Cancer de la prostate métastatique : traitement

Par définition, le cancer de la prostate localement avancé et métastatique ne se prête pas à un traitement radical. Historiquement, la plupart des patients étaient représentés avec cette forme de la maladie. Néanmoins, avec l'avènement de l'ère du dépistage du PSA, la situation a changé pour le mieux, mais malgré cela, il y a beaucoup d'hommes dans le monde qui sont diagnostiqués avec la maladie à un stade avancé.

Le cancer de la prostate localement avancé consiste à se propager au-delà de la capsule sans la présence de métastases à distance et de métastases dans les ganglions lymphatiques régionaux. Le cancer de la prostate métastatique signifie des métastases dans les ganglions lymphatiques, des métastases osseuses ou des métastases dans les tissus mous

La principale méthode de traitement des patients atteints de formes localement avancées et métastatiques de cancer de la prostate est le traitement hormonal.

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Traitement hormonal du cancer de la prostate

L'efficacité du traitement hormonal (castration opératoire et administration d'œstrogènes) chez les patients atteints d'un cancer de la prostate métastatique a été démontrée pour la première fois en 1941.

A partir de ce moment, l'hormonothérapie est l'une des principales méthodes de traitement des patients atteints de formes avancées de cancer de la prostate. Actuellement, l'utilisation de l'hormonothérapie n'est pas limitée à un groupe de patients avec une forme métastatique de la maladie, l'utiliser en monothérapie ou dans le cadre d'un traitement multimodal est également discuté pour le cancer de la prostate non métastatique

Base moléculaire du contrôle hormonal de la prostate

La croissance, l'activité fonctionnelle et la prolifération des cellules prostatiques sont possibles avec une stimulation androgénique adéquate. L'androgène principal, circulant dans le sang, la testostérone. Ne possédant pas de qualités oncogéniques, il est nécessaire à la croissance des cellules tumorales.

La principale source d'androgènes dans le testicule masculin, environ 5-10% des androgènes synthétisent les glandes surrénales. Plus de la moitié de la testostérone est liée dans le sang à une hormone sexuelle, environ 40% avec de l'albumine. Fonctionnellement actif. La forme non liée de la testostérone est seulement de 3%.

Après diffusion passive à travers la membrane cellulaire, la testostérone subit une conversion en dihydrotestostérone sous l'action de l'enzyme 5-a-réductase. Malgré le fait que les effets physiologiques de la testostérone et de la dihydrotestostérone sont similaires, cette dernière a 13 fois plus d'activité. L'effet biologique des deux substances est réalisé en se liant aux récepteurs d'androgènes situés dans le cytoplasme des cellules. Plus tard, le complexe ligand-récepteur se déplace vers le noyau de la cellule, où il rejoint les zones spécifiques des promoteurs des gènes.

La sécrétion de testostérone est sous l'influence régulatrice de l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique. Le LHRH sécrété par l'hypothalamus stimule la sécrétion de LH et de FSH dans l'antéhypophyse. L'action de la LH vise à stimuler la libération de testostérone par les cellules interstitielles de Leydig dans les testicules.

La rétroaction négative de l'hypothalamus est fournie par les androgènes et les œstrogènes, formés à partir d'androgènes à la suite de la biotransformation, circulant dans le sang.

Régulation de la synthèse des androgenes dans les glandes surrénales se produit par l'axe « hypothalamus (facteur de libération de corticotrophine), l'hypophyse (hormone adrénocorticotrope) - surrénales (androgènes) » mécanisme de rétroaction. Presque tous les androgènes sécrétés par les glandes surrénales sont dans un état lié à l'albumine, leur activité fonctionnelle est extrêmement faible en comparaison avec la testostérone et la dihydrotestostérone. Le niveau d'androgènes. Sécrétée par la glande surrénale, reste au même niveau après une orthhectomie bilatérale.

La privation androgénique des cellules prostatiques est complétée par leur apoptose (mort cellulaire programmée).

Création d'un blocus androgénique

Actuellement, deux principes principaux sont utilisés pour créer un blocage des androgènes:

• suppression de la sécrétion d'androgènes par les testicules due à la castration médicamenteuse ou opératoire;
• inhibition de l'action de l'androgène circulant dans le sang au niveau de l'interaction du récepteur dans les cellules de la prostate (antiandrogènes).

La combinaison de ces deux principes est reflétée dans le concept de «blocage complet (ou complet) des androgènes»

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Réduction de la concentration de testostérone dans le sang (castration)

Orchidectomie bilatérale

Orchidectomie bilatérale dans un court laps de temps conduit à une diminution des niveaux de testostérone inférieure à 50 ng / dL (sur la base des résultats des opérations, ce niveau est considéré comme castration). 24 heures après la castration opératoire, la concentration de testostérone est réduite de 90%. Compte tenu de cela, l'orchidectomie bilatérale est considérée comme une norme "d'or" pour la création d'un blocage androgénique, l'efficacité de toutes les autres méthodes est évaluée en comparaison avec cette opération.

Possibilité d'effectuer cette opération sur une base ambulatoire sous anesthésie locale dans l'une des deux méthodes suivantes: orchidectomie plein ou capsulaire orchidectomie avec la préservation de l'épididyme et vaginalite feuille viscérale. Orchidectomie sous-capsulaire permet aux patients d'éviter l'influence psychologique négative du scrotum «vide», cependant, l'urologue doit faire attention à l'élimination complète du tissu intratesticulaire contenant des cellules de Leydig. Avec une opération techniquement correcte, les résultats de l'orchidectomie prothétique et subcapsulaire sont identiques.

Ces dernières années, on peut noter une diminution de la prévalence de la castration opératoire associée aux diatoniques de la maladie dans les stades précoces, ainsi que l'utilisation de méthodes pharmacologiques de traitement équivalentes à l'efficacité de la castration.

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Oestrogènes

Les œstrogènes ont un mécanisme d'action multi-composants:

• diminution de la sécrétion de LHRH due au mécanisme de rétroaction:
• l'inactivation des androgènes;
• suppression directe de la fonction cellulaire de Leydig:
• effet cytotoxique direct sur l'épithélium prostatique (prouvé uniquement in vitro).

L'œstrogène le plus couramment utilisé est le diéthylstilbestrol. L'utilisation d'oestrogènes est limitée en raison du niveau élevé de risque de cardiotoxicité et des complications vasculaires (propriétés thrombogènes des métabolites d'oestrogènes), même à une faible dose (1 mg), bien que comparable à l'efficacité opérationnelle de la castration.

À l'heure actuelle, l'intérêt pour la thérapie œstrogénique repose sur trois positions.

• En comparaison avec les agonistes du récepteur de la LHRH, les oestrogènes sont d'un coût inférieur et ne conduisent pas à des effets secondaires dangereux (ostéoporose, troubles cognitifs).
• Les œstrogènes sont très efficaces chez les patients atteints d'un cancer de la prostate réfractaire aux androgènes.
• À l'heure actuelle, de nouveaux récepteurs pour les oestrogènes de la classe bêta ont été découverts. Vraisemblablement lié à l'oncogenèse dans la prostate.

Pour prévenir la toxicité cardiovasculaire des œstrogènes, il est suggéré d'utiliser la voie parentérale d'administration du médicament (pour exclure la formation de métabolites toxiques, en raison de l'effet du premier passage dans le foie), ainsi que des médicaments cardioprotecteurs. Néanmoins, des études ont montré que l'utilisation d'anticoagulants et d'antiplaquettaires pour leur effet angioprotecteur ne réduit pas réellement le risque de complications tromemboliques.

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Inhibiteurs de l'hormone de libération

Les agonistes des récepteurs de l'hormone de libération (LHRH) (buséréline, goséréline, leuproréline, triptorelmn) sont des analogues synthétiques de la LHRH. Le mécanisme de leur action consiste en la stimulation initiale des récepteurs LHRH de l'hypophyse et la libération de LH et de FSH, qui augmentent la production de testostérone par les cellules de Leydig. Après 2 à 4 semaines, le mécanisme de rétroaction supprime la synthèse de la LH et de la FSH hypophysaire, ce qui conduit à une diminution des niveaux de testostérone dans le sang avant la castration. Néanmoins, l'utilisation d'agonistes du récepteur de LHRH ne permet pas d'atteindre ce résultat dans environ 10% des observations.

La méta-analyse de 24 études portant sur environ principales 6600 patients, a montré que l'espérance de vie des patients atteints d'un cancer de la prostate dans des conditions agonistes des récepteurs de la LHRH monothérapie ne diffère pas de celle des patients ayant subi une orchidectomie bilatérale.

La «flambée» initiale de concentration de LH, et par conséquent de testostérone dans le sang, commence 2 à 3 jours après l'injection de ces médicaments et dure jusqu'à 10-20 jours. Une telle "épidémie" peut conduire à une aggravation potentiellement mortelle des symptômes de la maladie, en particulier chez les patients ayant des formes communes. Parmi ces symptômes doivent être répertoriés dans la douleur osseuse, la rétention urinaire aiguë, l'insuffisance rénale due à une obstruction de l'uretère, la compression de la moelle épinière, les complications graves du système cardio-vasculaire seodechno la tendance à l'hypercoagulabilité. Il existe des différences entre les phénomènes de «flambée clinique» et de «flambée biochimique» (augmentation du taux de PSA). Les patients les plus affectés sont les patients présentant une grande quantité de lésions osseuses symptomatiques (environ 4 à 10% des patients atteints de stade M1).

Lors de l'utilisation d'agonistes du récepteur de la LHRH, il est nécessaire de prescrire simultanément des médicaments antandrogènes, ce qui prévient les effets indésirables décrits des niveaux élevés de testostérone. Les antiandrogènes sont utilisés pendant 21-28 jours.

Pour les patients présentant un risque élevé de compression de la moelle épinière, il est nécessaire d'utiliser les moyens conduisant à une diminution rapide des taux de testostérone dans le sang (castration opératoire, antagonistes de la LHRH).

Libérer les antagonistes des récepteurs hormonaux

L'administration d'antagonistes des récepteurs de la LHRH (cetrorelix) entraîne une diminution rapide des taux de testostérone due au blocage des récepteurs de la LHRH dans l'hypophyse: dans les 24 heures suivant l'administration, la concentration de LH diminue à 84%. Compte tenu de cela, il n'est pas nécessaire de prescrire des médicaments antiandrogènes en raison de l'absence du phénomène «flash».

L'efficacité de la monothérapie avec les antagonistes de la LHRH est comparable à celle des agonistes de la LHRH en combinaison avec des antiandrogènes.

La possibilité d'une utilisation répandue de médicaments dans ce groupe complique un certain nombre de faits. La plupart des antagonistes des récepteurs de la LHRH peuvent provoquer des réactions allergiques sérieuses liées à l'histamine, y compris après un rendez-vous réussi. Compte tenu de cela. Ces médicaments sont prescrits aux patients qui ont refusé la castration opératoire, pour laquelle les options médicamenteuses restantes pour le traitement hormonal ne sont pas possibles.

Le personnel médical surveille le patient dans les 30 minutes suivant l'administration du médicament en raison d'un risque élevé de réactions allergiques.

Inhibiteurs de la synthèse des androgènes

Le kétoconazole est un médicament oral antifongique qui inhibe la synthèse des androgènes par les glandes surrénales et la testostérone par les cellules de Leydig. L'effet après l'administration du médicament survient très rapidement, parfois dans les 4 heures suivant le rendez-vous: l'effet du kétoconazole est également rapidement réversible, donc une posologie constante (400 mg toutes les 8 heures) est nécessaire pour maintenir la testostérone à un niveau bas.

Le kétoconazole est un médicament assez bien toléré et efficace, il est prescrit aux patients chez qui le traitement hormonal de la première ligne était inefficace.

Malgré un développement rapide, un traitement prolongé par le kétoconazole chez les patients sans modulation hormonale concomitante (chirurgie, castration médicamenteuse) conduit à une augmentation progressive de la testostérone dans le sang à des valeurs normales dans les 5 mois.

À l'heure actuelle, l'utilisation du kétoconazole est limitée à un groupe de patients atteints d'un cancer de la prostate réfractaire aux androgènes.
Les effets secondaires du traitement par kétoconazole: gynécomastie, léthargie, faiblesse générale, dysfonctionnement hépatique, déficience visuelle, nausée.
Compte tenu de la suppression de la fonction surrénalienne, le kétoconazole est habituellement prescrit en association avec l'hydrocortisone (20 mg deux fois par jour).

Traitement anti-androgène

Les antiandrogènes bloquent les récepteurs intracellulaires, possédant une plus grande affinité que la testostérone, induisant ainsi l'apoptose des cellules prostatiques.

Les antiandrogènes prescrits par voie orale sont classés en deux groupes principaux:

• des antiandrogènes ayant une structure stéroïdienne (cyprotérone, médroxyprogestérone);
• antiandrogènes non stéroïdiens (flutamide, bicalutamide, nilutamide).

Les antiandrogènes stéroïdiens ont également un effet suppressif sur la glande pituitaire, en raison de laquelle le taux de testostérone diminue, alors que dans le contexte de l'utilisation de médicaments non stéroïdiens, les niveaux de testostérone restent normaux ou légèrement élevés.

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Stéroïdien antiandrogènes

Cyprotérone une de la première et la plus connue drogue dans le groupe des antiandrogènes action de blocage direct sur les récepteurs androgènes, ce qui réduit également la concentration de testostérone dans le sang en raison de la suppression des propriétés (progestatifs) central. Ciproterone est pris par voie orale, la dose recommandée est de -100 mg 2-3 fois par jour.

En régime de monothérapie, l'efficacité de la cyprotérone est comparable à celle du flutamide.

Les effets secondaires sont causés cyprotérone gipogonadnzmom (diminution de la libido, l'impuissance, la fatigue), jusqu'à 10% des patients peuvent subir des complications graves du système cardio-vasculaire, ce qui limite l'utilisation de ce médicament. La gynécomastie est un effet secondaire de moins de 20% des hommes prenant de la cyprotérone. Dans la littérature, des observations rares d'hépatotoxicité fulminante sont mentionnées.

Anti-androgènes non stéroïdiens (antiandrogènes "purs")

Le blocage des récepteurs androgènes par les antiandrogènes conduit à une augmentation de la concentration de LH et de testostérone d'environ 1,5 fois en raison du mécanisme de rétroaction positive à l'hypothalamus. L'absence d'une baisse des niveaux de testostérone évite un certain nombre d'effets secondaires causés par l'hypogonadisme: perte de libido, mauvaise santé, ostéoporose.

Bien qu'une comparaison directe des trois médicaments utilisés (bicalutamide, flutamide, nilutamide) est réalisée en monothérapie, ils ne diffèrent pas l'expression d'effets secondaires pharmacologiques: gynécomastie, mastodynie, bouffées de chaleur. Cependant, Bnalutamyl est quelque peu plus sûr en comparaison avec le Nilutamide et le Flutamide.

La gynécomastie, la mastodynie, les bouffées de chaleur sont causées par l'aromatisation périphérique de l'excès de testostérone en zestradiol.
La toxicité au tractus gastro-intestinal (principalement la diarrhée) est plus typique chez les patients prenant du flutamyl. Hépatotoxique (des poumons aux formes fulminantes) dans une certaine mesure tous les anti-androgènes, à cet égard, un suivi périodique de la fonction hépatique est nécessaire.

Malgré le fait que le mécanisme de l'action des antiandrogènes "purs" n'implique pas une réduction de la testostérone, la préservation à long terme de la fonction érectile n'est possible que pour un patient sur cinq.

Nilutamide. À ce jour, il n'y a pas d'études sur l'utilisation de ce médicament pour la monothérapie du cancer de la prostate en comparaison avec d'autres anti-androgènes ou la castration.

Une étude récente sur l'utilisation du nilutamide en tant que médicament de deuxième intention dans le traitement du cancer de la prostate réfractaire aux androgènes a montré une bonne réponse au traitement.

Effets secondaires non pharmacologiques comprennent une vision floue nilutamide (adaptation continue sombre après l'éblouissement - environ 25% des patients), 1% des patients sera une pneumonie interstitielle disponible (jusqu'à la fibrose pulmonaire), hépatotoxicité, des nausées, une sensibilisation à l'alcool.

La demi-vie du nilutamide est de 56 heures, l'élimination se faisant avec la participation du système hépatique du cytochrome P450. La posologie recommandée du médicament est de 300 mg une fois par jour pendant 1 mois, puis de maintenir une dose de 150 mg une fois par jour.

Le flutamide est le premier médicament de la famille des antiandrogènes «purs». Le flutamide est un promédicament. La demi-vie du métabolite actif, le 2-hydroxyflutamide, est de 5-6 heures, ce qui nécessite une posologie journalière de 3 fois (250 mg 3 fois par jour). L'excrétion de 2-hydroxyflutamide est effectuée par les reins. Contrairement aux antiandrogènes stéroïdiens, les effets secondaires dus à la rétention hydrique dans le corps ou aux complications thromboemboliques sont absents

L'utilisation du flutamide en monothérapie par rapport à l'orchidectomie et le blocage maximal des androgènes n'affecte pas l'espérance de vie des patients atteints de formes avancées de cancer de la prostate.

Effets secondaires non pharmacologiques - diarrhée, hépatotoxicité (formes rarement fulminantes).

Le bicalutamide est un antiandrogène non stéroïdien avec une longue demi-vie (6 jours). Le bicalutamide est prescrit une fois par jour, il est caractérisé par une compliance élevée.

Le bicalutamide a la plus grande activité et le meilleur profil d'innocuité parmi les antiandrogènes «purs». La pharmacocinétique du médicament n'est pas affectée par l'insuffisance rénale, hépatique et rénale d'intensité légère et modérée.

Chez la plupart des patients, le taux de testostérone dans le sang reste inchangé. L'utilisation du bicalutamide à la dose de 150 mg chez des patients atteints de formes localement avancées et métastatiques est comparable en efficacité à la castration chirurgicale ou médicamenteuse. En même temps, il a une bien meilleure tolérance du point de vue de l'activité sexuelle et physique. Cependant, la fréquence de la gynécomastie (66,2%) et de la mastodynie (72,8%) dans ce groupe de patients est élevée.

L'utilisation du bicalutamide n'est pas recommandée chez les patients présentant des formes limitées de la maladie, car elle est associée à une diminution de l'espérance de vie. Réponse au traitement hormonal

Après avoir prescrit des médicaments qui causent la privation androgénique. L'effet est plus ou moins évident chez la plupart des patients. Étant donné que la cible du traitement hormonal est la cellule prostatique sensible aux androgènes, un effet incomplet ou effacé indique la présence d'une population de cellules réfractaires aux androgènes. Le PSA en tant que marqueur biologique a une certaine capacité prédictive en réponse au traitement hormonal. Par exemple, chez les patients dont la dynamique du déclin du PSA est supérieure à 80% après 1 mois d'hormonothérapie, l'espérance de vie est beaucoup plus grande. Les capacités prédictives sont aussi des indicateurs tels que le PSA nadir et le niveau de testostérone avant le début du traitement.

La probabilité de passer à la forme réfractaire aux androgènes du cancer de la prostate dans les 24 mois est 15 fois plus élevée chez les patients chez lesquels le taux de PSA sur fond de traitement hormonal n'a pas atteint des valeurs indétectables dans le sang. Une augmentation de 1 point du score de Gleason augmente de 70% la probabilité de développement d'un cancer réfractif androgène.

Lors du calcul de la probabilité de progression de la maladie, il est nécessaire de prendre en compte la dynamique de la croissance de la quantité de PSA avant le début du traitement et la diminution du niveau de traitement hormonal. L'augmentation rapide du taux de PSA avant le début du traitement et sa lente diminution sont des facteurs pronostiques défavorables à l'espérance de vie des patients.

Presque tous les patients sans exception, clinique ne répond plus au traitement hormonal (de transition pour former androgène-réfractaire du cancer de la prostate), vous devriez être en mesure de bloquer androgène reste réfractaire à l'absence d'androgène, les cellules de la prostate sont sensibles. Selon certains auteurs, les facteurs prédictifs de l'espérance de vie chez ces patients - état somatique général, LDH, activité de la phosphatase alcaline et le taux d'hémoglobine sérique et la sévérité de la réponse au traitement de deuxième ligne. Les prédicteurs sont également une réduction de 50% des niveaux de PSA contre la chimiothérapie, la présence ou l'absence de maladie interne, le niveau de PSA de base.

Traitement hormonal combiné

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Blocus androgénique minimal (blocage périphérique des androgènes)

Il suppose l'utilisation simultanée d'un inhibiteur de la 5-a-réductase et d'un médicament anti-androgène non stéroïdien. Avantages de ce régime de traitement - la préservation de la qualité de vie et de la fonction sexuelle à un niveau acceptable

Jusqu'à ce que les résultats finaux des essais cliniques soient obtenus, l'utilisation de ce régime n'est pas recommandée.

Blocus androgénique maximal

Étant donné qu'après la castration chirurgicale ou médicamenteuse, un certain faible taux d'androgènes sécrétés par la glande surrénale est maintenu dans le sang, le concept de blocage androgénique maximal (une combinaison de castration et d'antiandrogènes) est intéressant.

Néanmoins, le bénéfice clinique d'un tel régime est discutable dans le contexte de la pratique clinique de routine.

Des revues systématiques et des méta-analyses d'études à grande échelle récemment achevées ont montré que la survie à 5 ans des patients dans le contexte du blocage androgénique maximal est supérieure à celle des patients recevant une monothérapie (castration) de moins de 5%.

L'utilisation du blocage androgénique maximal chez les patients atteints de formes avancées de cancer de la prostate est associée à une fréquence élevée et à la gravité des effets secondaires, ainsi qu'à une augmentation significative du coût du traitement.

Traitement hormonal continu ou intermittent

Après un certain temps après le début du traitement à la thérapie de privation androgénique, les cellules cancéreuses dans la prostate sont androgenrefrakterny Statut: ne sert plus de déclencher l'apoptose androgènes certaines lignées cellulaires.

Le concept de traitement hormonal intermittent est basé sur l'hypothèse que. Qu'avec l'abolition de l'hormonothérapie, le développement ultérieur de la tumeur est dû à la différenciation de la lignée cellulaire sensible aux androgènes. Permettant ainsi l'utilisation répétée du phénomène de retrait des androgènes. C'est pourquoi le passage du cancer de la prostate au réfractaire aux androgènes peut être reporté dans le temps.

En outre, un traitement hormonal intermittent peut améliorer la qualité de vie des patients entre les cycles thérapeutiques, ainsi que réduire le coût du traitement.

L'équivalence des approches intermittentes et continues dans le traitement des patients atteints d'un cancer de la prostate métastatique, ainsi que la rechute après un traitement radical ont été confirmées par un certain nombre d'études cliniques.

Dans une étude, le PSA de nadir, obtenu après 9 mois de traitement hormonal d'introduction, a servi de facteur pronostique indépendant dans l'espérance de vie des patients. Réduction du taux de PSA après le cycle de traitement de l'induction est inférieure à 0,2 ng / ml, moins de 4 ng / ml, 4 ng / ml correspond à une espérance de vie moyenne des patients atteints de formes courantes de cancer de la prostate 75 mois, 44 mois et 13 mois, respectivement.

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Traitement hormonal immédiat ou retardé

À l'heure actuelle, il n'y a pas d'opinion claire concernant le moment de l'apparition du traitement hormonal. Les schémas proposés précédemment suggèrent la possibilité d'initier un traitement à la fois immédiatement après l'échec du traitement radical et après l'apparition de signes cliniques de métastase.

Cette situation est liée à l'absence d'opportunité d'extrapoler les résultats des études cliniques en raison de leurs limites dans la pratique quotidienne.

L'évolution du cancer de la prostate et l'utilisation du traitement hormonal caractérisent un certain nombre de faits.

Tout d'abord, même chez les hommes, intacte dans le plan hormonal, la progression du cancer de la prostate prend beaucoup de temps. Des études montrent qu'après une récurrence du cancer de la prostate avant la métastase est de 8 ans. 5 autres années à partir du moment de la métastase jusqu'à la mort du patient.

Deuxièmement, dans 20% des hommes dans le contexte du traitement hormonal pour le cancer de la prostate, la cause du décès ne sera pas associée à cette maladie, tandis que le reste de la cause du décès - la transition du cancer vers une forme hormono-réfractaire. Un essai prospectif, randomisé montre. Que dans 10 ans après le début du traitement hormonal dans un groupe de patients, seulement 7% sont restés en vie. L'espérance de vie moyenne après le début de l'hormonothérapie est de 4,4 ans, après 8 ans, environ 4,5% des patients restent en vie.

Troisièmement, le traitement hormonal n'est en aucun cas inoffensif. Sans tenir compte des effets secondaires de la thérapie, les hommes recevant un traitement hormonal pour le cancer de la prostate vieillissent beaucoup plus rapidement, ce qui entraîne une mortalité précoce due à des causes liées à l'âge.

À cet égard, une approche raisonnable du moment de l'apparition du traitement hormonal chez les patients atteints d'un cancer de la prostate est nécessaire.

À l'heure actuelle, il existe une position définie concernant le traitement hormonal chez les patients atteints d'un cancer localisé de la prostate. L'espérance de vie de ce groupe de patients sous hormonothérapie est très inférieure à celle d'une stratégie de traitement différé. C'est dû au fait. Que le rendez-vous du traitement hormonal conduit à un vieillissement rapide des patients qui risquent de mourir d'un cancer de la prostate et si bas.

Dans cette situation, le rendez-vous du traitement hormonal doit être discuté en détail avec le patient lui-même.

Cancer de la prostate avec des métastases dans les ganglions lymphatiques régionaux

Les résultats sont un traitement immédiat et différé avec un traitement hormonal chez les patients ayant une maladie de stade PNL-H (examen histologique après RP), un groupe de chercheurs a évalué l'Eastern Cooperative Oncology Grour (ECOG) et l'Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer de la vessie.

La première étude a montré qu'après 7,1 années de suivi, la mortalité dans le groupe des patients avec un traitement différé était supérieure à celle du groupe des patients avec hormonothérapie immédiate. La mise à jour subséquente de l'information sur cette étude a montré que l'espérance de vie moyenne avec traitement immédiat est de 13,9 ans comparativement à 11,3 ans chez les patients ayant un traitement tardif de la maladie. Malgré la forte mortalité due à des causes non liées au cancer de la prostate (55 contre 11% dans le groupe de traitement différé), l'application immédiate du traitement hormonal avait un avantage clinique indéniable.

Néanmoins, une interprétation claire et l'objectivité des résultats de cette étude sont limitées en raison du petit groupe de patients étudiés (100 hommes), l'absence de calcul de corrélation de l'espérance de vie et le degré de différenciation des cellules tumorales, l'absence d'un groupe de patients ayant reçu seulement un traitement hormonal.

Les recherches menées par un groupe de l'Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer de la vessie (302 patients atteints de stade de la maladie pN1-Z. M0 sans d'abord le traitement du foyer sous-jacent) a montré que l'espérance de vie des patients recevant un traitement hormonal immédiatement après le diagnostic était de 7,8 années en comparaison avec 6,2 ans dans le groupe de patients avec un retard de traitement.

Cancer de la prostate métastatique local et asymptomatique

Dans une étude du Conseil de la recherche médicale Groupe de la prostate Groupe de travail sur le cancer chercheurs (934 patients), lancé en 1997 Plus godu (2004 résultats évalués en un an), il a été montré que, pour ce groupe de patients un traitement hormonal d'affectation immédiate a un effet positif tant sur rakovo- espérance de vie spécifique et sur la sévérité des symptômes associés au cancer de la prostate. Néanmoins, dans le contexte du suivi à long terme des patients, l'espérance de vie globale n'a pas changé de manière significative, en fonction du moment du début du traitement hormonal.

Conclusions

• Le traitement hormonal ne peut pas être utilisé chez les hommes atteints d'un cancer de la prostate localisé, car cela n'entraîne pas d'augmentation de l'espérance de vie globale, ne faisant qu'aggraver le taux de mortalité dû à d'autres causes.
• Pour les patients atteints d'un cancer métastatique asymptomatique localement avancé et symptomatique mais non de la prostate, l'utilisation d'un traitement hormonal immédiat entraîne une augmentation significative de l'espérance de vie spécifique au cancer, sans affecter la survie globale.
• Chez les patients atteints d'un cancer de la prostate avec un stade N + après RP, l'espérance de vie moyenne est significativement plus élevée avec un traitement hormonal immédiat, pour les patients sans traitement primaire, une augmentation de l'espérance de vie n'est pas significative.

Observation de patients atteints d'un cancer de la prostate recevant un traitement hormonal

• Les patients sont examinés 3 et 6 mois après le début du traitement. Le volume minimal de l'examen: la détermination du niveau de PSA, l'examen rectal digital et une évaluation soigneuse des symptômes, visant à obtenir des preuves de l'efficacité du traitement et de ses effets secondaires.
• L'observation du patient est effectuée sur une base individuelle, en tenant compte des symptômes, des facteurs pronostiques et du traitement prescrit.
• Les patients présentant une maladie de stade M0 avec une bonne réponse au traitement sont examinés (score symptomatique, examen rectal digital, dosage du PSA) tous les 6 mois.
• Les patients présentant une maladie de stade M1 avec une bonne réponse au traitement sont examinés (score symptomatique, examen rectal digital, dosage du PSA, test sanguin clinique général, créatinine, phosphatase alcaline) tous les 3-6 mois.
• Dans les cas où il y a des signes de progression de la maladie ou une mauvaise réponse au traitement, une approche individuelle de la surveillance est nécessaire.
• L'utilisation systématique des méthodes d'examen instrumentales (échographie, IRM, TDM, ostéoscintigraphie) avec un état stable du patient n'est pas recommandée.

Complications du traitement hormonal du cancer de la prostate

Les effets secondaires du traitement hormonal des patients atteints de cancer sont connus depuis longtemps (Tableaux 33-19). Certains d'entre eux à la cosinus affectent négativement la qualité de vie des patients, en particulier les jeunes, tandis que d'autres peuvent augmenter de manière significative le risque de problèmes de santé associés à des changements liés à l'âge.

Les effets secondaires du traitement hormonal

Castration
Effets secondaires	Traitement / Prévention
Diminution de la libido	Non
Impuissance	Inhibiteurs de la phosphodiestérase-5, injection intracaverneuse, thérapie avec pression négative locale
Bouffées de chaleur (55-80% des patients)	Cyproterone, clonidine. Venlafaxine
Gynécomastie, mastodynie (50% de blocage androgénique maximal, 10-20% de castration)	Radiothérapie préventive, mammectomie, tamoxifène, inhibiteurs de l'aromatase
Gain de poids	Exercice
Faiblesse musculaire	Exercice
Anémie (sévère chez 13% des patients ayant un blocage androgénique maximal)	Préparations d'érythropoïétines
Ostéopénie	Exercice, une préparation de calcium et de vitamine D, bisphosphonate
Troubles cognitifs	Non
La pathologie du système cardiovasculaire (infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, accident vasculaire cérébral, thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire)	Administration parentérale, anticoagulants
Antiandrogenı
stéroïde
Effets secondaires pharmacologiques: diminution de la libido, impuissance, rarement gynécomastie
Non pharmacologique
Non-stéroïdien
Effets secondaires pharmacologiques: mastodynie (40-72%), bouffées de chaleur (9-13%), gynécomastie (49-66%)	Radiothérapie préventive, mammectomie, tamoxifène, inhibiteurs de l'aromatase
Non pharmacologique

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Ostéoporose

La probabilité de fractures osseuses dans le groupe de patients recevant un traitement hormonal pour un cancer de la prostate est beaucoup plus élevée que dans la population. Le traitement hormonal pendant 5 ans augmente le risque de fracture 1,5 fois, sur 15 ans - plus de 2 fois.

Le diagnostic de l'otoporose consiste à réaliser une absorptiométrie radiographique pour déterminer la densité osseuse du fémur, réalisée par tous les hommes qui planifient un traitement hormonal.

Améliorer la densité minérale permet l'exercice régulier, cesser de fumer, l'utilisation du calcium et de la vitamine D. Pour prévenir l'ostéoporose à l'aide des médicaments du groupe des bisphosphonates bisphosphonates (de préférence l'acide zolédronique) doit être administré à tous les hommes souffrant d'ostéoporose confirmée.

Bouffées de chaleur

Les bouffées de chaleur sont une sensation subjective de chaleur dans le haut du corps et la tête. Objectivement accompagné d'une transpiration excessive.

On peut supposer que la raison de cette complication accrue des centres adrénergiques ton dans l'hypothalamus, des changements pathologiques dans la concentration des bêta-endorphines, l'effet des peptides, la calcitonine lié au gène, au centre de thermorégulation de l'hypothalamus.

Le traitement des bouffées de chaleur ne doit être effectué que chez les patients qui ne tolèrent pas cet effet secondaire du traitement hormonal.

La cyprotérone (dose initiale de 50 mg / jour titrage supplémentaire jusqu'à 300 mg / jour) en raison de son effet progestatif réduit significativement la fréquence des bouffées de chaleur.

L'utilisation d'œstrogènes (diéthylstilbestrol en dose minimale ou estradiol sous forme transdermique) est la plus efficace (efficacité supérieure à 90%). Néanmoins, la mastodynie sévère et les complications thromboemboliques dues à l'administration d'œstrogènes limitent généralement leur utilisation.

Les antidépresseurs (en particulier, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, la venlafaxine) réduisent l'incidence des bouffées de chaleur de 50%.

Fonction sexuelle

Environ 20% des patients recevant un traitement hormonal, d'une manière ou d'une autre, conservent leur fonction sexuelle. La libido est plus affectée. Seulement environ 5% des patients conservent un haut niveau d'intérêt sexuel.

Chez un certain groupe de patients, les inhibiteurs de la phosphodiestérase orale de type 5, les injections intracaverneuses d'alprostadil sont efficaces.

Gynécomastie

La gynécomastie est causée par un excès d'œstrogènes dans l'organisme (œstrogénothérapie, transformation périphérique des androgènes en œstrogènes dans le traitement des médicaments anti-androgènes); Jusqu'à 66% des patients prenant du bicalutamide à une dose de 150 mg. Ils détectent une gynécomastie, dont 72% indiquent une douleur dans les glandes mammaires.

Pour prévenir ou éliminer la gynécomastie douloureuse, la possibilité d'utiliser la radiothérapie (10 Gy) a été étudiée, ce qui est inefficace si la gynécomastie s'est déjà manifestée. La liposuccion et la mastectomie sont également utilisées pour traiter cette complication. Pour réduire la gravité de l'utilisation de la mastodine tamoxifène.

Anémie

Une anémie normochromique normocytaire est retrouvée chez 90% des patients recevant un traitement hormonal pour le cancer de la prostate. En règle générale, une diminution de la teneur en hémoglobine d'environ 10% est notée. La concentration d'hémoglobine diminue après 1 mois. Chez la plupart des hommes (87%), les valeurs de référence reviennent au bout de 24 mois en raison de mécanismes compensatoires.

Pour le traitement de l'anémie, indépendamment de l'étiologie, des préparations d'érythropoïétine recombinantes sont utilisées. L'anémie est réversible après l'abolition de l'hormonothérapie pendant un an.

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