Comment les lymphomes non hodgkiniens sont-ils traités?

Le traitement adéquat des syndromes initiaux causés par la localisation et la masse de la tumeur (syndromes de compression) et des troubles métaboliques dus à sa désintégration (syndrome de lyse tumorale) est d'une importance fondamentale. Dans le lymphome non hodgkinien, les mesures thérapeutiques débutent dès l'admission du patient à l'hôpital: l'accès veineux est assuré, la perfusion est déterminée et le traitement antibactérien est mis en place. Le traitement initial du lymphome non hodgkinien est réalisé par cathéter périphérique; le cathétérisme de la veine centrale est réalisé sous anesthésie générale, simultanément aux examens diagnostiques. La surveillance des paramètres biochimiques est indispensable pour détecter rapidement les troubles métaboliques.

La base d'un traitement efficace des lymphomes non hodgkiniens de l'enfant repose sur la polychimiothérapie. Les schémas thérapeutiques et l'intensité de celle-ci sont déterminés par la variante et le stade de la maladie. Pour tous les lymphomes non hodgkiniens de l'enfant, la prévention de la neuroleucémie est obligatoire. La radiothérapie locale (au niveau de la lésion) n'est pas utilisée, sauf dans de rares cas (pour réduire la masse tumorale en cas de syndrome de compression).

Différents pays proposent des programmes de traitement efficaces à peu près identiques pour les lymphomes non hodgkiniens chez l'enfant. En Europe, il s'agit des protocoles du groupe BFM (Allemagne, Autriche) et de la SFOP (France). Les programmes basés sur les protocoles du groupe BFM de 1990 et 1995 sont largement utilisés, mais malheureusement, pas toujours de manière uniforme et correcte.

Les programmes de traitement des différents types de lymphomes non hodgkiniens varient. Ils dépendent de la structure histologique et de l'immunophénotype de la tumeur. Les lymphomes lymphoblastiques issus de cellules précurseurs (principalement de lignée T, plus rarement de lignée B) doivent être traités de la même manière, quelle que soit leur affiliation immunologique. Une autre approche est utilisée pour la plupart des lymphomes non hodgkiniens infantiles présentant un immunophénotype à cellules B plus mature: le lymphome de Burkitt et les lymphomes à grandes cellules B. Un protocole distinct est proposé dans le cadre du BFM pour les lymphomes anaplasiques à grandes cellules et les lymphomes T périphériques. Ainsi, la plupart des enfants atteints de lymphomes non hodgkiniens (environ 80 %) reçoivent un traitement selon l'un des deux protocoles suivants:

• pour les lymphomes non hodgkiniens à cellules B et pour la leucémie aiguë lymphoblastique à cellules B;
• pour les lymphomes non hodgkiniens lymphoblastiques non B.

Le traitement de ce dernier groupe de tumeurs n'est pas une tâche facile et n'est pas encore suffisamment efficace. Il est nécessaire de développer de nouveaux programmes utilisant d'autres groupes de médicaments, notamment l'immunothérapie.

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Éléments de base de la polychimiothérapie programmatique

Lymphomes lymphoblastiques issus de cellules précurseurs, principalement des cellules T, moins fréquemment des lymphomes non hodgkiniens issus de la lignée des cellules B:

• un traitement continu à long terme de polychimiothérapie, similaire aux programmes de traitement de la leucémie lymphoblastique aiguë utilisant des glucocorticostéroïdes, de la vincristine, du cyclophosphamide, du méthotrexate, etc. (durée totale de 24 à 30 mois);
• médicaments de base - dérivés des anthracyclines:
• traitement d’entretien continu par mercaptopurine et méthotrexate pendant 1,5 à 2 ans;
• l'intensité de la phase initiale du traitement est déterminée par le stade de la maladie;
• La prévention et le traitement des lésions du SNC comprennent l'administration endolombaire obligatoire de cytostatiques (cytarabine et méthotrexate) et de glucocorticostéroïdes à des doses adaptées à l'âge, ainsi qu'une irradiation crânienne à une dose de 12 à 24 Gy pour les patients atteints d'un lymphome de stade III-IV.

Lymphomes non hodgkiniens à cellules B (lymphomes de Burkitt et de type Burkitt, lymphomes diffus à grandes cellules B):

• Cycles de 5 à 6 jours de polychimiothérapie à haute dose selon un schéma strictement défini;
• les principaux médicaments sont le méthotrexate à haute dose et le cyclophosphamide (fractionnement);
• la charge cytostatique (nombre de cures) est déterminée par le stade de la maladie, la masse de la tumeur (calculée en fonction de l'activité LDH) et la possibilité de sa résection complète;
• aucune thérapie de soutien n’est utilisée;
• durée totale du traitement - 2 à 6 cures de 1 à 6 mois;
• prévention des lésions du SNC par administration endolombaire de cytostatiques.

Dans le traitement des lésions du SNC, l'utilisation du réservoir d'Omayo est indiquée. Chez les patients à haut risque (stade IV et leucémie aiguë lymphoblastique à cellules B), en l'absence de rémission complète dans les délais spécifiés par le protocole, il est nécessaire de décider de la possibilité d'une greffe de cellules souches hématopoïétiques allogéniques ou autogènes, du recours à l'immunothérapie ciblée et d'autres approches expérimentales.

Le rituximab (mabthera), un médicament apparu ces dernières années et contenant des anticorps humanisés anti-CD20, a montré de bons résultats dans le traitement des lymphomes B agressifs chez l'adulte. Ce médicament a permis de surmonter la phase réfractaire de la tumeur sans effet toxique prononcé sur le patient. Des études sont en cours pour inclure le rituximab dans les programmes de polychimiothérapie chez les enfants atteints de leucémie aiguë lymphoblastique à cellules B, présentant une évolution réfractaire et des rechutes de lymphomes non hodgkiniens à cellules B.

Le protocole de traitement du lymphome anaplasique à grandes cellules reprend pratiquement les éléments mentionnés ci-dessus d'une polychimiothérapie sans traitement complémentaire. L'intensité de la polychimiothérapie est moindre que celle du protocole du lymphome non hodgkinien à cellules B, principalement en raison d'une dose plus faible de méthotrexate (à l'exception du stade IV de la maladie, rarement observé dans ce type de lymphome).

Le taux de guérison (survie sans événement à 5 ans) chez les enfants atteints des principaux types de lymphome non hodgkinien est, selon le stade de la maladie, d'environ 80 %. Aux stades I et II, le taux de survie est proche de 100 %; aux stades avancés (III et IV), notamment en cas d'atteinte du SNC, ce taux est inférieur: 60 à 70 %. C'est pourquoi il est primordial de détecter la maladie à temps et de commencer le traitement dès les premiers stades, d'utiliser les thérapies les plus radicales et de rechercher de nouvelles approches pour agir sur la tumeur.

Traitement du lymphome non hodgkinien récidivant

Le traitement des rechutes du lymphome non hodgkinien est complexe et, dans le cas du lymphome de Burkitt, il est pratiquement sans espoir. Dans d'autres types de lymphomes, l'efficacité du traitement en cas de rechute est également très faible. Outre la polychimiothérapie intensive, des méthodes expérimentales peuvent être utilisées pour traiter les rechutes: l'immunothérapie par anticorps dirigés contre les lymphocytes B tumoraux (rituximab) et la greffe de cellules souches hématopoïétiques.

Les protocoles de traitement des lymphomes infantiles comprennent l'élaboration détaillée de mesures diagnostiques et thérapeutiques tenant compte des caractéristiques de l'évolution de la maladie, des éventuelles situations d'urgence, ainsi que des recommandations pour l'évaluation de l'efficacité du traitement et la surveillance active des patients après son achèvement. La mise en œuvre d'un programme thérapeutique est possible grâce au strict respect des schémas de polychimiothérapie, mais aussi de l'ensemble des mesures décrites ci-dessus, dans des services spécialisés d'hôpitaux pédiatriques multidisciplinaires hautement qualifiés. Seule cette approche permet d'obtenir de bons résultats thérapeutiques pour le lymphome non hodgkinien, une maladie oncologique hautement maligne et l'une des plus fréquentes chez l'enfant.