique par un médecin généraliste une fois tous les trois mois pendant la première année, puis tous les six mois. Lors des consultations, l'état du patient est évalué et l'évolution depuis la dernière consultation est analysée (troubles vasculaires, hospitalisations, effets secondaires).

Traitement antihypertenseur

L'hypertension artérielle est le principal facteur de risque d'accident vasculaire cérébral (AVC). Une méta-analyse des résultats de quatre essais cliniques randomisés ayant étudié l'efficacité des diurétiques et du bêtabloquant aténolol dans l'hypertension artérielle chez des patients victimes d'un AVC, quel que soit leur niveau de pression artérielle, a révélé une diminution négligeable de 19 % de la fréquence des accidents vasculaires cérébraux répétés, c'est-à-dire une tendance à la survenue plus rare d'AVC répétés dans un contexte de baisse de la pression artérielle.

Il a été prouvé qu'aujourd'hui, les médicaments antihypertenseurs les plus efficaces pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux récurrents sont l'inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, le périndopril, et l'inhibiteur des récepteurs de l'angiotensine II, l'éprosartan.

Lorsqu'on parle de thérapie antihypertensive comme prévention secondaire de l'accident vasculaire cérébral, il faut se rappeler que nous parlons non seulement d'abaisser la pression artérielle à un niveau cible chez les patients souffrant d'hypertension artérielle, mais également d'une thérapie qui empêche un remodelage et une hypertrophie supplémentaires de la paroi vasculaire, la progression des dommages athérosclérotiques, y compris chez les patients ayant une pression artérielle normale.

Recommandations

• Les médicaments de choix pour la prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux récurrents doivent être considérés comme des médicaments antihypertenseurs du groupe des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et des bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine-rénine (niveau de preuve I).
• Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine réduisent l'incidence des accidents vasculaires cérébraux récurrents non seulement chez les patients hypertendus, mais également chez les patients normotendus en raison des propriétés angioprotectrices, antiathérogènes et organoprotectrices supplémentaires de ces médicaments (niveau de preuve I).
• Bien qu'il n'existe aucune preuve convaincante, la pression artérielle ne doit pas être excessivement réduite chez les patients à risque de développer un accident vasculaire cérébral hémodynamique dû à des lésions occlusives ou sténosées sévères des artères carotides ou vertébrobasilaires (niveau de preuve II).
• Les interventions non médicamenteuses contre l’hypertension devraient inclure l’arrêt du tabac, la limitation de la consommation de sel, la réduction de l’excès de poids corporel, l’optimisation des niveaux d’activité physique, la limitation de la consommation d’alcool et la réduction des effets du stress chronique, qui peut en soi entraîner une augmentation de la pression artérielle (niveau de preuve II).

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Traitement antithrombotique

Le traitement antithrombotique comprend l’administration de médicaments antiplaquettaires et anticoagulants.

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Traitement antiplaquettaire

Un rôle important dans la pathogenèse des accidents vasculaires cérébraux aigus est attribué à l'athérothrombose et aux modifications des propriétés rhéologiques du sang, notamment une augmentation de la capacité d'agrégation des plaquettes et des érythrocytes. L'augmentation de l'activité d'agrégation plaquettaire et la formation massive de thromboxane A2 _, détectées dans l'athérothrombose des principaux vaisseaux de la tête, peuvent être considérées comme des marqueurs adéquats de l'activation hémostatique, caractéristiques à la fois de la formation de thrombus et de l'athérogenèse. Dans la période résiduelle de l'AVC, la réduction de la réserve athrombogénique de l'endothélium vasculaire augmente (c'est-à-dire, accident vasculaire cérébral aigu), exerçant un effet significatif sur le potentiel hémostatique du sang et du système vasculaire cérébral, ce qui peut aggraver le processus de déplétion du potentiel athrombogénique du système vasculaire, contribuant ainsi à la progression de l'athérothrombose.

Une revue systématique des études sur les antiplaquettaires a clairement démontré l'intérêt du traitement antiplaquettaire: un traitement antiplaquettaire à long terme réduit de 25 % le risque d'événements vasculaires majeurs (par exemple, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, décès d'origine vasculaire). Des études évaluant le traitement antiplaquettaire chez des patients ayant des antécédents d'accident vasculaire cérébral ou d'accident ischémique transitoire ont montré que ce traitement réduit le risque d'événements vasculaires majeurs à 3 ans de 22 % à 18 %, ce qui équivaut à prévenir 40 événements vasculaires majeurs pour 1 000 patients traités (c'est-à-dire que 25 personnes à haut risque devraient être traitées par antiplaquettaires pendant 3 ans pour éviter un événement vasculaire).

Les avantages du traitement antithrombotique ont été démontrés par diverses études multicentriques. Une méta-analyse d'essais randomisés examinant l'efficacité de divers antiplaquettaires et de leurs associations dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux récurrents a montré qu'ils avaient un effet préventif quasiment identique. La gamme de médicaments antiplaquettaires est assez large, ce qui permet à chaque patient de choisir le traitement optimal, en tenant compte de ses caractéristiques hémodynamiques centrale et cérébrale, de sa réactivité vasculaire et de l'état de sa paroi vasculaire. Lors de la sélection des patients, il est nécessaire de prendre en compte les facteurs de risque de récidive d'AVC (hypertension artérielle, diabète sucré, cardiopathie, etc.) et les résultats d'examens complémentaires. Les effets des antithrombotiques utilisés étant similaires, le choix du médicament doit se baser sur sa sécurité, l'absence d'effets secondaires et les caractéristiques de l'hémostase du patient.

À ce jour, l’efficacité la plus étudiée de l’acide acétylsalicylique, du dipyridamole et du clopidogrel dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux récurrents a été l’efficacité de l’acide acétylsalicylique, du dipyridamole et du clopidogrel.

• L'acide acétylsalicylique est l'antiplaquettaire le plus utilisé. Son principal mécanisme d'action est l'inactivation de la cyclooxygénase, ce qui entraîne une perturbation de la synthèse des prostaglandines et des prostacyclines, ainsi qu'une altération irréversible de la formation de thromboxane A2 _dans les plaquettes. Ce médicament est prescrit à la dose de 75 à 100 mg/jour (1 µg/kg), sous forme d'enrobage gastrorésistant ou en association avec un antiacide.
• Le dipyridamole, un dérivé de la pyrimidine aux effets principalement antiplaquettaires et vasculaires, est le deuxième médicament utilisé en prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux (AVC). Le dipyridamole est un inhibiteur compétitif de l'adénosine désaminase et de l'adénylphosphodiestérase, qui augmente les taux d'adénosine et d'AMPc dans les plaquettes et les cellules musculaires lisses vasculaires, empêchant ainsi l'inactivation de ces substances. Le dipyridamole est prescrit à une dose de 75 à 225 mg/jour.
• Le clopidogrel (Plavice) est un antagoniste sélectif et non compétitif des récepteurs plaquettaires de l'ADP, qui a un effet antithrombotique en raison de l'inhibition directe irréversible de la liaison de l'ADP à ses récepteurs et de la prévention ultérieure de l'activation du complexe GP IIb/IIIa.

Recommandations

• Pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux récurrents, un traitement antiplaquettaire adéquat doit être administré (niveau de preuve I).
• L'acide acétylsalicylique à la dose de 100 mg réduit efficacement le risque de récidive d'accident vasculaire cérébral (niveau de preuve I). La fréquence des saignements gastro-intestinaux pendant le traitement par l'acide acétylsalicylique est dose-dépendante; de faibles doses du médicament sont sans danger (niveau de preuve I).
• Le dipyridamole, administré à la dose de 75 à 225 mg/jour en association avec l'acide acétylsalicylique, est efficace en prévention secondaire des troubles ischémiques (niveau de preuve I). Il peut être le médicament de choix chez les patients présentant une intolérance à l'acide acétylsalicylique (niveau de preuve II).
• L'association d'acide acétylsalicylique (50 mg) et de dipyridamole à libération prolongée (150 mg) est plus efficace que l'acide acétylsalicylique seul pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux récurrents (niveau de preuve I). Cette association peut être recommandée comme traitement de choix (niveau de preuve I).
• Le clopidogrel (Plavice) à la dose de 75 mg/jour est significativement plus efficace que l'acide acétylsalicylique dans la prévention des troubles vasculaires (niveau de preuve I). Il peut être prescrit en première intention aux patients présentant une intolérance à l'acide acétylsalicylique et au dipyridamole (niveau de preuve IV), ainsi qu'aux patients à haut risque (maladie cardiaque ischémique et/ou lésion athérothrombotique des artères périphériques, diabète sucré) (niveau de preuve II).
• L'association d'aspirine (50 mg) et de clopidogrel (75 mg) est plus efficace qu'une monothérapie avec ces médicaments pour prévenir les récidives d'AVC. Cependant, le risque d'hémorragie potentiellement mortelle est deux fois supérieur à celui d'une monothérapie par clopidogrel ou aspirine (niveau de preuve I).
• Chez les patients sans source cardiaque d'embolie ayant eu un accident vasculaire cérébral récurrent alors qu'ils recevaient de l'acide acétylsalicylique, la prise d'anticoagulants (warfarine) n'apporte aucun bénéfice (niveau de preuve I).

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Traitement anticoagulant

La thromboembolie cardiaque est responsable d'un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique sur six. La fibrillation auriculaire est la principale cause d'AVC thromboembolique, avec un risque de récidive d'accident vasculaire cérébral (AVC) de 12 % par an. Les antithrombotiques sont utilisés en prévention secondaire à long terme après un accident ischémique transitoire (AIT) et un AVC ischémique chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. Le médicament de choix est la warfarine, un anticoagulant indirect, qui a démontré son efficacité en prévention primaire des troubles vasculaires chez les patients présentant un risque élevé de complications thromboemboliques. Plusieurs essais cliniques randomisés majeurs ont été menés afin de déterminer les stratégies de traitement antithrombotique chez les patients atteints de fibrillation auriculaire ayant subi un AVC ischémique et de démontrer la supériorité des anticoagulants sur l'acide acétylsalicylique.

Recommandations

• La warfarine est efficace dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux récurrents chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire (niveau de preuve I).
• Les valeurs cibles du rapport international normalisé (RIN) assurant une prévention fiable des manifestations ischémiques sont comprises entre 2,0 et 3,0 (niveau de preuve I). Des taux élevés de mortalité et d'hémorragies graves ont été observés chez les patients présentant une hypocoagulation excessive (RIN > 3,0) (niveau de preuve I).
• Il n’existe actuellement aucune preuve convaincante de l’efficacité de la warfarine dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux ischémiques non cardiogéniques (niveau de preuve I).

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Traitement hypolipidémiant

Un taux élevé de cholestérol plasmatique constitue un facteur de risque important d'athérosclérose et de ses complications ischémiques. Les hypolipémiants ont fait leurs preuves en cardiologie comme médicaments de prévention primaire et secondaire de l'infarctus du myocarde. Cependant, le rôle des statines dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) n'est pas clairement établi. Contrairement aux épisodes coronariens aigus, dont la principale cause d'infarctus du myocarde est l'athérosclérose coronaire, l'athérosclérose d'une grosse artère provoque un AVC dans moins de la moitié des cas. De plus, aucune corrélation claire n'a été établie entre l'incidence des AVC et le taux de cholestérol sanguin.

Néanmoins, plusieurs essais cliniques randomisés sur la prévention primaire et secondaire des maladies coronariennes ont montré que le traitement par hypolipémiants, notamment les statines, réduit l'incidence non seulement des maladies coronariennes, mais aussi des accidents vasculaires cérébraux. Une analyse de quatre études majeures examinant l'efficacité des hypolipémiants en prévention secondaire des maladies coronariennes a montré que le traitement par statines réduit l'incidence totale des accidents vasculaires cérébraux. Ainsi, dans l'étude 4S, 70 accidents vasculaires cérébraux sont survenus dans le groupe de patients ayant reçu de la simvastatine à la dose de 40 mg pendant une durée moyenne d'environ 4 à 5 ans, et 98 dans le groupe placebo. Parallèlement, le taux de cholestérol LDL a diminué de 36 %.

La pravastatine à la dose de 40 mg/jour a démontré son efficacité dans l'essai clinique randomisé PROSPER (The PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk). Le médicament a significativement réduit le risque de mortalité coronarienne et l'incidence d'infarctus du myocarde, et le risque d'accidents vasculaires cérébraux récurrents a diminué de 31 %, bien que l'incidence d'accidents vasculaires cérébraux mortels soit restée inchangée. La pravastatine a efficacement prévenu les accidents vasculaires cérébraux chez les patients de plus de 60 ans sans hypertension artérielle ni diabète sucré, avec une fraction d'éjection supérieure à 40 %, et chez les patients ayant des antécédents d'accident vasculaire cérébral aigu.

Il convient de noter que toutes les données étayant la nécessité du recours aux statines pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux (AVC) proviennent d'études dont l'objectif principal était d'identifier une réduction de la fréquence des épisodes coronariens. Dans ce cas, l'impact du traitement par statines sur la réduction de la fréquence globale des AVC a généralement été analysé sans tenir compte des données anamnestiques concernant le caractère primaire ou récurrent de l'AVC.

Recommandations

• Les patients ayant subi une attaque ischémique transitoire ou un accident vasculaire cérébral ischémique en présence d’une cardiopathie ischémique, d’une maladie artérielle périphérique athérothrombotique ou d’un diabète sucré doivent recevoir un traitement comprenant des changements de mode de vie, une nutrition diététique et une pharmacothérapie (niveau de preuve II).
• Il est recommandé de maintenir le niveau cible de cholestérol des lipoprotéines de basse densité chez les patients atteints de maladie coronarienne ou de maladie athérothrombotique des artères des membres inférieurs en dessous de 100 mg/dL; chez les individus à très haut risque présentant de multiples facteurs de risque - en dessous de 70 mg/dL (niveau de preuve I).
• Le traitement par statines peut être initié dans les 6 premiers mois suivant un AVC (niveau de preuve II).
• Actuellement, il n’existe aucune preuve convaincante de la nécessité d’utiliser des statines dans la période aiguë d’un accident vasculaire cérébral (niveau de preuve I).
• L'utilisation de statines chez les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral hémorragique nécessite une prudence particulière. La décision d'un tel traitement est prise en tenant compte de tous les facteurs de risque et comorbidités (niveau de preuve II).

Endartériectomie carotidienne

Ces dernières années, des données convaincantes ont été obtenues sur les avantages du traitement chirurgical (endartériectomie carotidienne) par rapport au traitement conservateur chez les patients présentant un rétrécissement hémodynamiquement significatif des artères carotides (plus de 70 % de la lumière vasculaire). Des essais cliniques randomisés ont montré que le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC) lors d'interventions chirurgicales diminue de 26 à 9 % la deuxième année et de 16,8 à 2,8 % la troisième année. Une diminution de 19 % du taux de mortalité à 10 ans par maladies cardiovasculaires a été observée chez les patients ayant subi une endartériectomie carotidienne. Il est recommandé de pratiquer cette intervention en milieu hospitalier, où le risque de complications périopératoires est inférieur à 6 %.

Recommandations

• L'endartériectomie carotidienne est indiquée chez les patients présentant une sténose symptomatique de l'artère carotide supérieure à 70 % dans les centres avec des taux de complications périopératoires (tous les accidents vasculaires cérébraux et décès) inférieurs à 6 % (niveau de preuve I).
• L'endartériectomie carotidienne peut être indiquée chez les patients présentant une sténose carotidienne symptomatique de 50 à 69 %. Dans ces cas, l'endartériectomie carotidienne est particulièrement efficace chez les hommes ayant subi un accident vasculaire cérébral hémisphérique (niveau de preuve III).
• L'endartériectomie carotidienne n'est pas recommandée chez les patients présentant une sténose de l'artère carotide inférieure à 50 % (niveau de preuve I).
• Avant, pendant et après une chirurgie d’endartériectomie carotidienne, les patients doivent recevoir un traitement antiplaquettaire (niveau de preuve II).
• Chez les patients présentant des contre-indications à l'endartériectomie carotidienne ou une sténose localisée dans un endroit chirurgicalement inaccessible, une angioplastie carotidienne peut être réalisée (niveau de preuve IV).
• La présence d’une plaque athérothrombotique à surface irrégulière (embolique) augmente de 3,1 fois le risque de développer un accident vasculaire cérébral ischémique.
• Les patients présentant une resténose après une endartériectomie carotidienne peuvent subir une angioplastie carotidienne ou une pose de stent (niveau de preuve IV).

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