Asthme aigu grave

L’asthme aigu sévère est un bronchospasme sévère chez un patient ayant des antécédents d’asthme.

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Quelles sont les causes de l’asthme aigu sévère?

• Antécédents d’asthme avec hospitalisations antérieures aux urgences.
• Infections des voies respiratoires.
• Facteurs déclenchants tels que le stress, le froid, l’exercice, le tabagisme, les allergènes.
• Bébés prématurés ou de faible poids à la naissance.

Quels sont les symptômes de l’asthme aigu sévère?

L'asthme aigu sévère s'exprime cliniquement par les symptômes suivants:

• Débit expiratoire de pointe (DEP) < 33-50 % de la valeur optimale ou prévue, SpO2 < 92 %, FC 120 bpm (< 5 ans) ou > 130 bpm (2-5 ans), FR > 30 bpm (> 5 ans) ou > 50 bpm (2-5 ans), atteinte des muscles accessoires dans l'acte respiratoire.

Asthme potentiellement mortel: L’un des symptômes suivants chez un patient souffrant d’asthme aigu sévère:

• DEP < 33 % de la valeur optimale ou prévue, SpO2 < 92 % ou PaO2 < 8 kPa (60 mmHg), PaCO2 normale (4,6-6 kPa, 35-45 mmHg), hypotension, fatigue, confusion ou coma, champs pulmonaires silencieux, cyanose, effort respiratoire diminué.

Asthme quasi mortel:

• augmentation de la PaCO2 et/ou besoin de ventilation mécanique
• Confusion ou somnolence, atteinte maximale des muscles accessoires dans l'acte respiratoire, épuisement, SpO2 < 92 % dans l'air, FC 140 bpm, incapacité à parler.

Comment reconnaît-on l’asthme aigu sévère?

• SpO2, DEP ou VEMS (> 5 ans).
• Si l'état est critique: gaz du sang, radiographie thoracique, taux plasmatique de théophylline.

Diagnostic différentiel

La respiration sifflante dans les poumons peut avoir d’autres origines:

• bronchiolite ou croup; o aspiration d'un corps étranger - asymétrie à l'auscultation;
• épiglottite - très rare après l'introduction du vaccin contre Haemophilus influenza B;
• pneumonie - peut être à la fois la cause principale d'une respiration sifflante et un déclencheur d'une crise d'asthme;
• trachéomapie.

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Action immédiate

Asthme aigu sévère:

• salbutamol 10 inhalations à l'aide d'un distributeur et d'un adaptateur ± masque facial ou inhalateur de salbutamol (2,5-5 mg);
• prednisolone par voie orale 20 mg (2-5 ans), 30-40 mg (> 5 ans) ou hydrocortisone par voie intraveineuse 4 mg/kg;
• salbutamol répéter toutes les 30 min, ajouter du bromure d'ipratropium 250 mcg par inhalateur toutes les 20-30 min.

Asthme potentiellement mortel:

• inhalateur de salbutamol immédiatement 2,5-5 mg;
• inhalateur de bromure d'ipratropium 250 mcg;
• hydrocortisone par voie intraveineuse 4 mg/kg;
• bronchodilatateurs toutes les 20 à 30 minutes;
• adrénaline par voie sous-cutanée 10 mcg/kg (solution 0,01 ml/kg 1:1000; ou 0,1 ml/kg 1:10 000).

Gestion ultérieure

• En cas d'amélioration, surveiller la SpO2, inhaler de la prednisolone par voie orale toutes les 3-4 heures pendant 3 jours, transférer dans un service spécialisé.
• Si malgré le traitement, l’état s’aggrave:
  • salbutamol intraveineux, titrant selon l'effet, jusqu'à 15 mcg/kg sur 10 min, puis perfusion de 1 à 5 mcg/kg/min;
  • aminophylline: dose de charge 5 mg/kg, puis perfusion intraveineuse 1 mg/kg/h;
  • continuer à inhaler toutes les 20 minutes;
  • envisager d’utiliser de l’adrénaline (0,02-0,1 mcg/kg/min);
  • sulfate de magnésium par voie intraveineuse 40 mg/kg (maximum 2 g).
• Si l’insuffisance respiratoire s’aggrave: intuber, ventiler et transférer en unité de soins intensifs pédiatriques.

Considérations particulières

• Dans l’asthme sévère avec des pressions des voies respiratoires très élevées, des volumes courants diminués et des sauts de courbe capnographique, la ventilation mécanique peut être difficile.
• Une ventilation manuelle avec un système à faible compliance peut être nécessaire, mais la surveillance des pressions des voies aériennes, en particulier des pressions inspiratoires, sera essentielle. Des pressions des voies aériennes allant jusqu'à 30-40 cm H20 peuvent être nécessaires. Des pressions élevées indiquent la nécessité d'une utilisation maximale de bronchodilatateurs.
• Tous les anesthésiques par inhalation provoquent une relaxation bronchique et peuvent être utiles en cas de crises sévères. Il faut veiller à éliminer le mélange gazeux usagé.
• Ces enfants étant généralement déshydratés, l'induction de l'anesthésie en vue de l'intubation doit être précédée d'une perfusion de cristalloïdes de 20 ml/kg. Une administration lente est préférable, mais une induction rapide peut être nécessaire chez les patients non à jeun. Le propofol et la kétamine sont idéaux.
• Débit expiratoire de pointe chez l'enfant: Il s'agit d'une méthode simple de mesure de l'obstruction des voies aériennes, permettant de déterminer le degré modéré à sévère de la maladie. La mesure est effectuée à l'aide d'un débitmètre de pointe Wright standard.