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Main pendante: causes, symptômes, diagnostic
Dernière revue: 06.07.2025
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En neurologie, on rencontre parfois des patients atteints d'un syndrome du poignet tombant, chez lesquels les réflexes tendineux des mains sont évoqués (ils ne sont pas diminués), et leur possible augmentation paraît douteuse. L'absence de troubles sensitifs démontrables rend difficile l'interprétation d'un tel tableau clinique. Le poignet tombant est un symptôme similaire au pied tombant. Dans de tels cas, il convient en premier lieu de déterminer si la faiblesse de l'extension du poignet est d'origine périphérique ou centrale.
[ Il existe deux causes du syndrome du poignet tombant:
- Origine périphérique (atteinte du nerf radial, n. radialis).
- Origine centrale (infarctus lacunaire ou occlusion de la branche périphérique (a. rolandica) de l'artère cérébrale moyenne).
Brosse tombante d'origine périphérique
Une méthode simple et efficace pour différencier ces deux affections consiste à demander au patient de saisir un bâtonnet que le médecin tient horizontalement devant lui (test de Wartenberg). Normalement, ce mouvement implique la contraction simultanée non seulement des muscles de la main, mais aussi des longs extenseurs et des fléchisseurs de l'avant-bras.
En cas de lésion du nerf radial, l'affaissement de la main lors de ce test devient encore plus prononcé, ce qui entraîne un affaissement maximal de la main et révèle l'impossibilité d'effectuer la tâche. En cas de lésion centrale, on observe une légère élévation de la main et quelques mouvements des articulations adjacentes, comme la flexion du coude.
De plus, un poignet tombant dû à une lésion du nerf radial s'accompagne d'une faiblesse des extenseurs des doigts. Le muscle long extenseur des doigts agit sur l'articulation carpométacarpienne de chacun des doigts, du 2e au 5e. En plaçant son index sous les phalanges principales de ces doigts, le médecin les soutient, compensant ainsi le dysfonctionnement du nerf radial. Il devient alors possible d'étendre les doigts au niveau des articulations interphalangiennes, cette fonction étant assurée par le nerf cubital.
Il peut être très utile d'évaluer les deux réflexes impliqués dans le nerf radial. En cas de lésion radiale haute au bras, le réflexe tricipital et le réflexe d'étirement du biceps seront diminués, voire absents. Si la lésion se situe directement au-dessus du coude, le réflexe tricipital peut être normal et seul le réflexe d'étirement du biceps sera diminué.
Il existe une lésion du nerf radial où les deux réflexes restent intacts. Il s'agit de l'avant-bras, juste sous l'articulation du coude, au niveau du muscle supinateur.
Avec un poignet central suspendu, les réflexes seront bien sûr plus élevés du côté affecté.
Enfin, l'examen de la fonction sensitive cutanée donne des résultats caractéristiques. La zone d'innervation du nerf radial correspond à la face dorsale du pouce et de l'index, ainsi qu'à la face dorsale de la main immédiatement entre eux. Seul le syndrome du long supinateur ne présente pas de déficit sensitif, mais cette affection est reconnue par les symptômes moteurs, comme indiqué précédemment.
En cas de poignet central tombant, la sensibilité cutanée n'est pas altérée ou il y a un engourdissement de tout le bras.
Dans la plupart des cas, la mesure de la vitesse de conduction nerveuse permet de déterminer si la lésion est périphérique ou centrale, et si elle est périphérique, sa localisation exacte. Cependant, l'EMG n'est pas toujours disponible, et l'analyse clinique peut résoudre ce problème.
Une fois la nature périphérique de la lésion établie, il faut ensuite déterminer si la lésion du nerf radial est isolée ou s'il s'agit simplement d'une affection généralisée du système nerveux périphérique, autrement dit d'une polyneuropathie. Sauf cas exceptionnels, comme une chute du poignet due à une fracture humérale ou à un traitement chirurgical, y compris la pose d'un plâtre, il est nécessaire de vérifier la fonction des autres nerfs périphériques des quatre membres. En effet, une lésion du nerf radial peut parfois être le début d'une polyneuropathie, qui, d'une phase « silencieuse », évolue vers une chute du poignet. La polyneuropathie par sonde en est un exemple bien connu. Le dysfonctionnement du nerf radial peut également être le premier symptôme d'une périartérite noueuse, qui affecte les canaux nerveux de tous les nerfs périphériques. Enfin, les troubles métaboliques diabétiques prédisposent à la neuropathie par compression.
La neuropathie de compression est la cause la plus fréquente de chute périphérique isolée du poignet. La plus connue est la « paralysie du samedi soir », causée par la compression du bras levé par le dossier d'un banc public, lorsque la personne est tellement ivre que les picotements annonciateurs qui précèdent nécessairement toute paralysie de compression ne sont pas ressentis. Appelée romantiquement « paralysie du marié », elle résulte de la pression exercée par la tête du partenaire endormi sur le membre supérieur en abduction. La compression du nerf radial au niveau le plus distal (avant-bras, poignet et main) est facilement reconnaissable à la douleur et aux paresthésies qui l'accompagnent (« paralysie du prisonnier », maladie de Wartenberg).
Brosse tombante d'origine centrale
Le poignet flasque central est presque exclusivement d'origine vasculaire, dû à l'occlusion d'un petit vaisseau, le plus souvent en périphérie ou sous-corticale des branches de l'artère cérébrale moyenne. Les lésions observées sont appelées lacunes et le type d'AVC est appelé AVC lacunaire. Conséquence d'une artériopathie hypertensive, la neuroimagerie révèle souvent un aspect artériopathique se manifestant par d'autres lacunes, asymptomatiques pour le moment, ou par des zones diffuses de densité diminuée dans la substance blanche des hémisphères cérébraux et/ou les cornes antérieures et postérieures des ventricules latéraux environnants. Ce tableau est caractéristique de l'encéphalopathie artérioscléreuse sous-corticale de Binswanger. L'IRM est le principal outil diagnostique dans ces cas.
Le test de Wartenberg décrit ci-dessus permet de diagnostiquer une chute du poignet d'origine centrale. De plus, il révèle parfois une tendance à la faiblesse de l'ensemble du poignet, plutôt que des muscles innervés par un seul nerf.