Modifications non tumorales du sein

Dysplasie

La dysplasie se caractérise par une violation de la symétrie, de la taille et de la configuration des glandes mammaires et est causée par des processus hypertrophiques, hyperplasiques et hypoplasiques. L'hypertrophie mammaire est diagnostiquée lorsque son volume augmente de plus de 50 %. La gravité de l'hypertrophie est évaluée par la taille de la glande mammaire en hauteur et par son augmentation en projection antérieure. L'hypertrophie mammaire peut être bilatérale ou unilatérale. Une évaluation échographique est nécessaire en cas d'hypertrophie mammaire unilatérale afin d'exclure une étiologie tumorale.

L'augmentation du volume de la glande mammaire due à la croissance de tous ses composants est une véritable hypertrophie. Ce processus est généralement associé à une augmentation du taux d'hormones sexuelles. L'hypertrophie physiologique asymétrique d'une glande mammaire chez les filles de 8 à 9 ans en est un exemple particulier. Les échographies montrent une augmentation de la taille de l'organe sans perturbation de l'échostructure.

L'augmentation de volume de la glande mammaire due à la croissance de la composante graisseuse est une fausse hypertrophie graisseuse. Dans ce cas, l'échogramme de la glande mammaire hypertrophiée est dominé par la composante graisseuse sous forme de multiples structures hypoéchogènes qui forment la totalité du tissu mammaire hypertrophié. Ce type d'hypertrophie est caractéristique des processus involutifs.

L'hypertrophie vraie et fausse doit être différenciée des processus spécifiques de prolifération du tissu conjonctif et d'œdème des glandes mammaires après des érysipèles répétés. Dans ce cas, l'épaisseur de la peau de la glande mammaire altérée est augmentée.

L'échogramme de la glande montre une alternance de structures fibreuses hyperéchogènes et de zones de tissu glandulaire à échogénicité légèrement réduite.

Hyperplasie dyshormonale de la glande mammaire

Les hyperplasies dyshormonales se caractérisent par des degrés variables d'expression de processus hyperplasiques dans les glandes mammaires. Elles peuvent être classées en:

1. hyperplasie de l'épithélium canalaire due à une augmentation des branches tubulaires terminales et du nombre de couches cellulaires de la paroi canalaire;
2. sclérose du tissu conjonctif.

La sclérose du tissu conjonctif est une forme sévère d'involution prématurée de la glande mammaire et entraîne le développement de kystes (nombreux microkystes ou un seul kyste, parfois de taille importante) et une fibrose tissulaire prononcée. Ces processus caractérisent une hyperplasie dyshormonale diffuse (mastopathie fibrokystique diffuse). L'échographie révèle un épaississement des parois, un élargissement de la lumière et des contours irréguliers des canaux. Des expansions en forme de poches, sous forme de zones hypoéchogènes le long de l'axe principal du canal, sont souvent observées. Ces protubérances des canaux sont difficiles à différencier des kystes. Dans l'hyperplasie dyshormonale, le parenchyme peut acquérir une échogénicité accrue en raison de l'alternance d'éléments conjonctifs hyperéchogènes parmi des structures glandulaires moins échogènes. Une ombre acoustique apparaît souvent derrière les zones de fibrose, ce qui ne permet pas de différencier clairement les structures situées en dessous. Les formes diffuses d'hyperplasie dyshormonale nécessitent une surveillance active et un traitement visant à normaliser les taux hormonaux.

Le terme « hyperplasie dyshormonale » désigne souvent des processus pathologiques (connus pour leur risque de dégénérescence cancéreuse) tels que l'adénose, l'adénomatose, les papillomes intratubulaires et l'hyperplasie atypique. Tous ces processus sont des variantes de l'hyperplasie nodulaire (mastopathie fibrokystique nodulaire). L'échographie des formes nodulaires d'hyperplasie dyshormonale se caractérise par l'apparition de zones uniques ou multiples d'échogénicité réduite, sans contours ni limites clairs, souvent de forme atypique. D'après les données de l'échographie, il est impossible de distinguer clairement une zone d'adénose d'un stade précoce de cancer du sein. Selon la décision du Congrès américain des pathologistes (1968), tous les types d'hyperplasie nodulaire doivent faire l'objet d'une vérification morphologique. Pour déterminer la nature des modifications, une ponction est réalisée sous contrôle échographique, suivie d'un examen cytologique ou histologique.

Kystes

Les kystes sont l'une des affections mammaires les plus courantes. Ils apparaissent généralement chez les femmes ayant leurs règles (entre 35 et 50 ans). Avec l'arrivée de la ménopause, les kystes régressent généralement, mais ils peuvent apparaître et même augmenter de taille pendant la ménopause, sous traitement hormonal par œstrogènes, stéroïdes, antihypertenseurs et dérivés digitaliques. Leur taille varie de quelques millimètres à 5-6 cm. Les kystes peuvent être unilatéraux ou bilatéraux, uniques ou multiples. Les kystes bilatéraux multiples sont plus fréquents. Les kystes mammaires rapprochés ont tendance à fusionner pour former une seule cavité. Ce processus peut être observé lors de l'observation dynamique: à la place de plusieurs kystes rapprochés, une formation kystique multi-chambres avec septa se forme; plus tard, suite à la lyse des septa, un kyste mono-chambre se forme. La période de régression des septa dure généralement plusieurs mois. Le plus souvent, les kystes se forment dans la partie terminale du canal lactifère (galactophore de premier ordre). Certains auteurs distinguent les microkystes (moins de 3 mm de diamètre), présentant un faible risque de dégénérescence cancéreuse, et les kystes plus grands (plus de 3 mm), présentant un risque élevé de dégénérescence. Les kystes mammaires peuvent présenter des signes typiques de formations liquidiennes, caractéristiques de kystes situés ailleurs:

• forme ronde ou ovale;
• compressibilité;
• absence de reflets du contenu interne;
• rehaussement distal;
• différenciation claire entre les contours internes et externes;
• mur arrière lumineux;
• Ombres acoustiques latérales double face.

En présence de tous les signes échographiques mentionnés ci-dessus, la précision du diagnostic échographique des kystes varie de 98 à 100 %.

Le signe échographique d'une pseudo-amplification distale derrière un kyste de la glande mammaire n'est pas toujours déterminé.

Le pseudo-rehaussement distal est absent:

• pour les petits kystes;
• derrière des kystes situés parmi des structures à forte échogénicité;
• derrière les kystes situés près du muscle pectoral;
• si la capsule fibreuse des kystes est prononcée.

Dans le cas d'un kyste rond, des ombres acoustiques latérales sont observées. Des structures écho visibles sont souvent détectées dans le kyste, dont l'apparition est due à un mauvais réglage de l'équipement. Un réglage et un ajustement du gain global et de la zone de focalisation sont nécessaires dans chaque cas spécifique. Les kystes très superficiels peuvent nécessiter un examen à l'aide d'un tampon en silicone spécial ou d'une buse à eau. Le mode compression permet de déterminer la compressibilité ou la tension des parois du kyste. La modification du plan de positionnement du capteur permet d'évaluer l'état des contours internes et externes des parois du kyste et d'identifier les excroissances intracavitaires. Les formations kystiques de la glande mammaire n'ont pas toujours une forme ronde idéale ni des contours lisses. Cela est dû au degré de remplissage du kyste et à la pression interne exercée sur ses parois. Les structures multicomposantes de la glande mammaire présentent une grande élasticité, ce qui nécessite une pression suffisante du contenu du kyste pour redresser les parois. La forme d'un kyste non rempli peut être variée: ronde, irrégulière, aplatie ou polygonale.

Image hyperéchogène du contenu interne.

Signes échographiques d'un kyste:

• Forme ronde ou ovale.
• Contours clairs et réguliers.
• Echostructure anéchoïque sans réflexions.
• Effets acoustiques distaux - l'effet de la pseudo-amplification distale et des ombres acoustiques latérales peut être déterminé.
• L’effet de la compression sur la forme de la formation est un changement de forme prononcé.
• Modifications de la structure interne dues à la compression - aucun changement.

Kystes atypiques

Les kystes atypiques se caractérisent par un épaississement des parois et la présence de reflets provenant du contenu interne. Les structures atypiques les plus courantes sont:

• kystes de longue date;
• kystes récurrents;
• kystes contenant du calcium.

L'existence prolongée d'un kyste s'accompagne souvent d'un processus inflammatoire, caractérisé par l'apparition de reflets sur la structure interne, un épaississement variable de la paroi et l'absence d'effet de pseudo-rehaussement distal. Les images échographiques de kystes atypiques sans rehaussement distal sont quasiment impossibles à distinguer des images de formations volumétriques solides. Seul le mouvement des structures à l'intérieur du kyste lors de l'engorgement peut indiquer la nature liquide de la formation. En cas de contenu très épais, ces mouvements deviennent quasiment indiscernables à l'œil nu; la nature des modifications de la glande mammaire ne peut alors être déterminée que par aspiration sous contrôle échographique.

La sécrétion hémorragique, ainsi que le contenu d'un kyste infecté, se caractérisent par l'apparition de reflets internes. Les parois d'un tel kyste sont souvent épaissies. Un kyste atypique peut présenter des inclusions hyperéchogènes dans la cavité en raison du contenu des calcifications. La calcification des parois du kyste rend difficile l'évaluation de la structure du kyste en raison de l'apparition d'une ombre acoustique. L'atypicité des kystes peut également être due à des excroissances intracavitaires. Dans 75 % des cas, les excroissances intracavitaires sont bénignes et sont généralement des papillomes. Dans 20 % des cas, il s'agit de tumeurs malignes. Les 5 % restants correspondent à d'autres modifications de la paroi du kyste. L'association cancer-kyste est très rare (0,5 % des cancers du sein), mais en présence de végétations intracavitaires, elle doit toujours être prise en compte.

La détection de kystes atypiques nécessite une prise en charge totalement différente de celle des kystes simples. Une biopsie par ponction échoguidée avec examen cytologique est obligatoire lors de la détection d'un kyste atypique.

Signes échographiques d'un kyste atypique:

• Forme ronde ou ovale.
• Contours nets (réguliers ou irréguliers).
• Structure d'écho homogène avec réflexions internes d'intensité variable.
• Effets acoustiques distaux - l'effet de pseudo-amplification distale et d'ombres acoustiques latérales peut être prononcé.
• L’effet de la compression sur la forme de la formation est un changement de forme prononcé.
• Modifications de la structure interne dues à la compression: les réflexions du contenu interne deviennent plus ordonnées.

Galactocèle

Un galactocèle est un kyste qui se forme dans la glande mammaire pendant la grossesse ou l'allaitement et qui contient du lait. Il résulte de l'obstruction d'un ou plusieurs canaux galactophores. La stase lactée peut très rapidement entraîner une mastite et un abcès. Un galactocèle persistant après la fin de la lactation se transforme en kyste chocolat. La palpation d'un galactocèle sur fond d'hypertrophie de la glande mammaire peut être difficile. De ce fait, la formation d'un galactocèle peut être interprétée à tort comme une compaction du tissu mammaire sur fond de mastite. L'échographie permet de visualiser un galactocèle sous la forme d'un kyste au contenu échogène ou d'un canal galactophore dilaté (sphérique) avec un effet de pseudo-rehaussement distal bien défini.

Signes échographiques de galactocèle

• Forme ronde ou ovale.
• Contours clairs et réguliers.
• Echostructure hypoéchogène ou anéchogène.
• Effets acoustiques distaux - pseudo-amélioration distale, des ombres acoustiques latérales peuvent être détectées.
• L'effet de la compression sur la forme de la formation entraîne divers degrés de changement de forme.
• Modifications de la structure interne dues à la compression: les réflexions du contenu interne deviennent plus ordonnées.

Kystes séborrhéiques

Les kystes sébacés (séborrhéiques) ou épidermiques peuvent atteindre 1,5 cm de taille, ce qui permet leur diagnostic par échographie. Cette formation contient une sécrétion huileuse et graisseuse et, dans certains cas, peut se calcifier. La localisation sous-cutanée de la formation permet un diagnostic précis. L'image échographique correspond à une formation volumétrique ronde ou ovale présentant un grand nombre de réflexions d'intensité moyenne à faible. L'effet de pseudo-renforcement distal peut être prononcé ou non décelé. Des ombres acoustiques latérales sont souvent observées.

Signes échographiques des kystes séborrhéiques

• Forme ronde ou ovale.
• Contours clairs et réguliers.
• Echostructure hypoéchogène ou anéchogène.
• Effets acoustiques distaux - pseudo-amélioration distale, des ombres acoustiques latérales peuvent être détectées.
• L'effet de la compression sur la forme de la formation entraîne divers degrés de changement de forme.
• Les changements dans la structure interne de la formation sur fond de compression - les réflexions du contenu interne deviennent plus ordonnées.

Dilatation des canaux galactophores dans la glande mammaire

La dilatation des canaux galactophores de la glande mammaire peut survenir de manière latente. Les manifestations cliniques de la dilatation des canaux principaux et lobaires peuvent inclure une gêne au niveau des glandes mammaires, généralement au niveau de l'aréole, ainsi qu'un écoulement mamelonnaire de nature variable. Il existe plusieurs situations dans lesquelles la dilatation des canaux reflète l'état physiologique naturel:

1. pendant l’allaitement et la grossesse;
2. dans la 2ème phase du cycle menstruel (en tant que reflet du statut hormonal des hormones sexuelles).

Une dilatation pathologique des canaux galactophores peut être causée par des processus inflammatoires sur fond de crevasses mammaires et de mastite intracanalaire. Cette dilatation peut être due à une perturbation des processus physiologiques de résorption par l'épithélium canalaire. Il en résulte une accumulation de sécrétions liquides dans la lumière du canal. Des dilatations uniques des principaux canaux excréteurs au niveau du sinus galactophore peuvent être observées à différents moments de la vie. La dilatation des canaux galactophores, qui constitue un type d'involution canalaire, survient après 50 ans.

Image d'un canal galactophore atypique. L'échographie révèle de multiples canaux galactophores dilatés, d'un diamètre supérieur à 2,5-3 mm. Leurs parois peuvent être lisses ou tortueuses, avec des dilatations en forme de poches. L'épaississement ou l'irrégularité de la paroi du canal peut être dû à une déformation externe ou à une croissance le long de son contour interne. Les canaux galactophores situés à proximité de kystes, sous forme de structures anéchoïques allongées, peuvent eux-mêmes imiter des kystes.

Détermination de la structure hyperéchogène le long du contour interne.

Lorsque la lumière canalaire est obstruée par une tumeur, ses parties distales peuvent être dilatées. Le contenu de la partie dilatée du canal sera anéchogène en présence de liquide et hypoéchogène en cas de dissémination intracanalaire. L'échographie permet de détecter non seulement les dilatations persistantes des canaux, mais aussi les dilatations transitoires ou fonctionnelles.

La détection de canaux galactophores dilatés (plus de 2,5 mm) au cours de la première phase du cycle menstruel peut indiquer un dysfonctionnement de la glande mammaire. Ce tableau se manifeste par divers processus dysfonctionnels et inflammatoires des organes pelviens, de la thyroïde, lors de la prise de contraceptifs, etc. Les mêmes modifications peuvent être observées chez les femmes présentant des affections cliniquement définies telles que la mastose, la mastalgie et la mastopathie fibrokystique. Avec un traitement adéquat des maladies de l'utérus et des ovaires, ainsi que des maladies hépatiques (altération de l'utilisation des œstrogènes), les signes échographiques de dilatation des canaux galactophores disparaissent. Si la taille des canaux galactophores ne se normalise pas pendant le traitement, on ne parle pas de dilatation dysfonctionnelle, mais de dilatation persistante des canaux galactophores, déjà d'origine organique. Une dilatation persistante des canaux galactophores s'accompagne généralement d'une déformation des tissus environnants et constitue un signe d'hyperplasie dyshormonale diffuse. La détection de canaux dilatés dans la glande mammaire chez une femme en ménopause profonde peut servir de signe indirect d'une tumeur productrice d'hormones des ovaires ou de l'endomètre.

Inflammation aiguë de la glande mammaire (mastite)

L'inflammation du tissu mammaire, quelle que soit sa nature, regroupe un large groupe de maladies appelées mastites. Le processus inflammatoire touche un ou plusieurs lobes de la glande mammaire, mais très rarement la glande entière. L'inflammation peut être la conséquence d'une stase mammaire, de fissures du mamelon, survenir dans un contexte d'ectasie des canaux galactophores chez les femmes diabétiques et d'une diminution de l'immunité, ou encore sans raison apparente. Les symptômes les plus courants du processus inflammatoire de la glande mammaire sont: compaction, douleur et gonflement, fièvre locale et érythème, faiblesse, frissons, fièvre et/ou écoulement du mamelon. On distingue les formes diffuses et focales de mastite, qui évoluent vers un abcès.

En cas d'inflammation aiguë, la mammographie à rayons X révèle un assombrissement non spécifique, caractéristique d'un œdème et d'une infiltration, parfois accompagné d'un épaississement cutané et d'une perte de transparence du tissu sous-cutané. L'impossibilité de réaliser une compression mammaire en raison d'un syndrome douloureux intense réduit la valeur diagnostique de la mammographie à rayons X.

Forme diffuse de mammite

La forme diffuse de la mammite se caractérise par un épaississement cutané, une échogénicité accrue du tissu sous-cutané et du parenchyme, avec une perte de clarté de leur différenciation. La peau épaissie peut être hypo- ou hyperéchogène. Son épaisseur est supérieure à celle de la peau de la zone symétrique de la glande mammaire controlatérale. Des canaux galactophores dilatés (jusqu'à 3-4 mm de diamètre) sont souvent observés à la périphérie du tissu altéré. Leur compression peut entraîner la formation d'une galactocèle. Les canaux galactophores impliqués dans le processus inflammatoire (mammite canalaire) sont caractérisés par la présence d'un contenu purulent hypoéchogène. Sur fond d'inflammation, le réseau sous-cutané de nombreux vaisseaux lymphatiques dilatés peut être clairement visualisé sous forme de structures tubulaires anéchogènes multidirectionnelles. Ces modifications échographiques de la glande mammaire sont non spécifiques, car elles peuvent accompagner à la fois la mammite et la forme œdémateuse-infiltrante du cancer mammaire. Ni la RM ni l'échographie ne permettent de différencier l'inflammation diffuse de la forme œdémateuse-infiltrante du cancer du sein. Cependant, 1 à 2 jours après la prise d'antibiotiques dans la forme diffuse de mammite, on observe une amélioration significative de la différenciation échographique du tissu mammaire.

Forme nodulaire de la mammite

La forme nodulaire de la mastite se caractérise par la formation d'un abcès. La plupart des abcès se forment derrière le mamelon. Cependant, le foyer inflammatoire peut être situé sous la peau, à l'intérieur de la glande mammaire, devant le muscle pectoral. La formation d'un abcès s'accompagne de diverses sensations douloureuses, d'une rougeur et d'une tension cutanées, ainsi que d'une palpation de la formation.

Selon l'âge de l'abcès, l'image échographique sera différente. Ainsi, au stade de la formation de la capsule, une zone d'œdème hypoéchogène commence à être déterminée le long de la périphérie des tissus altérés de manière diffuse, puis des zones hyperéchogènes fragmentaires de la capsule. Lorsque la formation de l'abcès est terminée, une capsule hyperéchogène d'épaisseur variable est clairement visualisée. La structure interne de l'abcès change également et devient plus hétérogène avec l'apparition de zones anéchogènes (zones de nécrose et de fusion purulente), et de zones hyperéchogènes (zones de détritus). La surveillance dynamique de l'évolution de la mammite permet d'exclure un nombre important d'interventions chirurgicales inutiles.

Lors de processus inflammatoires chroniques à long terme au niveau de la glande mammaire, des structures linéaires hyperéchogènes apparaissent. L'apparition de ces structures peut s'expliquer par la fibrose des tissus mammaires ou par la visualisation des parois de vaisseaux fins. Le processus inflammatoire mammaire s'accompagne généralement d'une réaction des ganglions lymphatiques. L'échographie mammaire est beaucoup plus sensible que la radiographie mammaire pour détecter la cavité abcédée. De plus, l'échographie permet de déterminer la prévalence du processus inflammatoire et de prévenir l'apparition d'une fistule avant même l'apparition de manifestations cutanées évidentes. L'échographie permet d'observer les différents stades de la mammite jusqu'à leur résolution. L'échographie est également utilisée pour l'aspiration diagnostique et thérapeutique des abcès, lors du prélèvement de matériel cytologique chez les patientes présentant des modifications focales mal définies de la glande mammaire. Une mammographie radiographique est prescrite en cas de processus lents 1 à 2 semaines après le début du traitement afin d'exclure une tumeur maligne.

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