Addiction - Causes du développement

Causes de la dépendance

Lorsqu'on demande aux toxicomanes pourquoi ils consomment une substance particulière, la plupart répondent qu'ils recherchent un « high ». Il s'agit d'un état de conscience altéré caractérisé par des sensations de plaisir ou d'euphorie. La nature des sensations ressenties varie considérablement selon le type de substance consommée. Certaines personnes déclarent prendre des drogues pour se détendre, soulager le stress ou soulager la dépression. Il est extrêmement rare qu'un patient prenne des analgésiques pendant une longue période pour soulager des maux de tête chroniques ou des douleurs dorsales, puis perde le contrôle de sa consommation. Cependant, une analyse plus approfondie de chaque cas révèle qu'il est impossible de donner une réponse simple. Presque toujours, plusieurs facteurs ont conduit au développement de la dépendance. Ces facteurs peuvent être divisés en trois groupes: ceux liés à la substance elle-même, à la personne qui la consomme (l'« hôte ») et aux circonstances extérieures. Ce phénomène est similaire aux maladies infectieuses, où la possibilité d'infection par contact avec l'agent pathogène dépend de plusieurs facteurs.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Facteurs liés à la nature de la substance psychoactive

Les substances psychoactives varient dans leur capacité à provoquer des sensations agréables immédiates. La consommation rapide de substances provoquant un plaisir intense (euphorie) favorise l'addiction. L'addiction est liée au mécanisme de renforcement positif, qui incite à reprendre la drogue. Plus une drogue active ce mécanisme, plus le risque d'abus est élevé. Cette capacité peut être évaluée à l'aide d'un modèle expérimental. Pour cela, des animaux de laboratoire reçoivent des cathéters intraveineux par lesquels la substance doit être administrée. Ces cathéters sont reliés à une pompe électrique dont les animaux peuvent réguler le fonctionnement grâce à un levier spécial. En règle générale, les animaux comme les rats et les singes recherchent une administration plus intensive des drogues addictives chez l'homme, et leur rapport d'activité est approximativement le même. Ainsi, grâce à un tel modèle expérimental, il est possible d'évaluer la capacité d'une drogue à créer une dépendance.

Les propriétés renforçantes des drogues sont liées à leur capacité à augmenter les niveaux de dopamine dans certaines zones du cerveau, notamment dans le noyau accumbens (NA). La cocaïne, les amphétamines, l'éthanol, les opioïdes et la nicotine peuvent augmenter les niveaux de dopamine extracellulaire dans le NA. La microdialyse permet de mesurer les niveaux de dopamine dans le liquide extracellulaire de rats se déplaçant librement ou sous l'effet de drogues. Il s'est avéré que la consommation d'aliments sucrés et la possibilité d'avoir des rapports sexuels entraînaient une augmentation similaire des niveaux de dopamine dans les structures cérébrales. En revanche, les médicaments qui bloquent les récepteurs de la dopamine ont tendance à provoquer des sensations désagréables (dysphorie); ni les animaux ni les humains ne prennent volontairement ces médicaments de manière répétée. Bien que la relation de cause à effet entre les niveaux de dopamine et l'euphorie ou la dysphorie n'ait pas été définitivement établie, ce lien est corroboré par les résultats d'études portant sur différentes classes de drogues.

Plusieurs facteurs indépendants influencent l'initiation et la poursuite de la consommation, de l'abus et de la dépendance aux substances

« Agent » (substance psychoactive)

• Disponibilité
• Prix
• Degré de purification et d'activité
• Voie d'administration
• Mastication (absorption par la muqueuse buccale) Administration orale (absorption dans le tractus gastro-intestinal) Intranasale
• Inhalation parentérale (intraveineuse, sous-cutanée ou intramusculaire)
• La vitesse d'apparition et de fin d'un effet (pharmacocinétique) est déterminée simultanément par la nature de la substance et les caractéristiques du métabolisme humain.

« L'hôte » (la personne qui utilise la substance psychoactive)

• Hérédité
• tolérance innée
• Taux de développement de la tolérance acquise
• La probabilité de ressentir l'ivresse comme un plaisir
• Symptômes mentaux
• Expérience antérieure et attentes
• Tendance à adopter des comportements à risque

Mercredi

• Conditions sociales
• Relations dans les groupes sociaux Influence des pairs, modèles
• Disponibilité d'autres moyens de profiter ou de s'amuser
• Opportunités d'emploi et d'éducation
• Stimuli conditionnés: des facteurs externes deviennent associés à la consommation de drogues après une consommation répétée dans le même environnement

Les substances à action rapide sont plus susceptibles de provoquer une dépendance. L'effet qui survient peu après la prise d'une telle substance est susceptible d'initier une série de processus conduisant à terme à une perte de contrôle de la consommation. Le temps nécessaire à la substance pour atteindre les récepteurs cérébraux et sa concentration dépendent de la voie d'administration, du taux d'absorption, des caractéristiques du métabolisme et de la capacité à traverser la barrière hémato-encéphalique. L'histoire de la cocaïne montre clairement comment la capacité d'une même substance à provoquer une dépendance peut varier selon sa forme et sa voie d'administration. La consommation de cette substance a débuté par la mastication de feuilles de coca. Cette pratique libère de la cocaïne, un alcaloïde, qui est lentement absorbé par la muqueuse buccale. Par conséquent, la concentration de cocaïne dans le cerveau augmente très lentement. Par conséquent, l'effet psychostimulant léger de la mastication de feuilles de coca est apparu progressivement. Parallèlement, au cours des plusieurs millénaires d'utilisation de feuilles de coca par les Indiens des Andes, les cas de dépendance, s'ils ont été observés, étaient extrêmement rares. À la fin du XIXe siècle, les chimistes apprirent à extraire la cocaïne des feuilles de coca. La cocaïne pure devint alors disponible. Il devint possible de prendre de fortes doses de cocaïne par voie orale (où elle était absorbée par le tube digestif) ou de sniffer la poudre dans le nez pour qu'elle soit absorbée par la muqueuse nasale. Dans ce dernier cas, la drogue agissait plus rapidement et sa concentration dans le cerveau était plus élevée. Par la suite, une solution de chlorhydrate de cocaïne commença à être administrée par voie intraveineuse, ce qui accéléra le développement de l'effet. À chaque avancée, des concentrations plus élevées de cocaïne furent atteintes dans le cerveau, la vitesse d'action s'accéléra et, parallèlement, la capacité de la substance à créer une dépendance augmenta. Une autre « percée » dans les méthodes d'administration de la cocaïne eut lieu dans les années 1980, associée à l'émergence du « crack ». Le crack, que l'on pouvait acheter à très bas prix dans la rue (entre 1 et 3 dollars la dose), contenait un alcaloïde de la cocaïne (base libre), qui s'évaporait facilement sous l'effet de la chaleur. L'inhalation de vapeurs de crack produisait les mêmes concentrations sanguines de cocaïne que l'injection intraveineuse. La voie pulmonaire est particulièrement efficace en raison de sa grande surface d'absorption. Le sang riche en cocaïne retourne au cœur gauche et, de là, pénètre dans la circulation systémique sans être dilué par le sang veineux provenant d'autres parties du corps. Ainsi, la concentration de drogue est plus élevée dans le sang artériel que dans le sang veineux. De ce fait, la drogue atteint le cerveau plus rapidement. C'est la voie d'administration privilégiée de la cocaïne par les consommateurs de nicotine et de cannabis. Ainsi, l'inhalation de vapeurs de crack crée une dépendance plus rapidement que la mastication de feuilles de coca, l'ingestion de cocaïne ou le sniffage de poudre de cocaïne.

Bien que les caractéristiques d'une substance soient très importantes, elles ne peuvent expliquer pleinement le développement de l'abus et de la dépendance. La plupart des personnes qui essaient une drogue n'en consomment plus et, encore moins, ne développent une dépendance. Les « expérimentations », même avec des substances à fort effet renforçant (par exemple, la cocaïne), n'entraînent une dépendance que dans un nombre limité de cas. Le développement de la dépendance dépend donc également de deux autres groupes de facteurs: les caractéristiques du consommateur et ses circonstances de vie.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Facteurs associés à l'utilisateur de la substance (« hôte »)

La sensibilité des individus aux substances psychoactives varie considérablement. Lorsqu'une même dose d'une substance est administrée à différentes personnes, sa concentration sanguine varie. Ces variations s'expliquent au moins en partie par des différences génétiques dans l'absorption, le métabolisme et l'excrétion de la substance, ainsi que dans la sensibilité des récepteurs sur lesquels elle agit. L'une des conséquences de ces différences est que l'effet de la substance peut également être ressenti différemment subjectivement. Chez l'humain, il est très difficile de distinguer l'influence de l'hérédité de celle de l'environnement. Des études portant sur des enfants adoptés précocement et n'ayant eu aucun contact avec leurs parents biologiques permettent d'évaluer séparément l'influence de ces facteurs. Il a été observé que les enfants biologiques d'alcooliques sont plus susceptibles de développer un alcoolisme, même s'ils ont été adoptés par des personnes non alcooliques. Cependant, les recherches sur le rôle des facteurs héréditaires dans cette maladie montrent que le risque de développer un alcoolisme chez les enfants d'alcooliques est accru, mais prédéterminé à 100 %. Ces données indiquent qu'il s'agit d'une maladie polygénique (multifactorielle), dont le développement dépend de nombreux facteurs. Chez des jumeaux identiques possédant le même ensemble de gènes, le taux de concordance pour l'alcoolisme n'atteint pas 100 %, mais il est significativement plus élevé que chez les faux jumeaux. L'un des indicateurs biologiques influençant le développement de l'alcoolisme est la tolérance innée à l'alcool. Des études montrent que les fils d'alcooliques présentent une sensibilité réduite à l'alcool par rapport aux jeunes du même âge (22 ans) ayant une expérience similaire de la consommation de boissons alcoolisées. La sensibilité à l'alcool a été évaluée en étudiant l'effet de deux doses différentes d'alcool sur les fonctions motrices et par la sensation subjective d'ivresse. Dix ans plus tard, ces hommes ont été réexaminés et ont constaté que ceux qui étaient plus tolérants (moins sensibles) à l'alcool à 22 ans étaient plus susceptibles de développer une dépendance à l'alcool ultérieurement. Bien que la tolérance augmente le risque de développer un alcoolisme, quels que soient les antécédents familiaux, la proportion de personnes tolérantes était plus élevée chez les personnes ayant des antécédents familiaux positifs. Bien sûr, la tolérance innée à l’alcool ne fait pas d’une personne un alcoolique, mais elle augmente considérablement la probabilité de développer cette maladie.

Des recherches montrent que la qualité inverse – la résistance à l'alcoolisme – peut également être héréditaire. L'éthanol est transformé en acétaldéhyde par l'alcool déshydrogénase, qui est ensuite métabolisé par l'acétaldéhyde mitochondrial (ADCH2). Une mutation du gène ADCH2 est fréquente, ce qui peut rendre l'enzyme moins efficace. Cet allèle mutant est particulièrement fréquent chez les Asiatiques et entraîne l'accumulation d'acétaldéhyde, un produit toxique de l'alcool. Les porteurs de cet allèle ressentent une sensation extrêmement désagréable de sang au visage 5 à 10 minutes après avoir bu de l'alcool. Le risque de développer un alcoolisme chez cette catégorie de personnes est plus faible, mais il n'est pas totalement éliminé. Certaines personnes, fortement motivées par la consommation d'alcool, endurent stoïquement cette sensation d'ivresse afin de ressentir d'autres effets de l'alcool; elles peuvent devenir alcooliques. Ainsi, le développement de l'alcoolisme ne dépend pas d'un seul gène, mais de nombreux facteurs génétiques. Par exemple, les personnes présentant une tolérance héréditaire à l'alcool et donc prédisposées à l'alcoolisme peuvent refuser de boire. À l’inverse, les personnes qui ressentent un effet euphorisant dû à l’alcool peuvent continuer à en abuser.

Les troubles mentaux constituent un autre facteur important dans le développement de la dépendance. Certaines drogues procurent un soulagement subjectif immédiat des symptômes mentaux. Les patients souffrant d'anxiété, de dépression, d'insomnie ou de certaines caractéristiques psychologiques (comme la timidité) peuvent découvrir par hasard que certaines substances les soulagent. Cependant, cette amélioration est temporaire. Avec une consommation répétée, ils développent une tolérance et, avec le temps, une consommation compulsive et incontrôlée. L'automédication est l'une des causes de ce piège. Cependant, la proportion de toxicomanes ayant déjà pratiqué l'automédication reste inconnue. Bien que les troubles mentaux soient fréquents chez les toxicomanes qui cherchent un traitement, nombre de ces symptômes apparaissent après le début de la consommation. En général, les substances addictives provoquent plus de troubles mentaux qu'elles n'en soulagent.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Facteurs externes

L'apparition et la persistance de la consommation de drogues illicites sont fortement influencées par les normes sociales et la pression parentale. Les adolescents consomment parfois des drogues pour se rebeller contre l'autorité de leurs parents ou tuteurs. Dans certaines communautés, les consommateurs et les trafiquants de drogue sont des modèles respectés et attrayants pour les jeunes. Le manque d'accès à d'autres divertissements et loisirs peut également jouer un rôle important. Ces facteurs sont particulièrement importants dans les communautés où le niveau d'éducation est faible et le chômage élevé. Bien sûr, ce ne sont pas les seuls facteurs, mais ils renforcent l'influence des autres facteurs décrits dans les sections précédentes.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Phénomènes pharmacologiques

Bien que l'abus et la dépendance soient des affections extrêmement complexes dont les manifestations dépendent de nombreuses circonstances, ils se caractérisent par un certain nombre de phénomènes pharmacologiques courants, indépendants des facteurs sociaux et psychologiques. Premièrement, ils se caractérisent par une modification de la réponse de l'organisme à l'administration répétée d'une substance. La tolérance est le type de modification le plus courant en réponse à l'administration répétée d'une même substance. Elle peut être définie comme une diminution de la réponse à une substance lors d'une nouvelle administration. Grâce à des méthodes suffisamment sensibles pour évaluer l'action d'une substance, le développement d'une tolérance à certains de ses effets peut être observé après la première dose. Ainsi, une seconde dose, même administrée quelques jours plus tard, aura un effet légèrement moindre que la première. Avec le temps, une tolérance peut se développer même à des doses élevées d'une substance. Par exemple, chez une personne n'ayant jamais utilisé de diazépam auparavant, ce médicament provoque généralement un effet sédatif à une dose de 5 à 10 mg. Mais ceux qui l'ont utilisé à plusieurs reprises pour obtenir un type particulier de « high » peuvent développer une tolérance à des doses de plusieurs centaines de milligrammes, et dans certains cas documentés, une tolérance a été notée à des doses dépassant 1 000 mg par jour.

La tolérance à certains effets des substances psychoactives se développe plus rapidement qu'à d'autres. Par exemple, lors de l'administration d'opioïdes (comme l'héroïne), la tolérance à l'euphorie se développe rapidement, et les personnes dépendantes sont contraintes d'augmenter la dose pour « attraper » cet « high » insaisissable. En revanche, la tolérance aux effets des opioïdes sur les intestins (perte de motilité, constipation) se développe très lentement. La dissociation entre la tolérance à l'effet euphorisant et l'effet sur les fonctions vitales (comme la respiration ou la tension artérielle) peut avoir des conséquences tragiques, voire mortelles. L'abus de sédatifs tels que les barbituriques ou la méthaqualone est assez fréquent chez les adolescents. Suite à des administrations répétées, ils doivent prendre des doses de plus en plus élevées pour ressentir l'état d'ivresse et la somnolence qu'ils perçoivent comme un « high ». Malheureusement, la tolérance à cet effet des sédatifs se développe plus rapidement que la tolérance aux effets de ces substances sur les fonctions vitales du tronc cérébral. Cela signifie que l'index thérapeutique (rapport entre la dose provoquant un effet toxique et la dose provoquant l'effet recherché) diminue. Comme la dose précédente ne procure plus de sensation d'euphorie, ces jeunes augmentent la dose au-delà de la plage de sécurité. Et lorsqu'ils l'augmentent à nouveau, ils peuvent atteindre une dose qui supprime les fonctions vitales, entraînant une chute brutale de la tension artérielle ou une dépression respiratoire. Un tel surdosage peut être fatal.

« Dépendance iatrogène ». Ce terme est utilisé lorsque des patients développent une dépendance à un médicament prescrit et commencent à en prendre à des doses excessives. Cette situation est relativement rare, compte tenu du grand nombre de patients qui prennent des médicaments pouvant entraîner une tolérance et une dépendance physique. Par exemple, les patients souffrant de douleurs chroniques prennent le médicament plus souvent que prescrit par leur médecin. Si le médecin traitant prescrit une dose limitée de médicament, les patients peuvent, à l'insu du médecin, consulter d'autres médecins et les services d'urgence dans l'espoir de recevoir des doses supplémentaires. Par crainte d'une dépendance, de nombreux médecins limitent inutilement la prescription de certains médicaments, condamnant ainsi les patients, par exemple ceux souffrant de syndromes douloureux, à des souffrances inutiles. Le développement d'une tolérance et d'une dépendance physique est une conséquence inévitable du traitement chronique aux opioïdes et à certains autres médicaments, mais la tolérance et la dépendance physique ne sont pas nécessairement synonymes de dépendance.

La dépendance comme maladie du cerveau

L'administration chronique de substances addictives entraîne des modifications persistantes du comportement, qui sont des réflexes conditionnés involontaires, persistants longtemps, même en cas d'abstinence complète. Ces réflexes conditionnés, ou traces mnésiques induites par les substances psychoactives, pourraient jouer un rôle dans le développement de rechutes à la consommation compulsive de drogues. Wickler (1973) a été le premier à attirer l'attention sur le rôle du réflexe conditionné dans le développement de l'addiction. Plusieurs études ont examiné les modifications neurochimiques, ainsi que les modifications au niveau de la transcription génétique, associées à l'administration prolongée de substances psychoactives. Les résultats de ces études approfondissent non seulement notre compréhension de la nature de l'addiction, mais ouvrent également de nouvelles perspectives pour son traitement et le développement d'approches thérapeutiques similaires à celles utilisées pour d'autres maladies chroniques.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Les coûts socio-économiques de la toxicomanie

Actuellement, les problèmes cliniques les plus importants aux États-Unis sont causés par quatre substances: la nicotine, l’alcool éthylique, la cocaïne et l’héroïne. Rien qu’aux États-Unis, 450 000 personnes meurent chaque année de la nicotine contenue dans la fumée de tabac. Selon certaines estimations, jusqu’à 50 000 non-fumeurs meurent également chaque année d’une exposition passive à la fumée de tabac. La nicotine constitue donc le problème de santé publique le plus grave. En un an, l’alcoolisme inflige des pertes économiques à la société s’élevant à 100 milliards de dollars et tue 100 000 personnes aux États-Unis, dont 25 000 dans des accidents de la route. Les drogues illicites comme l’héroïne et la cocaïne, bien que leur consommation soit souvent associée à l’infection par le VIH et à la criminalité, sont moins souvent la cause de décès: elles représentent 20 000 cas par an. Néanmoins, les dommages économiques et sociaux causés par la consommation de drogues illicites sont considérables. Le gouvernement américain dépense environ 140 milliards de dollars par an dans le programme de lutte contre la drogue, dont environ 70 % sont consacrés à diverses mesures juridiques (comme la lutte contre le trafic de drogue).

Les toxicomanes privilégient souvent l'une de ces substances, notamment en raison de sa disponibilité. Cependant, ils ont souvent recours à une combinaison de drogues de différents groupes. L'alcool est une substance courante associée à presque tous les autres groupes de substances psychoactives. Certaines combinaisons méritent une attention particulière en raison de l'effet synergique de ces substances combinées. Par exemple, l'association d'héroïne et de cocaïne (appelée « speedball »), abordée dans la section sur la dépendance aux opioïdes, est un exemple. Lors de l'examen d'un patient présentant des signes de surdose ou de syndrome de sevrage, le médecin doit envisager la possibilité d'une association, car chaque médicament peut nécessiter un traitement spécifique. Environ 80 % des alcooliques et un pourcentage encore plus élevé d'héroïnomanes sont également fumeurs. Dans ces cas, le traitement doit cibler les deux types de dépendance. Le clinicien doit traiter en priorité le problème le plus urgent, généralement la dépendance à l'alcool, à l'héroïne ou à la cocaïne. Cependant, lors du traitement, il convient également de veiller à la correction de la dépendance concomitante à la nicotine. Une dépendance grave à la nicotine ne peut être ignorée simplement parce que le problème principal est l'abus d'alcool ou d'héroïne.