Ankylose de l'articulation temporo-mandibulaire: causes, symptômes, diagnostic, traitement

L'ankylose de l'articulation temporo-mandibulaire est une fusion fibreuse ou osseuse des surfaces articulaires, provoquant une disparition partielle ou complète de l'espace articulaire.

Si le patient présente des formations osseuses extra-articulaires (contractures) ainsi que des adhérences intra-articulaires (ankylosantes), il faut parler d'une association d'ankylose de l'articulation temporo-mandibulaire et de contracture de la mâchoire inférieure. Un tel diagnostic nécessite également une intervention chirurgicale adaptée.

S'appuyant sur la classification des maladies ostéoarticulaires de l'enfant (M.V. Volkov), N.N. Kasparova qualifie d'arthrose déformante secondaire (AODS) l'adhérence fibreuse des surfaces articulaires (ankylose fibreuse de l'ATM), associée à une déformation importante du processus condylien (raccourcissement et croissance conglomérale). Sur cette base, nous divisons l'ankylose fibreuse en deux sous-groupes, chacun ayant droit à des formes nosologiques indépendantes:

1. ankylose fibreuse non compliquée et
2. ankylose fibreuse compliquée (par déformation), que l'on peut également appeler arthrose déformante secondaire ou contracture ankylosante.

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Quelles sont les causes de l’ankylose de l’articulation temporo-mandibulaire?

Les adhérences intra-articulaires peuvent être dues à une arthrose infectieuse et à un traumatisme, y compris à la naissance; dans des cas isolés, une raideur articulaire est observée, survenant même avant la naissance de l'enfant. On distingue généralement l'ankylose acquise et congénitale, inflammatoire et traumatique.

Chez les enfants, l'ankylose se développe le plus souvent à la suite d'une otite moyenne purulente, qui survient en relation avec une maladie infectieuse (scarlatine, oreillons, etc.).

L'ankylose peut également se développer (chez l'enfant comme chez l'adulte) en lien avec une arthrite d'une autre étiologie. Selon les données disponibles, en temps de paix, environ 30 % des ankyloses surviennent suite à des lésions du processus condylien de la mâchoire inférieure et de la cavité glénoïde de l'os temporal lors de chutes, de coups au menton et de traumatismes lors d'un accouchement; 22 % sont dues à des lésions septiques secondaires de l'articulation lors d'une otite purulente; 13 % sont dues à des lésions de la tête de la mâchoire inférieure par ostéomyélite; les arthrites gonococciques, rhumatismales et déformantes sont à l'origine de l'ankylose chez 13 % des patients. Selon notre clinique, l'ankylose est due à un traumatisme à la naissance chez 13 % des patients, à un traumatisme domestique (coups, chutes) chez 25 %, à une ostéomyélite des processus condyliens, hématogène, otogène ou autre étiologie chez 47 %, et à une polyarthrite chez 7 %. Chez 7 à 8 % des patients, la cause n’est pas établie.

L'ankylose traumatique se développe généralement après des fractures fermées du processus condylien de la mandibule. Après des blessures ouvertes, notamment par balle, l'ankylose est plus rare.

Parfois, l'ankylose se développe à la suite d'une luxation non résolue de la mâchoire inférieure. Chez le nourrisson, une ankylose traumatique peut survenir suite à une lésion de l'articulation lors de l'application de forceps lors de l'accouchement.

Le mécanisme de développement de l’ankylose et de l’arthrose déformante secondaire est présenté dans le schéma ci-dessous.

Le mécanisme de développement de l'ankylose osseuse après une fracture du col de la mâchoire inférieure chez les enfants peut être imaginé comme suit: la tête déplacée de la mâchoire inférieure conserve des zones de croissance épiphysaires, qui continuent à fonctionner - produisant du nouveau tissu osseux, qui remplit progressivement la fosse mandibulaire, fusionne avec elle et conduit à l'ankylose.

Les lésions des zones de croissance expliquent le sous-développement ultérieur de la branche mandibulaire correspondante; si elle n'est pas endommagée, une microgénie se développe, l'énergie de la zone de croissance étant dépensée pour la formation d'un conglomérat osseux: plus elle est grande et massive, plus la branche mandibulaire est sous-développée en hauteur. Par conséquent, pour prévenir l'ankylose post-traumatique chez l'enfant, il est recommandé de comparer soigneusement et de fixer solidement les fragments de la branche mandibulaire.

Anatomie pathologique de l'ankylose de l'articulation temporo-mandibulaire

Dans l'ankylose se développant durant l'enfance et l'adolescence, on observe le plus souvent une fusion osseuse des surfaces articulaires, et plus tard, une fusion fibreuse. Cela est dû au fait que chez l'enfant, la tête de la mâchoire inférieure est recouverte d'un cartilage hyalin relativement fin, tandis que le disque articulaire n'est pas encore constitué de cartilage, mais de tissu conjonctif collagène. De plus, la fosse mandibulaire et le tubercule articulaire sont tapissés uniquement de périoste et dépourvus de couverture cartilagineuse. Ceci entraîne l'achèvement rapide du processus de destruction des cartilages articulaires, l'exposition des os articulaires et la formation d'une adhérence osseuse entre eux.

À l'âge adulte, le périoste et le périchondre des articulations temporo-mandibulaires sont remplacés par du cartilage fibreux, et le disque se transforme en cartilage fibreux dense. Leur lente destruction entraîne la formation d'un tissu fibreux cicatriciel abondant. Ces modifications anatomiques et histologiques liées à l'âge expliquent la fréquence accrue de fusions fibreuses (plutôt qu'osseuses) au niveau des articulations des patients adultes.

Souvent, le processus inflammatoire aigu de l'articulation se propage aux os et tissus mous adjacents, ce qui entraîne ensuite un processus prolifératif violent avec développement d'adhérences cicatricielles et osseuses grossières s'étendant bien au-delà de la capsule articulaire. Ainsi, une synostose étendue de l'os temporal, de son processus zygomatique et de toute la partie supérieure de la branche mandibulaire se développe.

L'association d'une contracture cicatricielle ou osseuse de la mâchoire inférieure et d'une ankylose articulaire, que nous appelons généralement « ankylose osseuse compliquée » ou contracture ankylosique, est décrite dans la littérature sous le nom d'ankylose généralisée. Dans ce cas, il est parfois impossible de déterminer, même approximativement, les contours réels de la tête et de l'échancrure de la mâchoire inférieure, qui est parfois si lisse qu'il est impossible d'insérer une aiguille ou une sonde d'injection entre elle et le bord inférieur de l'arcade zygomatique.

Plus le processus pathologique articulaire se développe tôt chez le patient, plus la déformation secondaire de toute la mâchoire inférieure est prononcée, en particulier du côté atteint. Ceci est dû à une lésion des zones de croissance au niveau de la branche mandibulaire et à une adynamie (absence de fonction masticatoire) de la mâchoire inférieure, ainsi qu'à l'effet de traction exercé par le groupe musculaire attaché à la section mentonnière. Il en résulte un sous-développement unilatéral de la branche mandibulaire, un raccourcissement du corps et un déplacement de la section mentonnière; au niveau de l'angle de la mâchoire, une courbure pathologique du bord inférieur apparaît sous la forme d'un éperon.

Le sous-développement de la mâchoire inférieure entraîne un retard dans le développement des os faciaux restants et leur déformation, en particulier, une déformation de la mâchoire supérieure et de la dentition supérieure.

Symptômes de l'ankylose de l'articulation temporo-mandibulaire

L'ankylose congénitale est extrêmement rare. Selon les données disponibles, jusqu'à 80 % des cas d'ankylose de l'articulation temporo-mandibulaire se développent chez les enfants de moins de 10 à 15 ans. Cependant, de nombreux patients sont admis dans les établissements médicaux beaucoup plus tard.

L'ankylose peut être complète et partielle, osseuse et fibreuse, unilatérale (environ 93 %) et bilatérale (environ 7 %).

Un symptôme essentiel de l'ankylose est une limitation persistante, complète ou partielle, de l'ouverture buccale, c'est-à-dire une limitation de l'abaissement de la mâchoire inférieure et une absence totale de mouvements de glissement horizontaux de l'articulation touchée. Selon certains auteurs, une immobilité complète de la mâchoire inférieure est observée chez 50 % des patients en cas d'ankylose osseuse bilatérale, et chez 19 % en cas d'ankylose unilatérale. Certains auteurs expliquent la capacité d'ouverture buccale chez les patients atteints d'ankylose osseuse par l'élasticité de la mâchoire inférieure elle-même, tandis que d'autres l'expliquent par la présence d'une couche plus ou moins importante de tissu fibreux dans le conglomérat osseux qui mure l'articulation.

À notre avis, la possibilité d'une certaine abduction de la partie frontale de la mâchoire inférieure est due, tout d'abord, à l'élasticité de ses sections angulaires, ainsi qu'au remplissage incomplet de la cavité articulaire par des adhérences osseuses.

Le degré de mobilité de la tête de la mâchoire inférieure est déterminé par palpation devant le tragus de l'oreille et à travers la paroi antérieure du conduit auditif externe. En cas d'ankylose fibreuse, le médecin perçoit une mobilité à peine perceptible de la tête de la mâchoire inférieure, contrairement à la synostose. Cependant, malgré la synostose complète de l'articulation affectée, une certaine mobilité de la tête de la mâchoire inférieure du côté sain subsiste, bien que négligeable. Ceci est possible grâce à l'élasticité de l'os mandibulaire dans son ensemble.

Parfois, en cas d'ankylose récurrente, on observe une béance persistante. Il s'agit généralement d'une conséquence d'une récidive postopératoire, avec résection d'un fragment important de la branche maxillaire, ou d'une mauvaise fixation de la mâchoire inférieure après l'intervention, ainsi que d'une mécanothérapie mal réalisée, le patient ne se concentrant que sur l'ouverture de la bouche.

L'examen d'un patient adulte ayant développé une ankylose dans l'enfance révèle un retard de croissance marqué de la moitié affectée de la mâchoire inférieure et de toute la moitié correspondante du visage. Cependant, même chez les enfants ankylosés, une asymétrie faciale est perceptible en raison du déplacement du menton et de la pointe du nez vers le côté affecté, ainsi que d'une diminution de toutes les dimensions de la moitié affectée du corps et de la branche de la mâchoire inférieure (micrognathie unilatérale ou rétrognathie mandibulaire). De plus, le pavillon de l'oreille du côté affecté peut être situé plus bas que du côté sain. De ce fait, la moitié saine du visage paraît creuse et aplatie. Le menton est déplacé vers le côté affecté, ce qui, en raison du volume normal de tissus mous dans la zone du corps et de la branche de la mâchoire inférieure, semble plus arrondi et donne une impression de santé. Par conséquent, il arrive qu'un médecin inexpérimenté prenne le côté sain pour le côté malade et pratique même une intervention chirurgicale sur l'articulation saine. À cet égard, il est nécessaire de déterminer soigneusement les dimensions principales de la mâchoire inférieure des deux côtés.

Si les deux articulations sont touchées dans l'enfance, une microgénie bilatérale se développe, caractérisée par ce qu'on appelle le visage d'oiseau, c'est-à-dire un sous-développement marqué de toute la partie inférieure du visage.

En cas de développement d'une ankylose chez un adulte dont la formation squelettique est déjà terminée, le retard dans le développement de la mâchoire inférieure est insignifiant ou totalement absent.

En raison d'une ankylose prolongée, les fonctions nutritionnelles et verbales sont gravement altérées, notamment en cas d'ankylose bilatérale fibreuse et osseuse. Dans ces cas, l'ouverture buccale insuffisante empêche l'absorption d'aliments de consistance normale. Les patients mangent des aliments liquides ou pâteux par un espace étroit entre les arcades dentaires, à la place d'une dent manquante ou d'un espace rétromolaire; ils doivent essuyer le pain avec le doigt à travers les espaces interdentaires.

Selon les études sur la mastication, l'ankylose se caractérise par une mastication de type écrasant, une diminution de la fréquence des mouvements de mastication (jusqu'à 0,4-0,6 par 1 seconde) et une perte d'efficacité de mastication allant de 17 à 98 %.

L'activité bioélectrique des muscles masticateurs (MBA) du côté malade et du côté sain est très différente et dépend de l'étendue des lésions cicatricielles de l'articulation et des tissus environnants. En cas d'adhérences osseuses ou fibreuses localisées dans l'articulation, la MBA du côté malade est toujours plus élevée que du côté sain. En revanche, lorsque les cicatrices se sont propagées aux muscles et aux tissus mous environnants, la MBA du côté malade est plus faible que du côté sain. En cas d'ankylose bilatérale, la MBA est quasiment identique des deux côtés.

L'incapacité à manger et à mâcher normalement les aliments entraîne le développement de gingivites, de poches gingivales pathologiques, le dépôt de grandes quantités de tartre, de caries dentaires multiples et un déplacement des dents en éventail.

Ces patients sont généralement affaiblis, émaciés et ont un teint malsain; la plupart d'entre eux présentent une acidité gastrique faible ou nulle en raison d'une altération de la sécrétion gastrique. Cependant, dans certains cas, les patients s'adaptent bien à ces conditions alimentaires et leur alimentation n'est quasiment pas affectée. L'élocution des patients ankylosés est altérée et difficile.

Le traitement et l’extraction des dents lorsque les mâchoires sont complètement fermées sont soit très difficiles, soit totalement impossibles.

En cas de vomissements (dus à une intoxication, une intoxication), ces patients risquent une aspiration et une asphyxie.

Le sous-développement de la mâchoire entraîne un affaissement de la langue pendant le sommeil sur le dos, ce qui rend le sommeil totalement impossible ou s'accompagne de ronflements intenses. Le manque de sommeil constant entraîne un épuisement du système nerveux, une irritabilité, une perte de poids et une perte de capacité de travail.

La structure de la mâchoire inférieure est caractérisée par un schéma osseux chaotique et l'absence d'orientation fonctionnelle des faisceaux osseux à des degrés divers.

Les signes radiographiques obligatoires chez les patients atteints d'ankylose osseuse sont l'absence totale ou partielle de l'espace articulaire, la transition de la structure d'un os à un autre et l'absence d'image des contours des parties des os qui forment l'articulation.

Si l'ankylose s'est développée il y a longtemps (dans la petite enfance), la radiographie montrera un raccourcissement et un épaississement du processus musculaire, un « éperon » dans la zone de l'angle de la mâchoire inférieure et la présence d'une 7e ou 8e dent inférieure non éruptée dans la zone de sa branche.

L'encoche de la mâchoire inférieure est réduite, fusionne avec les processus de la branche de la mâchoire inférieure ou a une forme à angle aigu.

Dans l'ankylose fibreuse non compliquée ou compliquée, la cavité articulaire est rétrécie, mais sur la majeure partie, voire sur toute sa longueur, elle est assez clairement profilée; la tête et le col de la mâchoire inférieure dans l'ankylose fibreuse non compliquée peuvent s'épaissir quelque peu ou conserver leur forme normale, tandis que dans l'ankylose compliquée (c'est-à-dire l'arthrose déformante secondaire), la tête de la mâchoire inférieure est soit déjà détruite, soit représente un conglomérat informe de tissu osseux envahissant, séparé de l'os temporal par une étroite bande de la cavité articulaire.

Complications de l'ankylose de l'articulation temporo-mandibulaire

Les complications sont classées selon qu'elles surviennent pendant l'opération, peu après l'opération et ultérieurement. La complication la plus fréquente pendant l'opération est la lésion des branches du nerf facial et des gros vaisseaux. Cette lésion est particulièrement fréquente lors de l'accès à l'articulation temporo-mandibulaire par une incision sous-zygomatique (selon AE Rauer) et par un accès sous-mandibulaire classique. Par conséquent, nous recommandons l'accès décrit ci-dessus, selon le médecin généraliste Ioannidis.

Lors de la squelettisation de la branche mandibulaire, de l'ostéotomie et de la séparation de fragments osseux, des saignements importants sont possibles en raison de lésions veineuses et artérielles. Des cas d'hémorragie artérielle sévère ont été rapportés, nécessitant la ligature de l'artère carotide externe ou un tamponnement serré de la surface de la plaie, voire l'interruption de l'intervention.

La littérature décrit des cas de lésions des vaisseaux cérébraux causées par un ciseau qui a glissé (lors d'une ostéotomie d'une branche) et a pénétré dans la cavité crânienne.

Au début de la période postopératoire, la complication la plus fréquente est une inflammation et une suppuration au niveau de la zone opérée (phlegmon, abcès, ostéomyélite), généralement associées à une rupture de la muqueuse buccale et à une infection de la plaie. Une parésie ou une paralysie de la branche marginale du nerf facial de la mâchoire inférieure, etc., sont également possibles.

Français Après des opérations impliquant la réduction et l'extension de la mâchoire déplacée au moyen d'une pince extramédullaire (selon AA Limberg), une ostéomyélite marginale de la mâchoire inférieure peut survenir; après une opération impliquant l'interposition du tissu du lambeau pédonculé (selon AA Limberg), il peut y avoir une rupture de la muqueuse buccale, un saignement veineux important, une suppuration de la plaie près de la pince extramédullaire et des lésions du tronc du nerf facial; après des opérations impliquant l'insertion de bioplastique (selon LM Medvedev), il peut y avoir une réaction allergique à une protéine étrangère; une parésie temporaire de la branche marginale de la mâchoire inférieure du nerf facial est également possible.

Même la prévention ciblée de l'inflammation postopératoire par antibiotiques chez les patients n'est pas toujours efficace. Par conséquent, le strict respect des règles d'asepsie et d'antiseptique pendant l'intervention (notamment la prévention de la perforation de la muqueuse buccale) est essentiel à la cicatrisation en première intention après l'élimination de l'ankylose de l'ATM.

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Diagnostic différentiel de l'ankylose de l'articulation temporo-mandibulaire

L'ankylose osseuse non compliquée doit être différenciée d'une contracture osseuse de la mâchoire inférieure (voir ci-dessus), ainsi que d'une obstruction mécanique de l'ouverture buccale. Ces obstructions peuvent être dues à une tumeur (ostéome, odontome, sarcome, etc.) située au niveau de la branche maxillaire, du tubercule de la mâchoire supérieure ou de l'os zygomatique. Par conséquent, pour établir un diagnostic définitif, un examen digital approfondi (l'index étant inséré entre le tubercule de la mâchoire supérieure et la branche de la mâchoire inférieure du patient, et la paroi latérale du pharynx étant palpée) et une radiographie doivent être réalisés.

Dans la contracture fibreuse, osseuse ou ostéo-fibreuse de la mâchoire inférieure, non associée à une ankylose, la limitation de sa mobilité est provoquée par des contractions ou des excroissances fibreuses ou osseuses extra-articulaires.

Le diagnostic de l'ankylose doit être basé sur les données de l'anamnèse (identification du facteur étiologique et de la dynamique de la maladie), l'examen clinique et radiographique, à savoir:

1. limitation persistante, complète ou partielle, du mouvement de l’articulation temporo-mandibulaire;
2. déformation du processus condylien;
3. modifications de la taille et de la forme de la mâchoire inférieure du côté affecté;
4. présence de signes radiographiques d'ankylose.

Lors de l'examen de la zone articulaire, il est nécessaire de prêter attention à la présence de cicatrices cutanées (traces de blessure ou d'inflammation), de cicatrices postopératoires derrière le pavillon de l'oreille (dues à une mastoïdite, une otite) et d'écoulements pusillanimes du conduit auditif externe, ainsi qu'à la position du pavillon de l'oreille, de la partie mentonnière de la mâchoire inférieure et au niveau de son bord inférieur, côté malade et côté sain. Ces données, ainsi que d'autres, sont analysées pour décrire les symptômes cliniques de l'ankylose.

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Traitement de l'ankylose de l'articulation temporo-mandibulaire

Le traitement de l'ankylose doit être instauré le plus tôt possible, de préférence dès la phase d'adhérences fibreuses intra-articulaires. Cela permet d'éviter le développement de déformations secondaires sévères de toute la partie faciale du crâne.

La tâche du chirurgien est de restaurer la mobilité de la mâchoire inférieure et, dans le cas d'une combinaison d'ankylose et de microgénie (rétrognathie), de corriger la forme du visage.

L'ankylose est traitée uniquement par voie chirurgicale, avec des mesures orthodontiques et orthopédiques supplémentaires prescrites.

Les modifications locales et générales du corps d'un patient atteint d'ankylose de l'articulation temporo-mandibulaire (modifications de la structure du squelette, de la morsure, de la position des dents; troubles de la colonne cervicale; présence de modifications inflammatoires de la muqueuse de la cavité buccale, etc.) compliquent à un degré ou à un autre les conditions de l'intubation endotrachéale, affectent le choix de l'anesthésie d'induction et déterminent les caractéristiques de l'évolution de la période postopératoire immédiate.

Selon les données disponibles, les paramètres de la fonction respiratoire externe chez les patients ankylosés évoluent dès la période pré-anesthésique: le volume respiratoire diminue de 18 à 20 %, le volume respiratoire minute augmente à 180+15,2, la capacité vitale pulmonaire diminue à 62 % et le coefficient d'utilisation de l'oxygène à 95 %. Par conséquent, l'anesthésie en cas d'ankylose de l'ATM ne peut être confiée qu'à un anesthésiste hautement qualifié et possédant une expérience suffisante de l'anesthésie chez les enfants et les adultes présentant des troubles de la région maxillo-faciale. Il doit également être un réanimateur qualifié afin de prendre les mesures d'urgence en cas d'arrêt respiratoire, d'arrêt cardiaque, de choc et de collapsus dans des conditions locales difficiles (la bouche ne s'ouvre pas, la tête ne bascule pas en arrière, les voies nasales sont obstruées, etc.) et en cas de dysfonctionnement préopératoire des organes vitaux.

En cas de fermeture complète des mâchoires, l'intubation nasotrachéale la plus acceptable, la plus sûre pour le patient et la plus pratique pour le chirurgien est l'intubation nasotrachéale « à l'aveugle » avec anesthésie locale des muqueuses des voies respiratoires supérieures (avec respiration spontanée). L'intubation nasale permet d'éviter l'utilisation de tubes de diamètre inférieur à celui de l'intubation orale, le gonflage des ballonnets et le tamponnement du pharynx.

Si l'ouverture de la bouche est possible dans les 2 à 2,5 cm, la méthode la plus rationnelle est la méthode d'intubation nasotrachéale utilisant la laryngoscopie directe et une lame plate en forme de spatule.

Les complications les plus fréquentes lors de l'induction de l'anesthésie et de l'intubation chez les patients souffrant d'ankylose et de contracture de la mâchoire inférieure sont l'hypoxie, les saignements, les traumatismes de la muqueuse du pharynx, une forte diminution de la saturation en hémoglobine et une diminution de la pression artérielle.

Pour prévenir les saignements et les blessures lors de l'intubation chez les patients présentant des contractures importantes de la région sternomentale et une ankylose de l'articulation temporo-mandibulaire, il est nécessaire d'utiliser des techniques et des instruments spécifiques (par exemple, lames de laryngoscope spatulaires, indicateurs et signaux trachéaux, auscultation thoracique, pose de sondes endotrachéales, positionnement approprié de la tête, surveillance oxygénographique et EEG). L'équipement permettant de déterminer la profondeur de l'anesthésie joue un rôle important.

En cas d'intubation trachéale difficile par le nez en raison d'une ouverture limitée et d'une déformation de la bouche, la méthode d'intubation nasotrachéale à l'aide d'un fil-guide proposée par P. Yu. Stolyarenko, V. K. Filatov et V. V. Berezhnov (1992) peut être utilisée: sous anesthésie d'induction par barbituriques, myorelaxants et ventilation artificielle, une ponction de la trachée est pratiquée au niveau de la membrane cricoïdo-thyroïdienne à l'aide d'une aiguille d'hémotransfusion; l'aiguille est alors dirigée vers le nasopharynx et un fil-guide en fil de polyamide (fil de pêche) de 0,7 mm de diamètre et de 40 à 50 cm de long est inséré dans sa lumière. Après avoir traversé la glotte, le fil de pêche est enroulé en boule dans la bouche. Un cathéter en caoutchouc muni d'un crochet métallique émoussé est ensuite inséré dans les voies nasales. Le fil de pêche est capturé par les mouvements rotatifs du cathéter et retiré par le nez. Une sonde d'intubation est ensuite introduite dans la trachée. Le fil de guidage est ensuite retiré.

L'intubation par trachéotomie est indiquée chez les patients présentant une courbure importante de la cloison nasale, une fusion cicatricielle et une atrésie des voies nasales avec un déplacement brutal du larynx, des sections supérieures de la trachée, etc.

Chez les patients présentant une ankylose et une contracture de la mâchoire inférieure, sa position change après l'opération: elle se déplace, entraînant une mobilité des voies respiratoires supérieures. Tout cela, combiné à un œdème et à l'impossibilité d'ouvrir la bouche (immobilisation thérapeutique), aggrave considérablement la fonction respiratoire externe peu après l'opération. Dans ce cas, la question de la fermeture de la trachéotomie peut être tranchée 36 à 48 heures après l'opération.

Le choix de la méthode d’intervention chirurgicale est une tâche complexe, car il est dicté par un certain nombre de circonstances décrites ci-dessus.

Toutes les méthodes chirurgicales modernes utilisées pour traiter l’ankylose peuvent être divisées en groupes principaux suivants:

1. exarticulation de la tête de la mandibule, de l'ensemble du processus condylien ou des processus condylien et coronoïde ainsi que de la section sous-jacente de la branche de la mâchoire et leur remplacement ultérieur par une greffe osseuse ou ostéochondrale auto-, allo- ou xénogénique, un explant métallique, céramo-métallique ou autre;
2. ostéotomie le long de la ligne de l'ancienne cavité articulaire ou dans la zone du tiers supérieur de la branche de la mâchoire inférieure, suivie du modelage de la tête de la mâchoire inférieure et de sa couverture avec une sorte de capuchon-joint;
3. dissection ou rupture de cicatrices formées à l'intérieur de la capsule articulaire, abaissant le processus condylien vers le bas.

Traitement de l'ankylose fibreuse non compliquée

Réparation de la mâchoire inférieure

La rupture des adhérences fibreuses formées dans l'articulation (appelée redressement) est une intervention « sans effusion de sang ». Les chirurgiens ont des avis divergents sur cette méthode de traitement.

Certains auteurs estiment, à juste titre, que les tentatives visant à obtenir l'ouverture buccale et la mobilité de la mâchoire inférieure par un écartement forcé des mâchoires à l'aide d'un expanseur buccal sous anesthésie générale ou sous-basale sont inutiles et dangereuses. Ayant découvert des foyers d'inflammation chronique dans l'épaisseur du processus condylien affecté, ils pensent que la redressement, entraînant une charge accrue sur l'articulation malade, favorise la formation osseuse dans l'épaisseur et à la surface de la tête de la mâchoire inférieure, favorisant ainsi le développement d'une ankylose osseuse. Nous partageons ce point de vue. Cependant, certains auteurs estiment que, dans certains cas d'ankylose fibreuse, une telle intervention donne un bon résultat stable. C'est pourquoi nous présentons ici la technique de redressement.

Sous anesthésie générale ou après une anesthésie locale potentialisée soigneusement administrée, une spatule métallique ou un ostéotome plat est inséré dans l'ouverture ovale entre les prémolaires. Progressivement, en essayant de placer l'instrument sur le bord, l'espace entre les arcades dentaires est élargi jusqu'à l'insertion de l'écarteur buccal de Geister.

Après avoir installé l'écarteur buccal entre les incisives, écartez lentement les joues de la mâchoire inférieure afin d'obtenir une ouverture buccale permettant de fixer le second écarteur buccal à côté du premier, entre les prémolaires supérieures et inférieures. Dans ce cas, il est nécessaire d'insérer simultanément l'écarteur buccal du côté malade et du côté sain. Cependant, après avoir écarté les mâchoires de 2 cm entre les incisives antagonistes, l'écartement buccal est réalisé uniquement du côté malade, afin d'éviter une luxation de l'articulation saine.

Après un écartement des mâchoires de 3 à 3,5 cm (entre les incisives antagonistes), une entretoise en plastique à durcissement rapide est posée entre les molaires pendant 48 heures. Cette entretoise est fabriquée directement pendant l'opération (en cas d'ouverture buccale). Dans les 1 à 2 jours suivant la pose, le patient se plaint généralement de douleurs dans les articulations affectées et saines. Des antalgiques doivent alors être prescrits.

Afin de prévenir la réapparition d'une infection latente, une antibiothérapie doit être administrée avant et après l'ouverture forcée de la bouche. Une rééducation fonctionnelle active et passive (exercices thérapeutiques) est prescrite 2 à 3 jours après l'opération, comprenant les mesures suivantes:

1. annulation du régime doux postopératoire et mise en place d'un régime général;
2. 1 à 1,5 semaine après l'utilisation de la table commune - augmentation de la charge de mastication (il est recommandé de manger des carottes crues, des noix, des concombres frais, des pommes, etc. - en fonction des possibilités de la saison);
3. exercices de gymnastique actifs et strictement dosés sous la direction d'un spécialiste en thérapie par l'exercice spécialement formé dans le contexte de l'utilisation d'appareils orthodontiques fonctionnels, d'entretoises en caoutchouc, de cales-entretoises en plastique sur les molaires, etc. Il convient de rappeler qu'un surdosage de charge musculaire peut provoquer des douleurs suivies d'une raideur réflexive persistante de la mâchoire inférieure, provoquée par la contraction protectrice des muscles masticateurs; une charge excessive sur le jeune tissu cicatriciel peut stimuler les processus de formation de tissu osseux dans la zone d'ostéotomie et, par conséquent, conduire à une rechute de l'ankylose.

Dissection des adhérences fibreuses à l'intérieur de l'articulation

La dissection des adhérences fibreuses à l'intérieur de l'articulation et l'abaissement de la tête de la mâchoire inférieure sont indiqués en cas d'ankylose fibreuse unilatérale et après des tentatives infructueuses d'ouverture « sans effusion de sang » de la bouche.

L'opération est réalisée sous anesthésie générale ou sous anesthésie régionale sous-basale potentialisée des branches du nerf trijumeau qui innervent l'articulation et les tissus mous qui l'entourent.

Par une incision selon AE Rauer ou GP Ioannidis, la capsule articulaire est ouverte avec un scalpel, le disque cicatriciel et les cicatrices environnantes sont retirés.

Si cette intervention ne permet pas d'obtenir un degré suffisant d'ouverture buccale (2,5-3 cm), l'extrémité d'une spatule métallique ou d'un ostéotome peut être placée dans la cavité articulaire et l'opération peut être complétée en brisant les adhérences qui se sont formées sur la surface interne de l'articulation.

Après l'opération, une entretoise est placée entre les grandes molaires du côté opéré et une traction élastique intermaxillaire est appliquée pendant 5 à 6 jours afin d'éloigner la tête de la mâchoire inférieure du fond de la fosse mandibulaire. Au bout de 6 jours, la traction et l'entretoise sont retirées et une thérapie fonctionnelle active et passive est prescrite.

Traitement de l'ankylose osseuse et de l'arthrose déformante secondaire

Dans chaque opération d'ankylose osseuse, les principes suivants doivent être respectés: réaliser l'ostéotomie plus haut, c'est-à-dire plus près du niveau de la cavité articulaire naturelle; maintenir la hauteur de la branche de la mâchoire, et si elle est raccourcie, ramener sa hauteur à des dimensions normales.

Le niveau d'ostéotomie et la nature de l'arthroplastie sont déterminés par des données radiographiques, qui sont vérifiées pendant l'intervention chirurgicale en examinant l'os dans la zone de la plaie.

En cas d'asymétrie sévère de la mâchoire inférieure (due à une microgénie unilatérale), il est nécessaire de remettre sa section mentonnière en position médiane normale et d'éliminer la cavité sous-mandibulaire qui en résulte.

En cas d'ankylose bilatérale, ayant provoqué une microgénie bilatérale sévère, il convient de pousser vers l'avant toute la mâchoire inférieure mobilisée pour éliminer la défiguration du profil facial (« visage d'oiseau »), améliorer les conditions de morsure et de mastication des aliments, assurer des conditions respiratoires normales et soulager le patient de la rétraction de la langue pendant le sommeil.

Les adhérences osseuses sont visibles uniquement au niveau de la capsule articulaire, de la tête de la mandibule et de la fosse mandibulaire. Le tubercule articulaire de l'os temporal est défini. La microgénie n'est pas exprimée.

Fusions osseuses au sein de l'articulation et de la partie postérieure de l'échancrure mandibulaire. Le tubercule articulaire de l'os temporal n'est pas déterminé. La microgénie n'est pas exprimée.

Fusions osseuses au niveau de l'articulation et de toute l'échancrure de la mâchoire inférieure. Absence de microgénie.

Les fusions osseuses au niveau de l'articulation et de l'ensemble de l'échancrure de la mâchoire inférieure sont complétées par une croissance osseuse en avant du bord antérieur de la branche mandibulaire. La microgénie est modérée; il est nécessaire d'avancer la branche mandibulaire de 10 à 12 mm maximum. De même, mais la microgénie est prononcée; il est nécessaire d'avancer la mâchoire inférieure de 13 à 20 mm et de combler la dépression postmandibulaire qui en résulte (après avoir avancé la mâchoire).

Ostéotomie oblique au niveau du col de la mandibule avec interposition de peau désépidermisée ou de tunique albuginée ou de membrane sclérocornéenne.

Il en va de même au niveau de la base du processus condylien.

Ostéotomie horizontale et formation de la tête de la mâchoire inférieure avec interposition de la membrane sclérocornéenne.

Arthroplastie utilisant un processus autocoronoïde ou arthroplastie avec une autoarticulation du pied en utilisant la méthode de VA Malanchuk, l'endoprothèse de Yu. E. Bragin, ou M. et E. Sonnenburg, I. Hertel ou l'implant poreux de FT Temerkhanov

1. Arthroplastie par allongement rigide auto-, allo- ou xénoplastique de la branche et du corps de la mandibule.
2. Suspension « arthroplastie » selon la méthode de VS Yovchev.
3. Explantation d'une prothèse métallique ou métallo-céramique de l'articulation temporo-mandibulaire ou arthroplastie avec une auto-articulation selon la méthode de VA Malanchuk, avec une endoprothèse de Yu. E. Bragin, ou M. et E. Sonnenburg, I. Hertel ou un implant poreux de FT Temerkhanov.

Arthroplastie selon la méthode PP Lvov

L'incision d'accès à l'articulation ankylosée débute 1,5 à 2 cm sous le lobe de l'oreille, borde l'angle de la mâchoire, longe le bord de la mâchoire inférieure (en descendant de 2 cm) et se termine approximativement au milieu du corps de la mâchoire. Cette incision expose les points d'insertion du masséter et du muscle ptérygoïdien médial.

En reculant de 0,5 cm par rapport à l'angle de la mâchoire inférieure, les tendons de ces muscles sont croisés au scalpel. Avec le périoste, les muscles sont séparés jusqu'à l'arcade zygomatique, d'abord de l'extérieur, puis de l'intérieur.

Dans ce cas, l'artère alvéolaire inférieure est endommagée à l'entrée du foramen mandibulaire. Le saignement qui en résulte s'arrête rapidement après un tamponnement serré de 3 à 5 minutes ou après la pose d'une ligature en catgut. Les surfaces externes et internes de la branche mandibulaire sont ainsi exposées.

Pour l'ostéotomie, on utilise des scies circulaires, des fraises lanceuses et des fraises à fissures, fixées à la pointe droite du foret ou à la pince de l'appareil de traitement osseux. En cas d'épaississement osseux trop important, il est difficile, voire impossible, de réaliser l'ostéotomie avec une scie circulaire ou des fraises lanceuses et à fissures seules; on utilise alors un ostéotome.

Pour éviter de blesser le muscle masséter séparé avec une scie circulaire, l'assistant, à l'aide, par exemple, d'un crochet de Farabeuf ou d'une omoplate de Buyalsky, pousse le muscle vers l'extérieur avec la glande salivaire parotide. Pour éviter que la scie ne déchire les tissus mous de la face interne de la branche maxillaire, le deuxième assistant maintient l'omoplate de Buyalsky entre l'os et les tissus mous.

L'étape suivante consiste à abaisser la branche sous-développée de la mâchoire inférieure et à interposer dans l'espace osseux un matériau imitant le cartilage articulaire et le ménisque (disque). Pour ce faire, l'angle de la mâchoire est saisi à l'aide d'un pince-os et tiré vers le bas, ou un écarteur buccal Heister ou une large spatule est inséré dans l'espace osseux et les bords osseux de la plaie sont écartés à la distance requise (1,5 à 2,5 cm).

Plus le sous-développement de la branche maxillaire du côté malade est important avant l'opération, plus l'espace au niveau de la plaie osseuse doit être élargi. C'est la seule condition pour obtenir de bons résultats esthétiques et fonctionnels. De plus, une meilleure séparation des fragments osseux réduit le risque de récidive d'ankylose.

Lors de l'abaissement et de l'avancée de la mâchoire (en cas de microgénie), il existe parfois un risque de rupture de la muqueuse buccale et d'infection de la plaie. Pour éviter cela, utilisez une râpe courbée pour séparer soigneusement les tissus mous du bord antérieur de la branche maxillaire et du triangle rétromolaire jusqu'à la dent de sagesse inférieure.

En cas de microgénie très prononcée, s'il est nécessaire d'avancer significativement la mâchoire inférieure, il est nécessaire de réséquer une partie de l'os de la partie antérieure de la branche mandibulaire, et dans certains cas même d'extraire la huitième dent supérieure du côté de l'ankylose. Cela élimine le risque de rupture de la muqueuse au niveau du pli ptérygomaxillaire ou d'apparition d'une escarre entre cette dent et le bord antérieur de la branche mandibulaire après l'intervention.

Si, malgré toutes les mesures prises, une rupture de la muqueuse se produit, le site de rupture est suturé avec au moins une suture catgut à deux rangées.

En cas de raccourcissement important de la branche mandibulaire et d'écartement forcé de fragments osseux dans la zone d'ostéotomie, ainsi qu'en cas de nécessité d'un important mouvement vers l'avant du menton (afin de rétablir sa position normale), il est parfois impossible d'éliminer complètement la communication perforante entre la plaie externe et la cavité buccale. Dans ce cas, il est nécessaire de tamponner la plaie de la muqueuse buccale avec une gaze iodoforme, qui est progressivement retirée le 8e à 10e jour après l'opération.

En cas d'ankylose osseuse bilatérale, une arthroplastie est réalisée des deux côtés.

S'il y a une ankylose osseuse dans une articulation et une ankylose fibreuse dans l'autre, une arthroplastie est réalisée du côté osseux, et du deuxième côté, une rupture ou une dissection des adhérences fibreuses est réalisée.

Mesures de prévention de la récidive de l'ankylose pendant la chirurgie en utilisant la méthode de PP Lvov

Les excroissances et protubérances osseuses subsistant dans l'espace incisé, notamment dans les parties postérieures et internes de la plaie, favorisent la formation de tissu osseux et la récidive de l'ankylose. Par conséquent, après avoir terminé l'abaissement de la mâchoire, le chirurgien doit lisser les bords de la plaie osseuse sur les fragments inférieurs (abaissés) et supérieurs de la branche mandibulaire et modeler sa tête à l'aide de pinces droites actionnées par un appareil de traitement osseux. La plaie doit ensuite être soigneusement lavée afin d'en éliminer les copeaux osseux, ce qui peut stimuler la formation de tissu osseux.

Le périoste de la mâchoire inférieure, recouvrant l'os au niveau du site d'ostéotomie, contribue également à la récidive de l'ankylose. Par conséquent, pour supprimer la capacité d'ostéopoèse, il est souhaitable de l'exciser ou de le coaguler dans cette zone.

Une hémostase soignée, très difficile à réaliser dans une plaie en forme de fente, contribue également grandement à prévenir la récidive de l'ankylose. Il est néanmoins nécessaire d'arrêter le saignement des gros et petits vaisseaux. Pour ce faire, on tamponne temporairement la plaie avec une gaze imbibée de peroxyde d'hydrogène ou de solution isotonique chaude de chlorure de sodium. On peut également utiliser une éponge hémostatique, une poudre ou une solution d'acide aminocaproïque (sur un tampon), qui ont un effet hémostatique bien défini en cas d'hémorragie capillaire.

Les surfaces articulaires de l'articulation temporo-mandibulaire normale sont recouvertes de cartilage et séparées par un disque cartilagineux articulaire. Dans la zone d'ostéotomie, ces structures sont absentes. Par conséquent, les chirurgiens ont longtemps cherché un matériau pouvant être interposé entre les fragments osseux afin d'imiter les tissus manquants et d'empêcher la fusion de l'os scié. Dès 1860, Vernenil, puis en 1894, Helferich et d'autres auteurs ont proposé l'interposition artificielle de tissus mous. Helferich a ainsi utilisé un lambeau (sur un pédicule) du muscle temporal.

Comme matériel interposé, il a été proposé d'utiliser des lambeaux des muscles masséters et fessiers, un lambeau fascial ou fascio-graisseux de la zone du muscle temporal, un lambeau du fascia large et du tissu sous-cutané adjacent de la cuisse, du tissu sous-cutané transplanté librement ou la peau elle-même, un lambeau de peau et de graisse, un morceau de cartilage costal, de l'acrylique et d'autres plastiques, en particulier du silastic de silicone (Rast, Waldrep, Irby, 1969), etc. Nous présentons quelques-unes des méthodes actuellement utilisées.

Arthroplastie selon AA Limberg

L'auteur utilise une greffe interosseuse réalisée à partir de la base du tissu conjonctif du lambeau pédonculé de VP Filatov, qui présente les qualités mentionnées ci-dessus et, en outre, élimine la récession des tissus mous derrière la branche de la mâchoire (après son mouvement vers l'avant).

À cet effet, on utilise une tige de Filatov d'une longueur suffisante (au moins 25-30 cm). Après un entraînement approprié, une extrémité est transplantée dans la main, puis l'autre, progressivement, dans la zone de l'angle de la mâchoire inférieure. Après 3 à 4 semaines, la tige est coupée de la main et transplantée dans une zone symétrique, au niveau de l'autre angle de la mâchoire inférieure. La tige pend ainsi en forme d'arc léger sous la mâchoire inférieure.

Une fois que les deux branches de la tige ont fermement pris racine (environ 3 à 4 semaines), une ostéotomie bilatérale des branches de la mâchoire inférieure est réalisée, les surfaces osseuses au niveau du site de l'ostéotomie sont lissées avec un cutter et la plaie est nettoyée (lavée) des copeaux d'os.

La tige est coupée par une incision médiane transversale en 2 parties égales, elles sont désépidermisées et chaque extrémité est insérée dans l'espace correspondant au niveau du site de l'ostéotomie.

Chaque moitié de la tige est complètement immergée sous la peau, la dépidermisation doit donc être effectuée sur toute la longueur de la tige.

Des espaceurs en caoutchouc (coussinets) sont placés entre les molaires opposées des deux côtés; le contact entre les incisives opposées est obtenu à l'aide d'une traction élastique intermaxillaire ou d'une écharpe mentonnière.

Arthroplastie selon Yu. I. Vernadsky

Le matériel interposé est un lambeau cutané désépidermisé transplanté librement, complètement dépourvu de tissu sous-cutané (car il est rapidement résorbé).

S'il est nécessaire de séparer significativement les fragments de mâchoire, un coussinet suffisamment épais (à deux ou trois couches) peut être fabriqué à partir du lambeau et placé entre eux; l'extrémité postérieure de ce coussinet est utilisée pour combler la dépression résultante derrière la branche de la mâchoire inférieure.

Le lambeau dépidermisé est renforcé en le fixant par d'épais points de catgut aux reliquats (bords) du masséter et du muscle ptérygoïdien médial, laissés à cet effet au bord de l'angle mandibulaire. Cette méthode est comparable à celle d'AA Limberg décrite ci-dessus, car elle ne nécessite pas d'intervention chirurgicale en plusieurs étapes, notamment le prélèvement, la migration et la greffe de la tige.

L'inconvénient de la méthode de Yu. I. Vernadsky est le caractère traumatique et la durée de l'opération, bien que cela soit compensé par son caractère unique.

Pour réduire la durée de l'opération, il est recommandé de la réaliser par deux groupes de chirurgiens: tandis que le premier groupe réalise l'ostéotomie de la branche de la mâchoire et la formation d'une nouvelle articulation, le second désépidermise la zone de peau à exciser, l'excise et suture la plaie sur le site donneur (généralement sur la face antérieure de l'abdomen).

L'opération utilisant cette méthode est réalisée dans le contexte d'une transfusion sanguine compensatoire progressive (goutte à goutte).

Comme le montrent les données de recherche expérimentales de notre employé VF Kuzmenko (1967), la peau autogène interposée protège de manière fiable les extrémités des fragments d'os de la mâchoire contre la fusion.

Déjà un mois après l'opération, une plaque osseuse dense (comme une plaque de fermeture) est visible aux extrémités de l'os (le long de la ligne de coupe), dont la formation se termine à la fin du 3ème mois.

Histologiquement, les structures fibreuses du derme, transplantées librement et placées entre les fragments osseux lors de l'expérience, évoluent peu durant les trois premiers mois suivant l'opération. Puis, sous l'effet de la charge, elles se sclérosent, grossissent et se transforment en tissu fibreux dense. Parallèlement, à la fin de la première semaine, les restes de tissu sous-cutané se nécrosent; on observe également une atrophie constante et la mort des éléments cellulaires de leurs appendices.

Le lambeau désépidermisé fusionne avec l'os et les muscles environnants à la fin de la première semaine, mais les premières petites zones de fusion entre les deux couches de peau n'apparaissent qu'un mois après l'opération.

Par la suite, les couches de peau ne se rejoignent pas complètement; il reste de petits espaces en forme de fentes, dépourvus de revêtement ou tapissés d'épithélium plat, qui servent apparemment de cavité articulaire.

Les modifications décrites ci-dessus au niveau de la peau interposée dépendent fortement de la charge qui lui est appliquée. Ceci est confirmé par le fait que les modifications survenant au niveau de la peau hors de l'interposition (dans la région rétromaxillaire) sont de nature quelque peu différente: les structures fibreuses cutanées restent peu modifiées pendant une période plus longue, et les éléments cellulaires conservent également leur viabilité beaucoup plus longtemps. De plus, c'est au niveau de la peau située hors de l'espace d'ostéotomie que de petits kystes ont été observés sur des préparations individuelles préparées après l'euthanasie de l'animal, trois mois après l'opération.

Aucun kyste ne s’est formé dans la peau interposée.

L'expérience clinique et les données histologiques confirment la possibilité d'utiliser l'autoderm comme matériau de revêtement et pour niveler la dépression sous-mandibulaire qui se produit après le mouvement vers l'avant de la mâchoire inférieure.

Arthroplastie selon la première méthode de GP Vernadskaya et Yu. I. Vernadsky

Sur la base des données disponibles sur l'arthroplastie des grosses articulations utilisant la couche protéique du testicule (de taureaux) et de nos observations, nous pouvons conclure que ce type de matériau d'interposition est également tout à fait applicable dans l'arthroplastie de l'articulation temporo-mandibulaire.

Étant donné que l'utilisation de la tige de Filatov est associée à un traumatisme supplémentaire répété pour le patient et que la taille du testicule du taureau dépasse considérablement la taille de la tête modélisée de la mâchoire inférieure (et qu'il faut donc les réduire et les suturer pendant l'opération), nous avons proposé l'utilisation de la membrane sclérocornéenne xénogénique pour l'arthroplastie, qui présente un certain nombre d'avantages, à savoir: elle est de plus petite taille que la membrane protéique du testicule et a une consistance cartilagineuse; s'il est nécessaire de créer un joint plus large, 2 à 3 sclérotiques peuvent être placées sur la tête de la mâchoire inférieure.

Après exposition extra-orale de la branche mandibulaire, la tête mandibulaire est mobilisée ou une ostéotomie horizontale est réalisée à la limite des sections supérieure et inférieure de la branche mandibulaire. La tête mandibulaire est ensuite modelée (à partir du fragment inférieur de la branche mandibulaire ostéotomisée) et recouverte d'une coiffe en membrane sclérocornéenne bovine.

Pour éviter tout déplacement de la coiffe scléro-cornéenne lors des mouvements de la tête mandibulaire, elle est fixée par des sutures (en catgut chromé) au bord du muscle masséter, laissé dans la zone de l'angle mandibulaire lors de son intersection. La plaie est ensuite suturée couche par couche; une suture graduée est laissée en place dans l'angle pendant 1 à 2 jours.

Si un déplacement du menton vers une position plus symétrique est nécessaire, la traction de la mâchoire est généralement effectuée à travers un bloc sur une poutre spéciale ou elle est fixée à une tige montée dans un capuchon de tête en plâtre ou en caoutchouc mousse (selon VF Kuzmenko).

Après l'opération, une entretoise est insérée entre les molaires du côté opéré, et après le retrait des points de suture, une thérapie articulaire fonctionnelle active et passive est immédiatement prescrite.

Cette méthode de traitement, indiquée pour l'ankylose fibreuse et osseuse non compliquée, non associée à une microgénie, se distingue par le fait que le matériau de revêtement utilisé n'est pas un matériau autogène, dont la transplantation est associée à un traumatisme supplémentaire pour le patient (par exemple, fascia large de la cuisse, peau désépidermisée, partie médiane de la tige de Filatov), mais un tissu xénogénique: la membrane sclérocornéenne. Contrairement à la membrane protéique des testicules de taureau, ce matériau peut être prélevé sur n'importe quel bovin. La conservation de la membrane sclérocornéenne xénogénique est réalisée de manière classique, par exemple à l'aide de la solution n° 31-e d'AD Belyakov, qui contient: citrate de sodium (1,0), glucose (3,0), furaciline (0,01), alcool éthylique à 95 % (15,0), bromure de sodium (0,2) et eau distillée (85,0).

Un bon complément à l'ostéotomie et à l'utilisation d'un tampon spécifique est le traitement chimique ou thermique des sections osseuses. Certains auteurs recommandent de brûler les extrémités des fragments osseux avec de l'acide nitrique fumant (pendant 1 à 2 minutes jusqu'à coloration), puis de les neutraliser avec une solution saturée de bicarbonate de sodium. Pour cela, utilisez un bâtonnet en bois ordinaire ou une sonde métallique, dont l'extrémité est enveloppée de coton renforcé de fil. Les tissus mous des bords doivent être protégés avec des compresses de gaze.

Vous pouvez également utiliser du Pyocide, appliqué à l'aide de petits cotons sur la surface des incisions osseuses. Le Pyocide provoque une légère brûlure de la substance osseuse, inhibe l'ostéopoïèse et prévient ainsi la récidive de l'ankylose. À défaut de Pyocide, vous pouvez traiter l'os avec un diathermocoagulateur ou un fouloir chauffé dans une lampe à alcool, de l'alcool à 96 %, une solution concentrée (1:10) de permanganate de potassium, etc.

Après que les extrémités des fragments osseux ont été traitées chimiquement ou thermiquement, et qu'un matériau d'interposition ou un autre a été introduit et fixé dans l'espace d'ostéotomie, tous les tissus séparés sont replacés à leur place d'origine et l'extrémité supérieure du muscle masticateur séparé est suturée légèrement au-dessus de sa position précédente.

Lors de l'élimination de l'ankylose et de la microgénie (rétrognathie) qui l'accompagne souvent, il convient de prendre en compte le fait que tous les coussinets de tissus mous d'origine biologique finissent par se résorber et être remplacés par du tissu conjonctif dont le volume est nettement inférieur à celui du coussinet placé par le chirurgien. De ce fait, la branche de la mâchoire inférieure, en se raccourcissant progressivement, revient presque ou complètement à sa position antérieure, ce qui entraîne une récidive de la microgénie (rétrognathie) et l'asymétrie mentonnière associée.

L'extension prolongée de la mâchoire inférieure, ainsi que l'abaissement de sa tête chez l'enfant, ou l'ostéotomie de la branche mandibulaire et la large séparation des fragments selon AA Limberg (1955), ne permettent qu'une courte période de maintenir une position médiane du menton, préservant ainsi l'illusion d'un bien-être esthétique pour le médecin et le patient. Avec le temps, une asymétrie faciale récurrente devient gênante pour le patient ou ses parents, et des interventions complémentaires (chirurgie plastique des contours, allongement ostéoplastique du corps mandibulaire) deviennent parfois nécessaires pour harmoniser le visage.

À cet égard, ces dernières années, les chirurgiens ont essayé d'utiliser (en présence d'une combinaison d'ankylose et de microgénie) des espaceurs en matériau biologique plus durable (os, auto-, allo- ou xénogreffes os-cartilage) ou des explants prothétiques métalliques, métallo-céramiques, ou d'utiliser une protrusion en forme de marche de la branche de la mâchoire inférieure (pour allonger sa hauteur), etc.

Arthroplastie selon la méthode de V.S. Yovchev

L'opération est une arthroplastie dite « en suspension » de l'articulation temporo-mandibulaire, qui permet d'éliminer l'ankylose et la microgénie chez l'adulte.

Après avoir exposé la branche de la mâchoire inférieure par l'approche sous-mandibulaire, une ostéotomie en escalier est réalisée dans le tiers supérieur.

La mâchoire est avancée et ramenée du côté sain. Le moignon du processus coronoïde et la saillie étagée de la branche sont reliés par une suture (fil polyamide). Pour éliminer la dépression rétromandibulaire qui en résulte, un morceau de cartilage allogénique est suturé le long du bord postérieur de la branche de la mâchoire inférieure.

Bien que l’opération soit appelée arthroplastie, en réalité, aucune articulation n’est recréée.

Arthroplastie selon la méthode de V.I. Znamensky

L'opération consiste en ce qu'après séparation des cicatrices et ostéotomie, la branche de la mâchoire est déplacée vers la bonne position puis fixée avec une greffe de cartilage allogénique, qui est suturée le long du bord postérieur de la branche.

L'extrémité proximale du transplant est formée en forme de tête et placée en mettant l'accent sur la fosse mandibulaire.

Arthroplastie selon la méthode du médecin généraliste Ioannidis

L'opération se déroule comme suit: une incision cutanée de 6 à 7 cm de long est pratiquée derrière l'angle de la mâchoire inférieure, à 0,5 à 1 cm sous le lobe de l'oreille, et prolongée jusqu'au menton, à 2,5 cm du bord inférieur de la mâchoire.

L'incision sous-mandibulaire est réalisée plus bas que d'habitude, de sorte qu'après l'abaissement de la branche de la mâchoire inférieure, la cicatrice ne se trouve pas sur la joue, comme lors de l'utilisation d'une incision sous-mandibulaire conventionnelle, mais sous le bord inférieur de la mâchoire.

Grâce à la faible incision, il est possible d'éviter de blesser la branche marginale du nerf facial de la mâchoire inférieure.

Après avoir disséqué les tissus mous, les muscles masséter et ptérygoïdien interne sont séparés de leurs sites d'attache au bord de la mâchoire inférieure à l'aide de ciseaux de manière à ce que le périoste ne se sépare pas de l'os.

L'ostéotomie de la branche mandibulaire est réalisée à l'aide d'une scie de Gigli ou d'une scie-fil classique. Pour ce faire, une aiguille de Kerger est insérée 1 cm devant le tragus du pavillon de l'oreille, au bord inférieur de l'arcade zygomatique. L'extrémité pointue de l'aiguille glisse d'abord le long du bord postérieur de la branche mandibulaire, puis le long de sa face interne. Contournant ainsi le bord antérieur de la branche, l'extrémité de l'aiguille est ramenée sur la joue, sous l'os zygomatique. Une scie de Gigli est fixée à l'aiguille par un fil de soie épais. Ensuite, l'aiguille de Kerger est retirée et remplacée par une scie de Gigli.

La branche est coupée le plus haut possible - dans la zone du tiers supérieur de la branche de la mâchoire inférieure - environ 35 mm en dessous de l'encoche de la mâchoire inférieure.

Lors de l'ostéotomie, une spatule métallique est utilisée pour déplacer les tissus mous derrière et sous la branche de la mâchoire inférieure, ce qui les protège des blessures et empêche les saignements.

Les aiguilles de Kerger sont sélectionnées lors de la chirurgie en fonction de l'épaisseur et de la largeur de la branche de la mâchoire inférieure.

Cette méthode d'ostéotomie se caractérise par sa facilité et sa rapidité d'exécution (30-60 sec).

Le fragment inférieur de la branche est tiré vers le bas au maximum à l'aide d'un crochet à une dent. Sur le fragment supérieur restant, le mince pont osseux formé entre le processus coronoïde et la masse osseuse supérieure est scié (pour les séparer).

La masse osseuse supérieure est retirée à l'aide d'une fraise et d'un ciseau. Le ciseau est positionné parallèlement à la base du crâne, voire légèrement incliné de bas en haut, ce qui peut toujours être réalisé par une incision sous-mandibulaire.

Selon l'étendue des adhérences osseuses, le processus coronoïde est conservé ou retiré. Si l'ablation de la masse osseuse supérieure est techniquement impossible, une cavité profonde est creusée en son centre et un fragment d'allochondrie y est placé, créant ainsi une sorte de cavité artificielle.

Chez certains patients, après une coupe profonde à la fraise, la masse osseuse supérieure est retirée à l'aide de pinces, si possible.

Cette intervention permet la destruction complète des zones de croissance restantes dans la zone de la masse osseuse supérieure, et élimine la possibilité de formation de nouvel os à partir de ses restes (c'est-à-dire une récidive d'ankylose).

Par conséquent, l'auteur considère que l'ablation de la masse osseuse supérieure est obligatoire chez les patients jeunes (moins de 20-25 ans), notamment en cas d'ankylose traumatique et de récidive d'ankylose, quelle qu'en soit l'étiologie. Chez les patients plus âgés, une ostéotomie seule peut suffire.

Après cela, une dépression est créée - un lit dans la zone de la masse osseuse inférieure de la mâchoire (en retirant l'os spongieux sur une profondeur de 1 à 1,5 cm) et une allogreffe osseuse-cartilagineuse modélisée de la côte y est placée (d, e; indiqué par la flèche).

Si le lit est suffisamment large, la partie osseuse du greffon, longue de 1 à 1,5 cm, y est placée complètement; si le lit est étroit, la partie osseuse du greffon est divisée longitudinalement, avec une moitié du greffon placée dans le lit et l'autre sur la surface externe de la mâchoire inférieure.

Les deux méthodes assurent une bonne fixation du transplant et ne nécessitent pas d'ostéosynthèse supplémentaire. Lors du modelage, la partie cartilagineuse du transplant est arrondie.

Lors de la détermination de la taille de l'allogreffe ostéochondrale de la branche mandibulaire, il est nécessaire de prendre en compte la taille de la masse osseuse retirée et le degré de raccourcissement de la branche de la mâchoire affectée.

Ainsi, à la suite de l'opération, la longueur de la branche de la mâchoire inférieure du côté affecté correspond à la longueur de la branche du côté sain, et la pseudarthrose est située presque au niveau de la branche naturelle.

La branche allongée après la transplantation et la mâchoire entière sont déplacées vers le côté sain et vers l'avant; dans ce cas, le menton est déplacé vers le milieu et sa récession vers l'arrière est considérablement réduite.

À la suite du déplacement vers l'avant de la mâchoire inférieure, une dépression notable des tissus mous se produit dans l'espace rétromaxillaire du côté malade, pour éliminer lequel un morceau d'allochondrie est transplanté, de longueur égale à la longueur de la branche de la mâchoire inférieure et d'environ 1,5 à 2 cm de large; la greffe est fixée au périoste de la branche de la mâchoire et aux tissus mous du bord postérieur de la branche de la mâchoire inférieure.

Une fois l'opération terminée, des entretoises en caoutchouc ou en plastique sont insérées entre les molaires et les mâchoires sont reliées à l'aide d'attelles en fil dentaire avec des boucles à crochets dans un état d'hypercorrection pendant 30 à 40 jours.

À la suite de l'opération, les points d'attache des muscles masticateurs se déplacent par rapport à la mâchoire inférieure avancée, et sa fixation prolongée favorise la forte croissance de ces muscles dans de nouveaux endroits, ce qui est une condition nécessaire au maintien stable de la mâchoire dans une nouvelle position.

Une technique similaire est utilisée dans le traitement de l'ankylose bilatérale de l'articulation temporo-mandibulaire, à la seule différence que l'opération est réalisée des deux côtés (le même jour).

Avant et après la chirurgie, on utilise une thérapie par exercices généraux et locaux ainsi que de la physiothérapie.

Arthroplastie selon la méthode d'AM Nikandrov

Après résection de l'ensemble du conglomérat osseux dans la zone de l'articulation altérée, une autogreffe costale constituée d'une partie de la côte et de 2 cm de cartilage avec une zone de croissance entre eux est introduite dans le défaut résultant.

À partir de la partie cartilagineuse, se forme un semblant de tête de la mâchoire inférieure (indiquée par la flèche), qui est insérée dans la fosse mandibulaire.

La greffe doit être d'une longueur et d'une largeur telles qu'il soit possible d'allonger la branche sous-développée de la mâchoire et de la déplacer vers l'avant pour donner au menton une position symétrique (médiane).

La greffe est fixée par une suture osseuse.

L'immobilisation de la mâchoire inférieure (pendant 25 à 30 jours) est réalisée à l'aide d'attelles en fil dentaire; après leur retrait, une mécanothérapie active est utilisée.

Selon les données disponibles, la croissance du greffon est possible tout en préservant ses zones de croissance, ainsi que la croissance de l'autogreffe chez l'enfant. Ce facteur est essentiel pour préserver la symétrie faciale à long terme après une intervention chirurgicale chez l'enfant, lorsqu'il est nécessaire de corriger le menton en utilisant un allo- ou un xénobone.

Arthroplastie selon la méthode de NA Plotnikov

L'accès à l'articulation s'obtient par une incision cutanée semi-ovale, commençant à 1,5-2 cm sous le lobe de l'oreille, contournant l'angle et continuant dans la zone du menton, où elle est conduite à 2-3 cm sous le bord de la mâchoire inférieure, en tenant compte du raccourcissement et de l'abaissement de sa branche.

Les tissus sont disséqués couche par couche jusqu'à l'os. Les tendons du muscle masséter ne sont pas sectionnés de l'os, mais séparés avec la plaque externe de la substance compacte de la mâchoire inférieure. Pour ce faire, une incision linéaire est pratiquée le long du bord infra-interne de l'angle de la mâchoire, c'est-à-dire à la limite de l'insertion du masséter et du muscle ptérygoïdien médial. Les fibres tendino-musculaires sont disséquées et sectionnées du bord inférieur de l'os.

Dans la zone du bord inférieur de l'angle de la mâchoire inférieure et du bord antérieur du muscle masséter, à l'aide d'une perceuse, d'une scie circulaire ou d'une échographie, une coupe est réalisée dans la plaque externe de la substance compacte de la mâchoire inférieure, qui est séparée avec le muscle qui y est attaché à l'aide d'un ciseau fin, large et pointu.

Sur la partie restante de la branche de la mâchoire (le long de ses surfaces externe et interne) sur toute sa longueur jusqu'à l'arcade zygomatique, les tissus mous sont séparés sous-périostément avec une râpe.

Pour créer un lit réceptif à la greffe, la plaque restante de substance compacte est retirée de la surface extérieure de la branche de la mâchoire en une couche uniforme à l'aide d'une fraise jusqu'à ce que des points de saignement apparaissent.

Le niveau d'intersection de la branche mandibulaire est déterminé par la nature et l'étendue des modifications osseuses pathologiques. Ainsi, en cas de fusion fibreuse ou osseuse de la tête mandibulaire avec la surface articulaire de l'os temporal, une résection du processus condylien (condylectomie) est réalisée; l'os est disséqué à la scie à fil en oblique à travers l'échancrure mandibulaire, vers l'arrière et vers le bas.

Si, après l'excision du processus condylien, la traction du muscle temporal empêche l'abaissement de la branche de la mâchoire, alors une ostéotomie est également réalisée à la base du processus coronoïde.

En cas de croissance osseuse massive, lorsque les processus condylien et coronoïde forment un seul conglomérat osseux, une ostéotomie transversale est réalisée dans le tiers supérieur de la mâchoire inférieure, au plus près de l'articulation. Un trépan long et tranchant spécial est utilisé à cet effet. Une série de trous traversants sont pratiqués à l'aide d'une fraise, reliés à une pince coupante triangulaire. Une fois la branche mandibulaire croisée, elle est déplacée vers le bas et la surface de coupe de l'os est nivelée à l'aide d'une pince coupante.

La partie retirée de la mâchoire inférieure (au-dessus de l'ostéotomie) doit être aussi grande que possible pour se rapprocher de l'emplacement de l'articulation dans des conditions normales.

Dans certains cas, il est possible d'enlever complètement la tête altérée de la mâchoire inférieure. Si le conglomérat osseux s'étend à la base du crâne, à la mâchoire supérieure et à la fosse mandibulaire, il n'est pas nécessaire de l'enlever complètement: dans ce cas, le tissu osseux est retiré par incision à l'aide de divers instruments coupants jusqu'à un niveau situé légèrement sous le tubercule articulaire de l'os temporal.

Au niveau de la surface articulaire naturelle, une nouvelle surface articulaire semi-ovale est formée à l'aide d'une fraise sphérique. Sa surface doit être soigneusement polie.

Devant la surface articulaire, pour éviter la luxation, un tubercule osseux est créé, empêchant le déplacement vers l'avant de la tête de la mâchoire inférieure. (L'auteur estime que grâce à cela, la tête de la mâchoire inférieure peut effectuer non seulement des mouvements de charnière, mais aussi, dans une certaine mesure, des mouvements de translation).

Si nécessaire, la branche de la mâchoire est abaissée et la mâchoire elle-même est déplacée vers le côté sain afin que le menton soit situé dans la bonne position le long de la ligne médiane.

Compte tenu de la croissance ultérieure de la moitié saine de la mâchoire chez les enfants et les adolescents, leur occlusion est corrigée par une hypercorrection. Dans cette position, la mâchoire est fixée par une attelle.

Pour remplacer le défaut de la tête de la mâchoire inférieure après ablation de son fragment supérieur, une allogreffe lyophilisée conservée provenant de la branche de la mâchoire inférieure est utilisée avec la tête (c), et dans certains cas avec le processus coronoïde. Une plaque de substance compacte est retirée de la surface interne du greffon, correspondant au lit osseux du receveur.

Un lit réceptif est également créé sur le côté de sa surface extérieure (dans la zone de fixation de la plaque extérieure de la substance compacte avec le muscle masticateur).

Le greffon prélevé sur un cadavre doit inclure l'angle de la mandibule sur toute sa largeur afin de pouvoir simultanément non seulement allonger la branche, mais aussi créer un angle de la mâchoire, et également compenser la partie manquante de l'os dans la zone du bord postérieur de sa branche en raison du mouvement vers l'avant de la mâchoire.

Le défaut de la mâchoire est remplacé par une greffe afin que sa tête coïncide avec la surface articulaire créée lors de l'opération.

Le processus coronoïde préservé de la mâchoire inférieure est relié au processus coronoïde de la greffe.

L'autre extrémité du greffon est reliée à l'extrémité de la mâchoire du receveur par chevauchement et est solidement fixée par deux sutures métalliques. Les processus coronaires sont fixés avec du fil de pêche ou du catgut chromé.

Les tendons du muscle ptérygoïdien médial et du muscle masséter, ainsi que la lame osseuse, sont fixés non pas à l'angle de la mâchoire, mais derrière celui-ci, au bord postérieur de la branche de la mâchoire, sans modifier la longueur des muscles, afin de reproduire leur tension physiologique. Le maintien de l'intégrité et de la tension physiologique de ces muscles a sans aucun doute un effet positif sur la fonction masticatoire. Des antibiotiques sont injectés dans la plaie et celle-ci est suturée couche par couche.

En cas d'ankylose bilatérale de l'ATM, une opération similaire est réalisée simultanément de l'autre côté.

Dans les cas où l'ankylose est associée non seulement à une rétrognathie, mais aussi à une béance, une intervention simultanée sur les deux articulations est indiquée. Dans ce cas, après ostéotomie des branches, la mâchoire inférieure peut être déplacée dans n'importe quelle direction pour corriger la position de l'occlusion. Après fixation de la mâchoire par des gouttières dentaires, une greffe osseuse est réalisée d'abord d'un côté, puis de l'autre. Durant cette période, la mâchoire inférieure est fixée à la mâchoire supérieure.

Après l'opération, un espaceur est placé au niveau des dernières dents, du côté où le processus condylien a été retiré, pendant 5 à 7 jours. Après son retrait, le patient commence à développer progressivement des mouvements actifs de la mâchoire grâce à une thérapie fonctionnelle.

Cette méthode est très efficace, mais présente un inconvénient majeur: son utilisation nécessite la présence d'une ou deux branches cadavériques lyophilisées de la mâchoire inférieure, ce qui la rend pratiquement inaccessible à la plupart des cliniques modernes. Après la création d'une banque osseuse fournissant à toutes les cliniques le matériel plastique nécessaire, cette méthode peut être considérée comme la plus acceptable.

Arthroplastie selon la méthode de NN Kasparova

Après avoir exposé l'angle et la branche de la mâchoire (par une incision sous-mandibulaire), une ostéotomie de la branche est réalisée, un assainissement chirurgical de la cavité buccale est effectué, des gouttières dentaires sont réalisées et la mâchoire est fixée dans la bonne position.

Pour le remplacement ostéoplastique du défaut de la branche mandibulaire, dû à son abaissement et à son déplacement vers l'avant, afin de normaliser les contours de la partie inférieure du visage, une allogreffe provenant de la plaque externe de la substance compacte du tibia est utilisée. Sa taille doit permettre de positionner correctement la mâchoire inférieure par rapport à la mâchoire supérieure et de lui assurer un soutien fiable dans l'articulation nouvellement créée. La position du menton et l'état de l'occlusion servent de points de référence.

L'application du greffon sur la face externe de la branche abaissée de la mâchoire inférieure assure une surface de contact suffisante entre les fragments osseux et évite l'aplatissement du corps de la mâchoire inférieure. Le bord supérieur du greffon est hémisphérique et fixé par un fil de suture en acier inoxydable, assurant ainsi une compression statique et l'immobilité des surfaces osseuses adjacentes.

La nouvelle surface articulaire doit avoir une forme et une taille telles qu'elles empêchent la luxation de l'articulation lors de l'ouverture de la bouche.

La plaie est suturée couche par couche, mais un drain en caoutchouc est laissé en place pendant 24 heures; un pansement aseptique est appliqué.

Après l'intervention chirurgicale, un traitement antibactérien prophylactique (anti-inflammatoire), de déshydratation et de désensibilisation est prescrit.

La mâchoire inférieure est fixée (un jour après l'opération, sous anesthésie) pendant un mois. Après le retrait de la fixation, un assainissement thérapeutique de la cavité buccale, une thérapie fonctionnelle et une correction orthodontique de l'occlusion sont indiqués.

Arthroplastie selon la méthode II de GP et Yu.I. Vernadsky

L'arthroplastie utilisant une auto-, une allo- ou une xénogreffe présente un certain nombre d'inconvénients, à savoir: un traumatisme supplémentaire pour le patient dû au retrait d'un fragment de côte ou à la recherche d'un cadavre humain ou animal approprié pour la prise d'une greffe; la conservation, le stockage et le transport des allo- et xénogreffes; la possibilité d'une réaction allergique du patient au tissu d'un donneur étranger.

Chez l'enfant, l'intervention chirurgicale impliquant le prélèvement d'une autogreffe (généralement sur une côte) peut s'avérer plus difficile que l'opération principale et, dans tous les cas, prolonger la durée d'hospitalisation du patient. À cela s'ajoutent d'autres facteurs négatifs liés à l'autogreffe: perte sanguine supplémentaire, risque de lésion de la plèvre ou du péritoine (en cas de résection d'une côte ou de la crête iliaque), suppuration d'une plaie supplémentaire résultant du prélèvement d'une autogreffe sur l'os du patient, diminution de la résistance corporelle de l'enfant, allongement de la durée d'hospitalisation, augmentation du temps de travail du personnel, des médicaments et des pansements nécessaires à la pose de pansements supplémentaires dans la zone de transplantation, etc.

Dans le même temps, l’autogreffe est le matériau le plus approprié pour allonger la mâchoire inférieure.

Pour éviter un traumatisme supplémentaire au patient lors de l'autotransplantation (fragment de côte ou autre os), nous recommandons d'utiliser le processus coronoïde du côté affecté, qui est généralement significativement hypertrophié (2 à 2,5 fois).

Comme l'ont montré nos études ultérieures, du côté affecté, l'amplitude des biopotentiels du muscle masticateur lui-même est fortement réduite et l'activité bioélectrique du muscle temporal est augmentée. Ceci pourrait expliquer le développement excessif du processus coronoïde de la mâchoire inférieure du côté affecté en cas d'ankylose.

Auparavant, ce processus était coupé de la branche de la mâchoire et du muscle temporal et jeté, mais il s'est avéré qu'il peut être utilisé comme autogreffe.

Technique opératoire

La technique chirurgicale est la suivante: la branche mandibulaire est exposée extra-orale; une ostéotomie en gradins de la branche mandibulaire est réalisée de manière classique ou à l'aide des pinces en gradins que nous avons proposées, au cours de laquelle le processus coronoïde est réséqué et temporairement placé dans une solution antibiotique.

Après une ostéotomie étagée du processus condylien (au niveau de sa base), la branche de la mâchoire est avancée jusqu'à ce que le menton soit placé en position médiane (chez un patient adulte) ou avec une certaine hypercorrection (chez un enfant) et la mâchoire est fixée dans cette position avec des gouttières dentaires ou une autre méthode orthopédique.

Le processus coronoïde sectionné est utilisé comme greffe pour créer un processus condylien. À cet effet, une gouttière est formée dans le processus coronoïde et la partie supéro-postérieure du bord de la branche maxillaire est décortiquée à l'aide d'une fraise. Le sillon du processus coronoïde et la partie décortiquée de la branche maxillaire sont alignés, perforés en deux parties à l'aide d'une fraise en forme de lance et reliés par une double suture en fil synthétique ou en fil de tantale.

Ainsi, en utilisant le processus coronoïde habituellement hypertrophié, la hauteur de la branche sous-développée de la mâchoire inférieure est étendue et augmentée, et comme le processus coronoïde se connecte à la branche de la mâchoire inférieure par l'arrière, il se déplace simultanément vers l'avant horizontalement et le visage acquiert une symétrie.

Si une ostéotomie en gradins de l'apophyse articulaire n'est pas nécessaire et que seul le condyle est abaissé (en cas d'ankylose fibreuse simple), il est alors « terminé » (complété) et donc allongé par connexion avec l'apophyse coronoïde transplantée. Pour cela, l'apophyse coronoïde est réséquée à l'aide d'une pince coupante horizontale à sa base, c'est-à-dire à bords droits plutôt qu'en gradins.

Si la microgénie chez un adulte n'est pas très prononcée et que la branche de la mâchoire inférieure est sous-développée uniquement dans le sens vertical, alors pour augmenter sa hauteur, le processus coronoïde peut être connecté à la branche ne se chevauchant pas à l'arrière, mais bout à bout au sommet.

Le plan libre de la branche de la mâchoire dans la zone de l'ostéotomie peut être cautérisé avec un électrocautérisation, du phénol, du pyocide ou recouvert d'une membrane sclérocornéenne xénogénique, qui est fixée avec du catgut.

Après l’intervention chirurgicale, les mesures de rééducation suivantes sont nécessaires:

1. maintenir un espaceur entre les molaires du côté de l'opération pendant 25 à 30 jours pour assurer le repos de la branche opérée de la mâchoire pour la fusion du processus coronoïde avec la branche de la mâchoire inférieure;
2. exercices fonctionnels actifs de la mâchoire inférieure (à partir du 25e-30e jour) pour créer des réflexes myostatiques normaux;
3. prescrire un régime alimentaire général à domicile après la sortie de la clinique;
4. mise en œuvre, si nécessaire, après 4 à 5 mois de correction orthodontique de l'occlusion selon des méthodes connues.

La technique décrite d'ostéotomie par étapes et d'autoplastie pour la combinaison de l'ankylose des articulations temporo-mandibulaires et de la microgénie peut être utilisée aussi bien chez les adultes que chez les enfants.

L'un des avantages de cette méthode est une forte diminution du risque de récidive d'ankylose et de déformation de la mâchoire inférieure pour deux raisons: premièrement, parce que le processus coronoïde transplanté, recouvert d'une puissante plaque osseuse, offre la possibilité d'une thérapie fonctionnelle précoce et crée les conditions d'un maintien à long terme de la partie médiane de la mâchoire inférieure dans la bonne position (jusqu'à l'achèvement de l'autorégulation complète ou partielle de la morsure); deuxièmement, parce que l'ostéotomie de la branche est réalisée à l'aide d'un instrument mordant (pas de perçage ni de sciage), c'est-à-dire sans formation de nombreux éclats osseux et de petits fragments qui ont la capacité de croissance ostéogénétique et de stimulation du développement d'un nouveau conglomérat osseux.

S'il est nécessaire d'augmenter significativement la hauteur de la branche sous-développée de la mâchoire inférieure, nous proposons d'utiliser non seulement le processus coronoïde, mais également sa continuation en dessous - la plaque corticale externe de la branche (dans ses 2/3 supérieurs).

En cas d'élimination simultanée de l'ankylose et de la microgénie (rétrognathie), il est possible d'utiliser la méthode proposée par Yu. D. Gershuni. Elle consiste, après ostéotomie de la branche mandibulaire proche de l'articulation ankylosée, à réaliser la mobilisation, la traction et la fixation de la mâchoire inférieure en période postopératoire à l'aide de ses dispositifs pour le traitement des fractures de la mâchoire inférieure. Par rapport aux méthodes existantes, cette méthode présente les avantages suivants: elle assure une fixation fiable de la mâchoire inférieure après son déplacement vers la position correcte et permet de commencer le traitement fonctionnel dès le début de la période postopératoire; elle permet de créer une séparation fiable entre les extrémités osseuses au niveau de la pseudarthrose en formation pendant toute la durée de la traction; elle élimine le recours à du matériel intercalaire, à des gouttières intra-orales ou à des coiffes encombrantes (pour les enfants malades).

Arthroplastie selon la méthode de VA Malanchuk et co-auteurs

Elle est pratiquée en cas d'ankylose osseuse et fibreuse, associée ou non à une microgénie. Dans le cadre des études expérimentales menées par O.N. Stutevelle et P.P. Lanfranchi (1955), V.A. Malanchuk utilise avec succès l'os métatarsien II, III ou IV avec l'articulation métatarsophalangienne comme autotransplantation dans notre clinique depuis 1986. Chez 11 patients (sur 28), un allongement supplémentaire du corps de la mâchoire a été nécessaire (deuxième étape).

En cas d'ankylose fibreuse, la première étape du traitement consistait à allonger le corps de la mâchoire.

Soins postopératoires du patient

Le patient doit bénéficier d'une alimentation variée, riche en énergie et en vitamines; pendant les 2 premières semaines après l'opération, le patient est nourri avec des aliments liquides à l'aide d'un tube placé sur le bec d'un gobelet.

Après chaque repas, la cavité buccale doit être irriguée avec une solution de permanganate de potassium (1:1000) à l'aide d'une seringue ou d'un gobelet Esmarch. Il faut également veiller à ce que le pansement ne soit ni mouillé ni contaminé par des résidus alimentaires. Par conséquent, avant l'irrigation, le patient reçoit un tablier en plastique léger, ajusté à la base de la lèvre inférieure. Si le pansement est mouillé, il est immédiatement retiré, puis la suture est lubrifiée à l'alcool et recouverte d'un pansement stérile.

En cas de traction extra-orale de la mâchoire inférieure à l'aide d'une pince à os ou d'un fil de polyamide enfilé dans la région du menton, il est nécessaire de surveiller attentivement les sutures à la base de la pince ou à la sortie du fil quotidiennement afin d'éviter toute infection des tissus mous et de l'os. Pour ce faire, la tige (le fil) et la peau qui l'entoure sont traitées quotidiennement à l'alcool, puis la base de la tige et les sutures qui l'entourent sont recouvertes d'une bande de gaze iodoformée, fixée avec du ruban adhésif.

Afin de prévenir l'ostéomyélite au niveau des extrémités ostéotomisées de la branche mandibulaire, des antibiotiques à large spectre sont prescrits pendant les 6 à 7 premiers jours suivant l'intervention. Les sutures sont retirées le 7e jour postopératoire.

Après une ostéotomie unilatérale simple avec interposition d'un coussinet souple, une mécanothérapie active est réalisée à partir du 5e jour, après une ostéotomie bilatérale, du 10e au 12e jour. Vingt jours après l'opération, une mécanothérapie active et passive (hardware) est utilisée. Elle permet non seulement d'obtenir une ouverture buccale maximale, mais aussi une fermeture des dents et des lèvres. Si une béance est constatée dans les 2 à 3 premières semaines suivant l'opération, il est nécessaire d'installer systématiquement une traction intermaxillaire ou une jugulaire la nuit (selon la méthode AA Limberg), fixée à la coiffe céphalique, ainsi qu'une cale entre les molaires antagonistes (du côté opéré) pendant 30 à 40 jours. L'action de la cale intermaxillaire et de la jugulaire (ou traction intermaxillaire) crée un effet de levier à deux bras: l'angle et la branche de la mâchoire inférieure sont abaissés vers le bas, et la section mentonnière est déplacée vers le haut.

Pour assurer un écartement constant des mâchoires, la méthode de NN Yezhkin peut également être utilisée avec succès. Elle consiste à placer une plaque en caoutchouc pliée en deux, de 5 cm de long et 2 cm de large, entre les molaires. L'épaisseur de la plaque doit être égale à la moitié de la distance entre les molaires supérieures et inférieures, la mâchoire inférieure étant abaissée au maximum. Pour éviter que la plaque ne glisse, elle est enveloppée de gaze puis insérée entre les molaires, côté incurvé vers l'arrière. Les patients portent cette plaque 24 heures sur 24, ne la retirant que pour les repas et l'hygiène bucco-dentaire. Dans certains cas, pour accroître l'écartement des mâchoires, des plaques sont insérées des deux côtés. À mesure que la bouche s'ouvre, les plaques sont remplacées par des plaques plus épaisses.

Si la mécanothérapie active ne produit pas d'effet notable, elle doit être complétée par des exercices dits passifs. Pour cela, on utilise des bouchons en caoutchouc, des tubes en caoutchouc pliés en deux ou en trois, des cales en caoutchouc ou en bois, des vis en plastique et des écarteurs buccaux spéciaux.

AV Smirnov a proposé un appareil composé de deux gouttières ou porte-empreintes orthopédiques remplis de masse d'empreinte. Deux ressorts arqués en fil d'acier (d'environ 2 à 3 mm de diamètre) sont fixés sur les surfaces latérales des gouttières ou des porte-empreintes, permettant à l'appareil d'exercer une pression uniforme sur les arcades dentaires supérieures et inférieures, écartant ainsi les mâchoires. Les porte-empreintes sont préremplis de stenses afin d'assurer une fixation solide sur les dents.

La dynamique de l'augmentation du degré d'ouverture de la bouche doit être documentée en millimètres, déterminée à l'aide d'un appareil de mesure triangulaire spécial, qui doit être installé devant les mêmes dents antagonistes à chaque fois; les données obtenues sont enregistrées dans l'historique médical et à la maison - dans un cahier.

Résultats fonctionnels et cosmétiques du traitement de l'ankylose

Les résultats du traitement ne doivent être pris en compte qu'après une période suffisamment longue, car environ 50 % des rechutes d'ankylose surviennent au cours de la première année suivant l'intervention; les autres se développent beaucoup plus tard, sur deux ou trois ans. Dans certains cas, les rechutes d'ankylose surviennent trois ans après l'intervention, voire cinq à six ans, voire plus.

Selon les données disponibles, une récidive d'ankylose est observée chez 28 à 33 % des patients en moyenne. Cependant, le nombre réel de récidives d'ankylose est bien plus élevé, car il faut prendre en compte les cas que les auteurs n'ont pas pu recenser pour des raisons techniques, ainsi que les cas non détectés de réduction incomplète des mâchoires après l'intervention (où le patient est plus ou moins satisfait de son degré d'ouverture buccale).

Comme l'ont montré les études cliniques, la fréquence des récidives d'ankylose dépend de la technique chirurgicale (le niveau d'ostéotomie, la nature du matériel interposé, la mobilité de la mâchoire inférieure obtenue pendant l'intervention), des complications pendant et après l'intervention (ruptures de la muqueuse buccale, escarres, saignements, suppuration, hématomes, etc.), de la gestion correcte de la période postopératoire avec l'utilisation d'antibiotiques, de traction, de mécanothérapie, etc.

L'ankylose réapparaît généralement dans les cas où la mâchoire inférieure n'a pas été suffisamment mobilisée pendant l'intervention, c'est-à-dire que la bouche n'a été ouverte que de 1 à 2 cm.

Un pourcentage élevé de récidives a été noté après l'utilisation de plastique comme espaceur interosseux (73%), toutes les couches de peau ou de membrane placentaire préservées selon la méthode de NS Kharchenko (66,6%), ainsi que dans les cas où l'interposition n'a pas été réalisée du tout (50%).

Après l'interposition du lambeau cutané désépidermisé selon la méthode de Yu. I. Vernadsky, aucun résultat insatisfaisant n'a été observé immédiatement. L'ouverture buccale obtenue pendant l'opération et peu après (pendant 5 ans) s'est maintenue ou, ce qui a été observé plus fréquemment, a progressivement augmenté de 0,3 à 0,5 cm. Sur le plan esthétique, cette méthode opératoire s'est également avérée plus efficace. En règle générale, après l'opération, le patient pouvait ouvrir la bouche de 3 à 4 cm.

Une étude portant sur des résultats de traitement encore plus éloignés (après 8 à 15 ans) a montré que certains patients (5 sur 21) présentaient une récidive d'ankylose, dont le signe était cependant traditionnellement considéré comme une ouverture buccale inférieure à 1,8 cm. La cause de la récidive dans ces cas pourrait être une erreur dans la technique d'arthroplastie, une rupture accidentelle de la muqueuse buccale, une infection de la plaie (lors de l'abaissement de la branche maxillaire) et l'inflammation associée, qui ont limité la mécanothérapie postopératoire, ainsi qu'une rupture tissulaire et une hémorragie inévitable lors de la réparation de l'articulation raidie du côté opposé à l'opération.

Après l'utilisation de la membrane xénogénique des testicules du taureau comme revêtement, une récidive d'ankylose dans la période postopératoire tardive peut être due à l'impossibilité d'établir un espaceur entre les mâchoires en raison du relâchement prononcé des dents de lait ou du développement d'un processus phlegmoneux dans la zone d'inflammation.

Après une arthroplastie utilisant un espaceur de membrane sclérocornéenne et un espaceur de processus coronoïde autogène, aucune récidive d'ankylose n'a été observée dans les 5 années suivant la chirurgie (les patients sont surveillés).

L'effet esthétique de l'opération est déterminé par la mesure dans laquelle il a été possible de donner au menton la position correcte (moyenne), ainsi que d'éliminer l'asymétrie faciale dans les zones parotidiennes.

Comme indiqué ci-dessus, la dépression derrière la mâchoire inférieure, qui se produit après avoir amené sa branche vers l'avant, peut être comblée par une tige de Filatov désépidermisée ou par un lambeau de peau désépidermisée transplanté librement, complètement dépourvu de tissu sous-cutané; cartilage allogénique ou xénogénique, etc.

Parfois, pour éliminer l'asymétrie faciale, ils ont recours à l'implantation plastique, à la transplantation libre de tissu sous-cutané ou de cartilage du côté sain (pour éliminer la planéité de sa partie inférieure).

Résultats de l'arthroplastie de l'articulation temporo-mandibulaire

Les résultats d'une arthroplastie dépendent des complications survenant pendant et peu après l'opération. L'utilisation de coussinets de tissus mous ne permet pas d'éliminer l'asymétrie faciale, surtout bouche ouverte. Dans ce cas, il est nécessaire d'utiliser différents types de prothèses et d'attelles (comme Vankevich, Weber, etc.), ainsi que des interventions de chirurgie plastique de contour, notamment celles basées sur la reconstruction des branches et du corps de la mâchoire inférieure.