Anxiolytiques et sédatifs: dépendance, symptômes et traitement

L'utilisation d'anxiolytiques, de sédatifs et d'hypnotiques à des fins médicales est répandue. Leur utilisation peut entraîner une intoxication, accompagnée de troubles physiques et mentaux. Une utilisation répétée peut entraîner abus et dépendance.

Des troubles comportementaux, émotionnels et cognitifs distincts ne se développent pas toujours, même chez les consommateurs réguliers, selon la posologie et les effets pharmacodynamiques du médicament. Dans une certaine mesure, il existe une tolérance croisée entre l'alcool, les barbituriques et les anxiolytiques et sédatifs non barbituriques, dont les benzodiazépines. (Les barbituriques et l'alcool sont très similaires en termes de dépendance, de symptômes de sevrage et d'intoxication chronique.) Si la consommation d'anxiolytiques et de sédatifs descend en dessous d'un seuil critique, un syndrome de sevrage auto-terminant se développe.

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Symptômes de la dépendance aux sédatifs

Intoxication (intoxication aiguë). Les signes d'une intoxication progressive aux anxiolytiques et aux sédatifs sont: suppression des réflexes superficiels, nystagmus fin au regard latéral, légère augmentation de l'excitabilité avec nystagmus grossier ou rapide, ataxie, troubles de l'élocution et instabilité posturale. Une progression plus poussée se manifeste par un nystagmus au regard droit, une somnolence, une ataxie marquée avec chutes, une confusion, un sommeil profond, une constriction des pupilles, une dépression respiratoire et peut entraîner le décès. Les patients prenant de fortes doses de sédatifs présentent souvent des difficultés de réflexion, un ralentissement de la parole et de la compréhension (accompagné de dysarthrie), des troubles de la mémoire, des troubles du jugement, une concentration réduite et une labilité émotionnelle.

Usage chronique. Chez les patients sensibles, une dépendance psychologique au médicament peut se développer rapidement, même après plusieurs semaines d'utilisation; toute tentative d'arrêt du médicament entraîne une insomnie, se manifestant par une agitation, un sommeil agité, des réveils fréquents et une sensation de tension matinale. Le degré de dépendance physique est déterminé par la dose et la durée d'utilisation; par exemple, le phénobarbital à une dose de 200 mg/jour pris pendant plusieurs mois peut ne pas entraîner de tolérance significative, mais pris à une dose de 300 mg/jour pendant plus de 3 mois ou de 500 à 600 mg/jour pendant un mois, il peut entraîner un syndrome de sevrage à l'arrêt.

Le sevrage des barbituriques pris à fortes doses provoque un syndrome de sevrage aigu, un trouble grave et potentiellement mortel, ressemblant à un delirium tremens. Parfois, même avec un traitement de sevrage approprié, des crises d'épilepsie surviennent pendant une à deux semaines. Au cours des 12 à 20 premières heures suivant l'arrêt des barbituriques à courte durée d'action, en l'absence de traitement, le patient devient de plus en plus agité et affaibli, et les tremblements s'intensifient. En deux jours, les tremblements deviennent plus perceptibles, les réflexes ostéotendineux peuvent augmenter et le patient s'affaiblit. Du deuxième au troisième jour, 75 % des patients prenant plus de 800 mg/jour de barbituriques développent des crises d'épilepsie, pouvant entraîner un état de mal épileptique et le décès. En l'absence de traitement, entre le deuxième et le cinquième jour, le syndrome de sevrage se manifeste par un délire, une insomnie, une confusion et des hallucinations auditives et visuelles menaçantes. L'hyperpyrexie et la déshydratation sont fréquentes.

Le sevrage des benzodiazépines entraîne un syndrome de sevrage similaire, bien que rarement grave ou engageant le pronostic vital. L'apparition peut être lente, car les benzodiazépines persistent longtemps dans l'organisme. Des symptômes de sevrage de gravité variable ont été rapportés chez des personnes prenant des doses thérapeutiques, bien que la prévalence de ce phénomène inhabituel soit inconnue. Le sevrage peut être plus prononcé chez les personnes prenant des médicaments à absorption rapide et à baisse rapide des concentrations sériques (p. ex., alprazolam, lorazépam, triazolam). De nombreux patients qui abusent des benzodiazépines abusent également de l'alcool, et un sevrage alcoolique peut survenir à l'arrêt du sevrage des benzodiazépines.

Traitement de la dépendance aux sédatifs

L'intoxication aiguë ne nécessite généralement qu'une simple observation. Dans certains cas, une assistance respiratoire est nécessaire. Le flumazénil, un antagoniste des récepteurs des benzodiazépines, peut être utilisé pour traiter la sédation sévère due à un surdosage de benzodiazépines. Son efficacité clinique est incertaine, car la plupart des patients victimes d'un surdosage de benzodiazépines se rétablissent sans traitement. Le flumazénil a parfois été associé à des convulsions lorsqu'il était utilisé pour soulager la sédation.

Le traitement de la dépendance aux sédatifs, en particulier aux barbituriques, consiste à réduire progressivement la dose selon un schéma strict et à surveiller l'apparition de symptômes de sevrage. La meilleure option est souvent d'ajouter un composé à action prolongée, plus facile à sevrer. Avant d'initier le sevrage, la tolérance au sédatif doit être évaluée en testant une dose test de 200 mg de phénobarbital par voie orale à jeun chez un patient non intoxiqué. En cas d'intolérance, cette dose provoque une somnolence ou un sommeil léger en 1 à 2 heures. Les patients présentant une tolérance modérée ressentent une certaine sédation; ceux présentant une tolérance supérieure à 900 mg ne présentent aucun signe d'intoxication. Si la dose de 200 mg est inefficace, la tolérance peut être précisée en répétant le test 3 à 4 heures plus tard avec une dose plus élevée. Une anxiété et une agitation marquées peuvent augmenter la tolérance du patient. La dose quotidienne établie en fonction de la tolérance est généralement administrée en quatre prises sur 2 à 3 jours pour stabiliser l'état du patient, puis diminuée de 10 % par jour. Le sevrage doit être effectué en milieu hospitalier. Une fois le sevrage amorcé, il est difficile de revenir à un état normal, mais une surveillance attentive permet de minimiser les symptômes. Le rétablissement de la stabilité du système nerveux central nécessite environ 30 jours.

Le phénobarbital peut être utilisé comme alternative. Contrairement aux substances à action rapide, il ne provoque pas d'intoxication narcotique. Les barbituriques à action rapide, les autres sédatifs et les anxiolytiques faibles peuvent être remplacés par une dose de phénobarbital équivalente à 1/3 de la dose quotidienne moyenne du médicament dont le patient est dépendant; par exemple, pour le sécobarbital à 1 000 mg/jour, la dose stabilisante est de 300 mg/jour, généralement prescrite à 75 mg toutes les 6 heures. Le phénobarbital est administré par voie orale 4 fois par jour, et sa dose initiale est réduite de 30 mg/jour jusqu'à l'arrêt complet. La dose initiale étant établie sur la base des informations anamnestiques, un risque d'erreur existe; le patient doit donc être surveillé attentivement pendant les 72 premières heures. Si l'agitation ou l'anxiété persiste, la dose doit être augmentée; Si le patient est somnolent, dysarthrique ou présente un nystagmus, la dose doit être réduite. Pendant la désintoxication, il convient d'éviter les autres sédatifs et psychotropes. Cependant, si le patient prend des antidépresseurs, en particulier des tricycliques, il ne faut pas les arrêter brutalement; la dose doit être réduite progressivement sur 3 à 4 jours.