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Arthrite rhumatoïde juvénile et glaucome
Dernière revue: 05.07.2025
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La polyarthrite rhumatoïde juvénile est une cause fréquente d’uvéite chez les enfants, qui entraîne souvent une augmentation de la pression intraoculaire et un glaucome.
Selon le nombre d'articulations touchées et la présence de manifestations systémiques au cours des trois premiers mois suivant le début de la maladie, on distingue trois sous-types de polyarthrite rhumatoïde juvénile présentant différents risques de développement d'uvéite. La polyarthrite rhumatoïde juvénile à manifestations systémiques, ou maladie de Still, est une maladie systémique aiguë se manifestant par une éruption cutanée, de la fièvre, une polyarthrite, une hépatosplénomégalie, une leucocytose et une polysérosite; elle touche généralement les garçons de moins de 4 ans. Les filles développent plus souvent des formes oligoarticulaires, pauciarticulaires (moins de cinq articulations touchées) et polyarticulaires (cinq articulations ou plus touchées), sans manifestations systémiques.
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Épidémiologie de la polyarthrite rhumatoïde juvénile
L'incidence de l'uvéite dans la polyarthrite rhumatoïde juvénile varie de 2 à 21 %. L'uvéite est généralement absente dans la maladie de Still ou la polyarthrite rhumatoïde juvénile systémique. L'uvéite antérieure est plus fréquente chez les patients atteints de la forme pauciarticulaire (19 à 29 %) que chez ceux atteints de la forme polyarticulaire (2 à 5 %) de la polyarthrite rhumatoïde juvénile. Les enfants présentant des manifestations articulaires pauciarticulaires ou monoarticulaires représentent plus de 90 % des patients atteints d'uvéite liée à la polyarthrite rhumatoïde juvénile. Un glaucome secondaire se développe chez environ 14 à 22 % des patients atteints d'uvéite antérieure chronique associée à la polyarthrite rhumatoïde juvénile.
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Quelles sont les causes de la polyarthrite rhumatoïde juvénile?
L'augmentation de la pression intraoculaire et le développement d'un glaucome chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde juvénile sont le plus souvent dus à la fermeture synéchiale de l'angle de la chambre antérieure. Un glaucome à angle ouvert peut se développer en cas d'inflammation chronique du réseau trabéculaire, et un glaucome induit par les stéroïdes peut se développer en cas de traitement local prolongé par glucocorticoïdes.
Symptômes de la polyarthrite rhumatoïde juvénile
Chez 90 % des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde juvénile, l'uvéite survient après l'arthrite. L'uvéite antérieure étant légère, asymptomatique et rarement accompagnée d'une rougeur oculaire, la maladie peut passer inaperçue longtemps, jusqu'à l'apparition d'une baisse de l'acuité visuelle, d'une cataracte ou d'une déformation pupillaire. Dans la quasi-totalité des cas, l'uvéite est bilatérale.
Évolution de la maladie
L'uvéite associée à la polyarthrite rhumatoïde juvénile est une maladie chronique difficile à traiter. Chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde juvénile, il n'existe pas de lien direct entre l'activité de la lésion oculaire et l'atteinte articulaire. Plus la maladie est longue, plus le risque de complications secondaires, telles que la kératopathie en bandelette, la cataracte et le glaucome, est élevé. Le pronostic, auparavant défavorable, des enfants atteints de glaucome inflammatoire s'est quelque peu amélioré grâce au développement de techniques chirurgicales plus efficaces.
Examen ophtalmologique
Une kératopathie en bandelette est observée chez près de 50 % des enfants atteints d'uvéite antérieure, probablement liée à l'évolution chronique de la maladie. Chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde juvénile, l'uvéite antérieure est non granulomateuse dans la grande majorité des cas. Cependant, des précipités sébacés sur la cornée et des nodules de Koeppe sont observés dans de rares cas. Les précipités sont généralement localisés dans la moitié inférieure de la cornée. Les patients présentent souvent des signes pouvant conduire au développement d'un glaucome: myosis dû à la présence de synéchies postérieures ou de membranes pupillaires, bombage de l'iris et synéchies antérieures périphériques. Des cataractes sous-capsulaires antérieures et postérieures se développent chez environ un tiers des patients. L'examen du segment postérieur de l'œil chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde juvénile permet de détecter une papillite et un œdème maculaire cystoïde, pouvant entraîner une baisse de l'acuité visuelle.
Diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde juvénile
Le diagnostic différentiel de l'uvéite antérieure chronique chez l'enfant est réalisé avec la sarcoïdose, la pars planite, les maladies associées au HLA B27 et l'uvéite antérieure idiopathique.
Recherche en laboratoire
Près de 80 % des patients atteints d’uvéite antérieure dans la polyarthrite rhumatoïde juvénile présentent des anticorps antinucléaires et aucun facteur rhumatoïde.
Traitement de la polyarthrite rhumatoïde juvénile
Le traitement primaire de l'inflammation intraoculaire chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde juvénile comprend les glucocorticoïdes topiques et les cycloplégiques pour prévenir les adhérences. Des glucocorticoïdes périoculaires ou systémiques sont souvent nécessaires pour traiter l'uvéite antérieure. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont également utilisés par voie orale. Le méthotrexate est utilisé seul ou en association avec d'autres immunosuppresseurs (prednisolone ou ciclosporine) pour traiter les manifestations oculaires ou articulaires de la polyarthrite rhumatoïde juvénile. De nouveaux agents biologiques, l'étanercept (Enbrel) et l'infliximab (Remicade), se sont révélés efficaces contre les lésions articulaires dans la polyarthrite rhumatoïde juvénile. Des études sur leur efficacité dans l'uvéite sont actuellement en cours.
En cas d'augmentation de la pression intraoculaire dans la polyarthrite rhumatoïde juvénile, un traitement antiglaucomateux est mis en place. L'efficacité du traitement médicamenteux chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde juvénile est initialement de 50 %, mais à long terme, le contrôle médicamenteux n'est obtenu que chez 30 % des patients. Une iridotomie au laser ou une iridectomie chirurgicale peuvent être nécessaires pour éliminer le blocage pupillaire en présence de synéchies postérieures. En cas d'inefficacité du traitement médicamenteux, un traitement chirurgical est nécessaire. Pour améliorer les résultats de l'intervention chirurgicale, celle-ci doit être réalisée avec un contrôle de l'inflammation intraoculaire pendant au moins 3 mois. Les enfants atteints de polyarthrite rhumatoïde juvénile bénéficient d'une trabéculectomie et de la mise en place d'un drainage tubulaire. De meilleurs résultats de la trabéculectomie ont été observés avec l'utilisation d'antimétabolites. La trabéculodialyse chez un petit groupe de patients atteints de polyarthrite rhumatoïde juvénile a permis de réduire la pression intraoculaire pendant une période allant jusqu'à 2 ans.