Aspects modernes du diagnostic et du traitement du cancer de l'ovaire

Au début du troisième millénaire, le cancer de l'ovaire (CO) demeure l'une des maladies oncologiques les plus graves. Troisième en pathologie onco-gynécologique en termes d'incidence, il est la principale cause de décès chez les patientes atteintes de cancer. Dans la structure de la morbidité oncologique, les tumeurs ovariennes occupent la 5e à la 7e place, représentant 4 à 6 % des tumeurs malignes chez la femme.

L’objectif de la revue de la littérature était d’étudier les aspects modernes du diagnostic et du traitement du cancer de l’ovaire.

Français Selon le département de gynécologie du Centre russe de recherche sur le cancer du nom de N. N. Blokhin, RAMS, le taux de survie à 5 ans des patientes au stade I de la maladie était de 75,2 %, au stade II de 41,1 %, au stade III de 35,0 %, au stade IV de 17 %. Selon la Fédération internationale des obstétriciens et gynécologues (1998), sur la base de 10 912 observations de cancer de l'ovaire dans 100 centres de cancérologie à travers le monde, au début du traitement primaire, 64 % des patientes présentent déjà des stades avancés de la maladie, tandis que le taux de survie à cinq ans des patientes à tous les stades ne dépasse pas 69 %, et aux stades III-IV, il fluctue selon les pays de 5 à 24 %.

En Ukraine, l’incidence du cancer de l’ovaire est de 16,4 pour 100 000 habitants et le taux de mortalité est de 9,8 pour 100 000 habitants.

La tranche d'âge des personnes atteintes d'un cancer de l'ovaire varie entre 40 et 60 ans, voire plus. En Ukraine, le pic d'incidence se situe entre 60 et 64 ans. Le groupe le plus important, en termes de composition et de nature des lésions, est celui des tumeurs épithéliales. Celles-ci comprennent les tumeurs séreuses, mucineuses, endométrioïdes, à cellules claires, épithéliales mixtes, épithéliales non classées, la tumeur de Brenner et le carcinome indifférencié.

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Quelles sont les causes du cancer de l’ovaire?

Il ne fait plus aucun doute que les tumeurs malignes (y compris le cancer de l'ovaire) sont dues à des lésions du système génétique des cellules terminales (sexuelles) et somatiques, rendant ces cellules sensibles aux effets des facteurs cancérigènes environnementaux susceptibles de déclencher le processus de malignité. Selon la cellule où la mutation initiale s'est produite – sexuelle ou somatique –, le cancer peut être héréditaire ou sporadique.

Les travaux fondamentaux consacrés à l'identification des formes héréditaires du cancer de l'ovaire et de l'hétérogénéité génétique ont été ceux de H. Lynch, dans lesquels il a affirmé qu'environ 18% des patients atteints de cancer dans les antécédents familiaux ont des parents touchés par un cancer de diverses localisations, en particulier des organes de l'appareil reproducteur féminin.

L'une des avancées majeures des études de génétique moléculaire sur les formes héréditaires de cancer de l'ovaire et du sein a été la découverte des gènes BRCA1 (gène associé au cancer de l'ovaire) et BRCA2, dont les mutations terminales semblent déterminer la prédisposition héréditaire à ces néoplasmes. On supposait que le syndrome du cancer héréditaire de l'ovaire résultait au moins en partie de la transmission autosomique dominante d'un gène récessif à forte pénétrance. En 1990, le premier gène, BRCA1, a été localisé sur le bras long du chromosome 17, prétendant être un gène suppresseur du cancer du sein et de l'ovaire. Le gène BRCA1 est situé au locus 17q21. Il existe des versions selon lesquelles BRCA1 serait impliqué dans les processus de régulation de la transcription de la division cellulaire, de l'induction de l'apoptose, de la réparation et de la recombinaison de l'ADN, et du maintien de la stabilité du génome. Les études sur l'expression de BRCA1 étayent également l'hypothèse d'une implication de ce gène dans la régulation de la croissance et/ou de la différenciation cellulaires.

L'association de l'expression de BRCA1 à la prolifération et à la différenciation cellulaires suggère que BRCA1 participe à la régulation du programme génétique qui assure la différenciation cellulaire terminale et la capacité à maintenir le phénotype. La région associée à l'hérédité de BRCA2 est physiquement cartographiée en 13ql2-13. Une perte fréquente d'allèles hétérozygotes a été observée dans cette région du chromosome 13 dans les cancers sporadiques du sein et de l'ovaire.

Dans les tumeurs ovariennes sporadiques, un pourcentage élevé de mutations du gène p53 (de 29 à 79 %), une expression accrue du récepteur du facteur de croissance épidermique (9-17 %), l'expression des gènes Her2/neu (16-32 %) et l'activation du gène Kiras ont été détectées.

Comment diagnostique-t-on le cancer de l’ovaire?

Le diagnostic précoce du cancer de l'ovaire est difficile, car aux premiers stades, la maladie ne présente aucun symptôme clinique pathognomonique. De ce fait, chez 70 % des patientes, le diagnostic est posé à un stade avancé. La progression du cancer de l'ovaire est principalement due à sa dissémination péritonéale, ce qui explique l'évolution peu symptomatique de la maladie aux premiers stades.

L'examen des patientes primaires atteintes d'un cancer de l'ovaire est réalisé conformément aux recommandations de l'Union internationale contre le cancer (UICC) pour le diagnostic et le suivi affinés des patientes atteintes d'un cancer de l'ovaire.

Actuellement, la détermination du marqueur tumoral CA-125 (antigène cancéreux 12,5) chez les patientes atteintes de tumeurs ovariennes est largement utilisée en clinique à des fins de diagnostic précoce et différentiel. Des anticorps monoclonaux dirigés contre cet antigène ont été obtenus et décrits pour la première fois en 1981 par RC Bast et al. Le taux discriminant est estimé à 35 U/ml. Au cours de l'embryogenèse, le CA-125 est exprimé par les cellules épithéliales des membranes séreuses du fœtus et leurs dérivés, et est également présent dans l'épithélium du cœlome et l'extrait placentaire. Chez l'adulte, une expression insignifiante de la protéine est conservée dans les tissus dérivés des membranes séreuses du fœtus: mésothélium du péritoine et des cavités pleurales, péricarde, endomètre, épithélium des trompes de Fallope et endocol. Parallèlement, les valeurs de ce marqueur dans le sérum sanguin sont proches de zéro.

L'augmentation des taux sériques de CA-125 n'est pas caractéristique uniquement des tumeurs ovariennes. Des cas de réactions positives à ce marqueur ont été décrits chez des patientes atteintes d'hépatite aiguë, de pancréatite, de péritonite, de tuberculose, d'épanchements d'étiologies diverses, d'endométriose et pendant les règles.

Lors de l'examen du sérum sanguin des patients au stade I de la maladie, les valeurs de CA-125 ne différaient pas de la norme et atteignaient en moyenne 28,8 U/ml, ce qui remet en question l'utilisation du test chez ces patients pour un diagnostic précoce. À partir du stade II de la maladie, le taux du marqueur a augmenté significativement et atteignait en moyenne 183,2 U/ml. Aux stades avancés de la maladie, le taux du marqueur augmente encore davantage, atteignant parfois plusieurs milliers d'unités. Plus le stade de la maladie est élevé et plus la lésion métastatique du péritoine est importante, plus les valeurs moyennes de CA-125 sont élevées.

Le marqueur CA-125 permet de surveiller l'efficacité du traitement. Pour ce faire, son taux doit être déterminé après chaque chimiothérapie.

L'utilisation du CA-125 permet de détecter précocement les rechutes. Un taux de CA-125 positif chez un patient en rémission indique avec une probabilité de près de 100 % la présence d'une rechute cachée.

Des recherches sont actuellement en cours pour utiliser l’antigène carcinoembryonnaire (CEA) et le CA-19-9 pour diagnostiquer le cancer de l’ovaire.

Les tumeurs épithéliales malignes de l'ovaire sont caractérisées principalement par des métastases d'implantation, qui se produisent à la fois sur la longueur et par l'exfoliation des cellules tumorales de la surface du tissu ovarien affecté avec l'écoulement de liquide intrapéritonéal.

Comment traite-t-on le cancer de l’ovaire?

Dans le traitement des patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire, 3 méthodes principales sont utilisées: la chirurgie, les médicaments et la radiothérapie.

L'intervention chirurgicale est actuellement considérée comme une méthode indépendante et constitue l'étape la plus importante d'un ensemble de mesures thérapeutiques. Dans la quasi-totalité des tumeurs ovariennes, une laparotomie médiane doit être réalisée. Elle permet une révision complète des organes abdominaux et de l'espace rétropéritonéal.

La radicalité de l'opération est évaluée par la taille de la tumeur résiduelle: chirurgie cytoréductrice optimale - il n'y a pas de tumeur résiduelle, mais le taux de CA-125 reste élevé, parfois une ascite ou une pleurésie est observée; sous-totale - tumeur résiduelle jusqu'à 2 cm dans sa plus grande dimension ou petite dissémination le long du péritoine; non optimale - tumeur résiduelle de plus de 2 cm.

Les opérations conservatrices d'organes ne peuvent être réalisées en cas de différenciation tumorale modérée ou faible, ou en présence de signes peropératoires modifiant le stade de la maladie. Dans ce cas, une extirpation de l'utérus et de ses annexes est pratiquée.

Les données de la littérature indiquent que même chez les patientes atteintes d'un cancer de l'ovaire de stade I-II, considéré comme « précoce » par les cliniciens, les métastases ganglionnaires rétropéritonéales de localisations diverses sont diagnostiquées grâce à un examen ciblé. Selon une vaste étude collaborative, la laparotomie s'est avérée la méthode la plus précise pour déterminer le stade du cancer de l'ovaire. Parallèlement, sur 100 patientes atteintes d'un cancer de l'ovaire de stade I-II, 28 % d'entre elles étaient présumées au stade I et 43 % au stade II ont été diagnostiquées à un stade avancé. La palpation et le diagnostic visuel des métastases ganglionnaires rétropéritonéales sont difficiles, car même les ganglions atteints par la tumeur ne sont pas hypertrophiés, ont une consistance élastique dense et sont libres ou relativement mobiles. De plus, la zone para-aortique compte entre 80 et 120 ganglions rétropéritonéaux, et presque tous peuvent être affectés par des métastases.

En cas de lésions métastatiques des ganglions rétropéritonéaux et d'absence de tumeur résiduelle dans la cavité abdominale après une intervention chirurgicale standard, des interventions plus poussées sont réalisées (curage ganglionnaire standard). Dans ce cas, les ganglions iliaques, para-aortiques et, si nécessaire, inguinaux sont retirés.

En cas de tumeur affectant les organes voisins, une intervention combinée est pratiquée. Chez les patientes atteintes d'un cancer de l'ovaire, ces interventions consistent principalement à réséquer une partie de l'intestin, des voies urinaires, du foie et à retirer la rate.

Il convient de noter que l'élargissement du champ d'intervention standard, c'est-à-dire la réalisation d'opérations combinées, est considéré comme approprié par de nombreux auteurs pour une intervention optimale. Dans les cas où, lors d'une opération combinée, il subsiste une tumeur résiduelle de plus de 2 cm, les résultats du traitement à long terme ne s'améliorent pas.

Selon la taille de la tumeur résiduelle, les opérations sont divisées en types suivants:

1. Chirurgie cytoréductrice primaire: ablation de la plus grande partie possible de la tumeur et des métastases avant le début du traitement ultérieur. L'objectif doit être d'éliminer la plus grande partie possible de la tumeur.
2. Chirurgie cytoréductrice intermédiaire: réalisée chez les patients après une courte cure de chimiothérapie d'induction (généralement 2 à 3 cures).
3. L'opération « Second look » est une laparotomie diagnostique qui est réalisée pour évaluer la tumeur résiduelle en l'absence de manifestations cliniques de la maladie après des cycles de chimiothérapie.
4. Chirurgie cytoréductrice secondaire: la plupart des chirurgies cytoréductrices secondaires sont réalisées pour les récidives localisées qui surviennent après une thérapie combinée.
5. Chirurgies palliatives: elles sont principalement réalisées pour soulager l'état du patient, par exemple en cas d'obstruction intestinale due à des adhérences ou à une progression de la maladie.

La chirurgie peut réduire rapidement et efficacement une tumeur, mais elle ne peut éliminer complètement toutes les cellules tumorales viables. Par conséquent, l'importance biologique de la chirurgie ne doit pas être surestimée. La réduction chirurgicale d'une tumeur d'un kilogramme à une tumeur résiduelle de 1 g réduira le nombre de cellules de seulement 1012 à 109. Cet effort est évidemment inutile sans traitements complémentaires, mais il est essentiel au succès de la chimiothérapie.

La chimiothérapie, tout comme la chirurgie, est considérée comme un élément important du traitement des patientes atteintes d'un cancer de l'ovaire. La plupart des cliniciens reconnaissent la nécessité de la chimiothérapie à tous les stades de la maladie.

Une chimiothérapie préopératoire est recommandée en cas de lésions tumorales massives du péritoine et du grand épiploon avec des signes de pénétration dans la paroi abdominale antérieure; de croissance infiltrante de tumeurs ovariennes (comme en témoigne la dissémination confluente le long du péritoine du petit bassin, avec déplacement important des anses intestinales, modifications de la topographie des organes pelviens, localisation rétropéritonéale de la tumeur avec des signes de pénétration dans les vaisseaux principaux); exsudation sévère - pleurésie/ascite.

Après avoir évalué l’effet de la chimiothérapie, une chirurgie cytoréductrice est réalisée.

La radiothérapie du cancer de l'ovaire, utilisée depuis le début du XXe siècle, a connu un développement extrêmement complexe. Au fil des ans, des tentatives ont été faites pour utiliser tous les types et méthodes de radiothérapie disponibles pour les tumeurs ovariennes malignes: de la radiothérapie profonde, aux applicateurs manuels de cobalt et de radium, en passant par l'administration intraveineuse et intracavitaire de médicaments radioactifs et la gammathérapie à distance. La radiothérapie à distance variait de l'irradiation locale de foyers tumoraux isolés à l'irradiation des organes pelviens et de la cavité abdominale; en modes statique et rotationnel; en champ ouvert et avec protection des organes vitaux. Dans ce cas, l'exposition aux radiations a été utilisée selon diverses combinaisons et séquences, avec intervention chirurgicale et chimiothérapie, chez des patientes présentant des processus tumoraux localisés et étendus.

La radiothérapie du cancer de l'ovaire est traditionnellement utilisée comme traitement d'appoint chez les patientes atteintes de tumeurs n'ayant pas répondu à la chimiothérapie et chez celles présentant des rechutes après un traitement primaire, incluant chimiothérapie et chirurgie. La radiothérapie peut également être utile en traitement palliatif chez les patientes incurables atteintes de tumeurs pelviennes symptomatiques ou de métastases à distance.

Professeur AA Mikhanovsky, PhD OV Slobodanyuk. Aspects modernes du diagnostic et du traitement du cancer de l'ovaire.