Cystinurie

La cystinurie est une anomalie héréditaire des tubules rénaux caractérisée par une altération de la résorption de l'acide aminé cystine, une augmentation de son excrétion urinaire et la formation de calculs de cystine dans les voies urinaires. Les symptômes incluent l'apparition de coliques néphrétiques dues à la formation de calculs et, éventuellement, une infection urinaire ou des manifestations d'insuffisance rénale. Le diagnostic repose sur la mesure de l'excrétion urinaire de cystine. Le traitement de la cystinurie comprend l'augmentation du volume quotidien de liquide ingéré et l'alcalinisation des urines.

[ 1 ], [ 2 ]

Causes de la cystinurie

La cystinurie est transmise selon un mode autosomique récessif. Chez les porteurs hétérozygotes, une augmentation de l'excrétion urinaire de cystine peut être observée, mais rarement suffisante pour former des calculs.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Physiopathologie de la cystinurie

Le principal défaut est une limitation de la réabsorption tubulaire de la cystine dans les reins, ce qui augmente sa concentration dans les urines. La cystine est peu soluble dans les urines acides; si sa concentration dans les urines dépasse sa solubilité, des cristaux de cystine se forment dans les urines, formant alors des calculs de cystine.

La réabsorption de deux acides aminés essentiels (lysine, ornithine, arginine) est également altérée, ce qui ne pose pas de problème majeur, car ces acides aminés disposent d'un système de transport alternatif, indépendant de celui de la cystine. De plus, ces acides aminés sont plus solubles dans l'urine que la cystine, et leur excrétion accrue n'entraîne pas de précipitation de cristaux ni de formation de calculs. Leur absorption dans l'intestin grêle (et celle de la cystine) est également réduite.

Symptômes de la cystinurie

Les symptômes de la cystinurie, le plus souvent des coliques néphrétiques, apparaissent généralement entre 10 et 30 ans. Une infection urinaire et une insuffisance rénale dues à une uropathie obstructive peuvent se développer.

Des calculs de cystine radio-opaques se forment dans le bassinet du rein ou la vessie. Les calculs en corne de cerf sont fréquents. La cystine peut être présente dans les urines sous forme de cristaux hexagonaux jaune-brun. Une quantité excessive de cystine dans les urines peut être détectée par le test au cyanure et au nitroprussiate. Le diagnostic est confirmé par une excrétion quotidienne de cystine supérieure à 400 mg/jour (normalement inférieure à 30 mg/jour).

Traitement de la cystinurie

Finalement, une insuffisance rénale terminale se développe généralement. La diminution des concentrations urinaires de cystine réduit les lésions rénales. Ceci est obtenu en augmentant le volume urinaire. L'apport hydrique doit être suffisant pour produire un débit urinaire d'environ 3 à 4 litres par jour. L'hydratation est particulièrement importante la nuit, lorsque le pH urinaire diminue. L'alcalinisation de l'urine à un pH supérieur à 7,4 avec du bicarbonate de sodium ou de potassium à raison de 1 mEq/kg par voie orale deux fois par jour et de l'acétazolamide à raison de 5 mg/kg (jusqu'à 250 mg) par voie orale le soir augmente significativement la solubilité de la cystine. Si l'apport hydrique élevé et l'alcalinisation urinaire ne réduisent pas la formation de calculs, d'autres agents peuvent être essayés. La pénicillamine (7,5 mg/kg 4 fois par jour et 250 à 1 000 mg par voie orale 4 fois par jour chez les enfants plus âgés) est efficace, mais ses effets toxiques limitent son utilisation. Environ la moitié des patients développent des manifestations toxiques telles que fièvre, éruption cutanée, arthralgie ou, plus rarement, syndrome néphrotique, pancytopénie ou réactions de type lupus érythémateux disséminé. La cystinurie peut être traitée par le captopril (0,3 mg/kg par voie orale 3 fois par jour), mais il n'est pas aussi efficace que la pénicillamine, mais est significativement moins toxique.