Plaies: que dois-je savoir à leur sujet?

Les plaies sont des lésions mécaniques ouvertes des tissus mous et des organes internes (en cas de plaies pénétrantes) avec violation de leur intégrité, accompagnées de béances et de saignements.

Les plaies sont le type de blessure ouverte le plus courant et représentent 47 à 50 % de toutes les situations traumatiques d’urgence, et la gestion et la cicatrisation des plaies occupent 70 % du temps de travail des chirurgiens et des traumatologues.

En ce qui concerne les lésions des organes internes, la plupart des traumatologues ont tendance à différencier les concepts. Le terme « plaie » désigne une lésion causée par un objet tranchant ou perforant (plaie pulmonaire, cardiaque, hépatique). Une lésion due à un impact avec un objet contondant ou dur ou à un choc de l'organe lui-même (par exemple, un poumon contre la paroi thoracique au moment de la blessure) est considérée comme une « rupture ». Une destruction importante des tissus des organes internes, accompagnée d'hémorragies importantes, est qualifiée d'« écrasement ».

Les types de plaies sont multiples et incluent plusieurs positions. La classification appartient à la catégorie internationale et est définie comme « de travail ».

1. Selon la nature de la blessure, les types de blessures sont divisés en blessures intentionnelles (chirurgicales) et accidentelles (traumatiques).
2. Selon le type d'instrument de blessure, on distingue les types de plaies suivants: plaies par arme blanche, plaies coupées, plaies hachées, plaies contusionnées, plaies lacérées, plaies mordues, plaies par balle, plaies écrasées, plaies scalpées.
3. Concernant les cavités corporelles, les plaies peuvent être superficielles ou non pénétrantes (pleurales, péricardiques, abdominales, etc.). Les plaies pénétrantes se divisent en deux groupes: sans lésion des organes internes et avec lésion des organes internes.
4. Selon l'infection, les types de plaies sont définis comme suit: aseptiques, infligées en salle d'opération (intentionnelles); infectées primaires, infligées par un objet non stérile, au cours des 12 à 24 premières heures après la blessure, lorsque la microflore introduite est exposée à des facteurs de défense locaux (enzymes, phagocytes, etc.), qui la maintiennent à l'état latent ou peuvent l'arrêter complètement; plaies purulentes, lorsque la microflore se développe librement dans la plaie sous forme d'inflammation purulente.
5. Selon la présence de complications, les plaies sont classées en simples et compliquées. Les complications comprennent: lésions des gros vaisseaux et des nerfs, plaies pénétrantes, notamment avec atteinte des organes internes, lésions osseuses, musculaires et tendineuses, choc, hémorragie, plaies multiples et combinées.

Causes de la blessure

Selon la nature des lésions tissulaires, les plaies sont classées comme des plaies coupées, hachées, perforées, contusionnées, déchirées, mordues, empoisonnées et par balle.

• Les plaies par coupure sont causées par des objets tranchants (rasoir, couteau, etc.). Les bords de la plaie sont réguliers et lisses. La plaie est peu profonde et béante. Le fond de la plaie est légèrement endommagé, sauf s'il s'agit d'un gros vaisseau ou d'un nerf, par exemple au niveau du cou. Les plaies par coupure sont les plus propices à la cicatrisation.
• Les plaies coupées résultent de l'impact d'un objet tranchant mais lourd (hache, sabre) et présentent un tableau clinique similaire à celui des plaies par coupure. Elles se caractérisent par une destruction plus importante du fond de la plaie. Généralement, les tendons, les muscles et même les os adjacents sont endommagés.
• Les plaies perforantes surviennent à la suite d'une blessure avec un objet long, fin et tranchant (couteau, aiguisoir, poinçon, etc.). Ces plaies sont souvent extrêmement dangereuses, car une petite plaie, parfois très localisée, ne s'ouvre pas, ne saigne pas et se couvre rapidement d'une croûte. L'objet blessé peut également endommager les poumons, les intestins, le foie et, à terme, provoquer une anémie, un pneumothorax ou une péritonite.
• Les plaies contusionnées résultent de l'impact d'un objet contondant (bâton, bouteille). Les bords de la plaie sont écrasés, tout comme les tissus de la plaie elle-même. Ces derniers sont imprégnés de sang, de couleur foncée, ne saignent pas ou peu. Les vaisseaux visibles sont thrombosés.
• Les lacérations se produisent lorsqu'un objet relativement pointu glisse sur la peau, exerçant une pression supplémentaire. La plaie est de forme irrégulière, avec des lambeaux semblables à ceux du cuir chevelu, et saigne. La destruction des tissus sous-jacents dépend de la force exercée sur le projectile blessant. Les lacérations, comme les plaies contusionnées, ont généralement un processus de cicatrisation long en raison de la nécrose des tissus détruits et de la suppuration de la plaie.
• Les plaies empoisonnées se produisent lorsque des substances toxiques (venin de serpent, substances toxiques) y pénètrent.
• La différence entre les blessures par balle et toutes les autres blessures réside dans la spécificité du projectile blessant, du canal de la blessure et du déroulement du processus de la blessure.

Selon la cause de la blessure, les plaies sont divisées en plaies chirurgicales et accidentelles.

En fonction de la contamination microbienne, les plaies sont divisées en plaies aseptiques et plaies contaminées microbiennement.

Concernant les cavités fermées du corps humain (crâne, thorax, abdomen, articulations), on distingue les plaies pénétrantes et non pénétrantes. Les plaies pénétrantes sont celles qui endommagent la membrane séreuse interne tapissant la cavité (dure-mère, plèvre pariétale, péritoine pariétal, membrane synoviale).

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Symptômes de la plaie

Les symptômes des plaies dépendent de la nature de la plaie, du projectile blessant, de sa taille, des lésions des cavités et des organes internes, ainsi que de l'atteinte à l'intégrité des vaisseaux sanguins, des nerfs et des os. Ils comprennent des symptômes locaux et généraux.

Les symptômes locaux comprennent douleur, plaie béante, saignement et dysfonctionnement du segment endommagé. Les symptômes généraux incluent des signes de complication de la blessure (p. ex., anémie, choc, péritonite, etc.).

Le déroulement du processus de cicatrisation des plaies

Dans une plaie propre et bien en contact, les bords se recollent. Les cellules mortes et les bactéries sont absorbées, ce qui entraîne une prolifération accrue des cellules du tissu conjonctif, qui, avec le temps, forment une cicatrice. Celle-ci solidifie les parois de la plaie précédente, permettant ainsi la cicatrisation par première intention.

En cas de diastasis entre les parois de la plaie ou d'infection purulente, la plaie cicatrise lentement, se remplissant progressivement de granulations à partir de son fond. On parle alors de cicatrisation par seconde intention.

Au cours du processus de cicatrisation des plaies purulentes, il convient de distinguer les étapes suivantes: inflammation, formation et maturation du tissu de granulation, épithélialisation.

Le choix des stades, malgré leur séquence spécifique, est conditionnel, car il est impossible de tracer une ligne stricte entre la fin d'un stade et le début d'un autre. Généralement, le tissu de granulation apparaît après 48 heures. Après la disparition de la réaction inflammatoire, le processus de transformation, de prolifération des fibroblastes et de formation de nouveau tissu commence: la régénération réparatrice. Tout au long de la réaction inflammatoire, dès la lésion tissulaire, des phénomènes prolifératifs ou productifs (reproduction d'éléments cellulaires) sont observés. Ces phénomènes sont particulièrement prononcés aux stades avancés de l'inflammation. À mesure que le tissu de granulation se développe, le tissu conjonctif se forme et mûrit, les phénomènes inflammatoires s'atténuent et l'épithélialisation se produit des bords de la plaie jusqu'à son fond.

Caractéristiques cliniques et diagnostics des plaies

Selon la nature de l'arme blessante, et son identification étant obligatoire pour l'enquête, chaque type de blessure présente des caractéristiques spécifiques qui doivent non seulement être connues pour le diagnostic différentiel, mais aussi correctement décrites.

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Plaies perforantes

Elles sont infligées par tout objet tranchant, étroit et long (couteau, couteau finlandais, poinçon, tournevis, ciseaux, etc.). Leur caractéristique est que leur profondeur dépasse leurs dimensions extérieures. Les plaies perforantes, pénétrant dans la plupart des cas dans des cavités avec lésions d'organes internes ou des formations profondes de tissus mous (faisceau neurovasculaire, tendon, muscle), présentent un canal de plaie étroit. Elles s'infectent le plus souvent, créant ainsi des conditions optimales pour le développement de la microflore. Selon la netteté et la forme de l'objet blessé, les bords de la plaie peuvent être lisses et nets, linéaires (couteau, couteau finlandais), arrondis (poinçon, renfort), festonnés ou en étoile (tournevis, ciseaux), etc. Selon la netteté de l'objet, les bords de la plaie peuvent être exempts d'hémorragie ou présenter une légère hémorragie et une abrasion. Les parois de la plaie présentent la même caractéristique. En revanche, le fond de la plaie peut être quelconque et invisible. Par conséquent, lorsqu'une victime avec une blessure par arme blanche se présente chez le médecin, son examen doit être effectué avec une attention particulière.

Plaies coupées

Elles sont appliquées à l'aide d'un objet tranchant (couteau, rasoir, etc.) parallèlement à la surface du corps, avec un mouvement linéaire. De ce fait, ces plaies ont une forme linéaire, leurs dimensions extérieures sont supérieures à leur profondeur et leur fond est clairement visible. Les bords et les parois de la plaie sont lisses, nets, sans saignements ni écrasement, et leur fond est lisse et net. Ces plaies sont parmi les plus faciles à traiter et à cicatriser.

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Plaies coupées

Elles sont infligées par un objet tranchant de grande masse cinétique, d'un seul coup tranchant (hache, couperet, pelle, sabre, etc.). Elles se caractérisent par une grande profondeur, souvent accompagnée de l'amputation d'un segment du membre (par exemple, les doigts). Les bords et les parois sont linéaires et lisses, mais leur netteté dépend de la netteté de l'objet ayant infligé la blessure. Si l'objet est tranchant, les bords et les parois de la plaie sont lisses et nets. Si l'objet est contondant, les bords de la plaie sont abrasés, avec des zones d'hémorragie, généralement peu étendues, selon la netteté de l'objet. Sur le fond, facilement visibles, se trouvent des ponts correspondant aux dentelures de l'objet blessant. Ils doivent être clairement mesurés et décrits pour un examen médico-légal ultérieur et l'identification de l'arme.

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Plaies lacérées

Elles sont appliquées à l'aide d'un objet pointu, crochu ou dentelé, parallèle à la surface du corps. Cela provoque une rupture de la peau et du tissu sous-cutané. Elles sont superficielles et linéaires. Les bords sont irréguliers (festonnés), flous en raison des abrasions. Les parois sont irrégulières, avec des zones hémorragiques. Le fond de la plaie est hémorragique et irrégulier.

Plaies contusionnées

Elles sont appliquées à l'aide d'un objet dur et contondant à forte énergie cinétique (un bâton, une brique, une pierre, une bouteille). Bien que superficielles, elles endommagent souvent les organes internes: en cas de blessure à la tête, elles peuvent endommager le cerveau, le thorax, les poumons et le cœur.

Le type de blessure peut être très différent, tout dépend de la forme de l'arme, de son poids, de la force du coup et de sa direction. Les caractéristiques distinctives sont une hémorragie importante, une abrasion et un écrasement des bords, des parois et du fond de la plaie. Si la blessure est infligée par un coup direct, perpendiculaire à la surface du corps, son aspect épouse les contours de l'arme. Dans ce cas, on observe un écrasement des tissus mous, uniforme sur toute la profondeur. Les bords peuvent être de formes variées: carrés, en étoile, linéaires; tout dépend de la forme de l'objet ayant infligé la blessure.

Si le coup est appliqué obliquement, une action tangentielle se produit. Les tissus mous éclatent sous l'effet de la force. La forme des bords dépend de l'angle, de l'application de la force. Lorsqu'une blessure est appliquée à un angle supérieur à 30 degrés par rapport à la surface du corps (coup à la fin de l'énergie cinétique), les bords de la blessure ont une formule triangulaire dont la base se situe au point où la force commence à s'appliquer. Lorsque la force est appliquée à un angle inférieur à 30 degrés par rapport à la surface du corps ou parallèlement à celle-ci (par exemple, lors d'un coup avec un bâton, un fouet, un fouet, etc.), les bords de la blessure sont festonnés et linéaires, mais leur profondeur est irrégulière; la partie centrale est toujours plus profonde.

Morsures

Elles sont infligées par un animal ou une personne. Elles ressemblent à des déchirures, mais se distinguent par la présence de marques de dents. Des lésions tissulaires peuvent aller jusqu'au scalpel ou à l'amputation, par exemple d'un doigt; lorsqu'une partie de la peau et des tissus mous est arrachée.

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Plaies écrasées

Elles sont rares en pratique, mais il s’agit de l’un des types de blessures les plus graves, car elles se forment lorsqu’un membre est écrasé.

Blessures par balle

Les blessures par balle constituent un groupe à part en raison de leur spécificité, de leur gravité, de leurs complications, des modalités d'assistance et de prise en charge, et de leurs conséquences défavorables. Selon le type d'arme, elles sont classées en: balle, projectile, éclat d'obus. Selon la nature du canal de la plaie: traversant, borgne, tangentiel. Les blessures par balle sont considérées comme les plus difficiles à diagnostiquer, à traiter et à décrire, car elles s'accompagnent souvent de lésions des organes internes, de fractures osseuses, de lésions des faisceaux neurovasculaires, de la présence de corps étrangers provoquant une suppuration et d'une destruction massive des tissus mous.

Dans les blessures par balle, l'orifice d'entrée est de forme ronde, aux bords irréguliers et flous en raison d'abrasions et d'hémorragies. La distance du tir est primordiale. À une distance allant jusqu'à un mètre ou lors d'un tir à bout portant, une zone de brûlures et d'inclusions de poudre apparaît autour de la blessure. Leur étendue dépend de la distance et du calibre de l'arme; elles doivent être mesurées avec précision et clairement décrites. À des distances plus importantes, ces modifications ne sont pas visibles.

Dans les blessures par éclats d'obus, le trou d'entrée ressemble à un trou déchiré, mais avec une zone étendue d'hémorragie et d'écrasement des tissus, et se distingue également par la présence d'un canal de plaie.

Les plaies par balle et éclat d'obus comportent trois couches: le canal de la plaie lui-même, rempli de débris tissulaires, de corps étrangers et de restes de l'objet blessant (balle ou éclat); la zone d'écrasement tissulaire est 2 à 5 fois plus grande que le canal de la plaie; la zone de commotion moléculaire est 5 à 10 fois plus grande que le canal de la plaie. Ces tissus se nécrosent progressivement et sont rejetés, créant un risque de suppuration sévère.

Les blessures par balle se caractérisent par de multiples orifices d'entrée ponctuels, souvent aux bords festonnés, de petites zones hémorragiques et un écrasement autour. Elles s'accompagnent également de fractures et de lésions des organes internes.

Règles de description des blessures

Diagnostiquer une blessure ne pose aucun problème, mais elle doit être décrite par un professionnel en vue d'un examen médico-légal ultérieur, car le médecin qui assiste la victime la voit dans sa forme « naturelle » pour la première et la dernière fois. Les exigences suivantes s'appliquent à la description des blessures.

• La localisation est indiquée par le segment anatomique du corps: tête, visage, cou, poitrine, torse, etc.
• La position est précisée par des repères anatomiques (par exemple, dans la région thoracique, à droite, dans le quatrième espace intercostal, le long de la ligne médio-claviculaire; dans la région de la cuisse gauche, le long de la surface interne, à 6 cm au-dessus de l'articulation du genou, etc.).
• Les dimensions de son béance sont indiquées - 2 sur 5 cm, etc. Si le fond de la plaie est visible, la troisième dimension est notée - la profondeur (jusqu'à 2 cm de profondeur).
• La forme et le type des plaies sont décrits: linéaires, rondes, en forme d'étoile, ovales, en forme de croissant, triangulaires, etc.
• La direction le long de l'axe longitudinal du corps est indiquée: oblique, longitudinale, transversale.
• Les bords sont décrits: lisses, irréguliers (festonnés), clairs ou flous, la présence d'abrasions et d'écrasements, d'hémorragies, leurs tailles, les caractéristiques de forme et de couleur pour les ecchymoses.
• Les parois sont décrites de la même manière que les bords: lisses, irrégulières, présence d'écrasements et d'hémorragies.
• Fond de la plaie: un examen et une description approfondis sont nécessaires. Dans certains cas, si la plaie n'est pas visible, il est nécessaire de disséquer le fond pour examen et révision. En cas de plaies pénétrant dans des cavités, des interventions chirurgicales ou des examens endoscopiques sont nécessaires afin de décrire le trajet de la plaie, l'état du fond et les lésions des organes internes, ainsi qu'une intervention chirurgicale simultanée visant à assurer l'hémostase et à éliminer les lésions.

Le fond de la plaie peut être lisse, irrégulier, présenter des ponts, des écrasements, des hémorragies, des corps étrangers ou des lésions des couches séreuses, ce qui indique sa pénétration dans les cavités. Il est nécessaire d'indiquer le fond de la plaie: tissus mous, os, organes internes. Décrivez l'état du fond de la plaie.

• Orientation du canal de la plaie (s'il ressemble à un passage étroit, par exemple lors d'une blessure au couteau ou au couteau finlandais): d'avant en arrière, de droite à gauche, ou inversement. Contenu du canal de la plaie: débris tissulaires, fragments osseux, terre, corps étrangers, etc.
• Présence de complications: atteinte des organes internes, des faisceaux neurovasculaires, des tendons, des muscles, etc.