Anatomie échographique du sein

Les structures anatomiques de la glande mammaire sont facilement différenciées grâce aux échographies modernes. L'image de la glande mammaire varie généralement considérablement et dépend du rapport entre tissu adipeux, tissu conjonctif et tissu glandulaire. Contrairement à la mammographie par rayons X, l'échographie mammaire permet de visualiser une coupe tomographique d'un fragment de la glande mammaire, de la peau à la paroi thoracique.

Sur l'image échographique de la glande mammaire d'une femme en âge de procréer, les composants et structures suivants peuvent être différenciés.

1. Cuir.
2. Mamelon.
3. Zone sous-cutanée (couche graisseuse sous-cutanée, couche antérieure du fascia fendu).
4. Ligaments de Cooper.
5. Parenchyme de la glande mammaire, zone fibroglandulaire (partie glandulaire avec fibres fibrillaires délicates, réseau lymphatique intra-organique interparenchymateux, tissu adipeux).
6. Canaux galactophores.
7. Tissu adipeux rétromammaire (pas toujours visualisé).
8. Muscles pectoraux.
9. Côtes.
10. Muscles intercostaux.
11. Plèvre.
12. Ganglions lymphatiques (pas toujours visualisés).
13. Artère et veine thoraciques internes.

Peau. Sur l'échographie, la peau est représentée par une ligne hyperéchogène plus ou moins régulière, d'une épaisseur généralement comprise entre 0,5 et 7 mm. Lorsque la peau s'épaissit, elle peut être visualisée comme deux lignes hyperéchogènes séparées par une fine couche échogène. Des modifications des contours et de l'épaisseur de la peau peuvent indiquer un processus inflammatoire, postopératoire ou malin dans les parties superficielles ou profondes de la glande mammaire.

Le mamelon est visualisé comme une formation ronde et bien délimitée, d'échogénicité moyenne à faible. Une ombre acoustique est souvent observée derrière le mamelon. Ce phénomène acoustique est dû aux structures conjonctives des canaux galactophores. L'échographie de la région sous-aréolaire en projections obliques permet de visualiser clairement la région rétromamelonnaire. La peau de l'aréole est moins échogène que celle du reste de la glande mammaire, et les structures sous-aréolaires sont toujours plus échogènes en raison de l'absence de tissu sous-cutané dans cette zone.

Zone sous-cutanée. En début de vie reproductive, la graisse sous-cutanée est presque totalement absente. Chez les très jeunes femmes, le tissu adipeux peut être représenté par une fine couche hypoéchogène ou des inclusions hypoéchogènes allongées sous la peau. Avec l'âge, une augmentation de l'épaisseur de la couche sous-cutanée hypoéchogène est observée sur les échogrammes. Avec l'apparition des processus d'involution, le tissu adipeux perd de son homogénéité. Des inclusions linéaires hyperéchogènes de tissu conjonctif commencent à apparaître dans son échostructure hypoéchogène. Le tissu adipeux prend la forme de structures hypoéchogènes arrondies disposées en plusieurs rangées. Cela est dû à l'épaississement des ligaments de Cooper qui, comme une capsule hyperéchogène, enveloppent les accumulations individuelles de graisse, formant un lobule adipeux. Très souvent, des ombres acoustiques latérales symétriques sont déterminées sur les côtés du lobule adipeux. En cas d'excès de graisse dans la glande mammaire, l'alternance de multiples ombres acoustiques latérales provenant des lobules adipeux adjacents perturbe la différenciation claire de l'échostructure de l'organe. La compression du tissu mammaire à l'aide d'un capteur permet de réduire, voire d'éliminer, ces artefacts indésirables. À la frontière entre le tissu adipeux et le parenchyme, se trouve un feuillet antérieur du fascia divisé en forme de bande hyperéchogène. Des septa hyperéchogènes, les ligaments de Cooper, s'étendent perpendiculairement à la peau.

Les ligaments de Cooper sont également visualisés comme des filaments hyperéchogènes linéaires recouvrant des lobules graisseux hypoéchogènes. Avec l'âge, la différenciation échographique des ligaments de Cooper s'améliore. Parfois, une ombre acoustique est détectée derrière les ligaments de Cooper, ce qui peut simuler des processus pathologiques dans la glande mammaire. La modification de l'angle d'incidence de l'onde ultrasonore en déplaçant le capteur ou en changeant la position de la glande mammaire permet de supprimer cet artefact.

À l'état normal, les vaisseaux lymphatiques intra-organiques ne sont pas visualisés. En cas de dilatation due à une inflammation ou à une infiltration tumorale, le réseau lymphatique intra-organique peut être visualisé sous forme de structures tubulaires hypoéchogènes longitudinales et transversales se dirigeant vers la peau.

Le contour antérieur du parenchyme est ondulé en raison du bombement des sites d'insertion des ligaments de Cooper. Habituellement, l'échogénicité du parenchyme est intermédiaire entre celle des structures adipeuses et fasciales. Chez les patientes jeunes, le parenchyme (partie fibroglandulaire) de la glande mammaire est représenté par l'image d'une seule couche granuleuse présentant un degré d'échogénicité élevé à moyen. Dans l'échostructure de ce massif unique, il est presque impossible de différencier la présence de fibres fibrillaires de tissu conjonctif fragile et dépourvu de collagène. L'échographie permet de détecter des modifications du parenchyme sous la forme d'une augmentation du « grain » du complexe fibroglandulaire entre le 16e et le 28e jour du cycle menstruel. Durant cette période, l'échostructure du parenchyme est une alternance de zones plus échogènes de tissu fibroglandulaire et de structures tubulaires hypoéchogènes des canaux galactophores. L'échostructure du parenchyme dépend également de la quantité et du rapport entre tissu fibroglandulaire et tissu adipeux. Cette proportion varie avec l'âge, le statut hormonal (grossesse, allaitement, ménopause) et le nombre de grossesses antérieures.

Les sections centrales de la glande mammaire sont occupées par les canaux galactophores. Dans une glande mammaire au repos hormonal, les canaux galactophores sont toujours collabés et pratiquement invisibles. S'ils sont détectés, le diamètre des canaux terminaux et interlobaires ne dépasse pas 2 mm. Le plus grand diamètre des canaux (jusqu'à 3 mm) est observé au niveau du sinus lactifère (derrière le mamelon). Dans la glande mammaire en lactation, ainsi qu'au cours de la deuxième phase du cycle menstruel, les canaux galactophores sont visualisés comme des structures tubulaires hypoéchogènes linéaires et tortueuses de plus de 2 mm de diamètre, convergeant radialement de la base de la glande mammaire vers le mamelon. Souvent, des fragments transversaux et longitudinaux de différents canaux sont visualisés sur une même section, sous la forme de structures hypoéchogènes arrondies et allongées alternées. Chez les femmes jeunes présentant une composante glandulaire riche, des bandes hyperéchogènes situées le long de l'axe principal du canal peuvent être visualisées le long du contour interne des canaux. Le bord postérieur de la glande mammaire est l'image du feuillet postérieur du fascia divisé sous la forme d'une ligne hyperéchogène parallèle à la peau.

La région rétromammaire comprend le coussinet adipeux rétromammaire, les muscles pectoraux, les côtes, les muscles intercostaux et la plèvre.

La graisse rétromammaire est visualisée sous forme de petits lobules hypoéchogènes entre les lignes hyperéchogènes de la couche postérieure du fascia fendu et du compartiment fascial antérieur du muscle grand pectoral. En l'absence de couche graisseuse rétromammaire, l'image de la couche postérieure du fascia fendu peut fusionner avec celle du fascia antérieur du muscle grand pectoral.

Les muscles grand et petit pectoraux sont visualisés comme des couches hypoéchogènes orientées différemment, parallèles à la peau, séparées par des cloisons hyperéchogènes transversales. De part et d'autre des muscles, les fascias pectoraux sont visualisés comme des lignes hyperéchogènes. L'identification des couches musculaires garantit l'examen de la totalité de la glande mammaire.

De plus, l’identification du bord postérieur de la glande nous permet de différencier les tumeurs des tissus mous de la paroi thoracique des tumeurs de la glande mammaire elle-même.

L'image échographique des côtes varie selon que la portion cartilagineuse est osseuse ou cartilagineuse. L'image transversale de la portion cartilagineuse des côtes montre une formation ovale avec de faibles réflexions de la structure interne. Cette image peut être confondue avec une masse mammaire solide bénigne ou un ganglion lymphatique. La distinction entre ces structures est facilitée par la localisation de la côte sous le muscle et du ganglion lymphatique devant ou contre le muscle. En cas de calcification accrue, une faible ombre acoustique peut apparaître derrière le segment cartilagineux des côtes. Les segments latéraux, toujours ossifiés, des côtes sont visualisés comme des croissants hyperéchogènes avec une ombre acoustique prononcée.

Les muscles intercostaux sont définis dans les espaces intercostaux comme des structures hypoéchogènes d'épaisseur variable avec un motif musculaire typique.

La plèvre, sous forme de ligne hyperéchogène, est la structure la plus profonde que l'on peut distinguer lors de l'échographie mammaire.

Dans la plupart des cas, les ganglions lymphatiques régionaux de la glande mammaire ne sont normalement pas différenciés des tissus environnants. L'utilisation d'appareils d'échographie haut de gamme équipés de capteurs haute fréquence spécialisés permet parfois de visualiser un ganglion lymphatique normal, notamment dans la projection de la partie axillaire de la glande mammaire, près des muscles pectoraux. Les ganglions lymphatiques normaux ont une forme allongée avec un bord hypoéchogène du sinus marginal autour du centre échogène, la porte du ganglion. Le diamètre horizontal d'un ganglion lymphatique normal ne dépasse généralement pas 1 cm. Le plus souvent, les ganglions lymphatiques internes de la glande mammaire peuvent être visualisés dans la projection du quadrant supéro-externe. En cas d'augmentation de taille et de modification de la structure échomorphologique, tous les groupes de ganglions lymphatiques sont bien visualisés comme des formations sphériques hypoéchogènes. Selon Pamilo (1993), l'échographie permet de détecter des métastases du cancer du sein dans les ganglions lymphatiques axillaires dans 73 % des cas, tandis que la palpation et la mammographie aux rayons X - seulement dans 32 %.

L'artère et la veine mammaires internes sont visualisées sur des échographies longitudinales parallèles aux muscles pectoraux dans les 1er et 2e espaces intercostaux comme des structures tubulaires hypoéchogènes. Selon Adler (1993), le flux sanguin normal dans les glandes mammaires est déterminé par cartographie Doppler couleur dans 69 % des cas. Certaines études distinguent le flux sanguin normal dans la glande mammaire des modifications qui surviennent dans ces vaisseaux lors de l'apparition d'une tumeur maligne (rapport entre les vitesses maximales et minimales du flux sanguin). D'autres publications soulignent l'impossibilité d'un tel diagnostic différentiel par Dopplerographie. Ainsi, en raison du manque d'expérience de ces études et de l'incohérence des résultats publiés, il est inapproprié de recommander l'utilisation de la méthode Doppler comme technique diagnostique indépendante, indépendamment de l'échographie en mode B.

Image échographique des glandes mammaires à différents âges

La glande mammaire de la puberté est constituée de graisse, de canaux sous-développés, d'éléments glandulaires et est visualisée comme une échogénicité mixte de structures derrière le mamelon.

La glande mammaire postpubertaire est caractérisée par une apparence hyperéchogène du tissu glandulaire entouré de petites zones hypoéchogènes de structures graisseuses.

La glande mammaire d'une femme adulte présente de nombreuses variantes d'imagerie échographique, en particulier, les types suivants peuvent être distingués.

Type juvénile. La peau est visualisée comme une fine ligne hyperéchogène de 0,5 à 2,0 mm d'épaisseur. La masse principale de la glande est représentée par l'image des structures glandulaires sous la forme d'une couche unique à grains fins, d'échogénicité accrue. Au cours de la deuxième phase du cycle menstruel, l'image hyperéchogène des structures glandulaires alterne avec des structures hypoéchogènes tubulaires (en coupe longitudinale) ou arrondies (en coupe transversale) des canaux galactophores.

Type reproducteur précoce. La peau est visualisée comme une fine ligne hyperéchogène de 0,5 à 2,0 mm d'épaisseur. La graisse sous-cutanée est déterminée soit par un petit nombre de structures hypoéchogènes allongées, soit par une seule couche hypoéchogène de 2 à 3 cm d'épaisseur. La partie glandulaire est visualisée comme une seule couche hyperéchogène à grains fins, ou des accumulations arrondies hypoéchogènes de tissu adipeux sont déterminées sur son fond. Au cours de la deuxième phase du cycle menstruel, l'image du tissu glandulaire hyperéchogène alterne avec celle des fragments hypoéchogènes des canaux galactophores. Le contour antérieur du parenchyme glandulaire présente une forme ondulée due aux protubérances aux points d'insertion des ligaments de Cooper. Les ligaments de Cooper, le fascia et le tissu fibrillaire interlobaire sont peu différenciés.

Type préménopausique. La peau est visualisée comme une ligne hyperéchogène de 2,0 à 4,0 mm d'épaisseur. Une couche de graisse sous-cutanée bien définie est déterminée sous forme de structures hypoéchogènes arrondies. Des amas de graisse hypoéchogène entourés de bordures hyperéchogènes de tissu conjonctif représentent des lobules graisseux. Le remplacement partiel du tissu glandulaire par de la graisse est caractérisé par l'apparition de nombreuses zones de graisse hypoéchogène sur fond de tissu glandulaire hyperéchogène. Au cours de la deuxième phase du cycle menstruel, de multiples images de structures hypoéchogènes des canaux galactophores apparaissent sur ce fond. Le tissu graisseux est souvent déterminé dans l'espace rétromammaire sous forme de petites inclusions hypoéchogènes arrondies. Les ligaments de Cooper, le fascia et le tissu fibrillaire interlobaire sont bien différenciés en brins hyperéchogènes multidirectionnels.

Type postménopausique. La peau est visualisée par deux lignes hyperéchogènes, entre lesquelles se dessine une fine couche hypoéchogène. L'épaisseur de la peau peut varier. La quasi-totalité de la glande mammaire est constituée de lobules graisseux hypoéchogènes, formant des structures hypoéchogènes arrondies avec un bord hyperéchogène prononcé. Parfois, des inclusions isolées de tissu glandulaire hyperéchogène sont visibles entre les lobules graisseux. Les structures conjonctives sont caractérisées par des ligaments de Cooper hyperéchogènes épaissis, ainsi que par des inclusions linéaires hyperéchogènes dans le tissu adipeux et sur l'image du contour externe des canaux galactophores.

La glande mammaire pendant la grossesse et l'allaitement. La peau est visualisée comme une fine ligne hyperéchogène de 0,5 à 2,0 mm d'épaisseur. La glande est presque entièrement constituée de tissu glandulaire hyperéchogène à gros grains (la graisse hypoéchogène est refoulée vers la périphérie). En fin de grossesse et pendant l'allaitement, les canaux galactophores hypoéchogènes, de plus de 2,0 mm de diamètre, sont bien différenciés sur le fond du tissu glandulaire hyperéchogène.