Comment la leucémie myéloblastique aiguë est-elle traitée?

Stratégie générale de traitement de la leucémie myéloïde aiguë

Dans la thérapie d'hématologie moderne de la leucémie, y compris myéloïde aiguë, doit être effectuée dans des cliniques spécialisées dans le programme strict. Le programme (rapport) contient une liste des participants requis pour le diagnostic et la recherche de leur calendrier serré. Après l'achèvement de la phase de diagnostic du patient recevant le traitement fourni par ce protocole, avec une observance rigide des conditions et de la procédure d'éléments de traitement. À l'heure actuelle dans le monde, il existe plusieurs groupes de recherche analysant le diagnostic et le traitement de la leucémie myéloïde aiguë chez les enfants dans les études multicentriques. Ce groupe de recherche américain GCC (Groupe du cancer des enfants) et POG (Pediatric Oncology Group), un groupe anglais MRC (Medical Research Council), le groupe allemand BFM (Berlin-Francfort-Munster), japonais CCLG (Groupe d'étude sur le cancer et la leucémie des enfants), Français BOITEUX (Leucamie Aique Mycloi'de enfant), italien AIEOP (Associazione Italiana Ematologia ed Oncologia pédiatrique), etc. Les résultats de leurs recherches -. Les principales sources de connaissances actuelles sur le diagnostic, le pronostic et le traitement de la leucémie myéloïde aiguë chez les enfants.

L'objectif principal du traitement est l'éradication du clone leucémique avec la restauration ultérieure de l'hématopoïèse normale.

La première étape est l'induction de la rémission. Pour la prédiction, une évaluation de la sensibilité à la thérapie après un cours d'induction est importante. L'évaluation finale, selon la plupart des protocoles, est réalisée après deux cycles de traitement.

La thérapie de postrémission doit comporter au moins trois blocs. Il ne peut s'agir que d'une chimiothérapie ou d'une chimiothérapie suivie d'une transplantation autologue ou allogénique de cellules souches hématopoïétiques. Certains régimes thérapeutiques comprennent un traitement d'entretien. Un élément important est la prévention et le traitement des lésions du SNC par l'administration intrathécale de médicaments cytotoxiques, une thérapie systémique à forte dose, et parfois une irradiation crânienne. Le principal médicament pour la thérapie intrathécale avec la leucémie aiguë myéloblastique est cytosine-arabinoside, dans certains protocoles, la prednisolone et le méthotrexate sont également utilisés.

La thérapie moderne avec la leucémie myéloïde aiguë devrait être différenciée, c.-à-d. D'intensité différente (et donc aussi de toxicité), selon le groupe de risque. En outre, le traitement doit être aussi spécifique que possible.

Thérapie d'induction

Le traitement cytotoxique de la leucémie aiguë myéloblastique entraîne une myélosuppression transitoire mais sévère avec un risque élevé d'infections et de complications hémorragiques. Le spectre des médicaments cytotoxiques efficaces contre la leucémie myéloblastique aiguë est plutôt faible. Les médicaments de base sont la cytosine-arabinoside, les anthracyclines (daunorubicine, mitoxantrone, idarubicine), l'étoposide, la thioguanine.

Classiquement, l'induction de la rémission de la leucémie aiguë myéloblastique est administrée par un cours de sept jours. Pendant les 7 jours, le patient reçoit de la cytosine arabinoside à une dose de 100-200 mg / (m ² xut), qui est combinée pendant trois jours avec la daunorubicine à une dose de 45-60 mg / (m ² xut). La plupart des protocoles sont basés sur ce schéma classique "7 + 3", auquel on peut ajouter de la thioguanine, de l'étoposide ou d'autres médicaments. Dans l'application de tels régimes thérapeutiques, la rémission est réalisée dans 90% des patients.

En 1989-1993, le groupe CCG a mené une étude auprès de 589 enfants atteints de leucémie myéloblastique aiguë. L'étude a montré l'avantage de l'induction dans le mode de chronométrage intensif. L'essence de ce régime est que les patients reçoivent une thérapie d'induction consistant en deux cours de 4 jours identiques avec un intervalle de 6 jours. Chaque traitement comprend la cytosine-arabinoside, la daunorubicine, l'étoposide et la thioguanine. La nécessité d'une stricte répétition du traitement à un intervalle fixe, quel que soit les paramètres de hématopoïèse, en raison du fait que les cellules leikemicheskie qui étaient dans le premier cours est la phase mitotique, entrera en elle à temps pour le deuxième cours et subir des effets cytotoxiques des agents chimiothérapeutiques. L'avantage du calendrier intensif dans une augmentation significative de EFSc était 27% chez les patients qui ont reçu le même traitement dans le régime standard, jusqu'à 42%. Actuellement, le groupe CCG a publié des données sur une étude pilote d'induction intensive du rythme cardiaque utilisant l'idarubicine, montrant les avantages de ce médicament dans l'induction chez les enfants.

Groupe MRC étude AML-9 (1986) a montré les avantages du traitement prolongé par induction (induction de 5 jours avec la daunorubicine et la cytosine arabinoside thioguanine par rapport à 10 jours). Malgré le taux de mortalité de toxicité plus élevée (21 contre 16%), le niveau de rémission était plus élevé dans le traitement prolongé. La prochaine étude de ce groupe - AML-10 - a inclus 341 enfants. Le traitement d'induction dans AML-10 a été basée sur une dose standard cytosine arabinoside et la formulation daunorubicine avec l'ajout de Treg - étoposide ou thioguanine, selon le groupe de randomisation. Induction AML-12 (dans l'étude comprenait 529 enfants) se composait de circuit ADE (cytosine arabinoside, daunorubicine + + étoposide) dans un autre groupe de randomisation - schéma de TEA (+ cytosine arabinoside, la mitoxantrone, l'étoposide +). La rémission dans les deux études était de 92%, l'induction de la mort et la leucémie myéloblastique aiguë résistante - 4% chacun. Taux de rémission dans les deux branches protocole AML-12 (ADE et TEA) était pratiquement identique - 90 et 92%. Au début des années 90, la DFS dans la leucémie myéloïde aiguë est passée de 30 à 50%; Depuis 1995 (protocole AML-12), la valeur de cet indicateur est de 66%.

L'induction selon le protocole du groupe de recherche LAME consiste en des doses standards de cytosine arabinoside et de mitoxantrone (dose totale de 60 mg / m ² ), la rémission est obtenue chez 90% des patients.

En Russie, les protocoles les plus connus sont le groupe BFM. Jusqu'en 1993, la thérapie d'induction consistait en un cours d'ADE (cytosine-arabinoside + daunorubicine + étoposide). Selon le protocole AML-BFM-93 (étude 471 comprend l'enfant), le traitement d'induction d'un groupe a le même randomisation - ADE, dans un autre groupe - constitué par la cytosine arabinoside, l'idarubicine et l'étoposide. Le taux d'atteinte de la rémission chez tous les patients était de 82,2%. Il a été démontré que l'administration de l'idarubicine a augmenté de manière significative la réduction des explosions des patients au 15e jour dès le début du traitement d'induction, mais il n'a pas d'incidence sur la fréquence de rémission dosgizheniya et la DFS, qui dans ces groupes était similaire.

Thérapie post-induction

La plupart des protocoles dans la qualité de la thérapie post-traitement impliquent deux ou plusieurs cours de cytostatiques. Typiquement, au moins une chimiothérapie antérieure basée sur des doses élevées de cytosine arabinoside (1 à 3 g / m ² dans une administration). Les médicaments supplémentaires sont l'étoposide et / ou les anthracyclines (idarubicine ou mitoxantrone).

Les protocoles les plus réussis sont trois blocs de chimiothérapie post-délit, dont certains sont effectués en synchronisation intensive et / ou en utilisant de fortes doses de cytosine-arabinoside.

Transplantation de cellules souches hématopoïétiques

Le traitement moderne de la leucémie aiguë myéloblastique permet la transplantation de cellules souches hématopoïétiques (TSCC) pour certaines catégories de patients. Il existe deux types de transplantations fondamentalement différents - allogénique et autologue.

La transplantation allogénique de cellules souches hématopoïétiques est une méthode efficace mais hautement toxique de traitement antileucémique. L'effet antileucémique de l'allo-TTSK est fourni par le conditionnement par chimiothérapie ablative et par l'effet immunologique du "greffon contre la leucémie" - l'envers du syndrome "greffe contre hôte". Depuis 1990, il a été noté l'amélioration des résultats de la thérapie chez les enfants compte tenu de l'induction standard de rémission, basée sur l'utilisation de cytosine arabinoside et anthracyclines, et la consolidation de traitement, en présence d'une affection liée HSCT allogénique donneur HLA identique. La transplantation allogénique de cellules souches hématopoïétiques est la méthode la plus efficace pour prévenir la rechute; cependant, dans la première rémission de la leucémie aiguë myéloblastique, elle n'est indiquée que chez les patients à haut risque.

En comparaison avec allogénique, le rôle de la transplantation autologue dans la prévention de la rechute n'est pas si évident.

Traitement de la leucémie promyélocytaire aiguë

Option M, selon l'EAB - un type particulier de leucémie myéloïde aiguë. Il est enregistré dans toutes les régions du monde, mais dans certains, il prévaut de manière significative. Parmi tous les cas de leucémie myéloïde aiguë aux Etats-Unis et en Europe pour les comptes de leucémie promyélocytaire aiguë pour 10-15%, tandis qu'en Chine - environ un tiers, et parmi la population latino - américaine - jusqu'à 46%. La pathogenèse de la liaison principale et fonction de diagnostic de la leucémie promyélocytaire aiguë - translocation t (15; 17) (q22; QL2) pour former un gène chimère PML-RARa. Le tableau clinique conduit coagulopathie (tout aussi probable et ICE hyperfibrinolyse), qui peut être exacerbée pendant la chimiothérapie, la création d' un niveau élevé de mortalité du syndrome hémorragique au début du traitement (20%). Les facteurs pronostiques défavorables en ce qui concerne - un premier leucocytose (Nombre de leucocytes supérieure à 10x10 ⁹ / L) et de l' expression de CD56 sur les promyélocytes leucémiques.

Au cours des 20 dernières années, le pronostic pour les patients atteints de leucémie aiguë promyélocytaire est passé de «mortel avec une probabilité élevée» à «récupération avec une probabilité élevée». La plus grande contribution à ces changements a été faite par l'introduction à la thérapie de l'acide tout-trans rétinoïque (ATRA). ATRA - agent de différenciation pathognomonique qui inhibe la transcription de PML-RARa, le terminateur chemin leikemogeneza et l' initiation de la maturation promyélocytes anormaux aux granulocytes in vivo et in vitro. L'utilisation de l'induction ATRA permet d'obtenir une rémission chez 80 à 90% des patients atteints de leucémie aiguë promyélocytaire aiguë de novo. L'ATRA neutralise les manifestations de la coagulopathie et ne provoque pas d'aplasie de l'hématopoïèse, ce qui réduit la probabilité de saignement et de septicémie au début du traitement. La dose standard d'ATRA est de 45 mg / (m ² xut). La possibilité de réduire la dose du médicament sans changer l'efficacité est montrée.

Pour la plupart des patients atteints de rémission, il suffit d'utiliser l'ATRA en monothérapie, mais sans traitement supplémentaire, la maladie revient presque toujours au cours de la première moitié de l'année. La meilleure stratégie consiste à combiner l'ATRA avec une chimiothérapie d'induction. L'induction à l'aide d'acide tout transrétinique en association avec des anthracyclines, plusieurs traitements basés sur la consolidation des anthracyclines et le traitement à faible dose avec ou sans ATRA fournissent 75 à 85% d'EFS pendant 5 ans chez les adultes. L'utilisation de l'induction d'ATRA avec la chimiothérapie donne un taux de survie sans maladie plus élevé que l'utilisation cohérente de médicaments. L'utilisation de la thérapie d'entretien réduit également la probabilité de rechute, et une augmentation de la dose d'anthracyclines dans le traitement d'induction et ATRA en consolidation peut améliorer l'issue du traitement chez les patients à risque.

Les résultats des études sur l'efficacité du traitement de la leucémie aiguë promyélocytaire chez les enfants n'ont pas encore été publiés, mais la nature de la maladie et les principes de la thérapie sont les mêmes dans tous les groupes d'âge.

Quel est le pronostic de la leucémie myéloblastique aiguë?

Les idées actuelles sur le pronostic de la leucémie aiguë myéloblastique sont les suivantes: dans le groupe «bon pronostic», la probabilité d'un taux de survie à 5 ans est de 70% ou plus, la probabilité de rechute est inférieure à 25%; dans le groupe «pronostic intermédiaire», le taux de survie est de 40-50%, la rechute survient chez 50% des patients; la catégorie «mauvais pronostic» se caractérise par une forte probabilité de rechute (plus de 70%) et une faible probabilité de survie à 5 ans - inférieure à 25%.