Addiction : causes du développement

Causes de la dépendance

Quand on demande aux toxicomanes pourquoi ils prennent telle ou telle substance, la plupart répondent qu'ils veulent avoir un «buzz». Par ce moyen, un état altéré de conscience caractérisé par des sensations de plaisir ou d'euphorie. La nature des sensations obtenues varie considérablement selon le type de substances utilisées. Certaines personnes rapportent qu'elles prennent des médicaments pour se détendre, se débarrasser du stress ou de la dépression. Très rarement, il y a une situation où le patient prend des analgésiques pendant une longue période pour se débarrasser des maux de tête chroniques ou des maux de dos, puis perd le contrôle de leur utilisation. Néanmoins, si chaque cas est analysé plus attentivement, alors une réponse simple est impossible. Presque toujours, vous pouvez trouver plusieurs raisons qui ont conduit à la formation de la dépendance. Ces facteurs peuvent être divisés en trois groupes: liés à la substance elle-même, à la personne qui la consomme (le «maître») et aux circonstances extérieures. Il ressemble à des maladies infectieuses, lorsque la possibilité d'infection d'une personne en contact avec le pathogène dépend de plusieurs facteurs.

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Facteurs liés à la nature de la substance psychoactive

Les substances psychoactives diffèrent dans leur capacité à évoquer immédiatement des sensations agréables. Avec l'utilisation de substances qui provoquent rapidement un intense sentiment de plaisir (euphorie), la dépendance se forme plus facilement. La formation de la dépendance est associée au mécanisme de renforcement positif, en raison de laquelle une personne a une envie de prendre la drogue encore et encore. Plus la capacité du médicament à activer le mécanisme de renforcement positif est forte, plus le risque d'abus est élevé. La capacité du médicament à activer le mécanisme de renforcement positif peut être évaluée sur un modèle expérimental. A cette fin, les animaux de laboratoire sont munis de cathéters intraveineux à travers lesquels la substance doit pénétrer. Les cathéters sont reliés à une pompe électrique, dont le travail peut être régulé par un levier spécial. En règle générale, les animaux tels que les rats et les singes ont tendance à administrer de manière plus intensive les médicaments qui provoquent une dépendance chez les humains, et le rapport de leur activité est approximativement le même. Ainsi, à l'aide d'un tel modèle expérimental, la capacité du médicament à induire une dépendance peut être évaluée.

Les propriétés renforçantes des médicaments sont associées à leur capacité à élever le taux de dopamine dans certaines zones du cerveau, en particulier dans le noyau accumbens (AE). La cocaïne, l'amphétamine, l'éthanol, les opioïdes et la nicotine sont capables d'augmenter le taux de dopamine extracellulaire dans la PO. En utilisant la microdialyse, il est possible de mesurer le niveau de dopamine dans le liquide extracellulaire chez les rats qui se déplacent librement ou prennent des stupéfiants. Il s'est avéré qu'à la fois dans l'obtention de nourriture sucrée, et à la possibilité d'effectuer des rapports sexuels dans les structures du cerveau, il y avait une augmentation similaire de la teneur en dopamine. Au contraire, les médicaments qui bloquent les récepteurs dopaminergiques ont tendance à provoquer des sensations désagréables (dysphorie); Ni les animaux ni les gens ne prennent ces médicaments de façon indépendante à plusieurs reprises. Bien que la relation causale entre le niveau de dopamine et l'euphorie ou la dysphorie ne soit pas complètement établie, les résultats d'études de médicaments de différentes classes témoignent de cette relation.

Facteurs multiples indépendants qui influencent l'apparition et la poursuite de l'utilisation de substances psychoactives, le développement de l'abus et de la dépendance

"Agent" (substance psychoactive)

• Disponibilité
• Prix:
• Degré de purification et d'activité
• La voie d'administration
• Mastication (absorption à travers la muqueuse de la cavité buccale) Ingestion (absorption dans le tractus gastro-intestinal) Intranasale
• Par voie sous-cutanée (intraveineuse sous-cutanée ou intramusculaire) Inhalation
• Le taux d'apparition et de fin de l'effet (pharmacocinétique) est déterminé simultanément par la nature de la substance et les caractéristiques du métabolisme humain

"Boss" (une personne qui utilise une substance psychoactive)

• Hérédité
• Tolérance congénitale
• Le taux de développement de la tolérance acquise
• Probabilité d'être intoxiqué en tant que plaisir
• Symptômes mentaux
• Expérience et attentes antérieures
• Inclinaison à un comportement à risque

Mercredi

• Conditions sociales
• Relations dans les groupes sociaux Influence des pairs, modèles
• Accessibilité d'autres moyens d'obtenir du plaisir ou du divertissement
• Possibilités de travail et d'éducation
• Stimulus conditionnellement réflexes: des facteurs externes sont associés à la prise du médicament après sa réutilisation dans le même environnement

Les substances à action rapide provoquent souvent une dépendance. L'effet qui se produit peu de temps après la prise d'une telle substance est susceptible de déclencher une série de processus qui mènent finalement à une perte de contrôle sur l'utilisation de la substance. Le moment auquel la substance atteint les récepteurs dans le cerveau et sa concentration dépendent de la voie d'administration, du taux d'absorption, des caractéristiques métaboliques et de la capacité à pénétrer la barrière hémato-encéphalique. L'histoire de la cocaïne montre clairement comment la capacité d'une même substance à changer peut entraîner une dépendance lorsqu'elle change de forme et de voie d'administration. L'utilisation de cette substance a commencé avec la mastication des feuilles de coca. Dans ce cas, l'alcaloïde libère de la cocaïne, qui est lentement absorbée par la muqueuse buccale. En conséquence, la concentration de cocaïne dans le cerveau augmente très lentement. Par conséquent, un léger effet psychostimulant sur la mastication des feuilles de coca s'est manifesté progressivement. Dans ce cas, pendant plusieurs milliers d'années, l'utilisation de feuilles de coca par les Indiens andins, les cas de dépendance, s'ils sont observés, sont extrêmement rares. À la fin du XIXe siècle, les chimistes ont appris à extraire la cocaïne des feuilles de coca. Ainsi, la cocaïne pure est devenue disponible. Il y avait une possibilité de prendre de la cocaïne à haute dose à l'intérieur (alors qu'elle était absorbée dans le tractus gastro-intestinal) ou d'inhaler la poudre dans le nez de sorte qu'elle absorbe la muqueuse nasale. Dans ce dernier cas, le médicament agissait plus rapidement et sa concentration dans le cerveau était plus élevée. Par la suite, la solution de chlorhydrate de cocaïne a été injectée par voie intraveineuse, ce qui a entraîné un développement plus rapide de l'effet. Avec chacun de ces progrès, un niveau de plus en plus élevé de la cocaïne dans le cerveau a été atteint, et le taux d'apparition de l'action a augmenté, et avec lui la capacité de la substance à augmenter la dépendance a également augmenté. Une autre "réussite" dans les méthodes d'introduction de la cocaïne a eu lieu dans les années 1980 et a été associée à l'apparition de la soi-disant "fissure". Le crack, qui pourrait être très bon marché à acheter directement dans la rue (pour 1 à 3 $ par dose), contenait un alcaloïde de cocaïne (base libre) qui s'évaporait facilement lorsqu'il était chauffé. Lors de l'inhalation du crack cracker, le même niveau de concentration de cocaïne dans le sang que dans son administration intraveineuse a été atteint. La voie d'administration pulmonaire est particulièrement efficace en raison de la grande surface d'absorption du médicament dans le sang. Le sang avec une haute teneur en cocaïne retourne au coeur gauche et de là entre dans un grand cercle de circulation sanguine sans diluer le sang veineux des autres départements. Ainsi, une concentration plus élevée du médicament est créée dans le sang artériel que dans le sang veineux. Pour cette raison, le médicament pénètre rapidement dans le cerveau. C'est cette façon d'introduire la cocaïne que les gens qui abusent de la nicotine et de la marijuana préfèrent. Ainsi, l'inhalation de vapeurs de crack provoquera plus rapidement la dépendance que de mâcher des feuilles de coca, de consommer de la cocaïne à l'intérieur ou d'inhaler de la poudre de cocaïne.

Bien que les caractéristiques de la substance soient très importantes, elles ne peuvent expliquer complètement pourquoi l'abus et la dépendance se développent. La plupart des gens qui essayent la drogue ne l'utilisent pas à plusieurs reprises et ne deviennent pas des toxicomanes. Les "expériences", même avec des substances ayant un fort effet renforçateur (par exemple, la cocaïne), ne provoquent le développement d'une dépendance que dans un petit nombre de cas. Le développement de la dépendance dépend donc de deux autres groupes de facteurs: les caractéristiques de la personne qui utilise la drogue et les circonstances de sa vie.

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Facteurs associés au consommateur de la substance (le «maître»)

La sensibilité des personnes aux substances psychoactives varie considérablement. Lorsque différentes personnes reçoivent la même dose de substance, sa concentration dans le sang n'est pas la même. Ces variations sont expliquées au moins en partie par des différences d'absorption, de métabolisme et d'excrétion génétiquement déterminées de la substance, ainsi que par la sensibilité des récepteurs auxquels elle affecte. L'un des résultats de ces différences est que l'effet de la substance peut également être ressenti subjectivement différemment. Il est très difficile pour les gens de séparer l'influence de l'hérédité de l'influence de l'environnement. La capacité d'évaluer individuellement l'impact de ces facteurs donne des résultats de recherche aux enfants qui ont été confinés précocement et qui n'ont eu aucun contact avec des parents biologiques. Il est à noter que dans le cas des enfants biologiques d'alcooliques, la probabilité de développer un alcoolisme est plus élevée même s'ils ont été adoptés par des personnes qui ne sont pas dépendantes de l'alcool. Cependant, l'étude du rôle des facteurs héréditaires dans cette maladie montre que chez les enfants d'alcooliques, le risque d'alcoolisme est élevé, mais il est prédéterminé à 100%. Ces données indiquent qu'il s'agit d'une maladie polygénique (multifactorielle) dont le développement dépend de nombreux facteurs. Dans l'étude des jumeaux identiques ayant le même ensemble de gènes, le degré de concordance pour l'alcoolisme n'atteint pas 100%, cependant, il est significativement plus élevé que dans le cas des jumeaux fraternels. L'un des indicateurs biologiques qui influent sur le développement de l'alcoolisme est la tolérance congénitale à l'alcool. Des études montrent que les fils d'alcooliques ont une sensibilité réduite à l'alcool par rapport aux jeunes du même âge (22 ans) qui ont une expérience similaire de consommation de boissons alcoolisées. La sensibilité à l'alcool a été évaluée en examinant l'effet de deux doses différentes d'alcool sur les fonctions motrices et le sentiment subjectif d'intoxication. Lorsque ces hommes ont été réexaminés après 10 ans, il s'est avéré que le confort, qui était plus tolérant (moins sensible) à l'alcool à l'âge de 22 ans, a développé plus tard une dépendance à l'alcool. Bien que la présence de la tolérance augmente la probabilité d'alcoolisme indépendamment des antécédents familiaux, chez les personnes ayant des antécédents familiaux positifs, la proportion d'individus tolérants était plus élevée. Bien sûr, la tolérance congénitale à l'alcool ne rend pas encore une personne alcoolique, mais elle augmente considérablement la probabilité de développer cette maladie.

Des études montrent que la qualité opposée - la résistance au développement de l'alcoolisme - peut aussi être héréditaire. L'éthanol avec l'alcool déshydrogénase est converti en acétaldéhyde, qui est ensuite métabolisé par l'aldéhyde-hydrogénase mitochondriale (ADCG2). Il y a souvent une mutation dans le gène ADGG2, à cause de laquelle l'enzyme peut être moins efficace. Cet allèle mutant est particulièrement répandu parmi la population de l'Asie et conduit à l'accumulation d'acétaldéhyde, un produit toxique de l'alcool. Chez les porteurs de cet allèle, un afflux de sang très désagréable sur le visage survient après 5-10 minutes après avoir bu de l'alcool. La probabilité de développer l'alcoolisme dans cette catégorie de personnes est moindre, mais son risque n'est pas complètement éliminé. Il y a des gens qui ont une forte motivation à boire de l'alcool, qui tolèrent stoïquement la sensation de la marée pour avoir d'autres effets de l'alcool - ils peuvent devenir alcooliques. Ainsi, le développement de l'alcoolisme ne dépend pas d'un gène, mais d'une variété de facteurs génétiques. Par exemple, les personnes ayant une tolérance héréditaire à l'alcool et à cause de cela enclin au développement de l'alcoolisme peuvent refuser de boire de l'alcool. À l'inverse, les personnes qui ont de l'alcool provoquent une marée peuvent continuer à en abuser.

Les troubles psychiatriques sont un autre facteur important affectant le développement de la dépendance. Certains médicaments provoquent un soulagement subjectif immédiat des symptômes mentaux. Les patients souffrant d'anxiété, de dépression, d'insomnie ou de certaines caractéristiques psychologiques (par exemple, la timidité) peuvent, par inadvertance, constater que certaines substances leur apportent un soulagement. Cependant, cette amélioration s'avère temporaire. Avec l'utilisation répétée, ils développent la tolérance, et au fil du temps - l'utilisation compulsive et incontrôlée de médicaments. L'automédication est l'un des moyens d'amener les gens dans un tel piège. Cependant, la proportion de toxicomanes qui ont commencé à s'auto-traiter reste inconnue. Bien que des troubles mentaux soient souvent détectés chez les personnes qui abusent des substances psychoactives qui cherchent un traitement, bon nombre de ces symptômes apparaissent après que la personne a commencé à en abuser. En général, les substances addictives produisent plus de troubles psychiatriques qu'elles ne facilitent.

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Facteurs externes

Le début et la poursuite de l'utilisation de substances psychoactives illégales dépendent largement de l'influence des normes sociales et de la pression des parents. Parfois, les adolescents prennent des drogues pour protester contre le pouvoir des parents ou des éducateurs. Dans certaines communautés, les toxicomanes et les distributeurs de drogue sont des modèles qui sont respectés et attrayants pour les jeunes. Un autre facteur important est l'inaccessibilité des autres divertissements et des possibilités de plaisir. Ces facteurs sont particulièrement importants dans les communautés ayant un faible niveau d'éducation et un taux de chômage élevé. Bien sûr, ces facteurs ne sont pas uniques, mais ils potentialisent l'influence d'autres facteurs décrits dans les sections précédentes.

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Phénomènes pharmacologiques

Bien que l'abus et la dépendance soient des états extrêmement complexes, dont les manifestations dépendent de nombreuses circonstances, ils sont caractérisés par un certain nombre de phénomènes pharmacologiques communs qui apparaissent indépendamment des facteurs sociaux et psychologiques. Premièrement, ils sont caractérisés par un changement dans la réponse du corps à l'administration répétée de la substance. La tolérance est la variante la plus fréquente du changement de réaction avec l'administration répétée de la même substance. Il peut être défini comme une diminution de la réaction à une substance lorsqu'elle est réintroduite. Avec l'utilisation de méthodes suffisamment sensibles pour évaluer l'effet d'une substance, le développement de la tolérance à certains de ses effets peut être observé après la première dose. Ainsi, la deuxième dose, même si elle est administrée seulement après quelques jours, provoquera un effet légèrement plus faible que le premier. Au fil du temps, la tolérance peut se développer même à des doses élevées de la substance. Par exemple, chez une personne qui n'a jamais utilisé de diazépam auparavant, ce médicament provoque habituellement un effet sédatif à une dose de 5 à 10 mg. Mais ceux qui l'ont pris à plusieurs reprises pour obtenir un certain type de "bourdonnement" peuvent développer une tolérance à des doses de plusieurs centaines de milligrammes, et dans certains cas documentés, une tolérance à des doses dépassant 1000 mg par jour est notée.

Pour certains effets des substances psychoactives, la tolérance survient plus rapidement que d'autres effets. Ainsi, avec l'introduction des opioïdes (par exemple, l'héroïne), la tolérance à l'euphorie se développe rapidement, et les toxicomanes sont obligés d'augmenter la dose pour «attraper» ce «buzz» insaisissable. Au contraire, la tolérance à l'action des opioïdes sur les intestins (affaiblissement de l'activité motrice, constipation) se développe très lentement. La dissociation entre la tolérance à l'action euphorogène et l'action sur les fonctions vitales (par exemple, la respiration ou la pression artérielle) peut être la cause de conséquences tragiques, y compris la mort. Parmi les adolescents, l'abus de sédatifs, tels que les barbituriques ou la méthaqualone, est assez commun. Lorsqu'ils sont réintroduits, afin de connaître l'état d'intoxication et de somnolence, qu'ils perçoivent comme des «coups de pied», ils doivent prendre des doses toujours plus élevées. Malheureusement, la tolérance à cette action des sédatifs se développe plus rapidement que l'action de ces substances sur les fonctions vitales de la tige. Cela signifie que l'indice thérapeutique (le rapport de la dose provoquant l'effet toxique et la dose provoquant l'effet désiré) est réduit. Puisque la dose précédemment prise ne provoque plus de sensation de «bourdonnement», ces jeunes augmentent la dose au-delà de la plage de sécurité. Et avec l'augmentation suivante, ils peuvent atteindre une dose qui supprime les fonctions vitales, ce qui entraînera une baisse soudaine de la pression artérielle ou une dépression respiratoire. À la suite d'une telle surdose, une issue fatale peut se produire.

"La dépendance iatrogène." Ce terme est utilisé dans les situations où les patients développent une prédilection pour le médicament qui leur est prescrit, et ils commencent à l'utiliser dans une dose excessive. Cette situation est relativement rare, compte tenu du grand nombre de patients prenant des médicaments susceptibles de provoquer une tolérance et une dépendance physique. Un exemple est les patients souffrant de douleur chronique qui prennent le médicament plus souvent que prescrit par le médecin. Si le médecin traitant prescrit une quantité limitée de médicament, les patients peuvent consulter d'autres médecins, ainsi que les services d'urgence, à son insu, dans l'espoir d'obtenir une quantité supplémentaire de médicament. En raison des craintes avant le développement de la toxicomanie, de nombreux médecins restreignent de façon déraisonnable la décharge de certains médicaments et ainsi condamner les patients, par exemple, souffrant de syndromes de douleur, à des souffrances inutiles. Le développement de la tolérance et de la dépendance physique est une conséquence inévitable du traitement chronique par les opioïdes et certains autres médicaments, mais la tolérance et la dépendance physique ne signifient pas en soi le développement d'une dépendance.

La dépendance en tant que maladie du cerveau

L'introduction constante de substances addictives conduit à des changements persistants de comportement qui ont un caractère réflexe conditionné involontaire et persistent longtemps, même en cas d'abstinence complète. Ces réactions réflexes conditionnées ou les traces de mémoire induites par une substance psychoactive peuvent jouer un rôle dans le développement de récidives d'usage compulsif de drogues. Wickler (1973) a été le premier à attirer l'attention sur le rôle du réflexe conditionné dans la formation de la dépendance. Un certain nombre d'études ont étudié les changements neurochimiques, ainsi que les changements dans le niveau de transcription des gènes associés à l'administration à long terme de substances psychoactives. Les résultats de ces études permettent non seulement d'approfondir la compréhension de la nature de la dépendance, mais aussi d'ouvrir de nouvelles opportunités pour son traitement et le développement d'approches thérapeutiques similaires à celles utilisées pour d'autres maladies chroniques.

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Dommages socio-économiques à l'abus de substances

Actuellement, aux États-Unis, les problèmes cliniques les plus importants sont causés par quatre substances - la nicotine, l'alcool éthylique, la cocaïne et l'héroïne. Seulement aux États-Unis, à partir de la nicotine contenue dans la fumée de tabac, 450 000 personnes meurent chaque année. Selon certains rapports, jusqu'à 50 000 personnes non-fumeurs qui sont passivement exposées à la fumée de tabac meurent également dans un an. Ainsi, la nicotine est le problème de santé publique le plus grave. En une année aux États-Unis, l'alcoolisme inflige des dommages économiques à la société de 100 milliards de dollars et fait 100 000 victimes, dont 25 000 dans des accidents de la route. Les drogues illicites, comme l'héroïne et la cocaïne, bien que leur utilisation soit souvent associée à l'infection par le VIH et à la criminalité, sont moins susceptibles de causer la mort - elles représentent 20 000 cas par an. Néanmoins, les dommages économiques et sociaux causés par l'usage de drogues illégales sont énormes. Le gouvernement américain alloue annuellement environ 140 milliards de dollars pour le programme «War on Drugs», dont environ 70% vont à diverses mesures juridiques (par exemple, pour lutter contre leur prolifération).

Les toxicomanes préfèrent souvent l'une de ces substances, en se concentrant, entre autres, sur sa disponibilité. Mais souvent, ils ont recours à une combinaison de médicaments de différents groupes. L'alcool est une substance répandue qui est combinée avec pratiquement tous les autres groupes de substances psychoactives. Certaines combinaisons méritent une mention spéciale en raison de la synergie de l'action des substances combinées. Un exemple pourrait être une combinaison d'héroïne et de cocaïne (la soi-disant "speedball"), qui est discutée dans la section sur la dépendance aux opioïdes. Lors de l'examen d'un patient présentant des signes de surdosage ou de symptômes de sevrage, le médecin doit envisager la possibilité d'une association, car chacun des médicaments peut nécessiter un traitement spécifique. Environ 80% des alcooliques et même un pourcentage encore plus élevé de ceux qui consomment de l'héroïne sont également des fumeurs. Dans ces cas, le traitement doit être dirigé vers les deux types de dépendance. Le clinicien doit d'abord prendre des mesures médicales sur le problème le plus urgent, qui est habituellement la dépendance à l'alcool, à l'héroïne ou à la cocaïne. Néanmoins, au cours du traitement, une attention particulière doit être accordée à la correction de la dépendance concomitante à la nicotine. On ne peut ignorer la dépendance sérieuse à la nicotine simplement parce que le principal problème est l'abus d'alcool ou d'héroïne.