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Comment diagnostiquer la tularémie?
Dernière revue: 03.07.2025
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Le diagnostic de la tularémie repose sur des données cliniques, épidémiologiques et de laboratoire.
Au début, l'analyse sanguine révèle une normocytose ou une légère leucocytose, ainsi qu'une augmentation de la VS. Le pic de la maladie est caractérisé par une leucopénie avec lymphocytose ou monocytose. Une leucocytose neutrophile n'est observée qu'en cas de suppuration des bubons.
Le diagnostic spécifique de la tularémie repose sur l'utilisation de tests sérologiques et allergiques, d'examens bactériologiques et de tests biologiques. Les principales méthodes sérologiques sont la PR et la RPGA avec un titre diagnostique de 1:100 et plus (norme diagnostique). La valeur diagnostique de la RPGA est plus élevée, car les anticorps à un titre de 1:100 sont détectés précocement, dès la fin de la première semaine (dans la PR, du 10e au 15e jour). Pour diagnostiquer une maladie aiguë et déterminer les titres post-vaccinaux, l'étude est réalisée de manière dynamique après une semaine. Si aucun anticorps n'est détecté lors d'une nouvelle étude ou si leur titre ne change pas, le sang du patient est analysé une troisième fois par semaine après le deuxième examen. Une augmentation du titre d'anticorps de 2 à 4 fois dans la PR et la RPGA confirme le diagnostic de tularémie. L'absence de croissance indique le caractère anamnestique de la réaction. D'autres méthodes sérologiques pour le diagnostic de la tularémie ont également été développées: la RPGA et l'ELISA. L'ELISA sur support solide est positif du 6e au 10e jour de la maladie (titre diagnostique 1:400); en termes de sensibilité, il est 10 à 20 fois supérieur aux autres méthodes de sérodiagnostic.
La tularémie peut être diagnostiquée à l'aide d'un test cutané d'allergie, très spécifique. Ce test est considéré comme précoce, car il devient positif dès le 3e ou le 5e jour de la maladie. La tularine est injectée par voie intradermique ou superficielle (en stricte conformité avec les instructions) dans le tiers moyen de la face palmaire de l'avant-bras. Le résultat est enregistré après 24, 48 et 72 heures. Le test est considéré comme positif avec un infiltrat et une hyperémie d'au moins 0,5 cm de diamètre. L'hyperémie seule, qui disparaît après 24 heures, est considérée comme négative. Le test à la tularine ne permet pas de distinguer les nouveaux cas de la maladie des réactions anamnestiques et vaccinales. En cas de contre-indications à l'utilisation d'un test cutané (sensibilisation accrue), on a recours à la méthode de diagnostic allergologique in vitro: la réaction de leucocytolyse.
Un rôle auxiliaire est joué par les méthodes bactériologiques et les tests biologiques, qui ne peuvent être effectués que dans des laboratoires spécialement équipés et autorisés à travailler avec l'agent causal de la tularémie.
La PCR, qui permet de détecter un ADN spécifique dans divers substrats biologiques, est positive dans la période fébrile initiale de la maladie, elle est donc considérée comme une méthode précieuse pour le diagnostic précoce de la tularémie.
[ Diagnostic différentiel de la tularémie
Le diagnostic différentiel de la tularémie dans la période initiale de la maladie est effectué avec la grippe, la typhoïde et le typhus, la pneumonie, puis la peste, l'anthrax, l'amygdalite ulcéreuse nécrotique, la diphtérie, la lymphadénite non spécifique, la tuberculose, la septicémie, le paludisme, la brucellose, les oreillons, la lymphoréticulose bénigne, la mononucléose infectieuse.
La peste se caractérise par une intoxication plus prononcée. Le bubon pesteux se caractérise par une douleur aiguë, une densité, des contours flous, une périadénite, une hyperémie cutanée et une augmentation de la température locale. Le bubon pesteux se résorbe rarement, suppure et s'ouvre plus tôt que dans la tularémie (respectivement après 1 et 3 semaines). La localisation prédominante du bubon dans la peste est la zone des ganglions inguinaux et fémoraux (ils sont moins souvent touchés dans la tularémie). L'ulcère dans la tularémie est moins douloureux que dans la peste, voire indolore. Dans la peste, les complications graves et l'évolution défavorable sont plus fréquentes.
La pneumonie tularémique se distingue de la pneumonie pesteuse par l'absence d'expectorations sanglantes (à de rares exceptions près). Les patients atteints de tularémie ne sont pas contagieux. Il convient de noter que les aires de répartition de la peste et de la tularémie ne coïncident pas.
Les lymphadénites non spécifiques (à staphylocoques et à streptocoques) s'accompagnent souvent de lymphangite et de périadénite. Elles se caractérisent par une douleur intense, une hyperémie cutanée et une suppuration précoce (comparativement à la tularémie). Leur apparition est généralement précédée d'un foyer purulent primaire, sous forme de panaritium, de furoncle, d'anthrax, de plaie infectée, d'abrasion, etc. La fièvre et les symptômes d'intoxication sont souvent absents ou surviennent plus tard que la lymphadénite. L'hémogramme, contrairement à la tularémie, enregistre une leucocytose neutrophile et une augmentation de la VS.
Le diagnostic différentiel de la tularémie de forme angineuse-bubonique est réalisé avec l'amygdalite commune. La tularémie se caractérise par une amygdalite unilatérale; la plaque sur les amygdales ressemble à celle de la diphtérie; après leur rejet, un ulcère est observé. Les ganglions lymphatiques régionaux (sous-maxillaires) sont significativement hypertrophiés, mais pratiquement indolores à la palpation. Le mal de gorge est moins intense qu'en cas d'amygdalite et survient plus tardivement (après 2 à 3 jours).
Contrairement à la diphtérie, l'angine de poitrine associée à la tularémie se caractérise par une apparition plus aiguë, généralement unilatérale, et des plaques qui s'étendent rarement au-delà des amygdales. Les résultats des analyses de laboratoire sont d'une importance décisive.
Dans la lymphadénite tuberculeuse, la maladie débute progressivement, avec une fièvre subfébrile. Les ganglions lymphatiques sont denses, indolores et de plus petite taille que dans la tularémie.
Les ulcères cutanés causés par la tularémie diffèrent des ulcères du charbon en ce qu’ils sont plus douloureux, plus petits et ne présentent pas de croûte noire ni de gonflement des tissus environnants.
La pneumonie tularémique diffère de la pneumonie lobaire par son début moins violent, sa toxicose plus modérée et son évolution lente.
La lymphoréticulose bénigne (félinose), comme la tularémie, se caractérisent par la présence d'un affect primaire au niveau de la porte d'entrée de l'infection et du bubon (généralement au niveau des ganglions lymphatiques axillaires et du coude). L'indication la plus importante est le contact avec un chat (90 à 95 % des patients) sous forme de griffure ou de morsure. L'évolution de la maladie est bénigne; l'intoxication n'est pas prononcée.