Aspects modernes du diagnostic et du traitement du cancer de l'ovaire

Au début du troisième millénaire, le cancer de l'ovaire reste l'une des maladies cancéreuses les plus graves. Occupant la troisième place dans la pathologie oncogynécologique, le cancer de l'ovaire est la principale cause de décès chez les patients cancéreux. Dans la structure de l'incidence du cancer, les tumeurs de l'ovaire prennent 5-7 place, ce qui représente 4-6% des tumeurs malignes chez les femmes.

Le but de la revue de la littérature était d'étudier les aspects modernes du diagnostic et du traitement du cancer de l'ovaire.

Selon le département de gynécologie du Centre de recherche sur le cancer russe. NN RAMS, le taux de survie à 5 ans des patients avec une maladie de stade I était de 75,2%, à l'étage II - 41,1%, avec III - 35,0%, avec IV - 17%. Selon la Fédération internationale de gynécologie et d'obstétrique (1998), basé sur 10912 observations de cancer de l'ovaire de 100 centres de cancer dans le monde, au début du traitement primaire 64% des patients ont déjà une maladie avancée, avec survie à cinq ans des patients avec toutes les étapes de pas plus de 69%, alors que Les stades III - IV varient selon les pays de 5 à 24%.

En Ukraine, l'incidence du cancer de l'ovaire est de 16,4 pour 100 000 habitants et le taux de mortalité est de 9,8 pour 100 000 habitants.

La tranche d'âge des personnes atteintes de cancer de l'ovaire varie entre 40-60 ans et plus. L'incidence maximale en Ukraine tombe à l'âge de 60-64 ans. Les plus importantes dans la composition et la nature du groupe de lésions sont les tumeurs épithéliales. Ceux-ci comprennent séreuses, mucineuses, endométrioïdes, cellules légères, épithéliales mixtes, tumeurs épithéliales inclassables, tumeur de Brenner et carcinome indifférencié.

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Quelles sont les causes du cancer de l'ovaire?

À l'heure actuelle, il ne fait aucun doute que la base de tumeurs malignes (y compris le cancer de l'ovaire) sont un appareil génétique endommagé dans le terminal (sexuels) et les cellules somatiques, ce qui rend ces cellules sensibles aux effets des facteurs cancérigènes exogènes qui pourraient exécuter le processus de tumeur maligne. Selon l'endroit où dans la cellule la mutation initiale a eu lieu - sexuelle ou somatiques, le cancer peut être héréditaire ou sporadique.

Travaux fondamentaux consacrés à l'identification des formes héréditaires de cancer de l'ovaire et de l'hétérogénéité génétique, est l'œuvre de N. Lynch, dans lequel il a noté qu'environ 18% des patients atteints de cancer ont des antécédents familiaux de parents atteints d'un cancer de divers localisation, en particulier du système reproducteur féminin.

L'une des réalisations importantes des études génétiques moléculaires des formes héréditaires de cancer du sein et le cancer de l'ovaire a été la découverte de gènes (gène associé au cancer Brest) BRCA1 et BRCA2, mutation terminale qui apparemment, provoquent une prédisposition héréditaire à ces tumeurs. Il a été supposé que le syndrome de cancer héréditaire de l'ovaire est au moins en partie le résultat d'une transmission autosomique dominante d'un gène récessif à pénétrance élevée. En 1990, sur le bras long du gène du chromosome 17 a été cartographié d'abord, en faisant valoir le rôle du gène suppresseur de tumeur dans le cancer du sein et cancer de l'ovaire, BRCA1. Le gène BRCA1 est localisé au locus 17q21. Il existe des versions qui BRCA1 est impliqué dans les processus de régulation de la transcription de la division cellulaire, induction de l'apoptose, la réparation de l'ADN et la recombinaison, le maintien de la stabilité du génome. L'examen de l'expression de BRCA1 confirme également l'hypothèse selon laquelle ce gène participe à la régulation de la croissance et / ou de la différenciation cellulaire.

L'association de l'expression de BRCA1 avec la prolifération cellulaire et leur différenciation suggère que BRCA1 est impliqué dans la régulation du programme génétique qui permet la différenciation terminale des cellules et la possibilité de préserver leur phénotype. La zone associée à l'hérédité du gène BRCA2 sur la carte physique correspond à la région 13ql2-13. Dans cette région du 13e chromosome, une perte fréquente d'allèles hétérozygotes a été notée dans des cas sporadiques de cancer du sein et de l'ovaire.

Dans les tumeurs de l'ovaire sporadiques a révélé un pourcentage élevé de mutations du gène p53 (de 29 à 79%) a augmenté l'expression du récepteur du facteur de croissance épidermique (9-17%), l'expression du gène HER2 / neu (16-32%) et l'activation génique Kiras.

Comment le cancer de l'ovaire est-il diagnostiqué?

Le diagnostic précoce du cancer de l'ovaire est difficile car, au stade initial, la maladie ne présente aucun symptôme clinique pathognomonique. Cela conduit au fait que chez 70% des patients, la maladie est diagnostiquée plus tard. La progression du cancer de l'ovaire est principalement due à la dissémination à travers le péritoine. Ceci explique l'évolution à faible symptôme de la maladie dans les premiers stades.

Une enquête auprès des patients atteints de cancer de l'ovaire primaire est menée conformément aux recommandations de l'Union internationale contre le cancer (UICC) pour le diagnostic de l'affinage et la surveillance des patients atteints de cancer de l'ovaire.

Actuellement, en clinique pour le diagnostic précoce et différentiel, la définition du marqueur CA-125 associé aux tumeurs (Cancer Antigen-12.5) est largement utilisée chez les patients atteints de tumeurs ovariennes. Pour la première fois, des anticorps monoclonaux contre cet antigène ont été obtenus et décrits en 1981. R.S. Bast et al. Un niveau discriminant est considéré comme étant de 35 U / ml. Dans le processus d'embryogenèse, le CA-125 est exprimé par les cellules de l'épithélium des membranes séreuses fœtales et de leurs dérivés, et se retrouve également dans l'épithélium du cœloma, l'extrait de placenta. Chez les adultes, une légère expression protéique est retenue dans les tissus, les dérivés des membranes séreuses fœtales - dans les cavités péritonéale et pleurale mésothélium, péricarde, endomètre, épithélium tubaire et endocol. Dans ce cas, les valeurs sériques de ce marqueur sont proches de zéro.

L'augmentation des taux sériques de CA-125 est caractéristique non seulement de l'atteinte tumorale des ovaires. Les cas de réactions positives à ce marqueur chez les patients atteints d'hépatite aiguë, pancréatite, péritonite, tuberculose, avec des épanchements d'étiologies diverses, l'endométriose, pendant la menstruation sont décrits.

Dans l'étude des sérums sanguins chez les patients atteints d'une maladie de stade I, les paramètres du CA-125 ne différaient pas de la norme et se situaient en moyenne à 28,8 U / ml, ce qui indique l'application douteuse du test chez ces patients. En commençant par le stade II de la maladie, le niveau de marqueur a augmenté de manière significative et était en moyenne de 183,2 U / ml. Avec les stades avancés de la maladie, le niveau du marqueur augmente encore plus, atteignant parfois plusieurs milliers d'unités. Plus le stade de la maladie est élevé et plus la lésion métastatique du péritoine est importante, plus les paramètres moyens du CA-125 sont élevés.

En utilisant le marqueur CA-125, il est possible de surveiller l'efficacité du traitement. Pour cela, il est nécessaire de déterminer son niveau après chaque cure de chimiothérapie.

L'utilisation de CA-125 est possible pour la détection précoce de la récurrence de la maladie. Si le niveau de rémission du patient en rémission de CA-125 était «positif», il était presque 100% probable qu'il ait une rechute latente.

Actuellement, des études sont en cours sur l'utilisation de l'antigène embryonnaire du cancer (ACE) et CA-19-9 pour le diagnostic du cancer de l'ovaire.

Les tumeurs épithéliales malignes des ovaires se caractérisent principalement par une métastase d'implantation, qui est réalisée à la fois par extension et par exfoliation de cellules tumorales à partir de la surface du tissu ovarien atteint avec le courant du liquide intrapéritonéal.

Comment le cancer de l'ovaire est-il traité?

Dans le traitement des patients atteints de cancer de l'ovaire, appliquer 3 méthodes de base: chirurgicale, médicinale et radiologique.

L'intervention chirurgicale est maintenant donnée une importance primordiale en tant que méthode indépendante et l'étape la plus importante dans un ensemble de mesures thérapeutiques. Pratiquement pour toutes les tumeurs de l'ovaire, une laparotomie médiane doit être effectuée. Il permet une révision complète de la cavité abdominale et de l'espace rétropéritonéal.

La chirurgie radicale est évaluée par la taille de la tumeur résiduelle: chirurgie de cytoréduction optimale - pas de tumeur résiduelle, mais le niveau de CA-125 reste élevé, parfois ascite ou pleurésie; sous-total - tumeur résiduelle jusqu'à 2 cm de la plus grande mesure ou petite dissémination le long du péritoine; pas optimal - tumeur résiduelle de plus de 2 cm.

Les opérations de préservation des organes ne peuvent pas être réalisées avec un degré modéré ou faible de différenciation de la tumeur ou la présence de découvertes peropératoires qui modifient le stade de la maladie. Dans ce cas, l'extirpation de l'utérus avec des appendices est effectuée.

La littérature suggère que, même chez les patients atteints d'un cancer de l'ovaire de stade I-II qui sont considérés par les cliniciens comme « plus tôt », lorsque l'étude ciblée métastases diagnostic ganglions lymphatiques rétropéritonéaux de localisation différente. Selon une vaste étude coopérative, la laparotomie était la méthode la plus précise pour déterminer le stade du cancer de l'ovaire. Parmi les 100 patients atteints d'un cancer de l'ovaire de stade I-II, 28% de l'estimation I et 43% de la maladie prospective de stade II ont eu des stades plus avancés du processus. Il y a une complexité de diagnostic visuel et palpation des métastases dans les ganglions lymphatiques rétropéritonéaux, qui peut être expliqué par le fait que même une tumeur des ganglions lymphatiques touchés ne sont pas agrandies, la cohérence de plotnoelasticheskoy, libre ou relativement déplacées. En outre, seulement dans la zone para-aortique, 80 à 120 ganglions lymphatiques sont rétropéritonéaux, et presque tous peuvent être affectés par des métastases.

Dans les lésions métastatiques des ganglions lymphatiques rétropéritonéaux et l'absence de tumeur résiduelle dans la cavité abdominale, après une chirurgie standard, des opérations prolongées (volume standard et lymphadénectomie) sont effectuées. Dans ce cas, retirer les ganglions lymphatiques iliaques, para-aortiques et, si nécessaire, inguinaux.

En présence d'une tumeur qui affecte les organes voisins, une opération combinée est effectuée. Lors de l'exécution d'opérations combinées chez les patients atteints de cancer de l'ovaire, résection principalement la partie de l'intestin, des voies urinaires, du foie, l'ablation de la rate.

Il convient de noter que l'expansion du volume standard d'intervention chirurgicale, c'est-à-dire la réalisation d'opérations combinées, est considérée comme opportune par de nombreux auteurs dans le cas d'une opération optimale. Dans les cas, si l'opération combinée a une tumeur résiduelle de plus de 2 cm, les résultats à long terme du traitement ne s'améliorent pas.

Selon la taille de la tumeur résiduelle, les opérations sont réparties selon les types suivants:

1. Chirurgie primaire cytoréductrice: élimination du plus grand volume tumoral possible et des métastases avant le début du traitement ultérieur. Son objectif devrait être complet ou l'élimination maximale possible de la tumeur.
2. Chirurgie de cytoréduction intermédiaire: réalisée chez des patients après un court cycle de chimiothérapie d'induction (habituellement un cours de 2-3 ans).
3. L'opération "Second look" est une laparotomie diagnostique qui est réalisée pour évaluer la tumeur résiduelle en l'absence de manifestations cliniques de la maladie après l'évolution de la chimiothérapie.
4. Chirurgie cytoréductrice secondaire: la plupart des opérations cytoréductrices secondaires sont réalisées avec des rechutes localisées qui surviennent après un traitement combiné.
5. Chirurgie palliative: principalement réalisée pour soulager l'état du patient, par exemple, avec obstruction intestinale dans le contexte du processus d'adhésion ou de la progression de la maladie.

La chirurgie peut rapidement conduire à une réduction de la tumeur efficace, mais ne peut pas éliminer complètement toutes les cellules tumorales viables. Ainsi, la signification biologique de l'intervention chirurgicale ne doit pas être surestimée. La réduction chirurgicale d'un kilogramme de tumeur à un poids résiduel de 1 g permettra de réduire le nombre de cellules de seulement 1012 à 109. Cet effort est clairement inutile sans méthodes de traitement supplémentaires, mais il est très essentiel pour une chimiothérapie réussie.

La chimiothérapie, avec la méthode chirurgicale, est considérée comme un élément important dans le traitement des patients atteints de cancer de l'ovaire. La plupart des cliniciens reconnaissent le besoin de chimiothérapie pour tous les stades de la maladie.

La réalisation d'une chimiothérapie préopératoire est recommandée pour une lésion tumorale massive du péritoine et un épiploon important avec des signes de croissance interne dans la paroi abdominale antérieure; croissance infiltrant des tumeurs ovariennes (comme mis en évidence par la diffusion d'un drain sur le péritoine pelvien, alors qu'il y a un changement important dans les boucles intestinales, la modification de la topographie des organes pelviens, la localisation rétropéritonéale de la tumeur avec des signes de plus en plus dans les gros vaisseaux); exsudation prononcée - pleurésie / ascite.

Après évaluation de l'effet de la chimiothérapie, une opération cytoréductrice est réalisée.

La radiothérapie pour le cancer de l'ovaire, appliquée depuis le début du 20ème siècle, a connu une histoire de développement extrêmement compliquée. Pendant de nombreuses années dans les tumeurs malignes de l'ovaire ont été les tentatives d'utiliser tous les types disponibles et les méthodes de radiothérapie: de la thérapie aux rayons X profond, applicateurs manuel cobalt et le radium, l'administration intraveineuse et endocavitaire de substances radioactives dans la gamma-thérapie à distance. La radiothérapie à distance variait de l'irradiation locale des foyers tumoraux individuels à l'irradiation des organes pelviens et de la cavité abdominale; en mode statique et en rotation; champs ouverts et avec protection des organes vitaux. Dans le même temps, l'exposition aux rayonnements a été utilisée dans diverses combinaisons et séquences avec une intervention chirurgicale et une chimiothérapie, comme chez les patients présentant un processus tumoral localisé et étendu.

La radiothérapie pour le cancer de l'ovaire a traditionnellement été utilisée comme méthode additionnelle pour traiter les patients atteints de tumeurs qui ne répondaient pas à la chimiothérapie et pour aider les patients ayant des rechutes après le traitement initial, y compris la chimiothérapie et la chirurgie. La radiothérapie peut également être utile pour le traitement palliatif de patients incurables présentant des tumeurs pelviennes symptomatiques ou des métastases à distance.

Prof. AA Mikhanovsky, Cand. Miel. OV Slobodyanyuk. Aspects modernes du diagnostic et du traitement du cancer de l'ovaire.