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Cancer de la prostate hormono-résistant - Traitement
Dernière revue: 06.07.2025
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Le cancer de la prostate hormono-réfractaire est une maladie hétérogène qui comprend plusieurs sous-groupes de patients ayant des espérances de vie moyennes différentes.
Espérance de vie approximative des patients atteints d'un cancer de la prostate hormono-résistant en fonction du tableau clinique
Tableau clinique |
Espérance de vie estimée du patient |
Élévation asymptomatique du PSA |
|
Pas de métastases Métastases minimales Un grand nombre de métastases |
24-27 mois 16-18 mois 9-12 mois |
| Augmentation symptomatique du PSA | |
Métastases minimales Un grand nombre de métastases |
14-16 mois 9-12 mois |
De nombreux termes ont été utilisés pour définir le cancer de la prostate qui progresse après un traitement initialement efficace. Il est toutefois nécessaire de distinguer le cancer de la prostate androgéno-indépendant mais hormono-sensible du cancer de la prostate véritablement hormono-résistant. Dans le premier cas, les modifications hormonales secondaires (arrêt des antiandrogènes, des œstrogènes, des glucocorticoïdes) ont généralement un effet différent.
Critères du cancer de la prostate hormono-résistant
- Taux de castration de la testostérone dans le sérum.
- Deux résultats ou plus avec un taux de PSA 50 % au-dessus du nadir dans trois tests consécutifs avec un intervalle de 2 semaines.
- Arrêt des antiandrogènes pendant au moins 4 semaines (nécessaire pour confirmer le diagnostic de cancer de la prostate hormono-résistant).
- Augmentation du PSA malgré une manipulation hormonale secondaire (nécessaire pour confirmer le diagnostic de cancer de la prostate hormono-résistant).
- Progression des métastases dans les os ou les tissus mous.
Évaluation de l'efficacité du traitement des patients atteints d'un cancer de la prostate hormono-résistant
Bien que l'impact du traitement sur le taux de PSA ne soit pas entièrement compris, ce marqueur est l'un des principaux prédicteurs de la survie des patients. L'évaluation du taux de PSA doit être réalisée en lien avec les données cliniques.
Ainsi, une diminution à long terme (jusqu'à 8 semaines) de la quantité de PSA de plus de 50 % pendant le traitement prédétermine généralement une espérance de vie significativement plus longue pour les patients.
Chez les patients présentant des lésions osseuses métastatiques symptomatiques, une diminution de l’intensité de la douleur ou sa disparition complète peuvent servir de paramètres pour évaluer l’efficacité du traitement.
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Blocage des androgènes chez les patients atteints d'un cancer de la prostate hormono-résistant
La progression du cancer de la prostate dans le contexte de la castration signifie le passage de la maladie à une forme réfractaire aux androgènes. Cependant, avant d'établir ce diagnostic, il est nécessaire de s'assurer que le taux de testostérone dans le sang correspond au taux de castration (inférieur à 50 ng/dl).
Malgré la transition du cancer de la prostate vers une forme hormono-résistante, le blocage androgénique doit être maintenu. Les données démontrant que le maintien du blocage androgénique permet de prolonger la vie des patients sont contradictoires, mais la plupart des scientifiques s'accordent sur sa nécessité.
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Traitement hormonal de deuxième intention
Chez les patients présentant une progression du cancer de la prostate dans le contexte d'un blocage androgénique, les options thérapeutiques suivantes sont possibles: arrêt des antiandrogènes, ajout d'antiandrogènes au traitement, traitement par œstrogènes, adrénolytiques et autres nouveaux médicaments actuellement à l'étude.
Quel que soit le choix initial du traitement hormonal (castration médicamenteuse/chirurgicale ou ionothérapie avec antiandrogènes), il est nécessaire de créer un blocage androgénique maximal en ajoutant respectivement des antiandrogènes ou des analogues de la LHRH au schéma thérapeutique.
À l’avenir, si l’antiandrogène flutamil est utilisé pour traiter un patient, il pourra être remplacé par le bicalutamide à une dose de 150 mg, dont l’effet est observé chez 25 à 40 % des patients.
Une condition obligatoire pour initier la deuxième ligne de traitement hormonal est de déterminer la quantité de testostérone dans le sang et de la maintenir au niveau de castration.
En cas de progression de la maladie, l'arrêt des antiandrogènes est une option thérapeutique. Dans ce cas, un syndrome de sevrage des antiandrogènes (diminution du taux de PSA de plus de 50 %) survient chez environ un tiers des patients atteints d'un cancer de la prostate hormono-résistant dans les 4 à 6 semaines suivant l'arrêt du traitement. La durée de l'effet ne dépasse généralement pas 4 mois.
Sachant qu'environ 10 % des androgènes circulants sont synthétisés par les glandes surrénales, leur élimination du sang (surrénalectomie bilatérale, ablation médicamenteuse) peut stopper la progression du cancer de la prostate hormono-résistant, car certaines cellules tumorales conservent généralement une sensibilité hormonale. Pour atteindre cet objectif, le kétoconazole et les glucocorticoïdes sont utilisés; la réponse au traitement par ces médicaments est observée en moyenne chez 25 % des patients (durée du traitement: environ 4 mois).
En deuxième intention, il est également possible d'utiliser de fortes doses d'œstrogènes, dont l'effet se manifeste vraisemblablement par un effet cytotoxique direct sur les cellules tumorales. L'effet clinique, obtenu en moyenne chez 40 % des patients, s'accompagne souvent de complications cardiovasculaires (thrombose veineuse profonde des membres inférieurs, infarctus du myocarde).
Traitement non hormonal (médicaments cytotoxiques)
Actuellement, plusieurs protocoles de chimiothérapie sont utilisés pour le cancer de la prostate chez les patients atteints d'une maladie hormono-résistante. Les protocoles utilisant le docétaxel sont légèrement plus efficaces (d'après l'analyse de la survie des patients) que la mitoxantrone et les associations de cette dernière avec la prednisolone. La gravité des effets secondaires ne diffère généralement pas selon les protocoles. La durée de survie moyenne des patients traités par docétaxel est de 15,6 à 18,9 mois. La durée d'administration des médicaments chimiothérapeutiques est généralement déterminée individuellement; le bénéfice potentiel de l'utilisation des agents chimiothérapeutiques et les éventuels effets secondaires doivent être discutés avec chaque patient.
L'un des schémas thérapeutiques les plus efficaces actuellement est l'utilisation du docétaxel à la dose de 75 mg/m² toutes les 3 semaines. L'utilisation du docétaxel entraîne généralement des effets secondaires: myélosuppression, œdème, fatigue, neurotoxicité et dysfonctionnement hépatique.
Avant le traitement, une double confirmation de l'augmentation progressive du taux de PSA dans le contexte de l'hormonothérapie est nécessaire. Pour une interprétation correcte de l'efficacité du traitement cytotoxique, le taux de PSA avant son instauration doit être supérieur à 5 ng/ml.
Des combinaisons de docétaxel et de calcitriol sont actuellement étudiées, ainsi que des schémas de chimiothérapie alternatifs utilisant la doxorubicine pégylée, l'estramustine, le cisplatine, le carboplatine et d'autres agents avec des résultats encourageants.