Ankylose de l'articulation temporomandibulaire: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Ankylose de l'articulation temporo-mandibulaire - fusion fibreuse ou osseuse des surfaces articulaires, entraînant une disparition partielle ou complète de l'espace articulaire.

En présence du patient, ainsi que intra-articulaire (spondylarthrite) pointes aussi la formation osseuse extra-articulaire (contracture) devraient parler de la combinaison de ankylose de la contracture de l'articulation temporo de la mâchoire inférieure. Un tel diagnostic nécessite un plan d'intervention chirurgical approprié.

Sur la base de la classification des maladies des os et des articulations chez les enfants (MV Volkov) NN Kasparov se réfère à l'état d'adhérences fibreuses des surfaces articulaires (ie. E. L'ankylose fibreuse de TMJ), combinée à une souche rugueuse condyle (son conglomérat de raccourcissement et la prolifération) , ostéoarthrite secondaire déformante (ODD). Sur la base de ce fait, on divise la ankylose fibreuse en deux groupes avec le droit à une forme nosologique indépendante:

1. ankylose fibreuse non compliquée et
2. compliquée par (déformation) ankylose fibreuse, qui peut également être appelée une ostéoarthrose déformante secondaire ou une contraception d'ankylose.

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Quelles sont les causes de l'ankylose de l'articulation temporomandibulaire?

La cause des batailles intra-articulaires peut être une arthrose infectieuse et un traumatisme, y compris des anomalies congénitales; dans des cas isolés, il y a une raideur dans l'articulation, qui survient même avant la naissance de l'enfant. Il est accepté de diviser les ankyloses en acquis et congénitales, inflammatoires et traumatiques.

Chez les enfants, l'ankylose se développe le plus souvent à la suite d'une otite purulente provoquée par une maladie infectieuse (scarlatine, oreillons, etc.).

Le développement de l'ankylose est également possible (chez les enfants et les adultes) en raison de l'arthrite de toute autre étiologie. Selon les rapports, en temps de paix ankylose environ 30% se produit à la suite du processus de myshelkovogo de dommages de la mandibule et la glène de l'os temporal dans une chute, frappe au menton et un traumatisme pendant l'accouchement; 22% - en raison d'une atteinte septique secondaire avec otite purulente; 13% - en raison de l'ostéomyélite de la tête de la mâchoire inférieure; gonorrhéique, rhumatismale, arthrite déformante sont la cause de l'ankylose chez 13% des patients. Selon notre clinique, 13% des patients, la cause est ankilozirovaniya blessure à la naissance, 25% - des blessures à domicile (choc, gravité), 47% - processus condyliennes hématogène ostéomyélite, otogène et autres étiologies, 7% - polyarthrites; chez 7-8% des patients, la cause n'est pas établie.

L'ankylose traumatique se développe habituellement après des fractures fermées du processus condylien de la mâchoire inférieure. Après l'ouverture, particulièrement le coup de feu, l'endommagement ankylozirovanie se passe pas si souvent.

Parfois, l'ankylose se développe à la suite d'une luxation non planifiée de la mâchoire inférieure. Chez les nourrissons, une ankylose traumatique peut survenir en raison de dommages articulaires lors de l'application de forceps pendant l'accouchement.

Le mécanisme de développement de l'ankylose et de l'ostéoarthrite secondaire déformante est présenté ci-dessous dans le schéma.

Mécanisme de développement de ankylose osseuse après une fracture du col de la mandibule chez les enfants peut être imaginé comme suit: déplacer la tête de la mâchoire inférieure maintient les zones de croissance épiphysaires, continuer à fonctionner - pour produire un nouveau tissu osseux, qui remplit progressivement la fosse mandibulaire, se confond avec elle et conduit à une ankylose.

L'endommagement des zones de croissance est dû au sous-développement subséquent de la branche correspondante de la mâchoire; si elle n'est pas endommagé, microgeny se développe en raison du fait que « l'énergie » de la zone de croissance va dans la formation du conglomérat osseux: plus, plus lourd, plus la branche sous-développée de sa taille de la mâchoire. Par conséquent, afin de prévenir l'ankylose post-traumatique chez les enfants, il est recommandé de comparer soigneusement et de fixer en toute sécurité les fragments de la branche de la mâchoire.

Anatomie pathologique de l'ankylose de l'articulation temporomandibulaire

Avec l'ankylose se développant dans l'enfance et le jeune âge, le plus souvent la fusion osseuse des surfaces articulaires se produit, et à l'âge plus mûr - fibreux. Ceci est dû au fait que chez les enfants, la tête de la mâchoire inférieure est recouverte d'un cartilage hyalin relativement fin et que le disque articulaire n'est pas constitué de cartilage, mais de tissu conjonctif collagène. De plus, la fosse mandibulaire et le tubercule articulaire sont uniquement bordés de périoste et dépourvus de couverture cartilagineuse. Cela détermine l'achèvement rapide du processus destructif dans le cartilage articulaire, l'exposition des os articulaires et la formation d'adhérences osseuses entre eux.

A l'âge adulte, le périoste et les périchondries des articulations temporomandibulaires sont remplacés par du cartilage fibreux, et le disque est transformé en cartilage fibreux dense. En raison de leur destruction lente, un tissu cicatriciel abondant est formé. Ces changements d'âge anatomo-histologiques déterminent une fusion fibreuse plus fréquente (et non osseuse) dans les articulations des patients adultes.

Souvent, un processus inflammatoire aigu dans l'articulation s'étend aux os adjacents et aux tissus mous, ce qui conduit ensuite à un processus de prolifération violent avec le développement de la fusion cicatricielle et osseuse grossière qui s'étend bien au-delà de la capsule de l'articulation. Ainsi, une synostose étendue de l'os temporal, de son processus zygomatique et de toute la partie supérieure de la branche mandibulaire se développe.

La combinaison de contractures cicatrice ou os ankylose articulaire mandibulaires que nous avons tendance à appeler « complexe os ankylose » ou ankylose, contractures, se trouve dans la littérature comme ankylose commune. Ce conglomérat parfois ne peut même pas être estimée afin de déterminer les véritables contours de la tête de coupe et la mâchoire inférieure, ce qui est parfois si aplatie que pour insérer l'aiguille d'injection ou de la sonde entre elle et le bord inférieur de l'arcade zygomatique est impossible.

Plus tôt le patient a développé le processus pathologique dans l'articulation, plus la déformation secondaire de la mâchoire inférieure entière est forte, en particulier du côté malade. Cela est dû à l'endommagement des zones de croissance dans la région de la mâchoire et à l'adynamisme (absence de fonction de mastication) de la mandibule, ainsi qu'à l'action de traction du groupe musculaire attaché à son menton. En conséquence, on observe un sous-développement unilatéral de la branche mandibulaire, raccourcissement du corps et déplacement de son menton; Dans la région de l'angle de la mâchoire, la courbure pathologique de son bord inférieur apparaît sous la forme d'un éperon.

Le sous-développement de la mâchoire inférieure entraîne un retard dans le développement des os restants de la face et leur déformation, en particulier la déformation de la mâchoire supérieure et de la dentition supérieure.

Les symptômes de l'ankylose de l'articulation temporomandibulaire

L'ankylose congénitale est extrêmement rare. Selon les données disponibles, jusqu'à 80% de l'ankylose de l'articulation temporomandibulaire se développe chez les enfants de moins de 10-15 ans. Cependant, beaucoup de patients entrent dans les institutions médicales beaucoup plus tard.

L'ankylose peut être complète et partielle, osseuse et fibreuse, une (environ 93%) et bilatérale (environ 7%).

Un symptôme indispensable de l' ankylose est une restriction persistante totale ou partielle de l'ouverture de la bouche, c'est-à-dire une restriction de l'abaissement de la mâchoire inférieure et une absence totale de mouvements de glissement dans l'articulation touchée horizontalement. Selon certains auteurs, l' immobilité complète de la mâchoire inférieure avec une ankylose osseuse bilatérale est notée chez 50% des patients, et unilatérale - chez 19%. Possibilité d'ouvrir la bouche chez les patients avec os ankylose certains auteurs expliquent l'élasticité même de la mandibule, et l'autre - la présence dans le conglomérat osseux commun Emmuré, couche plus ou moins importante de tissu fibreux.

A notre avis, la possibilité d'une abduction de la partie frontale de la mâchoire inférieure est due, tout d'abord, à l'élasticité de ses divisions angulaires, ainsi qu'au remplissage incomplet de la cavité articulaire par des adhérences osseuses.

Le degré de mobilité de la tête de la mâchoire inférieure est déterminé par sa palpation devant le tragus de l'oreille et à travers la paroi antérieure du conduit auditif externe. Dans l' ankylose fibrotique, le médecin ressent une mobilité à peine perceptible de la tête de la mâchoire inférieure, ce qui n'est pas le cas de la synostose. Cependant, malgré la synostose complète dans l'articulation touchée, la mobilité de la tête de la mâchoire inférieure reste, quoique insignifiante, du côté sain. Ceci est possible grâce à l'élasticité de l'ensemble de l'os mandibulaire.

Parfois, en cas de récidive de l'ankylose, il y a une morsure ouverte stable. Ceci est généralement le résultat de la récidive après la chirurgie, dans laquelle la réséquer mâchoire de branche fragment significatif, ou le résultat de la fixation incorrecte de la mandibule après la chirurgie, ainsi que correctement effectué Mécano lorsque le patient porte une attention qu'à l'ouverture de la bouche.

Lors de l'examen d' un patient adulte dont l'ankylose s'est développée dans l' enfance, ils présentent un retard marqué de la croissance de la moitié affectée de la mâchoire inférieure et de la moitié correspondante du visage. Cependant, chez les nourrissons atteints ankylose notable asymétrie faciale due au déplacement du menton et du nez dans la partie affectée, ce qui réduit la taille de la moitié du corps affectée et la branche mandibulaire (unilatérale ou microgeny retrognatiya Mandy-bulyarnaya). De plus, l'oreillette du côté douloureux peut être située plus bas que celle du côté sain. En conséquence, la moitié saine du visage semble enfoncée et aplatie. Le menton est déplacé vers le côté douloureux, ce qui, en raison du placement du volume normal des tissus mous dans la région du corps réduit et de la branche mandibulaire, semble plus arrondi et donne l'impression d'être en bonne santé. Par conséquent, il existe des cas où un médecin inexpérimenté prend un côté sain pour un patient et entreprend même une opération sur une articulation saine. À cet égard, vous devez déterminer soigneusement les principales dimensions de la mâchoire inférieure des deux côtés.

Si les deux articulations sont atteintes dans l'enfance, une microgénie bilatérale se développe, caractérisée par un soi-disant visage d'oiseau, c'est-à-dire un sous-développement net de toute la partie inférieure du visage.

Dans le cas du développement de l'ankylose chez un adulte qui a déjà terminé la formation du squelette, un retard dans le développement de la mâchoire inférieure est négligeable ou complètement absent.

À la suite de l'ankylose prolongée, la fonction de la nutrition et de la parole est fortement perturbée, en particulier avec l'ankylose fibrotique bilatérale et osseuse. Dans ces cas, en raison d'une ouverture insuffisante de la bouche, l'apport alimentaire d'une consistance normale est complètement ou presque complètement éliminé. Les patients mangent de la nourriture liquide ou pâteuse à travers un espace étroit entre les rangées de dentition, à travers un espace à la place de la dent manquante ou un espace postérieur; ils doivent se frotter les doigts à travers les fentes entre leurs dents.

Selon l'arc facial, écrasant type de mastication, des mouvements de mastication diminution de la fréquence (jusqu'à 0,4 à 0,6 à 1) sont caractéristiques de l'ankylose, la perte d'efficacité des gammes mâcher 17-98%.

Activité bioélectrique des muscles masticatoires (BAZHM) sur les malades et le côté sain est tout à fait différent et dépend de l'étendue des cicatrices dans les tissus articulaires et dans les environs; dans les cas où l'os ou adhérences fibreux sont localisés dans l'articulation, BAZHM du côté touché est toujours plus élevée que dans la santé, ainsi que des cicatrices se propager aux muscles et les tissus mous de l'articulation, BAZHM du côté touché est inférieur à la santé. Avec des ankyloses bilatérales, BAJM est presque le même des deux côtés.

L'incapacité de la réception normale et la mastication d'aliments donne lieu à la gingivite, les gommes pathologiques, pour déposer une quantité importante de tartre, des lésions multiples et les caries dentaires processus en éventail des dents décalées.

Ces patients sont généralement affaiblis, appauvris et ont un teint malsain; la plupart d'entre eux ont une acidité réduite ou nulle du suc gastrique en raison d'une violation de la sécrétion gastrique. Cependant, dans certains cas, les patients sont bien adaptés à de telles conditions d'apport alimentaire et leur nutrition est presque inchangée. Le discours des patients atteints d'ankylose est perturbé et difficile.

Le traitement et l'ablation des dents avec une réduction complète des mâchoires sont très difficiles, voire totalement impossibles.

En cas de vomissements (avec intoxication, intoxication), ces patients sont menacés d'aspiration et d'asphyxie.

Sous-développement de la mâchoire provoque l'endormissement de la langue pendant le sommeil sur le dos, ce qui rend impossible de dormir dans cette position, ou le sommeil est accompagné par le ronflement le plus fort. Le manque constant de sommeil conduit à l'épuisement du système nerveux, le patient devient irritable, perd du poids et perd de son efficacité.

La structure de la mâchoire inférieure est caractérisée par un motif osseux chaotique, le manque d'orientation fonctionnelle des poutres osseuses à des degrés divers.

Signes radiographiques obligatoires chez les patients atteints d' ankylose osseuse sont l'absence totale ou partielle de l'écart articulaire, la transition de la structure d'un os à l'autre et l'absence d'images des contours des parties des os qui forment l'articulation.

Si ankylose développé depuis longtemps (dans la petite enfance), sera déterminé sur le processus de myshelkovogo de raccourcissement radiograph et épaississement, « éperon » dans l'angle de la mandibule, la présence de la dent inférieure fait éruption 7 ou 8 dans la région de ses branches.

L'incision de la mâchoire inférieure est réduite, fusionne avec les processus de la branche de la mâchoire inférieure, ou a une forme à angle aigu.

Lorsque fibreuse cavité articulaire ankylose simple ou complexe est réduit, cependant, à un plus ou même la totalité de sa longueur , il est tout à fait clairement profilée; tête et le cou de la mandibule avec simple peut être légèrement plus épaisse ou de maintenir sa forme normale ankylose fibreuse, tandis que lorsque compliqué (m. E. Le arthrose déformante secondaire) tête mandibule soit déjà détruit ou représente un conglomérat amorphe de l' os prolifération Séparé de l'os temporal par une bande étroite de la cavité articulaire.

Complications de l'ankylose de l'articulation temporomandibulaire

Les complications sont réparties entre celles qui surviennent pendant l'opération, peu après l'opération et à une date ultérieure. La complication la plus fréquente au cours de la chirurgie est l'atteinte des branches du nerf facial et des gros vaisseaux. Particulièrement souvent, des dommages aux branches du nerf facial sont observés lors de l'accès à l'articulation temporomandibulaire par l'incision sous-cutanée (selon AE Rauer) et avec un accès sous-mandibulaire typique. Par conséquent, nous recommandons l'utilisation de l'accès décrit ci-dessus par GP Ioannidis.

Au cours de la squelettisation de la branche mandibulaire, de l'ostéotomie et des fragments osseux, des saignements importants peuvent survenir en raison d'une lésion des veines et des artères. Il existe des cas de saignements artériels sévères, à arrêter auxquels vous avez dû recourir pour panser l'artère carotide externe ou pour une tamponnade serrée de la surface de la plaie et même pour suspendre l'opération.

Dans la littérature, des cas de blessure des vaisseaux cérébraux qui ont glissé (lors de l'ostéotomie de la branche), un ciseau pénétré dans la cavité du crâne, sont décrits.

Dans la période postopératoire précoce la complication la plus fréquente - l' inflammation, la suppuration dans la zone de fonctionnement (phlegmon, abcès, ostéomyélite), qui est habituellement associée à une rupture de la muqueuse buccale et infection de la plaie. La parésie ou la paralysie de la branche marginale de la mâchoire inférieure du nerf facial est également possible.

Après les opérations d'abaissement et d'extension de la mâchoire déplacée pour la pince osseuse (selon A. A. Limberg), une ostéomyélite marginale de la mâchoire inférieure peut se produire; après la chirurgie avec lambeau pédiculé de fibres d'interposition (par AA Limberg) ~ écart de la muqueuse buccale, suppuration enroulé saignement veineux important de la pince de plaque autour de la lésion du nerf facial tronc; après les opérations de pose avec des bioplastiques (par LM Medvedev) - une réaction allergique à une protéine étrangère, est également possible parésie temporaire du bord de la branche mandibulaire du nerf facial.

Même la prévention postopératoire ciblée de l'inflammation chez les patients par l'utilisation d'antibiotiques n'est pas toujours couronnée de succès. Par conséquent, le strict respect des exigences de l'asepsie et antisepsie pendant la chirurgie (y compris la première - la prévention de la muqueuse de la cavité de perforation) est la guérison de l'intention première clé après l'élimination ankylose de l'ATM.

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Diagnostic différentiel de l'ankylose de l'articulation temporomandibulaire

L'ankylose osseuse non compliquée doit être différenciée de la contracture osseuse de la mâchoire inférieure (voir ci-dessus), ainsi que des obstructions mécaniques à l'ouverture de la bouche. Les obstacles peuvent être causés par une tumeur (ostéome, odontome, sarcome, etc.) dans la région de la mâchoire, la mâchoire supérieure ou l'os malaire. Par conséquent, pour le diagnostic final doit faire attention étude doigt (le doigt d'index inséré entre la protubérance de la mâchoire supérieure et la branche de la mandibule du patient, et aussi palpé paroi pharyngée latérale), et les rayons X.

Lorsque contracture fibreuse, osseuse ou ostéo-fibreuse de la mâchoire inférieure, non combinés à l'ankylose, ce qui limite sa mobilité provoquée par des nodules ou des excroissances fibreux ou osseux extra-articulaires.

Le diagnostic d'ankylose doit être basé sur des données historiques (élucidation du facteur étiologique et de la dynamique de la maladie), un examen clinique et radiographique, à savoir:

1. restriction persistante complète ou partielle des mouvements de l'articulation temporomandibulaire;
2. déformation du processus condylien;
3. changer la taille et la forme de la mâchoire inférieure du côté affecté;
4. présence de signes radiographiques d'ankylose.

En regardant autour de la zone des joints, il est nécessaire de prêter attention à la présence des cicatrices de la peau (blessures ou inflammation de la piste), cicatrice post-opératoire derrière l'oreille (environ mastoïdite, otite moyenne) et l'allocation de pus du conduit auditif externe, ainsi que la position des oreilles, du menton mandibule et au niveau de son bord inférieur sur les côtés malades et sains. Ces données et d'autres ont été analysées pour décrire les symptômes cliniques de l'ankylose.

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Traitement de l'ankylose de l'articulation temporomandibulaire

Commencer le traitement de l'ankylose le plus tôt possible, de préférence dans la phase d'adhérences fibreuses intra-articulaires. Cela empêche le développement de graves déformations secondaires de toute la partie faciale du crâne.

La tâche du chirurgien est de restaurer la mobilité de la mâchoire inférieure, et en combinant l'ankylose avec la microgénie (rétrognathie) - corriger la forme du visage.

Traiter l'ankylose seulement chirurgicalement, en plus fixer des mesures orthodontiques et orthopédiques.

Les changements locaux et généraux chez le patient avec ankylose de l'articulation temporo-mandibulaire (modifications de la structure de squelette, morsure, arrangement de dents, les troubles de la colonne vertébrale cervicale; .. La présence de changements inflammatoires dans la muqueuse buccale, etc.) dans une certaine mesure des conditions difficiles pour intubation endotrachéale, influencer le choix de l'induction de l'anesthésie et de déterminer les caractéristiques d'écoulement post-opératoire immédiat.

Selon les rapports, chez les patients ayant une fonction pulmonaire ankylose a changé en donarkoznom montré: volume courant est réduite de 18 à 20%, du volume-minute respiratoire est augmentée à 180 + 15,2, la capacité pulmonaire est réduite à taux d'utilisation de 62% et de l' oxygène à 95 % Par conséquent, les opérations de gestion de l' anesthésie pour les ankyloses TMJ peuvent être charge uniquement très bien préparé par l'anesthésiste, ayant une grande expérience de l' anesthésie chez les enfants et les adultes souffrant de troubles de la région maxillo - faciale. Il doit être bien préparé et que le réanimateur de prendre des mesures immédiates lorsque vous cessez de respirer, la cessation de l' activité cardiaque, le choc et l' effondrement dans des conditions locales difficiles ( la bouche ne se ouvre pas, la tête du patient ne rejette pas, les voies nasales sont impraticables, et ainsi de suite. D.) et en présence de le patient a des troubles préopératoires des organes vitaux.

Lorsque la réduction complète des mâchoires les plus appropriées, sûr et pratique pour le patient pour le chirurgien est intubation naso des patients « aveugle » avec une anesthésie locale de la muqueuse des voies respiratoires supérieures (pour les patients de respiration spontanée). Lorsque l'intubation par le nez n'a pas besoin d'utiliser un tube de plus petit diamètre que l'intubation par la bouche, gonfler les poignets et faire une tamponnade du pharynx.

Si l'ouverture de la bouche est possible dans la gamme de 2-2,5 cm, la plus rationnelle est la méthode d'intubation nasotrachéale en utilisant la laryngoscopie directe et en utilisant une spatule plate.

Les complications les plus courantes pendant l' induction de l' anesthésie et l' intubation chez les patients présentant une contracture et l' ankylose de la mandibule sont hypoxie, une hémorragie, un traumatisme, de la muqueuse pharyngée, une forte diminution de la saturation de l' hémoglobine, la réduction de la pression artérielle.

Pour prévenir les saignements et les blessures lors de l'intubation si le patient contractures importantes sterno-under-borodochnoy région et ankylose de l'articulation temporo est nécessaire d'utiliser des méthodes et des outils spéciaux (par exemple, shpateleobraznye lame de laryngoscope, des lampes d'avertissement trachée-cielle et les indicateurs, l'auscultation de la poitrine, d'ajustement tubes endotrachéaux, la position correspondante de la tête, et oksigenografichesky surveillance EEG). Un certain rôle est joué par l'appareil pour déterminer le degré de profondeur de l'anesthésie.

Lorsque encombré intubation de la trachée à travers le nez due à une déformation limitée de l'ouverture de la bouche et peut être utilisé un procédé nazot-rahealnoy intubation à travers le conducteur, proposée par P. J. Stolyarenko VK V. Filatov et Berezhnova (1992): induction de l'arrière - plan anesthésie barbiturique avec des relaxants musculaires et la ventilation mécanique est une perforation de la trachée dans l'aiguille de transfusion membrane sceau annulaire thyroïde; dans lequel l'aiguille est dirigée vers le nasopharynx et à travers sa lumière est conducteur inséré du filament de polyamide (fil) avec un diamètre de 0,7 mm et une longueur de 40-50 cm. Après passage à travers la glotte, la ligne de pêche est enroulée en une balle dans la bouche. Ensuite, à travers le passage nasal, un cathéter en caoutchouc avec un crochet métallique obtus à la fin est inséré. La ligne rotative du cathéter capture la ligne et est extraite par le nez. Ensuite, un tube endotrachéal est inséré dans la trachée. Le conducteur est enlevé.

Intubation par trachéostomie est indiqué chez les patients présentant une courbure importante de la cloison nasale, et non perforée Rubtsov atrésie des voies nasales sous larynx de mélange lourd, de la trachée et des parties supérieures de t. D.

Chez les patients avec ankylose et contracture de la mâchoire inférieure, sa position postopératoire change, il se mélange, à la suite de laquelle les voies respiratoires supérieures se déplace. Tout cela en combinaison avec l'œdème, l'incapacité à ouvrir la bouche (immobilisation thérapeutique) aggrave de manière significative la fonction de la respiration externe dans un proche avenir après l'opération. Dans de tels cas, la question du moment de la fermeture de la trachéotomie peut être résolue 36-48 heures après l'opération.

Le choix de la méthode d'intervention chirurgicale est une tâche complexe, dictée par un certain nombre de circonstances décrites ci-dessus.

Toutes les méthodes chirurgicales modernes utilisées pour traiter l'ankylose peuvent être divisées en groupes principaux suivants:

1. Tête de désarticulation condyle mandibulaire ou tout condylienne et coronoïde ensemble des branches inférieures des portions de mâchoire et leur remplacement automatique ultérieure, allo- ou xénogénique osseux ou greffon d'os-cartilage, un métal, un métal fritté, ou autre explant;
2. ostéotomie le long de la ligne de l'ancienne cavité articulaire ou dans la zone du tiers supérieur de la branche mandibulaire avec modelage ultérieur de la tête de la mâchoire inférieure et recouvrement avec une sorte de capuchon;
3. dissection ou rupture des cicatrices formées à l'intérieur de la capsule articulaire, abaissant le processus condylien vers le bas.

Traitement de l'ankylose fibrotique non compliquée

Réduction de la mâchoire inférieure

La rupture des adhérences fibreuses formées dans l'articulation (appelée redressement) est une opération «sans effusion de sang». En ce qui concerne cette méthode de traitement, les opinions des chirurgiens diffèrent.

Certains auteurs ont croire à juste titre que les tentatives de découvrir la bouche, et la mobilité de la mâchoire inférieure par une mâchoire violentes de reproduction gag sous anesthésie générale ou subbazalnoy inutile et nuisible. Trouver des foyers d'inflammation chronique dans le condyle affecté plus épais, ils pensent que redressatsiya, entraînant une augmentation de charge sur l'articulation affectée, améliore les processus de formation osseuse d'épaisseur sur la surface de la mâchoire inférieure de la tête et favorise ainsi ankylose osseuse. Nous partageons ce point de vue. Cependant, il y a des auteurs qui croient que dans certains cas avec une ankylose fibrotique, une telle interférence donne un bon résultat persistant. Par conséquent, nous donnons ici la technique de réparation.

Sous anesthésie ou après une anesthésie locale potentialisée soigneusement conduite, une spatule métallique ou un ostéotome plat est introduit dans la zone de l'ouverture ovale entre les prémolaires. Progressivement, en essayant de mettre l'instrument sur le bord, élargir l'écart entre les dentitions dans la mesure nécessaire pour l'introduction de l'expanseur de geyser.

Définition d' un gag entre les incisives et en poussant doucement ses joues, la réalisation de telles découverte de la bouche, de sorte qu'il devient possible de verrouiller adjacente à la première seconde gag entre les prémolaires supérieures et inférieures. En même temps, il est nécessaire d'introduire simultanément l'expanseur à la fois du côté patient et du côté sain. Cependant, après dilution des mâchoires entre les incisives antagonistes 2cm en outre bouche d'information produits gag appliquant uniquement sur le côté affecté à éviter la dislocation dans une articulation saine.

Après dilution à mâchoires de 3-3,5 cm (entre antagonistes cutters) entre les molaires fixé à 48 heures de l'entretoise-bys trotverdeyushey plastique, qui est formée directement lors de l'opération (en présence de l'ouvre-bouche). Dans les 1-2 jours suivant le traitement, le patient se plaint généralement de la douleur à la fois dans les articulations touchées et dans les articulations saines. À cet égard, il est nécessaire de prescrire des analgésiques.

Pour prévenir l'apparition d'une infection dormante avant et après l'ouverture forcée de la bouche, un traitement antibiotique doit être administré. Deux ou trois jours après l'opération, une thérapie fonctionnelle active et passive (gymnastique thérapeutique) est prescrite, qui comprend les activités suivantes:

1. l'annulation d'un régime postopératoire et épargnant et la nomination d'une table générale;
2. Après 1-1,5 semaines après l'utilisation de la table générale - renforcement de la charge masticatoire (recommande de manger des carottes crues, noix, concombres frais, pommes, etc.) en fonction des possibilités de la saison);
3. exercices de gymnastique actifs strictement mesurées sous la direction des physiothérapeutes spécialement formés à l'arrière - plan de l'utilisation des appareils orthodontiques, des entretoises en caoutchouc, des cales en plastique, des entretoises sur les molaires et ainsi de suite. D. Il faut se rappeler que une surdose de charge musculaire peut causer de la douleur, suivi par position réflexe raideur de la mâchoire inférieure causée par une contraction protectrice des muscles à mâcher; Une charge excessive de tissu cicatriciel jeune peut stimuler les processus de formation du tissu osseux dans la zone d'ostéotomie et, par conséquent, conduire à la récidive de l'ankylose. 

Dissection des adhérences fibreuses dans l'articulation

La dissection des adhérences fibreuses dans l'articulation et l'abaissement de la tête de la mâchoire inférieure sont montrées avec une ankylose fibreuse unilatérale et après des tentatives infructueuses d'ouverture "sans effusion de sang" de la bouche.

L'intervention est réalisée sous anesthésie ou sous anesthésie sousbasale régionale potentialisée des branches du nerf trijumeau, innervant les articulations et les tissus mous qui l'entourent.

Par une coupe selon AE Rauer ou GP Ioanidis avec un scalpel, la capsule articulaire est ouverte, le disque modifié par cicatrice et les cicatrices environnantes sont enlevés.

Si l'interférence est pas atteint un degré suffisant de la découverte de la bouche (2,5-3 cm), peut être placé dans l'extrémité de la cavité articulaire d'une rupture d'une spatule en métal ou ostéotome et de compléter l'opération d'adhérences formées sur la surface intérieure du joint.

Après l'opération entre les grosses molaires du côté opéré, un espaceur est placé et pendant 5-6 jours un allongement intermaxillaire est appliqué pour retirer la tête de la mâchoire inférieure du fond de la fosse mandibulaire. Après 6 jours, la traction et la striation sont supprimées, en assignant une thérapie fonctionnelle active et passive.

Traitement de l'ankylose osseuse et de l'ostéoarthrite secondaire déformante

Pour chaque opération d'ankylose osseuse, les principes suivants doivent être observés: une ostéotomie plus élevée, c'est-à-dire plus proche du niveau de la cavité articulaire naturelle; conservation de la hauteur de la branche de la mâchoire, et si elle est raccourcie, ramener sa taille à sa taille normale.

Le niveau d'ostéotomie et le caractère de l'arthroplastie sont déterminés à partir des données de radiographie, qui sont vérifiées pendant l'opération en examinant l'os dans la zone de la plaie.

Si l' asymétrie de la mâchoire inférieure est forte (en raison de la microgénie unilatérale), il est nécessaire d'établir sa partie du menton dans la position moyenne normale et d'éliminer la cavité maxillaire formée.

Au bilatéral ankylose, le déclenchement d' une microgeny bilatérale forte devrait pousser en avant toute la mâchoire inférieure mobilisée pour corriger défiguration profil du visage ( « visage d'oiseau »), pour améliorer les conditions de mordre et à mâcher, de fournir des conditions pour la respiration normale et soulager le patient de collage de la langue pendant le sommeil .

Les fissures osseuses ne sont visibles que dans la capsule articulaire, la tête de la mâchoire inférieure et la fosse mandibulaire. Le tubercule articulaire de l'os temporal est déterminé. La microgénie n'est pas exprimée

Fissures osseuses dans la section articulaire et postérieure de la ferraille mandibulaire. Le tubercule articulaire de l'os temporal n'est pas déterminé. La microgénie n'est pas exprimée

Fusion osseuse dans la région de l'articulation et toute l'incision de la mâchoire inférieure. La microgénie est absente

La fusion osseuse dans la région de l'articulation et l'incision complète de la mâchoire inférieure sont complétées par la croissance de l'os devant le bord antérieur de la branche de la mâchoire. La microgénie est modérément exprimée; L'extension de la branche de la mâchoire vers l'avant ne doit pas dépasser 10-12 mm, de même que la microgénie est fortement exprimée; Il est nécessaire de déplacer la mâchoire inférieure de 13-20 mm et remplir le zapadeniya paniculent résultant (après avoir déplacé la mâchoire vers l'avant).

Ostéotomie oblique au niveau du cou de la mâchoire inférieure avec une interposition de peau profonde ou d'une tunique blanche ou d'une membrane sclérocornéenne.

La même chose au niveau de la base du processus condylien.

Ostéotomie horizontale et formation de la tête de la mâchoire inférieure avec interposition de la membrane sclérocornéenne.

Arthroplastie utilisant autovenechnogo processus ou autosustavom artroplasti-ka du pied par le procédé de VA Malanchuk, Endoprothèse YE Bragin, ou M. Et E. Sonnenburg, I. Hertel ou implant poreux FT Temerhanova

1. Arthroplastie avec utilisation d'un allongement rigide auto-, allo- ou xénoplastique de la branche et du corps de la mâchoire inférieure.
2. "Arthroplastie" suspendue par la méthode de VS Yovcheva.
3. Explantation du métal ou de métal autosustavom prothétique d'arthroplastie de l'articulation temporomandibulaire ou par le procédé de VA Malanchuk, Endoprothèse YE Bragin, ou M. Et E. Sonnenburg, I. Hertel ou implant poreux FT Temerhanova.

Arthroplastie selon la méthode de PP Lvov

L'incision pour accéder articulations ankylosées commencent 1,5-2 cm au-dessous du lobe de l'oreille, les mâchoires de bordure d'angle sont parallèles au bord de la mandibule (pas à pas vers le bas de celui-ci par 2 cm) et se termine à peu près au milieu du corps de la mâchoire. Grâce à cette incision, les lieux d'attachement des ptérygoïdiens masticateurs et médiaux sont exposés.

Reculant de 0,5 cm de l'angle de la mâchoire inférieure, les tendons de ces muscles sont croisés avec un scalpel. Avec le périoste, les muscles sont coupés à l'arcade zygomatique, d'abord de l'extérieur, puis de l'intérieur.

Dans ce cas, l'artère alvéolaire inférieure est endommagée à l'entrée du foramen mandibulae. Le saignement résultant s'arrête rapidement après une tamponnade serrée dans les 3-5 minutes ou après l'application de la ligature du catgut. Ainsi, les surfaces externes et internes de la branche de la mâchoire sont exposées.

Pour l'ostéotomie, des scies circulaires, des fraises en forme de lance et de fissure sont utilisées, fixées dans l'extrémité droite du foret ou dans la pince de l'appareil pour le traitement du tissu osseux. Avec un épaississement excessivement massif de l'os, il est difficile, voire impossible, d'effectuer une ostéotomie à l'aide d'une scie circulaire ou d'une fraise à spear et à fissure; Dans ce cas, utilisez un ostéotome.

Pour éviter assistant de scie circulaire de blessures masséters détaché, en utilisant, par exemple, un crochet ou d'une palette Farabeuf Buyalsky, pousse vers l'extérieur le bras avec la glande parotide. Pour empêcher la rupture de la scie à tissus mous de l'intérieur de la branche de la mâchoire, le second assistant maintient la spatule de Bujalsky entre l'os et les tissus mous.

La tâche suivante consiste à abaisser la branche sous-développée de la mâchoire inférieure vers le bas et à interpoler dans le matériau de l'espace osseux qui imite le cartilage articulaire et le ménisque (disque). A cet effet, l'angle de la pince de maintien d'os de préhension de la mâchoire et tiré vers le bas dans le gag administré os ou fente heister ou d'une spatule large et on dilue leur bord de la plaie de l'os à la distance nécessaire (01.05 à 02.05 cm).

Plus le degré de sous-développement de la branche de la mâchoire sur le côté affecté était avant l'opération, plus il est nécessaire d'élargir l'écart dans la zone de la plaie osseuse. Ce n'est qu'avec cette condition que vous pouvez obtenir de bons résultats esthétiques et fonctionnels. De plus, une augmentation de la dilution des fragments osseux réduit le risque de récidive de l'ankylose.

Lorsque la mâchoire est abaissée et déplacée vers l'avant (s'il y a une microgénie), il y a parfois un risque de rupture de la muqueuse buccale et d'infection de la plaie. Pour éviter cela, suivez attentivement le descendant courbé pour séparer les tissus mous du bord avant de la branche de la mâchoire et du triangle rétro-molaire jusqu'à la dent de sagesse inférieure.

Avec un microgeny très prononcé, si un mouvement significatif nécessaire de la mâchoire inférieure vers l'avant, il est nécessaire de réséquer la zone osseuse du champ d'application des branches antérieures de la mâchoire, et dans certains cas supprimer même le sommet de la 8e dent du côté de l'ankylose. Ceci élimine le risque de rupture de la muqueuse dans la région du repli de la mâchoire ou l'apparition après l'opération d'un décubitus entre cette dent et le bord antérieur de la branche mandibulaire.

Si, malgré toutes les mesures prises, une rupture de la muqueuse s'est produite, l'endroit de la rupture est suturé avec au moins une suture de catgut à deux rangs.

Avec une réduction significative des branches de la mandibule et stimulée par les grands fragments d'os de dilution dans ostéotomies et si nécessaire, un important mouvement du menton vers l'avant (dans le but de restaurer sa position normale) est parfois impossible d'éliminer complètement un message de perforation plaie externe à la cavité buccale. Dans de tels cas, il est lésion de la muqueuse dab nécessaire gaze yodoformnoy orale, qui est éliminé progressivement 8-10 jours après la chirurgie.

Avec une ankylose osseuse bilatérale, une arthroplastie est pratiquée des deux côtés.

En présence d'une ankylose osseuse dans une articulation, et dans une autre fibreuse du côté de l'os, une arthroplastie est produite, et sur la seconde - une rupture ou une dissection des adhérences fibreuses.

Mesures pour prévenir la récidive de l'ankylose pendant la chirurgie par la méthode de PP Lvov

Shealy restant en coupant les pointes de l' os et les projections, en particulier dans les parties arrière et interne de la plaie, de favoriser la formation osseuse et la récurrence de l' ankylose. Par conséquent, fini faire tomber la mâchoire, le chirurgien au moyen d' un dispositif de coupe droite entraînée dans un appareil de rotation pour le traitement de l' os, l'os doit être lisse sur le bord inférieur de la plaie (downmix) et les fragments de la mâchoire supérieure et les branches otmodelirovat la tête. Après cela, la plaie doit être soigneusement rincée pour en retirer les copeaux d'os, ce qui peut stimuler la formation de tissu osseux.

La récidive de l'ankylose est également favorisée par le périoste de la mâchoire inférieure recouvrant l'os au site de l'ostéotomie. Par conséquent, afin de supprimer la capacité à l'arthrose, il est souhaitable dans ce domaine de l' exciser ou de le coaguler.

Prévention de la récidive de l'ankylose est également favorisée dans une grande mesure par une hémostase prudente, qui est très difficile à effectuer dans une plaie en forme de fente. Néanmoins, il est nécessaire de parvenir à l'arrêt du saignement à la fois des grands et des petits vaisseaux. Pour ce faire, par exemple, recourir à une gaze à tamponnement temporaire trempée dans une solution de peroxyde d'hydrogène ou dans une solution de chlorure de sodium isotonique chaude. Vous pouvez également utiliser une éponge hémostatique, une poudre ou une solution d'acide aminocaproïque (sur un tampon), qui ont un effet hémostatique bien défini avec des hémorragies capillaires.

Les surfaces articulaires de l'articulation temporomandibulaire normale sont recouvertes de cartilage et sont séparées par un disque cartilagineux articulaire. Dans la zone où l'ostéotomie a été réalisée, ces structures sont absentes. Par conséquent, les chirurgiens recherchent depuis longtemps un matériau qui pourrait être interpolé entre des fragments d'os pour imiter le tissu manquant et empêcher la fusion de l'os scié. Dès 1860, Vernenil, et en 1894 Helferich et d'autres auteurs ont suggéré de faire une interposition artificielle des tissus mous. Ainsi, Helferich a utilisé un rabat (sur la jambe) du muscle temporal.

Comme proposé interponiruemogo matériau à utiliser des plaques de mastication, les muscles fessiers, greffe de graisse fascial ou fascial de la zone du volet de muscle temporal du fascia lata et la cuisse de tissu sous-cutané adjacent tissus sous-cutanés transplanté librement ou le derme, le rabat en gras la peau, d'un morceau de cartilage costal , les plastiques acryliques et autres, en particulier le silastic silicone (Rast, Waldrep, Irby, 1969), etc. Nous présentons quelques unes des méthodes actuellement utilisées.

Arthroplastie par A. Limberg

L'auteur utilise le signet interosseuse des bases conjonctifs lambeau pédiculé Filatov, qui présente les caractéristiques ci-dessus et, en outre, élimine la rétraction des tissus mous derrière les branches de la mâchoire (après mélange avant Capacity).

Pour ce faire, utilisez une tige filtrante de longueur suffisante (pas moins de 25-30 cm). Une extrémité de celui-ci après un entraînement approprié est transplanté au poignet, et le second à l'angle de la mâchoire inférieure avec le temps. Après 3-4 semaines, couper le pédoncule de la tige de la brosse et le transférer vers un site symétrique dans la région de l'autre coin de la mâchoire inférieure. En conséquence, la tige se présente sous la forme d'un arc peu profond sous la mâchoire inférieure.

Après la prise de greffe durable des deux branches de la tige (environ 3-4 semaines) a produit une ostéotomie bilatérale des branches de la mâchoire inférieure, la surface lisse de l'outil de coupe d'os au niveau du site d'ostéotomie et purifié (lavé) enroulé sur la sciure de bois de l'os.

La tige est disséquée par une incision médiane transversale en 2 parties égales, désépidermalisée et insérée dans chaque extrémité de la fente correspondante sur le site de l'ostéotomie.

Chaque moitié de la tige est complètement immergée sous la peau, de sorte que la désépidermisation doit être effectuée dans toute la tige.

Entre les dents molaires, les antagonistes des deux côtés sont placés des entretoises en caoutchouc (joints); à l'aide de la traction élastique intermaxillaire ou de la bride de menton, le contact entre les incisives antagonistes est atteint.

Arthroplastie selon Yu. I. Vernadsky

En tant que matière intercalable, on utilise un lambeau cutané dé-épidermique librement transplantable, complètement dépourvu de tissu sous-cutané (car il se dissout rapidement).

Si nécessaire, dans une dilution significative des fragments de la mâchoire du volet, vous pouvez faire un joint assez épais (deux, trois couches) et le poser entre eux; L'extrémité postérieure de cette serviette est utilisée pour remplir l'occlusion résultante derrière la branche de la mâchoire inférieure.

Rabat de renfort Deepidermizirovanny en fixant ses sutures de catgut épaisseur de résidus (bords) mâcher et médiale muscles ptérygoïdes laissés à cet effet à l'angle de bord de la mâchoire. Cette méthode diffère favorablement de la méthode décrite par A. A. Limberg, car elle n'exige pas une intervention chirurgicale à plusieurs étapes associée à la récolte, la migration et la prise de greffe de la tige.

L'inconvénient de la méthode de Yu. I. Vernadsky est le caractère traumatisant et la durée de l'opération, bien que cela soit rentable à un moment donné.

Pour raccourcir la durée de fonctionnement est recommandé d'effectuer ses deux groupes de chirurgiens: alors que , lorsque le premier groupe produit mâchoire de branche d'ostéotomie et la formation d' un nouveau joint, la deuxième zone de peau deepidermiziruet soit excision, excisé et plaie suturée au sol donneur (typiquement sur la surface antérieure de l'abdomen).

Opération sur cette méthode est réalisée dans un contexte de transfusion sanguine compensatoire (goutte) progressive.

Comme l'ont montré les données des études expérimentales de notre collaborateur V.F. Kuzmenko (1967), l'auto-peau interfacée protège de manière fiable les extrémités des fragments osseux de la mâchoire de la fusion.

Un mois après l'opération, une plaque osseuse dense (par le type d'une fermeture) est observée aux extrémités de l'os (le long de la ligne de coupe), dont la formation se termine à la fin du troisième mois.

Les structures histologiquement fibreuses du derme, librement transplantées et placées entre les fragments d'os dans l'expérience, varient peu au cours des 3 premiers mois après l'opération. Puis, sous l'influence de la charge, ils sont sclérifiés, grossis et transformés en un tissu fibreux dense. Parallèlement à cela, à la fin de la première semaine, les restes du tissu sous-cutané sont nécrotiques; il y a aussi une atrophie constante et la mort des éléments cellulaires de leurs appendices.

Le lambeau de de l'épiderme fusionne avec l'os et les muscles environnants à la fin de la semaine 1, mais entre les deux couches de peau, les premières petites zones d'adhérence apparaissent seulement un mois après l'opération.

En outre, les couches de la peau ne fondent pas complètement; il y a de petits espaces fendus, dépourvus de doublure ou revêtus d'un épithélium plat, remplissant apparemment le rôle de la cavité articulaire.

Ces changements dans la peau intersomatique dépendent de manière significative de la charge. Ceci est confirmé par le fait que les changements dans la peau est interposant (zachelyustnoy dans le domaine), d'une autre nature: la structure fibreuse de la peau est une longue période demeurent des éléments maloizmenennymi et cellulaires également significativement plus rester viables. De plus, c'est dans la peau située à l'extérieur de la fente d'ostéotomie que de petits kystes ont été observés sur des préparations individuelles préparées après avoir tué l'animal 3 mois après l'opération.

Les kystes ne se sont pas formés dans la peau interpontée.

L'expérience clinique et les données d'études histologiques confirment la possibilité d'utiliser l'autoderme comme matériau de rembourrage et pour niveler la cavité maxillaire qui se produit après que la mâchoire inférieure a été avancée.

Arthroplastie selon la méthode I de GP Vernadskaya et Yu. I. Vernadsky

Selon les rapports des arthroplasties principaux joints avec albuginée testiculaire (taureaux) et nos observations , on peut conclure que ce type de matériau entièrement interposition arthroplasties applicable et l' articulation temporo.

En raison du fait que l'utilisation de la seconde tige Filatov est liée à l'application du patient des blessures à plusieurs reprises encore, et la taille des testicules de taureau est beaucoup plus grande que les dimensions de la tête modelée de la mâchoire inférieure (et par conséquent , ils doivent être au moment de la chirurgie pour réduire la taille et prendre), nous avons proposé l'utilisation des arthroplasties xénogénique enveloppe scléro-cornéenne, qui présente un certain nombre d'avantages, à savoir: elle a des dimensions plus petites que le testicule du testicule, et une consistance cartilagineuse; S'il est nécessaire de créer un joint plus large, 2-3 sclérotiques peuvent être portées sur la tête de la mâchoire inférieure.

Après une exposition extra-orale, les branches mandibulaires produisent une mobilisation de la tête mandibulaire ou une ostéotomie horizontale à la limite des sections supérieure et inférieure de la branche de la mâchoire. Ensuite, la tête de la mâchoire inférieure (du fragment inférieur de la branche de la mâchoire ostéotomisée) est modélisée et recouverte d'un capuchon de la membrane sclérocornéenne du taureau.

Pour sclérocornéenne capuchon de l'enveloppe ne soit pas déplacé lors des mouvements de la mâchoire inférieure de la tête, il est articulations fixes (de catgut chromé) vers le bord du muscle masséter, à gauche de l'angle de la mandibule au cours de son intersection. Ensuite, la blessure est cousue couche par couche; dans le coin, il est laissé pour un diplômé pendant 1-2 jours.

Si nécessaire, un menton de décalage dans une position symétrique, l'étirage mâchoire est généralement effectuée à travers le bloc à la poutre spéciale ou fixé à son arbre monté dans un plâtre ou de la mousse (pour VF Kuz'menko) à tête.

Après l'opération, insérer un joint entre les molaires du côté opéré, et après l'enlèvement des sutures, une thérapie articulaire fonctionnelle active et passive est immédiatement prescrite.

Cette méthode de traitement est représenté avec un néo-slozhnennom ankylose fibreux et osseux, non combinés à microgeny avantageusement caractérisé en ce que le matériau de rembourrage est pas de transfert de matériau autologue qui est associé à l'application au patient d'une blessure supplémentaire (par exemple, le fascia lata, deepidermizirovannaya peau, la partie centrale de la tige de Filatov), et le tissu xénogénique est la membrane sclérocornéenne. Contrairement à la coque du taureau testicule, ce matériel peut être prélevé sur n'importe quel bétail. La mise en conserve gaine xénogénique de sclérocornéenne de la manière habituelle, par exemple à l'aide d'une solution №31 ième AD Belyakov, composée de citrate de sodium (1,0), glucose (3,0), furatsilin (0,01), l'alcool éthylique à 95% (15,0) , le bromure de sodium (0,2) et l'eau distillée (85,0).

Un bon ajout à l'ostéotomie et l'utilisation d'un joint est le traitement chimique ou thermique des coupes osseuses. Certains auteurs recommandent de brûler les extrémités des fragments d'os avec de l'acide nitrique fumant (pendant 1 à 2 minutes avant de rouiller), puis de neutraliser avec une solution saturée de bicarbonate de sodium. Utilisez pour cela un bâton de bois ordinaire ou une sonde métallique dont l'extrémité est enveloppée de coton, renforcée d'un fil. Dans ce cas, les tissus mous de la bordure doivent être protégés avec des tampons de gaze.

Vous pouvez également utiliser un piocid, qui est appliqué avec de petites boules de coton sur la surface des sections osseuses. La piocide provoque une légère brûlure de la substance osseuse, supprime l'ostéo-poésie et empêche ainsi la récurrence de l'ankylose. En l'absence de piocide, l'os peut être traité avec un diathermocoagulant ou un stuc rouge, 96% d'alcool, une solution concentrée de permanganate de potassium (1:10), etc.

Après que les extrémités des fragments d'os chimiquement ou thermiquement traités, et dans l'interstice d'ostéotomie introduit et fixé un matériau inter-poniruemy donné, tous les tissus otseparovannye est mis en place et l'extrémité supérieure otseparovannoy muscles mâcher suturées quelque peu au-dessus de sa position initiale.

L'élimination de l'ankylose, souvent l'accompagner microgeny (retrognatiyu), il convient de noter que toute la doublure des tissus mous d'origine biologique finalement résorbé et remplacé par du tissu conjonctif, dont le volume est nettement inférieur au montant placé par les joints de chirurgien. Dans le cadre de cette branche de la mâchoire inférieure, progressivement « raccourcissement » ou retourne presque complètement à sa position initiale, et cela entraîne une microgeny de rechute (de retrognatii) et de l'asymétrie du menton associée.

Prolongée étirement de la mâchoire inférieure, ainsi que faire tomber la tête chez les enfants, ou les branches mâchoire d'ostéotomie et de larges fragments de dilution AA Limberg (1955) seulement pendant une courte période de fournir une position médiane du menton, en gardant le médecin et l'illusion du patient bien-être cosmétique. Au fil du temps, l'asymétrie récurrente du visage commence à perturber le patient ou ses parents, et parfois il est nécessaire pour les opérations supplémentaires (Contour, allongement ostéoplastiques du corps de la mâchoire) pour donner la symétrie du visage.

À cet égard, les chirurgiens ont tendance à utiliser (le cas échéant combinaison de ankylose et microgeny) joints d'étanchéité sur un matériau résistant biologique (os, auto- ostéochondrale, allo- ou xénogreffes), ou en métal, les restaurations métal-céramique, les explants ou utilisation étape comme au cours des dernières années la protubérance de la branche de la mâchoire inférieure (pour allonger sa hauteur), etc.

Arthroplastie par la méthode de V.S. Yovcheva

L'opération est l'arthroplastie dite «pendante» de l'articulation temporomandibulaire, qui est utilisée pour éliminer l'ankylose et la microgénie chez l'adulte.

Après l'exposition de la branche mandibulaire par l'accès sous-maxillaire, une ostéotomie en escalier est produite dans le tiers supérieur.

La mâchoire est déplacée vers l'avant et vers le côté sain, la souche du processus coronoïde et la protubérance étagée de la branche sont jointes par une suture (fil de polyamide). Pour éliminer l'occidentalisation distraite résultante, un morceau de cartilage allogénique le long du bord postérieur de la branche mandibulaire est ourlé.

Bien que l'opération est appelée arthroplastique, mais, en fait, aucune articulation n'est jamais reconstruite.

Arthroplastie selon la méthode de VI Znamensky

L'opération consiste en ce que, après l'excision des cicatrices et l'ostéotomie, la branche de la mâchoire est déplacée à la position correcte et ensuite fixée par un transplant du cartilage allogénique, qui est ourlé le long du bord postérieur de la branche.

L'extrémité proximale de la greffe se forme sous la forme d'une tête et se met en évidence dans la fosse mandibulaire.

Artroplastics par la méthode G. P. Ioannis

L'opération est la suivante. Faire une coupe de la peau 6-7 cm de long derrière l'angle de la mâchoire inférieure de 0,5-1,0 cm en dessous du lobe de l'oreille et l'étendre dans la région du menton, en reculant de 2,5 cm le bord inférieur de la mâchoire.

Incision sous - maxillaire inférieur à la normale de telle sorte que, après la mise bas cicatrice mandibule était pas sur la joue, comme dans l'application de l' incision sous - mandibulaire conventionnel et au-dessous du bord inférieur de la mâchoire.

En raison de la faible incision, il est possible d'éviter et de blesser la branche marginale du nerf facial de la mâchoire inférieure.

Après la dissection des tissus mous, les muscles masticateurs et ptérygoïdiens internes sont séparés des points d'attache au bord de la mâchoire inférieure avec des ciseaux afin que le périoste n'exfolie pas de l'os.

L'ostéotomie de la branche mandibulaire est réalisée avec une scie Jigley ou une scie à fil ordinaire. Pour ce faire, introduire une aiguille de Kerger 1 cm en avant du tragus de l'oreillette près du bord inférieur de l'arcade zygomatique. L'extrémité pointue de l'aiguille glisse d'abord le long du bord postérieur de la branche de la mâchoire inférieure, puis le long de sa surface interne. Contourner le bord avant de la branche de cette façon, l'extrémité de l'aiguille est enlevée à la joue en dessous de l'os malaire. À l'aiguille avec un fil de soie épais lie Jigli scie. Après cela, l'aiguille de Kerger est enlevée, et à sa place la scie de Jigli est étirée.

Les branches de sciage sont produites aussi haut que possible - dans la région du tiers supérieur de la branche de la mâchoire inférieure - environ 35 mm au-dessous de l'incision de la mâchoire inférieure.

Au cours de l'ostéotomie, une spatule souple est déplacée par une spatule métallique derrière et au-dessous de la branche inférieure de la mâchoire, ce qui la protège des blessures et prévient les saignements.

Les aiguilles de Kerger sont sélectionnées pendant la chirurgie pour l'épaisseur et la largeur de la mandibule.

Cette méthode d'ostéotomie est facile et rapide à réaliser (30-60 s).

Le fragment inférieur de la branche est enlevé au maximum par un crochet à une seule dent. Sur le fragment supérieur restant, un mince sauteur osseux est coupé, qui s'est formé entre le processus coronoïde et la masse osseuse supérieure (pour leur séparation).

La masse osseuse supérieure est enlevée en utilisant du bore et un ciseau. Dans ce cas, le ciseau est installé parallèlement à la base du crâne ou même avec une légère inclinaison du bas vers le haut, ce qui peut toujours être fait par l'incision sous-maxillaire.

Selon le degré de propagation des adhérences osseuses, le processus coronaire est laissé ou retiré. Si l'enlèvement de la masse osseuse supérieure est techniquement impossible, au centre il est formé par un lit profond et un morceau d'allochondrie est placé en elle, créant une cavité artificielle.

Chez certains patients, après la coupe profonde du bore, la masse osseuse supérieure est enlevée en coupant la pince, si possible.

Une telle intervention permet de détruire complètement les zones de croissance conservées dans la région de la masse osseuse supérieure, et exclut la possibilité de la formation d'un nouvel os à partir de ses restes (c'est-à-dire, la récurrence de l'ankylose).

Par conséquent, l'auteur considère que l'ablation du massif osseux supérieur est obligatoire chez les jeunes patients (âgés de 20 à 25 ans), notamment en cas d'ankylose d'étiologie traumatique et de récurrence d'ankylose de toute étiologie. Chez les patients plus âgés, vous pouvez vous limiter à l'ostéotomie seule.

Ensuite, créer un évidement - un lit dans le bas du tableau de l'os de mâchoire (par enlèvement de l'os spongieux à une profondeur de 1-1,5 cm) et il a été placé otmodelirovanny ostéochondrale allogreffe à partir du bord (d, e, flèche).

S'il y a un lit suffisamment grand, la partie osseuse du transplant, d'une longueur de 1 à 1,5 cm, y est placée complètement; Si le lit est étroit, la partie osseuse du transplant est fendue longitudinalement, la moitié de la greffe étant placée dans le lit et l'autre moitié sur la surface externe de la mâchoire inférieure.

Les deux méthodes permettent une bonne fixation de la greffe et ne nécessitent pas d'ostéosynthèse supplémentaire. Lors de la modélisation, la partie cartilagineuse de la greffe est arrondie.

Lors de la détermination de la taille des allogreffes cartilagineuses osseuses de la branche mandibulaire, la taille du massif osseux retiré et le degré de raccourcissement de la branche de la mâchoire affectée doivent être pris en compte.

Ainsi, à la suite de l'opération, la longueur de la branche mandibulaire du côté affecté correspond à la longueur de la branche du côté sain, et la fausse articulation est située presque au niveau de la branche naturelle.

Allongée après la transplantation, la branche et la mâchoire entière sont déplacées vers le côté sain et vers l'avant; tandis que le menton se déplace vers le milieu et réduit considérablement son naufrage vers l'arrière.

En raison du mouvement de la mandibule dans l'espace zachelyustnom vers l'avant sur le côté du patient il y a une diminution marquée des tissus mous, pour l'élimination de la pièce qui est transplanté allohryascha même de mandibule de longueur, et une largeur d'environ 1,5-2 cm; La greffe est attachée au périoste de la branche de la mâchoire et des tissus mous au bord postérieur de la branche de la mandibule.

Après la fin de l'opération entre les molaires, des chemises en caoutchouc ou en plastique sont insérées, et les mâchoires sont connectées au moyen de fils à dents avec des boucles à crochet dans l'état d'hypercorrection pendant 30 à 40 jours.

L'opération a donné lieu à l'insertion des muscles masticatoires sont déplacés par rapport à la mâchoire inférieure prolongée, et sa fixation prolongée favorise augmentation robuste de ces muscles dans de nouveaux endroits, ce qui est une condition sine qua non pour un maintien stable de la mâchoire dans la nouvelle position.

Une technique similaire est utilisée dans le traitement de l'ankylose bilatérale de l'articulation temporomandibulaire avec la seule différence que l'opération est réalisée de deux côtés (un jour).

Avant et après la chirurgie, la kinésithérapie générale et locale, la physiothérapie sont utilisées.

Arthroplastie par la méthode de AM Nikandrov

Après la résection de tout le conglomérat osseux dans la région de l'articulation altérée, une autogreffe de côtes constituée d'une partie de la côte et de 2 cm de cartilage avec une zone de germe entre eux est introduite dans le défaut formé.

De la partie cartilagineuse forme la ressemblance de la tête de la mâchoire inférieure (indiquée par une flèche), introduite dans la fosse mandibulaire.

La greffe doit être d'une longueur et d'une largeur telles qu'il soit possible d'étendre la branche non développée de la mâchoire et de la déplacer vers l'avant pour donner au menton une position symétrique (médiane).

Fixer la greffe avec une suture osseuse.

L'immobilisation de la mâchoire inférieure (pendant 25-30 jours) est réalisée avec des brins de fil dentaire; après leur retrait, la mécanothérapie active est utilisée.

Selon les données disponibles, la croissance de la greffe est possible tout en conservant ses zones de croissance, ainsi que la croissance de l'autogreffe chez les enfants. Cette circonstance est d'une grande importance pour la préservation de la symétrie de la personne à long terme après les opérations chez les enfants, quand dans le cas de l'application de l'allo ou xénocardie il est nécessaire de donner au menton la position de l'hypercorrection.

Arthroplastie par la méthode de NA Plotnikov

L'accès à l'articulation obtenues par incision de la peau semi-ovale est ouverte à 1,5-2 cm au-dessous du lobe de l'oreille, l'angle circonférentiel et se prolongeant dans la zone du menton, où elle mène 2-3 cm en dessous du bord de la mâchoire inférieure avec la matière grasse et de faire baisser sa branche.

Les tissus sont coupés couche par couche à l'os. Les tendons du muscle masticatoire ne sont pas coupés de l'os, mais sont séparés avec la plaque externe de la substance compacte de la mâchoire inférieure. Pour ce faire, incision linéaire de l'angle de la mâchoire inférieure de mu-t-bord intérieur. E. A l'interface de la mastication et la fixation des muscles médiaux ptérygoïdes disséqués fibres tendon du muscle et les couper à partir du bord inférieur de l'os.

Dans la région du bord inférieur de l'angle de la mandibule, et un bord avant du muscle masséter à l'aide d'une perceuse ou d'une plaque circulaire de scie produit ultrasons externe mandibule substance compacte qui est séparée et attachée à celle-ci par un muscle mince large ciseau pointu.

Sur le reste de la branche de la mâchoire (le long de la surface externe et interne de la mâchoire), les tissus mous sont séparés sub-périostéalement de l'arcade zygomatique sur toute la longueur de l'arcade zygomatique.

Pour créer un greffon recevant le lit à partir de la surface externe de la branche de la mâchoire, retirer uniformément la couche restante d'une substance compacte à l'aide d'un cutter jusqu'à ce que des points de saignement apparaissent.

Le niveau d'intersection de la branche mandibulaire est déterminé par la nature et la prévalence des changements pathologiques dans l'os. Ainsi, avec la fusion fibreuse ou osseuse, seules les têtes de la mâchoire inférieure avec la surface articulaire de l'os temporal produisent une résection du processus condylien (condylectomie); L'os est coupé avec une scie à fil dans une direction oblique à travers l'incision de la mâchoire inférieure en avant et en arrière.

Si, après l'excision du processus condylien, la poussée du muscle temporal empêche la chute de la branche de la mâchoire, une ostéotomie est réalisée à la base du processus coronoïde.

Avec des excroissances osseuses massives, lorsque les processus condyliens et coronaires forment un seul conglomérat osseux, une ostéotomie transversale est produite dans le tiers supérieur de la mâchoire inférieure, aussi près que possible de l'articulation. Pour ce faire, utilisez un trepan long tranchant spécial. Avec l'aide d'une perceuse, faites une série de trous traversants, qui relient une fraise chirurgicale trièdre. Après avoir traversé la branche de la mâchoire, il est déplacé vers le bas et la surface de coupe de l'os est nivelée par le cutter.

La partie enlevée de la mâchoire inférieure (au-dessus de l'ostéotomie) doit être aussi large que possible pour s'approcher du site de localisation des articulations dans des conditions normales.

Dans certains cas, vous pouvez enlever complètement la tête altérée de la mâchoire inférieure. Si conglomérat osseux distribué sur la base du crâne, du maxillaire supérieur et fossette mandibulaires, retirez est complètement pas nécessaire: dans ces cas, le tissu osseux est éliminé par kuskovaniya à l'aide de divers outils de coupe à peu près au niveau situé légèrement en dessous du tubercule articulaire de l'os temporal.

Au niveau de la surface articulaire naturelle, une nouvelle zone articulaire de la forme semi-ovale est formée à l'aide d'une fraise en forme de boule. La surface de celui-ci doit être complètement "polie".

Devant la zone articulaire pour éviter la luxation, une bosse osseuse est créée, qui empêche la tête de la mâchoire inférieure d'avancer. (L'auteur pense qu'en raison de cela, la tête de la mâchoire inférieure peut effectuer non seulement des mouvements articulés, mais dans une certaine mesure, progressifs).

Si nécessaire, réduire la branche de la mâchoire, et la mâchoire elle-même est déplacée vers le côté sain, de sorte que le menton est situé dans la position correcte le long de la ligne médiane.

Considérant la croissance ultérieure d'une moitié saine de la mâchoire chez les enfants et les adolescents, la morsure est établie avec une hypercorrection. Dans cette position, la mâchoire est fixée avec un pneu.

Pour remplacer le défaut formé de la tête de la mâchoire inférieure après avoir enlevé son fragment supérieur, utiliser une allogreffe lyophilisée conservée de la branche mandibulaire avec la tête (c), et dans certains cas également avec le processus coronoïde. A partir de la surface interne du greffon, recevant de manière correspondante le lit de l'os du receveur, une plaque de substance compacte est retirée.

Du côté de sa surface externe (dans la zone de la fixation de la plaque externe d'une substance compacte avec le muscle masticatoire), créer également un lit sensoriel.

Graft tiré d'un cadavre, doit inclure l'angle de la mandibule dans toute sa largeur, afin qu'ils puissent en même temps étendre non seulement la branche, mais aussi pour créer l'angle de la mâchoire, ainsi que pour compenser la partie manquante de l'os dans le bord de fuite de ses branches en raison de déplacer la mâchoire vers l'avant.

Le défaut de la mâchoire est remplacé par une greffe de sorte que sa tête coïncide avec le site articulaire créé lors de l'opération.

Le processus coronoïde restant de la mâchoire inférieure est connecté avec le processus coronaire de la greffe.

La deuxième extrémité de la greffe est connectée à l'extrémité de la mâchoire du receveur et est étroitement renforcée avec deux coutures de fil. Les processus veineux sont fixés avec une ligne ou un catgut chromé.

Les tendons du muscle ptérygoïdien médial et le muscle masséter avec la plaque osseuse est fixée pas à l'angle de la mâchoire et derrière lui sur le bord arrière des branches de la mâchoire, t. E. Sans changer la longueur des muscles, de jouer leur tension physiologique. La préservation de l'intégrité et de la tension physiologique de ces muscles a indubitablement un effet positif sur la fonction masticatoire. La plaie est injectée avec des antibiotiques et couche par couche, elle est suturée.

Avec l' ankylose bilatérale de l'ATM, une opération similaire est réalisée simultanément de l'autre côté.

Dans les cas où l'ankylose est combinée non seulement avec la rétrognathie, mais aussi avec une morsure ouverte, une intervention simultanée est montrée sur les deux articulations. Dans ce cas, après l'ostéotomie des branches, la mâchoire inférieure peut être déplacée dans n'importe quelle direction pour donner à la morsure la position correcte. Après avoir fixé la mâchoire avec les brosses à dents, passez d'abord à l'os en plastique, puis de l'autre côté. Pour cette période, fixez la mâchoire inférieure à la partie supérieure.

Après l'opération sur le côté de l'élimination des pousses condyliennes pendant 5-7 jours, mettre un espaceur dans la zone des dernières dents. Après son retrait, le patient procède au développement progressif de mouvements actifs de la mâchoire sur fond de thérapie fonctionnelle.

Cette méthode est très efficace, mais elle a un inconvénient majeur: elle nécessite la présence d'une branche cadavérique lyophilisée de la mâchoire inférieure (une ou deux), ce qui rend la méthode pratiquement inaccessible à la plupart des cliniques modernes. Après la création de la banque d'os, qui fournit à toutes les cliniques la matière plastique nécessaire, cette méthode peut être considérée comme la plus acceptable.

Arthroplastie selon la méthode de NN Kasparova

Après l'exposition et l'angle des branches de mâchoire (via incision submandibulaire) produire des pneumatiques cavité buccale assainissement chirurgical branche d'ostéotomie dentaire fabriqué et mâchoire fixe dans la position correcte.

Par défaut mandibule plastique osseux de remplacement, ce qui se produit en liaison avec le ramenant son mouvement vers le bas et vers l'avant afin de normaliser les contours inférieurs de la face, l'utilisation d'une plaque extérieure allogreffe tibia de substance compacte. Ses dimensions devraient permettre à la mâchoire inférieure d'être déplacée à la bonne position par rapport à la mâchoire supérieure et d'assurer un soutien fiable de la mâchoire inférieure dans le nouveau joint. La ligne directrice est la position du menton et l'état de la morsure.

La superposition de la greffe sur la surface externe de la branche abaissée de la mâchoire inférieure fournit une zone de contact suffisante entre les fragments d'os et l'élimination de l'aplatissement de la mandibule. Le bord supérieur de la greffe est hémisphérique et fixé avec une couture de fil d'acier inoxydable, fournissant la compression statique et l'immobilité des surfaces d'os adjacentes.

La nouvelle surface de joint devrait être formée et classée pour empêcher la dislocation de l'articulation en ouvrant la bouche.

La blessure est couche par couche, mais un diplômé en caoutchouc est laissé pour un jour; imposer un bandage aseptique.

Après l'opération, une antibiothérapie prophylactique (anti-inflammatoire), une déshydratation et une désensibilisation sont prescrites.

La mâchoire inférieure est fixée (un jour après l'opération, réalisée sous anesthésie) pendant un mois. Après l'élimination de la fixation, l'assainissement thérapeutique de la cavité buccale, la thérapie fonctionnelle, la correction orthodontique de l'occlusion sont indiqués.

Arthroplastie selon la méthode II de GP et Yu. I. Vernadskikh

Arthroplastie en utilisant automatique, allo- ou xénogreffe présente plusieurs inconvénients, à savoir un traumatisme supplémentaire pour le patient dans le cadre de la prise de ses côtes ou des recherches de fragments greffage appropriées pour prendre un cadavre humain ou animal; la conservation, le stockage et le transport des allo- et xénogreffes; la possibilité d'une réaction allergique du patient à un tissu donneur étranger.

Chez les enfants, la chirurgie est associée à l' emprunt autogreffe ( le plus souvent d'une côte) peuvent être des opérations de base plus difficile et dans tous les cas de prolonge le temps séjour du patient sur la table d'opération. S'y ajoutent les facteurs négatifs supplémentaires autotransplan-tion comme la perte de sang supplémentaire, la possibilité de blessure à la plèvre ou du péritoine (si la nervure réséqué et la crête iliaque), purulente plus de blessures, formé à la suite des opérations d' emprunt chez les patients avec autogreffe osseuse, réduit la résistance au corps de l'enfant , une augmentation de la durée du séjour à l'hôpital, le temps du personnel, des médicaments et des pansements pour ne plus evyazki l'emprunt de greffage et t. D.

Cependant, l'autogreffe est le matériau le plus approprié pour allonger la mâchoire inférieure.

Pour éviter une lésion supplémentaire du patient pendant l'autotransplantation (un fragment de côte ou d'un autre os), nous recommandons d'utiliser un processus coronoïde du côté de la lésion, qui est habituellement hypertrophié (2-2,5 fois).

Comme nos études ultérieures l'ont montré, l'amplitude des biopotentiels du muscle masticateur réel a été fortement réduite du côté affecté et l'activité bioélectrique du muscle temporal a été augmentée. Cela explique peut-être le développement excessif de l'ankylose du processus coronoïde de la mâchoire inférieure du côté atteint.

Auparavant, ce processus a été coupé de la branche de la mâchoire et du muscle temporal et jeté, cependant, comme il s'est avéré, il peut être éliminé comme une autogreffe.

Procédure de l'opération

La procédure pour l'opération est la suivante. Le contour de la mâchoire inférieure est exposé de manière extra-orale; de manière habituelle ou par les steppers que nous proposons, une ostéotomie étagée de la branche mandibulaire est réalisée , au cours de laquelle le processus coronaire est réséqué et placé temporairement dans une solution d'antibiotiques.

Après l'étape ostéotomie condyle (à son niveau de base) déplacer la mâchoire branche avant d'établir le menton dans une position médiane (patient adulte) ou avec une hypercorrection (enfant) et la mâchoire fixe dans cette position des pneus de dents ou de toute autre manière orthopédique.

Le processus coronoïde tronqué est utilisé comme greffe pour créer un processus condylien. A cet effet, une rainure (rainure) se forme dans le processus coronoïde, et la partie postérieure supérieure du bord de la branche de mâchoire est décortiquée au moyen d'une fraise. La rainure de l'apophyse coronoïde et la partie décortiquée de la branche de la mâchoire sont combinées, perforées en deux sections par une lance-bore et jointes par une double couture faite de filament synthétique ou de fil de tantale.

Ainsi, par l'utilisation de généralement hypertrophié narashivayut coronoïde et augmenter la hauteur de la branche sous-développée de la mâchoire inférieure, ainsi que le processus coronaire lié à la branche de la mâchoire du bas du dos puis se produisent en même temps et en le déplaçant horizontalement vers l'avant, et une personne acquiert la symétrie.

Si l'étape de processus articulaire ostéotomie n'est pas nécessaire mais est effectué uniquement condyle de relégation (ankylose fibreuse simple), sa « dotachivayut » (complément) et ainsi prolonger en raison de la connexion au processus coronoïde transplanté. Pour ce processus coronoïdes réséquer pince horizontalement grignoter sa base, par exemple. E. Forceps ne comportant pas de piqûres de bord en forme de gradin et droites.

Si microgeny un adulte est pas très prononcé, et la branche de la mandibule est sous - développé dans la direction verticale, il est d'augmenter sa hauteur peut être lié au processus coronarien branche est vnakladku pas en arrière et bout à bout sur le dessus.

Plan libre dans les branches de l'ostéotomie de la mâchoire electrocauter peut cautériser, piotsidom phénol ou xénogénique coque de couvercle sclérocornéenne, qui est fixé catgut.

Après l'opération, les mesures de réhabilitation suivantes sont nécessaires:

1. la rétention de l'espaceur entre les molaires sur le côté de l'opération pendant 25-30 jours pour assurer la paix de la branche opérée de la mâchoire pour la fusion du processus coronoïde avec la branche de la mâchoire inférieure;
2. exercices fonctionnels actifs de la mâchoire inférieure (à partir du 25e-30e jour) pour créer des réflexes myostatiques normaux;
3. la nomination d'un régime général à la maison après la sortie de la clinique;
4. si nécessaire, après 4-5 mois, correction orthodontique de l'occlusion selon les méthodes connues.

La technique décrite de l'ostéotomie étagée et autoplastie pour la combinaison de l'ankylose des articulations temporomandibulaires et de la microgénie peut être utilisée comme chez les adultes. Et chez les enfants.

Un preimushestv cette méthode est une forte diminution de la menace de récurrence de ankylose et la déformation de la mâchoire inférieure, pour deux raisons: d'une part, parce que le processus coronaire transplanté, recouvert d'une plaque osseuse épaisse, permet un traitement précoce fonctionnel et crée les conditions de conservation à long terme de la partie centrale de la mâchoire inférieure dans la bonne position (jusqu'à ce que l'autorégulation complète ou partielle de l'occlusion soit terminée); d' autre part, parce que la branche de produits d'ostéotomie par grignotage (et non un perçage ou sciage) outils, ie. E. , sans formation d' une pluralité de copeaux d'os et de petits fragments ayant une croissance osteogeneticheskogo de capacité et la stimulation de nouveau conglomérat osseux.

S'il est nécessaire d' augmenter significativement la hauteur de la branche sous-développée de la mâchoire inférieure, il est suggéré d'utiliser non seulement le processus coronoïde, mais aussi son extension au fond - la plaque corticale externe de la branche (dans les 2/3 supérieurs).

Lorsque ankylose et microgeny élimination en une seule étape (retrognatii) peuvent utiliser le procédé proposé par D. J. Gershoni, qui consiste en ce que , après les branches d'ostéotomie près de mobilisation mandibulaire ankylose, l' extension et la fixation de la mâchoire inférieure dans la période post - opératoire en l' utilisant pour le dispositif de traitement fractures de la mâchoire inférieure. Par rapport à cette méthode existante présente les avantages suivants: assure un bon ajustement de la mandibule après le déplacement à la position correcte et permet le début de traitement fonctionnel au début de la période post - opératoire; permet de créer une séparation fiable entre les extrémités osseuses dans la région de la fausse articulation osseuse en formation pendant toute la période de traction; élimine la nécessité d'utiliser un matériau interponent, l'utilisation de pneus internes ou encombrants (pour les enfants malades) casquettes.

Arthroplastie selon la méthode de VA Malanchuk et co-auteurs

Il est produit avec une ankylose osseuse et fibrotique, combinée ou non à une microgénie. Afin de favoriser le développement de la recherche expérimentale O. Stutevelle et PP Lanfranchi (1955) VA Ma lanchukom depuis 1986 dans notre clinique en tant autogreffe utilisé avec succès II, III ou IV métatarsien avec le métatarsophalangienne joint. Chez 11 patients (sur 28), un allongement supplémentaire de la mâchoire était nécessaire (deuxième stade).

Dans l'ankylose fibrotique, la première étape du traitement a étendu le corps de la mâchoire.

Prise en charge postopératoire du patient

Le patient doit fournir un aliment diversifié, riche en énergie et vitaminé; Pendant les 2 premières semaines après l'opération, le patient est nourri avec des aliments liquides à travers le tube, habillé sur le bout de l'aiguille.

Après chaque repas, la cavité buccale doit être irriguée à partir de la tasse ou de la seringue d'Esmarch avec une solution de permanganate de potassium (1: 1000). Dans ce cas, vous devez vous assurer que le pansement ne soit pas mouillé et qu'il ne soit pas contaminé par les restes de nourriture. Par conséquent, avant l'irrigation, le patient porte un tablier en plastique léger spécial, qui devrait s'ajuster parfaitement contre la base de la lèvre inférieure. Si le pansement est trempé, il est immédiatement retiré et la ligne de couture est enduite d'alcool et recouverte d'un pansement stérile.

Lorsque la traction extra-orale de la mâchoire inférieure de la pince ou extramédullaire enfilée à travers la partie de menton de la moelle osseuse d'un fil de polyamide besoin quotidien de surveiller de près les coutures à la base du fil de point de serrage ou de sortie, afin d'empêcher la pénétration de l'infection dans les tissus mous et les os. A cet effet, tous les jours traités par l'alcool lui-même que la tige (filament) et la peau autour d'elle, après quoi la bande de base et les joints autour de lui près du plâtre raffermissant de la bande de gaze yodoformnoy.

Pour la prévention de l'ostéomyélite dans la zone des extrémités ostéotomisées de la branche mandibulaire au cours des premiers 6-7 jours après l'opération, des antibiotiques d'un large spectre d'action sont prescrits. Les sutures sont retirées le 7ème jour après l'opération.

Après simple ostéotomie unilatérale avec interposition de joints souples mécanothérapie actif effectué le 5ème jour après que les deux sens - du 10-12 e et 20 jours après la chirurgie est utilisé comme actif et un passif mécanothérapie (matériel). Il est utilisé pour atteindre chez les patients non seulement l'ouverture maximale de la bouche, mais aussi la fermeture des dents et des lèvres. Si, dans les 2-3 premières semaines après la chirurgie béance prévu, il faut systématiquement plus de 30 à 40 jours pour régler la nuit (par la méthode de AA Limberg) rostral ou tige porte-bébé du menton, fixée à la coiffe de tête et entretoise entre antagonistes molaires (du côté de l'opération). A la suite de pièces d'écartement et le menton élingue intermaxillaire (ou traction intermaxillaire) crée un levier à deux bras: l'angle de la mandibule et de la branche sont abaissés vers le bas, et il se déplace jusqu'à séparé menton.

Pour assurer un mors de dilution constant peuvent être appliquées avec succès également procédé Ezhkina NN, qui consiste en ce qui suit: définir entre le rabat en caoutchouc molaires pliée deux fois 5 cm de long et 2 cm de large de l'épaisseur de la plaque doit être égale à la moitié de la distance entre les grandes molaires supérieures et inférieures. Avec l'abaissement maximum possible de la mâchoire inférieure. Pour éviter le glissement de la plaque des dents, il est enveloppé de gaze et ensuite injecté entre les molaires avec un côté incurvé vers l'arrière. Une telle plaque est portée par les patients 24 heures sur 24, seulement lorsque la nourriture est prise et la cavité buccale est enlevée. Dans certains cas, pour augmenter le degré de dilution des mâchoires, les plaques sont insérées des deux côtés. À mesure que l'ouverture de la bouche augmente, les plaques sont remplacées par des plaques plus épaisses.

Dans les cas où la mécanothérapie active ne donne pas un effet tangible, elle devrait être complétée par des exercices dits «passifs». Pour ce faire, utilisez des bouchons en caoutchouc, des tubes en caoutchouc doublés ou triples, des cales en caoutchouc ou en bois, des vis en plastique, ainsi que des extensions de rotor spéciales.

A. V. Smirnov a proposé un appareil composé de deux pneumatiques ou de cuillères orthopédiques (impression) remplies d'une masse d'empreinte. Deux ressorts en arc de fil d'acier (diamètre d'environ 2-3 mm) sont attachés aux surfaces latérales des pneus ou des cuillères grâce à laquelle le dispositif appuie uniformément sur la dentition supérieure et inférieure, tout en élargissant les mâchoires. Les cuillères de l'appareil sont pré-remplies d'une paroi pour assurer une rigidité suffisante de la fixation sur les dents.

La dynamique d'augmentation du degré d'ouverture de la bouche doit être documentée en millimètres, déterminée à l'aide d'un mètre triangulaire spécial, qui doit toujours être installé devant les mêmes dents antagonistes; les résultats sont enregistrés dans l'histoire médicale, et à la maison - dans le cahier.

Résultats fonctionnels et cosmétiques du traitement de l'ankylose

Les résultats du traitement ne doivent être pris en compte qu'après une période suffisamment longue, car environ 50% des récidives d'ankylose surviennent dans la première année suivant l'opération; le reste d'entre eux se développe beaucoup plus tard - pendant 2 et 3 ans. Dans certains cas, les rechutes de l'ankylose se produisent 3 ans après la chirurgie et même après 5-6 ans ou plus.

Selon les données disponibles, une récidive d'ankylose est observée en moyenne chez 28 à 33% des patients. Toutefois, le nombre réel de rechutes ankylose beaucoup plus élevé, comme cela devrait être pris en considération et les cas que les auteurs ont été incapables de fixer pour des raisons techniques, ainsi que des cas de mâchoires d'informations partielles non détectées après l'opération (dans laquelle le patient plus ou moins satisfaits du degré de découverte de la bouche).

Comme le montrent les résultats des études cliniques, l'incidence des récurrences ankylose dépend de la méthode de fonctionnement (niveau caractère ostéotomie matériel interponiruemogo atteint lors des opérations de mobilité mandibulaires), des complications pendant et après la chirurgie (discontinuités de la muqueuse buccale, escarre sur son saignement, suppuration , hématomes, etc.), l'exactitude de la conduite de la période postopératoire avec l'utilisation d'antibiotiques, la traction, la mécanothérapie, etc.

Récupère l'ankylose, en général, dans les cas où la mâchoire inférieure était insuffisamment mobilisée pendant l'opération, c'est-à-dire que la bouche n'était ouverte que de 1 à 2 cm.

Le taux élevé de rechute observé après utilisation comme joint d'étanchéité en matière plastique interosseuse (73%) de toutes les couches des membranes de la peau ou du placenta, conservées par le procédé de S. N. Kharchenko (66,6%), et également dans ces cas. Lorsqu'aucune interposition n'a été faite (50%).

Après l'interposition du lambeau cutané désépidermique selon la méthode de Yu. I. Vernadsky, les résultats insatisfaisants les plus proches n'ont pas été observés. La taille de l'ouverture de la bouche, atteinte pendant l'opération et peu après (pendant 5 ans), a été préservée ou, ce qui a été le plus souvent observé, a augmenté progressivement de 0,3-0,5 cm.En termes esthétiques, cette méthode opératoire était également plus efficace. En règle générale, après l'opération, le patient peut ouvrir la bouche 3-4 cm.

L'étude des résultats plus éloignés du traitement (après 8-15 ans) a montré que chez certains patients (5 sur 21) récurrence de ankylose, mais dont le signe, classiquement considéré l'ouverture de la bouche en moins de 1,8 cm .. La cause de rechute dans ces cas pourrait avoir des erreurs dans l'arthroplastie de l'art, la muqueuse buccale de l'écart aléatoire, infection de la plaie au cours de la rétrogradation (branches de la mâchoire) et l'inflammation associées, de mécanothérapie rétrécissement post-opératoire et la rupture des tissus et des hémorragies inévitables lorsque redressatsi la raideur des articulations sur le côté opposé de l'opération.

Après être utilisé comme joint xénogénique shell testicules de taureau ankylose rechute tardive après une intervention chirurgicale peut être due à l'impossibilité d'établir des entretoises entre les mâchoires en raison de dents à feuilles caduques ou prononcées de desserrement processus de développement d' un abcès dans le domaine de l' inflammation.

Après arthroplastie avec l'utilisation de la membrane sclérocornéenne, ainsi que les broches du processus coronoïde autogène dans les 5 années suivant l'opération, les récidives d'ankylose n'ont pas été observées (le suivi des patients se poursuit).

L'effet cosmétique de l'opération est déterminé par la mesure dans laquelle il était possible de donner au menton une position correcte (médiane), et aussi d'éliminer l'asymétrie du visage dans les zones parotidiennes.

Comme indiqué plus haut, la rétraction de la mâchoire inférieure derrière se produisant après avoir enlevé ses branches avant, il est possible de remplir deepidermizirovannym tige Filatov ou d'une greffe de peau libre transplanté deepidermizirovannym complètement dépourvue de graisse sous-cutanée; cartilage allo- ou xénogénique, et ainsi de suite.

Parfois pour éliminer l'asymétrie du visage a recouru à l'implantation de plastique, greffe libre de tissu sous-cutané ou de cartilage du côté sain (pour éliminer l'aplatissement de sa partie inférieure).

Résultats de l'arthroplastie de l'articulation temporomandibulaire

Les résultats de l'arthroplastie dépendent des complications survenues pendant l'opération et peu de temps après. L'utilisation de tampons de tissus mous n'élimine pas l'asymétrie du visage, surtout lorsque la bouche est ouverte. En relation avec cela, nous devons utiliser différents types de prothèses et de pneus (tels que Vankevich, Weber, etc.), ainsi que des plasties de contour, y compris celles basées sur la reconstruction des branches et du corps de la mandibule.