Angiographie par tomodensitométrie

Les images angiographiques CT doivent être analysées selon différentes projections: MIP (projection d'intensité maximale), MPR (reconstruction multiplanaire) ou VRT (méthode de rendu volumique). Ces modes de traitement utilisent une résolution de 0,5 mm de long en coupe transversale (plan XY) et une résolution plus élevée le long de l'axe corporel (axe Z). Cela entraîne la formation de voxels anisotropes de différentes longueurs. L'introduction des scanners CT multidétecteurs à 16 coupes en 2001 a permis d'examiner une plus grande partie du corps du patient avec des voxels quasi isotropes jusqu'à 1 mm et des temps d'acquisition acceptables. Les pages suivantes présentent les protocoles recommandés pour l'examen de divers territoires vasculaires, avec des exemples d'images CT.

Artères intracrâniennes

Après l'examen des coupes axiales, il est nécessaire d'utiliser en complément la MIP, la MPR sagittale et la VRT. Pour une meilleure évaluation des artères cérébrales, l'examen est réalisé à l'aide de coupes fines à recouvrement partiel (épaisseur de 1,0 à 1,25 mm, intervalle de reconstruction de 0,6 à 0,8 mm). Pour obtenir une forte augmentation du contraste des vaisseaux, l'examen doit être démarré immédiatement après l'entrée des premières portions de BC dans le cercle de Willis, c'est-à-dire avec un délai d'environ 20 secondes après l'injection, jusqu'à ce que les sinus veineux soient remplis de produit de contraste. Si le mode de suivi automatique du bolus n'est pas utilisé, une injection test de produit de contraste doit être réalisée afin de déterminer le temps de circulation individuel du BC. Les protocoles présentés ci-dessous peuvent servir de base à la visualisation du cercle de Willis:

La reconstruction des coupes ultérieures permet de visualiser les vaisseaux en vue ventrale (MIP transverse) ou en vue antérieure (MIP coronale). Dans ces coupes, les principales branches des artères cérébrales antérieures et moyennes sont clairement visibles.

Sinus veineux

Pour visualiser le système veineux, la région d'intérêt doit être élargie à la voûte crânienne. Le délai de démarrage de l'examen est porté à 100 secondes. Pour les phases artérielle et veineuse, l'examen est réalisé en direction cranio-caudale. La reconstruction médio-sagittale est idéale pour examiner la veine de Galien injectée et la voie d'éjection veineuse cérébrale.

Thrombose du sinus veineux

Avec un flux sanguin veineux normal dans les sinus cérébraux, on observe une hyperdensité des lumières des deux sinus transverses et des deux sinus sigmoïdes, sans défaut de remplissage, avec prise de contraste. Les reconstructions tridimensionnelles et les reconstructions en projection MIP peuvent être difficiles à réaliser en raison de la présence d'os crâniens très denses à proximité. Souvent, ces reconstructions n'apportent pas d'informations supplémentaires.

Artères carotides

La condition la plus importante pour identifier le processus sténosé des artères carotides est la détermination précise du degré de sténose. À cette fin, l'étude est réalisée à l'aide de coupes fines, par exemple 4 x 1 mm ou 16 x 0,75 mm, qui permettent une évaluation planimétrique claire de la sténose avec une précision suffisante pour des coupes axiales spécifiques. De plus, lors de la construction d'une MIP sagittale ou coronale (intervalle de reconstruction de 0,7 à 1,0 mm, chevauchement des coupes de 50 %), le contour en escalier des structures n'est pas exprimé.

Pour obtenir une reconstruction carotidienne de la plus haute qualité, le contraste de la veine jugulaire doit être réduit au minimum. Il est donc essentiel d'utiliser le programme de suivi automatique du bolus pour la CS. Si une pathologie de la bifurcation carotidienne est suspectée lors de l'examen Doppler préliminaire, un scanner doit être réalisé en direction caudocrânienne; en cas de pathologie de la base du crâne, en direction craniocaudale. La TRV est souvent utile pour mieux s'orienter dans la localisation des structures anatomiques.

Aorte

Comme mentionné précédemment, l'angioscanner de l'aorte est réalisé afin d'exclure un anévrisme, une sténose et une éventuelle dissection, ainsi que pour déterminer l'étendue de la lésion. Il est conseillé d'utiliser le suivi automatique du bolus, en particulier chez les patients présentant une pathologie cardiaque et des modifications du temps de circulation du produit de contraste dans la circulation pulmonaire. La fenêtre de détermination de la valeur seuil de densité est située sur l'aorte, juste au-dessus de la section examinée. Afin de réduire les artéfacts respiratoires affectant les sections péridiaphragmatiques de l'aorte, l'examen de l'aorte thoracique est réalisé en direction caudo-crânienne, car les mouvements respiratoires involontaires sont plus probables en fin d'examen. De plus, lors d'un examen en direction caudo-crânienne, l'influx veineux initial du produit de contraste par les veines sous-clavières et brachiocéphaliques et leur imposition sur les artères de la crosse aortique sont masqués.

Les reconstructions MIP et MPR ainsi que la MOB permettent une évaluation complète de la pathologie vasculaire. Ceci est clairement illustré par l'exemple d'un anévrisme sous-rénal de l'aorte abdominale. L'expansion anévrismale débute immédiatement en aval des artères rénales, sans affecter les artères mésentériques supérieures et iliaques.

Lors de la planification d'un traitement chirurgical, il est important d'avoir une idée de l'atteinte des artères viscérales et périphériques, ainsi que de la possibilité d'une dissection. De plus, en cas d'anévrisme de l'aorte thoracique descendante, il est nécessaire de prendre en compte l'atteinte de l'artère d'Adamkiewicz, située à ce niveau et irriguant la moelle épinière au niveau de la jonction thoracolombaire.

Souvent, l'examen en couches des coupes coronales ou sagittales permet de déterminer rapidement et précisément l'étendue des modifications pathologiques, comme dans le cas de l'anévrisme thrombosé de l'aorte abdominale illustré ici. Des coupes axiales individuelles permettent une évaluation planimétrique précise du degré de sténose, et la coupe sagittale permet de visualiser clairement le tronc de l'artère mésentérique supérieure.

Bien entendu, l'utilité de l'image VRT 3D dépend de l'angle de vision. Sous cet angle, l'étendue de la thrombose peut être sous-estimée et, en présence de plaques sans calcification, une erreur est facile à commettre. Il est préférable d'évaluer l'étendue du processus sous différents angles. La dernière image illustre le résultat de l'ablation visuelle des structures osseuses superposées qui gênent l'examen. La forte densité du rachis lombaire rend difficile l'évaluation des modifications vasculaires sur l'image originale. Cela n'est possible qu'après l'ablation visuelle des vertèbres lombaires.

Angiographie par tomodensitométrie (cœur)

Artères coronaires

La visualisation des artères coronaires est difficile en raison de la contraction du cœur. Cet examen nécessite des temps d'acquisition courts et une synchronisation précise. Si la fréquence cardiaque du patient dépasse 70 bpm, une prémédication par bêtabloquants doit être administrée, sauf contre-indication. Même le temps de rotation raccourci (0,42 s pour un appareil 16 coupes au moment de la publication de cet ouvrage) nécessite un couplage ECG supplémentaire. Pour garantir la qualité de l'image diagnostique, le volume d'imagerie est réduit à la taille du cœur, et l'acquisition en direction cranio-caudale doit commencer à la bifurcation trachéale et se poursuivre jusqu'au diaphragme. Les MIP obliques parallèles à l'artère coronaire principale gauche sont des projections spéciales pour l'examen de l'artère coronaire gauche, de l'artère coronaire dorsale et de l'artère coronaire dorsale, ainsi que pour l'étude de la reconstruction 3D. Le produit de contraste doit être administré de manière biphasique: un premier bolus de 40 ml à un débit de 4 ml/s, puis, après une pause de 10 s, un second bolus de 80 ml à un débit de 2 ml/s. Il est nécessaire d'utiliser le mode de suivi automatique du bolus KB avec la fenêtre de contrôle de densité positionnée sur l'aorte ascendante.

Recherche de calcifications des artères coronaires

Une comparaison avec la coronarographie conventionnelle est illustrée à la page précédente. La recherche de calcifications coronaires est réalisée sans introduction de produit de contraste et avec une légère augmentation de l'épaisseur des coupes. L'examen sans amplification est réalisé en direction cranio-caudale.

La détermination du degré de calcification des artères coronaires s'effectue idéalement sur un poste de travail dédié, mais peut également être réalisée sur un poste de travail standard après un traitement d'image préliminaire. Les images non rehaussées sont utilisées, par exemple, pour l'échelle d'Agatston, qui détermine le risque de pathologie coronarienne.

échelle d'Agatston
0	Zones de calcification
	Non déterminé
1-10	Les zones minimales de calcification sont déterminées
11-100	Zones clairement exprimées de calcification lâche
101-400	Des zones modérées de calcification sont clairement visibles
> 400	Zones courantes de calcification

Signification clinique

• Il n'y a pas de risque de pathologie coronarienne dans 90 à 95 % des cas.
• Une sténose est peu probable
• Des signes d'insuffisance coronaire sont possibles
• Signes d'insuffisance coronaire dus à une éventuelle sténose
• Forte probabilité d'insuffisance coronaire due à une éventuelle sténose

Embolie pulmonaire

La zone d'intérêt et le volume d'acquisition sont déterminés à partir du topogramme, qui débute légèrement au-dessus de la crosse aortique, avec visualisation des vaisseaux des racines pulmonaires et du cœur avec l'oreillette droite (source possible d'embolie). Il n'est pas nécessaire d'examiner les parties latérales et apicales des poumons. La durée totale d'acquisition ne doit pas dépasser 15 s, afin de réaliser l'examen complet en une seule apnée et d'éviter l'apparition d'artefacts. L'examen est caudo-crânien, les zones les plus mobiles proches du diaphragme étant déjà entièrement balayées à la dernière étape, et les artefacts liés à l'afflux veineux du produit de contraste par les veines brachiocéphaliques et la veine cave supérieure sont réduits. Il est nécessaire de respecter scrupuleusement le timing du suivi du bolus (la fenêtre de contrôle de densité est installée au-dessus du tronc pulmonaire). Les coupes reconstruites doivent avoir une largeur d'au moins 3 mm et les coupes pour la PIM d'environ 1 mm, afin de ne manquer aucune EP, même petite et à peine visible.

Sur le fond du tissu pulmonaire, le contraste dans la lumière des vaisseaux est clairement visible, qui est bien visualisé jusqu'à la périphérie.

Vaisseaux de la cavité abdominale

La plupart des modifications pathologiques des gros vaisseaux sont localisées au niveau de leur embouchure. Par conséquent, la zone étudiée sur le topogramme peut être limitée aux deux tiers de l'espace central de la cavité abdominale. Les embouchures des artères principales de l'aorte abdominale sont bien visualisées sur les coupes axiales, ainsi que sur les images MIP et MPR. Si une grande longueur de coupes selon l'axe Z est nécessaire, une collimation de 4 x 2,5 mm est définie pour un tomographe quatre coupes, ce qui garantit une durée d'acquisition acceptable pour une apnée du patient. Cependant, en cas de suspicion de sténose de l'artère rénale, il est nécessaire de réduire le volume d'examen à la zone rénale. Pour garantir une visualisation adéquate d'une éventuelle sténose dans les artères rénales fines, l'examen doit être réalisé avec une faible épaisseur de coupe, par exemple 4 x 1 mm, et un indice de reconstruction de seulement 0,5 mm.

Le temps d'injection étant individuel et souvent variable, un délai fixe d'injection de produit de contraste n'est pas recommandé. Il est préférable d'utiliser une injection test de produit de contraste ou un suivi automatique du bolus. La fenêtre de contrôle de densité (arrivée du produit de contraste = début de l'examen) est idéalement positionnée au niveau de la lumière de l'aorte descendante supérieure.

Lorsque l'artère mésentérique supérieure est occluse, la lumière du vaisseau est interrompue et un réseau de vaisseaux collatéraux est identifié , clairement visible sur les images VRT et MIP.

Vaisseaux iliaques et fémoraux

Pour l'angiographie par tomodensitométrie des vaisseaux du segment ilio-fémoral, le patient est positionné pieds en avant. La longueur de la zone à examiner selon l'axe Z est déterminée. Pour accélérer l'avancement de la table, une collimation de 4 x 2,5 mm ou 16 x 1,5 mm est utilisée (au lieu de 4 x 1 mm ou 16 x 0,75 mm). Le chevauchement minimal des coupes garantit une reconstruction de haute qualité des images obtenues.

Le délai d'attente après l'injection de produit de contraste peut être problématique, notamment en cas de sténose unilatérale sévère, en raison d'une diminution de la vitesse du flux sanguin dans les vaisseaux affectés. En cas de suivi automatique du bolus, la fenêtre de contrôle de densité pour le produit de contraste à haute concentration est placée dans l'aorte thoracique descendante ou abdominale. Dans de nombreux cas, la TRV permet une bonne visualisation des vaisseaux depuis la bifurcation aortique jusqu'aux chevilles.

En cas d'artériopathie périphérique oblitérante, la présence de plaques d'athérosclérose et le rétrécissement de la lumière vasculaire sont observés avec un net ralentissement du flux sanguin distal par rapport à la vitesse normale dans les vaisseaux tibiaux. Chez les patients présentant une artériopathie périphérique oblitérante sévère, l'examen est réalisé avec une vitesse d'avancement de la table ne dépassant pas 3 cm/s. De plus, lors d'un examen cranio-caudal, la vitesse peut être encore ralentie, compte tenu du retard d'arrivée du bolus de produit de contraste.

Visualisation des prothèses vasculaires

L'angiographie par tomodensitométrie est également utilisée pour surveiller les stents ou les prothèses vasculaires implantés. En échographie duplex couleur, l'ombre acoustique de la calcification des parois vasculaires perturbe l'évaluation des modifications existantes.

Perspectives de l'angiographie par tomodensitométrie

L'angiographie par tomodensitométrie (TDM) évolue rapidement grâce aux progrès technologiques, notamment en matière de détecteurs et d'ordinateurs. L'émergence de stations de visualisation équipées de programmes entièrement automatisés pour la reconstruction accélérée de la TRV est d'ores et déjà prévisible. Les images reconstruites de l'aorte descendante ou des gros vaisseaux thoraciques (TRV et MIP) présentées ici deviendront de plus en plus courantes. Tout cela obligera les utilisateurs de systèmes TDM à suivre le progrès technologique et à adapter leurs protocoles cliniques de TDM aux exigences modernes.

[ 1 ]