Ulcères aigus et de stress

L'ulcération aiguë ou de stress de la muqueuse du tractus gastro-intestinal est une complication fréquente chez les victimes de brûlures, de blessures graves et chez les personnes blessées par balle.

Ces complications sont particulièrement fréquentes chez les patients et les victimes présentant une insuffisance cardiovasculaire, respiratoire, hépatique et rénale sévère, ainsi qu'en cas de complications purulentes-septiques. Les érosions et ulcères aigus du tractus gastro-intestinal se compliquent souvent d'hémorragies ou de perforations. L'incidence des ulcères de stress de l'estomac et du duodénum chez les patients blessés est de 27 %, contre 67 % chez les patients ayant subi un traumatisme mécanique. L'incidence globale des ulcères de stress est de 58 %. Les ulcères de stress se sont compliqués d'hémorragies chez 33 % des blessés et 36 % des victimes ayant subi un traumatisme mécanique. Le taux de mortalité global des érosions et ulcères aigus compliqués du tube digestif reste très élevé et, selon divers auteurs, se situe entre 35 et 95 %.

Une caractéristique de ces lésions est qu'elles apparaissent rapidement et guérissent dans la plupart des cas avec une évolution favorable du processus pathologique sous-jacent et une normalisation de l'état général du patient en peu de temps.

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Comment se développent les ulcères de stress?

Jusqu'à récemment, on pensait que les ulcères de stress touchaient principalement l'estomac et, plus rarement, le duodénum. En réalité, ils touchent toutes les parties du tube digestif. De plus, chaque segment du tractus gastro-intestinal est caractérisé par des agents nocifs spécifiques.

Les sections proximales du tube digestif (estomac et duodénum) sont les plus souvent touchées. Premièrement, la quasi-totalité des facteurs agressifs agissent sur la muqueuse: acide chlorhydrique, enzymes protéolytiques, contenu intestinal lors de l'antipéristaltisme et du reflux, micro-organismes lors de l'achlorhydrie, enzymes lysosomales lors de l'aggravation des processus autolytiques, de l'ischémie de la muqueuse et de la filtration des déchets. Ainsi, le nombre d'agents agressifs endommageant la muqueuse dans ces sections est maximal. Deuxièmement, il est important de noter qu'en termes qualitatifs, ces facteurs d'agression dépassent largement ceux agissant dans les autres parties du tube digestif. Dans l'intestin grêle, et surtout dans le gros intestin, les aliments sont déjà largement décomposés en leurs composants, après avoir subi des traitements mécaniques et chimiques. Par conséquent, dans la direction distale le long du tube intestinal, l'intensité des forces « destructrices » diminue et le chyme s'adapte progressivement à l'environnement de l'organisme.

Chez les victimes de traumatismes multiples et combinés compliqués par un choc, on observe un déficit énergétique notable, qui épuise la réserve d'énergie de secours de l'organisme, le glucose. Sa mobilisation à partir du foie est très rapide et une hyperglycémie est observée quelques heures après le traumatisme ou la blessure.

Par la suite, dans un contexte de faim énergétique, on observe de fortes fluctuations de la glycémie (les perfusions intraveineuses jouent un rôle important), ce qui stimule les noyaux du nerf vague, entraînant une augmentation de la sécrétion gastrique acide et de la capacité digestive du suc gastrique. En situation de stress, ce mécanisme peut favoriser la prédominance des facteurs agressifs sur les facteurs protecteurs, c'est-à-dire être ulcérogène.

Un traumatisme grave, ainsi qu'une intoxication endogène, entraînent un dysfonctionnement du cortex surrénalien, ce qui entraîne une augmentation de la sécrétion d'hormones glucocorticoïdes. La libération d'hormones glucocorticoïdes dans la circulation sanguine a pour but de stabiliser les paramètres hémodynamiques. Cependant, l'action de ces hormones a un autre effet: la stimulation du nerf vague, le relâchement de la muqueuse gastrique et la réduction de la production de mucopolysaccharides. La situation décrite ci-dessus est observée: la stimulation de la capacité digestive de l'estomac se produit avec une diminution de la résistance de la muqueuse.

Au cours des 8 à 10 premiers jours après une blessure grave, une augmentation de la sécrétion d'acide gastrique est observée, avec des chiffres maximum le troisième jour, ce qui peut être considéré comme la réaction du corps au stress.

Immédiatement après la blessure, on observe une baisse significative du pH, et le pic d'acidité correspond au moment le plus probable de la formation de l'ulcère. Par la suite, à partir de la deuxième semaine suivant la blessure, les indicateurs de sécrétion gastrique acide diminuent.

Dans les 24 heures suivant la blessure, le taux de protéolyse intragastrique augmente significativement. Chez les patients présentant des ulcères de stress non compliqués et chez ceux dont les ulcères sont compliqués par des saignements, les indices d'agression acido-peptique de l'estomac sont significativement plus élevés que les indices moyens correspondants. Ces données indiquent que chez les victimes en état de choc dans les premières heures et les premiers jours suivant la blessure, l'augmentation de la sécrétion gastrique acide et de la protéolyse intragastrique joue un rôle important dans la formation d'ulcères de stress de l'estomac et du duodénum.

Lors d'une ulcération de stress des muqueuses gastrique et duodénale, plusieurs enzymes protéolytiques sont activées, dont le pH optimal se situe entre 1,0 et 5,0. Une activité enzymatique élevée a également été constatée à un pH de 6,5 à 7,0. Cette activité pourrait provenir des enzymes lysosomales libérées suite à la destruction des membranes lysosomales.

L'une des causes de la destruction de la membrane lysosomale et de la libération de cathepsines intracellulaires lors d'un stress pourrait être l'activation de la peroxydation lipidique (LPO) et l'accumulation excessive de ses produits, ce qui conduit au développement d'un syndrome de peroxydation lipidique. Ce syndrome comprend des composantes pathogéniques liées telles que des lésions des lipides membranaires, des lipoprotéines et des protéines, un gonflement suivi de la destruction des mitochondries et des lysosomes et, par conséquent, la mort cellulaire et la destruction locale de la muqueuse. De plus, les radicaux libres interagissent avec les produits du métabolisme de l'acide arachidonique et stimulent la formation de thromboxanes, qui réduisent l'apport sanguin à la muqueuse gastrique en raison de spasmes vasculaires.

De nombreux auteurs ont montré qu'en cas de stress, la stabilité des membranes lysosomales diminue, ce qui s'accompagne d'une libération d'enzymes lysosomales au-delà des lysosomes dans le cytosol cellulaire, puis dans la cavité gastrique. Ce processus entraîne la formation initiale d'un défaut dans la muqueuse gastrique, puis l'activation du système de sécrétion des protéases, et la formation finale d'un ulcère.

Dans les premiers jours suivant une blessure grave, dans un contexte de stress, les processus de peroxydation lipidique sont activés dans les tissus du corps, y compris la muqueuse gastrique, ce qui conduit à la destruction des membranes cellulaires et lysosomales, à la libération d'enzymes lysosomales activées, ainsi qu'à une circulation excessive dans le sang et à la présence dans les tissus de produits de peroxydation intermédiaires agressifs et de radicaux libres (Fig. 9.5 et 9.6).

L'activité des processus de peroxydation lipidique dans le sérum sanguin et le suc gastrique des victimes en état de choc n'est pas la même en l'absence de complications et avec le développement d'une défaillance multiviscérale et d'ulcères aigus du tractus gastro-intestinal.

La formation d'ulcères de stress ou aigus du tractus gastro-intestinal se caractérise par des différences significatives dans le niveau des processus LPO. Le premier pic d'activité de la LPO est observé dans les 2 à 4 premiers jours suivant la blessure, période généralement propice à l'apparition d'ulcères de stress. Le deuxième pic d'activité de la LPO et la formation de véritables ulcères aigus sont observés chez les victimes présentant des complications graves, conduisant finalement au développement d'une défaillance multiviscérale entre le 9e et le 17e jour suivant la blessure.

Un tableau similaire est observé dans le suc gastrique. La plupart des troubles de l'hémodynamique systémique, de l'équilibre acido-basique et du métabolisme des protéines et des électrolytes chez les patients présentant diverses complications commencent à se développer 7 à 8 jours après la blessure, c'est-à-dire au moment même où se forment des ulcères aigus du tractus gastro-intestinal, compliqués d'hémorragie ou de perforation.

Dès les premières heures suivant la blessure, des signes d'inflammation aiguë, locale ou totale, de la muqueuse gastrique et duodénale sont détectés. Dès la fin du premier jour, un œdème et un relâchement de la muqueuse apparaissent. Après 2 à 3 jours, les plis deviennent plus rugueux, plus épais et ne se redressent plus facilement à l'insufflation d'air. La muqueuse devient progressivement plus vulnérable et saigne. Des hémorragies sous-muqueuses sont souvent détectées, parfois confluentes.

Après 3 à 4 jours, dans le contexte d'une réaction inflammatoire de la muqueuse, apparaissent des érosions de stress de forme linéaire ou ovale qui, une fois combinées, forment des défauts de forme irrégulière.

À quoi ressemblent les ulcères de stress?

Les ulcères de stress, qui surviennent dans le contexte d'une réaction inflammatoire de la muqueuse, ont des bords nets, de forme ronde ou ovale. Leur fond est généralement plat, avec une nécrose de l'épithélium superficiel de la fosse de couleur noire; parfois, un bord d'hyperémie clair apparaît le long de la périphérie de l'ulcère. Par la suite, après le rejet du tissu nécrotique, le fond de l'ulcère devient rouge vif et saigne parfois. La taille de l'ulcère ne dépasse généralement pas 2 cm, bien que des ulcères de grand diamètre soient parfois observés.

De telles lésions érosives et ulcéreuses de stress de la muqueuse gastrique et duodénale surviennent chez la plupart des victimes. L'intensité de la réaction inflammatoire dépend de la gravité de la blessure.

Une image morphologique différente de la muqueuse gastro-intestinale est observée lors du développement de complications purulentes sévères. La muqueuse gastrique est ischémique et atrophiée. De véritables ulcères aigus surviennent. Les lésions ulcéreuses sont généralement de grande taille et localisées, en règle générale, à la sortie de l'estomac. L'inflammation de la muqueuse est absente. Les troubles vasculaires jouent un rôle majeur dans la genèse des ulcères aigus, entraînant une ischémie et une suppression des facteurs protecteurs de la muqueuse.

Ces troubles se caractérisent par une augmentation du tonus des petites artères et des artérioles, une imprégnation plasmatique, une prolifération et une desquamation de l'endothélium. Des thrombus sont souvent détectés dans les capillaires adjacents à la zone d'infarctus hémorragique. La couche musculaire de la paroi gastrique ou intestinale est souvent impliquée dans le processus pathologique, et des hémorragies surviennent dans la couche sous-muqueuse. Une desquamation et une dégénérescence de l'épithélium, ainsi qu'une nécrose focale fréquente de la muqueuse et de la couche sous-muqueuse, se produisent. Toutes ces modifications se caractérisent par la prédominance des processus dystrophiques sur les processus inflammatoires et, par conséquent, par une forte probabilité de perforation d'ulcères aigus.

L'excrétion de déchets (urée, bilirubine, etc.) par la muqueuse gastrique est un facteur supplémentaire endommageant la muqueuse.

En cas de péritonite progressive et d'infection des plaies, les victimes développent un syndrome d'insuffisance entérale, dont l'une des manifestations cliniques est l'apparition d'ulcères aigus du tractus gastro-intestinal. L'apparition de ces ulcères est associée à un dysfonctionnement du tube digestif et d'autres organes et systèmes (altération de la microcirculation dans la paroi gastrique et intestinale, augmentation de la formation de thrombus dans les petits vaisseaux du tractus gastro-intestinal, impact agressif de l'urée et d'autres facteurs métaboliques agressifs sur la muqueuse gastrique et intestinale, etc.). Ainsi, les lésions de la muqueuse gastro-intestinale constituent l'une des premières manifestations d'une défaillance multiviscérale.

Localisation des ulcères de stress

La formation d’ulcères dans différentes parties du tube digestif peut être représentée comme suit.

Dans la partie proximale de l'estomac, on observe une hypersécrétion d'acide chlorhydrique et une augmentation de la protéolyse intragastrique. C'est à ce stade que le principal mécanisme d'apparition des ulcères aigus est l'augmentation des facteurs agressifs.

À la sortie de l'estomac, la muqueuse est exposée à des facteurs d'agression acido-peptique (comme dans ses sections proximales). De plus, la bile pénétrant dans l'estomac suite au reflux duodénogastrique constitue un facteur suffisamment agressif. À la sortie de l'estomac, l'ischémie de la muqueuse joue un rôle important dans la formation d'ulcères aigus. Par conséquent, dans la genèse de ces ulcères, face à l'augmentation des facteurs d'agression, un affaiblissement des facteurs protecteurs commence à jouer un rôle important. Les destructions de la muqueuse sont généralement importantes, uniques, souvent compliquées de saignements, parfois de perforations. On observe généralement des ulcères de stress, mais on observe également la formation d'ulcères aigus.

Dans le duodénum, les acides biliaires, la lysolécithine et les enzymes pancréatiques s'ajoutent aux facteurs agressifs agissant sur la muqueuse gastrique. Les ulcères aigus du duodénum surviennent particulièrement souvent lorsque la fonction du sphincter pylorique est altérée et que la fonction sécrétoire de l'estomac est préservée. Dans ce cas, le facteur acido-peptique, renforcé par les enzymes protéolytiques du pancréas, s'attaque de plein fouet à la muqueuse duodénale, dont les défenses sont considérablement affaiblies par la perturbation de l'apport sanguin à sa paroi et de la synthèse des mucopolysaccharides. De plus, un facteur microbien peut agir dans le duodénum. Les ulcères de stress prévalent alors sur les ulcères aigus.

Dans l'intestin grêle, l'effet du facteur acido-peptique sur la muqueuse est minime. Seules les enzymes pancréatiques jouent un rôle significatif dans cette agression. Le rôle du facteur microbien est accru dans la destruction de la muqueuse. Les troubles de la microcirculation au niveau de la paroi intestinale sont importants, et les troubles trophiques de la muqueuse sont donc particulièrement importants. Il s'agit de véritables ulcères aigus, autrefois parfois appelés trophiques. Cette appellation reflète la nature de leur formation. Les ulcères aigus de l'intestin grêle sont généralement solitaires et surviennent dans le contexte de complications purulentes-septiques lors du développement d'une insuffisance entérale. En fait, les ulcères aigus sont l'une des manifestations morphologiques de cette insuffisance. De plus, les véritables ulcères aigus du tractus gastro-intestinal sont souvent aussi une manifestation de défaillance multiviscérale, en étant généralement les « marqueurs ». Les ulcères aigus se compliquent le plus souvent d'une perforation intestinale due à une thrombose vasculaire de la paroi au niveau du lit microcirculatoire. Les ulcères aigus de l'intestin grêle se compliquent rarement d'hémorragie, car ils surviennent dans une paroi ischémique. Les ulcères de stress de l'intestin grêle sont relativement rares.

Au niveau du côlon, l'apparition d'une défaillance multiviscérale entraîne une ischémie prononcée de la paroi intestinale, ce qui entraîne un affaiblissement significatif des propriétés protectrices de la muqueuse. Les atteintes à ces propriétés sont aggravées par des troubles métaboliques de la paroi intestinale. Dans ce contexte, l'action des enzymes lysosomales actives sur la muqueuse entraîne la formation d'une destruction locale, le plus souvent unique, de la muqueuse. D'autres facteurs d'agression sont les scories (créatinine, urée, bilirubine), excrétées par la muqueuse colique, ainsi que les associations microbiennes hautement pathogènes végétant sur la muqueuse ischémique et fragilisée. Les ulcères aigus du côlon sont également une manifestation de défaillance multiviscérale, mais ils sont assez rares. La défaillance multiviscérale répond à un traitement intensif ou progresse, et ces patients ne survivent généralement pas jusqu'à la formation d'ulcères aigus du côlon.

Diagnostic différentiel des ulcères de stress et aigus

Il existe des différences fondamentales entre les ulcères de stress et les ulcères aigus du tractus gastro-intestinal. Les ulcères de stress surviennent suite à un stress – mental, chirurgical, traumatique, ou lié à une blessure. Ils surviennent généralement quelques heures à plusieurs jours après l'exposition à des facteurs de stress. Les ulcères aigus surviennent beaucoup plus tard, 11 à 13 jours après le début de la maladie, une intervention chirurgicale, une blessure ou une plaie. En règle générale, les ulcères aigus surviennent suite à l'épuisement des défenses immunitaires de l'organisme, sur fond de complications graves (généralement purulentes) et de défaillance multiviscérale. Ils constituent parfois la première manifestation d'une insuffisance entérale.

Ces dernières années, une attention croissante a été portée au syndrome d'insuffisance entérale, qui se développe chez les patients gravement malades, dont le tube digestif peut constituer un réservoir de bactéries pathogènes et une source d'infections diverses. Le nombre et la pathogénicité des bactéries présentes dans la lumière du tube digestif augmentent significativement chez les patients en état critique. Un terme spécifique a été proposé pour caractériser ces affections: « septicémie intestinale ». Dans certaines circonstances, les bactéries peuvent pénétrer la barrière muqueuse de la paroi intestinale et provoquer un tableau clinique de septicémie. Ce processus est appelé translocation microbienne.

Au début, on observe une colonisation bactérienne excessive, puis leur « adhésion » à la surface des cellules épithéliales. Ensuite, les bactéries vivantes pénètrent la barrière muqueuse et atteignent la lamina propria, avant de se retrouver hors du tube digestif.

Les facteurs de protection intestinaux mécaniques limitent normalement la capacité des bactéries à atteindre l'épithélium de la muqueuse. Dans l'intestin grêle, un péristaltisme normal empêche la stagnation prolongée des bactéries à proximité immédiate de la muqueuse, ce qui réduit le risque de pénétration bactérienne à travers la couche muqueuse et d'adhésion à l'épithélium. Lorsque le péristaltisme intestinal est altéré, le plus souvent en raison d'une parésie et d'une occlusion intestinale mécanique, le risque de pénétration bactérienne à travers la couche muqueuse et d'adhésion à l'épithélium de la muqueuse est accru.

Le remplacement complet des cellules épithéliales de l'intestin grêle se produit en 4 à 6 jours. Ainsi, le processus de renouvellement des cellules épithéliales limite considérablement le nombre de bactéries « adhérant » à la surface de l'épithélium.

De nombreux mécanismes protecteurs empêchant la translocation bactérienne sont altérés chez les patients gravement malades présentant un risque de défaillance multiviscérale. Ces patients présentent souvent un dysfonctionnement important du système immunitaire, et l'administration d'antibiotiques peut perturber significativement l'écologie de la microflore intestinale, entraînant une prolifération bactérienne. Les antiacides oraux et les antagonistes des récepteurs H2-histaminiques peuvent entraîner une colonisation bactérienne excessive dans l'estomac en raison de leur survie accrue. Les mélanges de nutriments hyperosmolaires administrés par voie entérale et parentérale perturbent non seulement l'écologie normale de la microflore intestinale, mais peuvent également entraîner une atrophie de la muqueuse et des lésions des barrières mécaniques intestinales. L'hypoalbuminémie entraîne généralement un œdème de la paroi intestinale, une diminution de la motilité intestinale, une stase du contenu intestinal, une prolifération bactérienne et une altération de la perméabilité de la paroi intestinale.

De tous les organes du tube digestif, l'estomac est le plus sensible à l'hypoxie. Souvent observée chez les blessés, l'hypoxie contribue à une diminution du tonus du sphincter pylorique, ce qui entraîne un reflux du contenu du duodénum dans l'estomac. Associée à l'hypercapnie, l'hypoxie augmente la sécrétion gastrique.

L’intestin grêle est également sensible à l’ischémie et, dans une situation critique, le corps le « sacrifie » pour sauver des organes vitaux.

L'une des principales causes d'ischémie gastro-intestinale lors d'une perte de sang, associée à une diminution significative du volume sanguin circulant, est la libération d'une grande quantité de substances vasopressives – adrénaline, angiotensine, vasopressine, ainsi que d'endotoxines d'E. coli, aux propriétés sympathotropes. Dans ce cas, la partie de l'intestin irriguée par l'artère mésentérique supérieure est la plus touchée. C'est dans cette partie du tube digestif (duodénum et jéjunum) que prédominent les récepteurs α, ce qui, dès le début du développement des troubles hémodynamiques, entraîne une ischémie et une hypoxie profonde de la paroi intestinale. En règle générale, les lésions sont nettement moins importantes au niveau du côlon, dont la paroi est dominée par les récepteurs β.

Au fur et à mesure que les changements pathologiques progressent, le spasme vasculaire primaire est remplacé par une pléthore congestive due à l'expansion des sphincters précapillaires et au maintien d'un tonus accru des veinules postcapillaires.

L'augmentation rapide des troubles de la microcirculation entraîne des lésions de la muqueuse, se propageant de la couche sous-muqueuse à la lumière intestinale. Le développement de l'hypoxie entraîne une augmentation de la perméabilité des membranes cellulaires et lysosomales aux enzymes. Les enzymes protéolytiques activées (pepsine, trypsine) et les hydrolases lysosomales (phosphatase acide, bêta-glucuronidase) détruisent la muqueuse, dont la résistance est réduite en raison d'une insuffisance d'apport sanguin, d'une inhibition de la synthèse et de la destruction de la mucine. Les enzymes protéolytiques bactériennes jouent également un rôle majeur dans la pathogenèse des lésions de la muqueuse intestinale.

Un grand nombre de microbes et de toxines, aggravant l'intoxication endogène, pénètrent dans la circulation systémique en raison d'une perturbation de la fonction de barrière intestinale. Une restriction importante de l'apport sanguin à l'intestin grêle entraîne une perturbation de la digestion pariétale. Les micro-organismes se multiplient rapidement dans la lumière de l'intestin grêle, ce qui active les processus de fermentation et de putréfaction, entraînant la formation de produits toxiques sous-oxydés et de fragments de molécules protéiques. Les enzymes sécrétées par les entérocytes pénètrent dans la circulation systémique et activent les protéases. Le développement du syndrome d'insuffisance entérale entraîne l'apparition d'un cercle vicieux de processus pathologiques.

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Traitement du stress et des ulcères aigus

Le traitement préventif des ulcères de stress doit être divisé en deux groupes: les mesures générales, dites de prévention non spécifique, et les mesures ayant un impact direct sur la muqueuse du tractus gastro-intestinal.

Le traitement général vise à éliminer les troubles hémodynamiques, l'hypoxie, les troubles métaboliques et implique également des soins anesthésiques adéquats.

Les mesures ayant un impact direct sur la muqueuse du tractus gastro-intestinal comprennent l’utilisation de médicaments qui réduisent les effets néfastes des facteurs agressifs sur la muqueuse.

L'administration intragastrique de solutions de glucose concentrées (40 %) est une bonne mesure pour prévenir la formation d'ulcères de stress de l'estomac et du duodénum. Le glucose contribue à rétablir l'équilibre énergétique des cellules de la muqueuse et augmente la glycémie, ce qui s'accompagne d'une diminution de l'excitation des noyaux du nerf vague, d'un affaiblissement de la phase neuroréflexe de la sécrétion gastrique et d'une stimulation de la sécrétion de bicarbonates et de mucus. Enfin, on peut supposer que les solutions de glucose concentrées pénétrant dans le duodénum inhibent la troisième phase, la phase intestinale, de la sécrétion gastrique. Habituellement, le patient reçoit 50 à 70 ml d'une solution de glucose à 40 % par voie gastrique deux fois par jour.

Pour prévenir l'autodigestion de la muqueuse gastrique en cas d'activité accrue des facteurs d'agression acido-peptique, il est nécessaire d'introduire dans l'estomac des préparations protéiques qui « distraient » considérablement les enzymes protéolytiques actives. À cette fin, une solution de blanc d'œuf (blanc de trois œufs, mélangé à 500 ml d'eau) est introduite dans l'estomac des patients par sonde pendant la journée.

Afin de réduire l'activité des enzymes lysosomales et de supprimer la protéolyse intracellulaire, il est conseillé d'administrer Contrikal aux patients à raison de 40 à 60 000 unités par jour.

L'effet ulcérogène de la sérotonine est réduit par l'administration de 30 ml de péritol sous forme de sirop par sonde gastrique, 3 fois par jour. Le péritol (chlorhydrate de cyproheptadine) possède une action antihistaminique et antisérotoninergique prononcée, une activité anticholinestérasique et un effet antiallergique. De plus, ce médicament possède un effet sédatif prononcé.

Étant donné que l'agression acido-peptique est le principal facteur de formation d'ulcères de stress gastro-intestinaux, les mesures préventives visant à prévenir leur formation chez les blessés et les personnes gravement traumatisées doivent être mises en œuvre sous contrôle du pH du milieu intragastrique. Idéalement, en particulier chez les patients présentant un risque accru d'ulcères de stress, une surveillance pH-métrique est nécessaire. Si le pH du contenu intragastrique descend en dessous de 4,0, des antiacides et des antisécrétoires doivent être prescrits. Un pH maintenu à 4-5 est optimal, car c'est dans cette plage que se lient la quasi-totalité des ions hydrogène, ce qui est largement suffisant pour inhiber significativement l'activité de la protéolyse intragastrique. Une augmentation du pH au-dessus de 6,0 est inappropriée, car elle entraîne une activation de la sécrétion de pepsine.

Les antiacides se divisent en médicaments à action systémique et locale. Les antiacides systémiques comprennent le bicarbonate de sodium (soude) et le citrate de sodium. Les antiacides à action locale comprennent le carbonate de calcium précipité (craie), l'oxyde et l'hydroxyde de magnésium, le carbonate de magnésium basique, le trisilicate de magnésium et l'hydroxyde d'aluminium. Les eaux minérales alcalines et les antiacides alimentaires sont également utilisés comme antiacides à action locale.

En plus des médicaments antiacides énumérés ci-dessus, des médicaments combinés sont actuellement utilisés: vikalin, vikar (roter), almagel, phosphalugel, gaviscon, gastal, galusillak, aludrox, kompensan, acidrin, etc.

Parmi les antiacides, l'effet thérapeutique le plus important est détenu par les préparations d'aluminium, qui combinent des propriétés telles que la durée d'action, des effets adsorbants, neutralisants, enveloppants et cytoprotecteurs prononcés.

À l'étranger, les antiacides les plus couramment utilisés sont le Maalox, le Maalox-1K, le Maalox TS, l'Aludrox, le Milanta, le Milanta II, le Delcid, le Gastrogel, le Gelusil, l'Ulkasan et le Talcid. Chez nous, le Maalox est le plus courant. Son utilisation pour la prévention des ulcères de stress réduit le risque de développement de ces derniers à 5 %. Le Maalox-70 est le médicament le plus efficace à cet effet. Il est administré à raison de 20 ml toutes les heures par sonde gastrique.

Prévention des ulcères de stress

La prévention efficace des ulcères de stress repose sur une réduction maximale de la production d'acide par les cellules pariétales. Il ne fait aucun doute que les antagonistes des récepteurs H2 de l'histamine comptent parmi les médicaments les plus puissants pour supprimer la sécrétion d'acide gastrique. Le premier médicament efficace de ce groupe à avoir été largement utilisé a été la cimétidine (cinamed, cimétine, tagamet, histodil, bélomet).

Lors de la prévention complexe des ulcères de stress, il est préférable de prescrire des bloqueurs des récepteurs H2 de l'histamine de deuxième et troisième génération une fois à des doses maximales la nuit (ranitidine 300 mg ou famotidine 40 mg), car la suppression de l'hypersécrétion nocturne est d'une grande importance pour prévenir l'apparition des ulcères de stress, et pendant la journée, l'utilisation d'antiacides, de mélanges nutritionnels spéciaux, ainsi qu'une nutrition entérale précoce assurent une réduction suffisante de l'acidité du contenu intragastrique et un effet antiulcéreux adéquat.

Les composés agissant sélectivement sur les récepteurs M-cholinergiques sont utilisés comme antisécrétoires. Parmi les nombreux anticholinergiques, seuls quelques-uns sont utilisés pour prévenir les ulcères gastro-intestinaux liés au stress. Il s'agit du gastrobamate (une association médicamenteuse bloquant les ganglions, anticholinergique et sédatif), de l'atropine, de la métacine (outre son action antisécrétoire, elle a également un effet antiacide et normalise la motilité gastrique), de la probantine (effet anticholinergique plus prononcé que l'atropine) et du chlorosil (effet anticholinergique plus prononcé et plus durable que l'atropine).

Le médicament le plus efficace de ce groupe pour prévenir l'apparition des ulcères gastroduodénaux de stress est la gastrocépine (pirenzépine). L'association de la gastrocépine avec des antagonistes des récepteurs H2 de l'histamine et des antiacides est un moyen très efficace de prévenir l'apparition des ulcères gastroduodénaux de stress.

La décompression de l'estomac et la prévention de l'étirement de sa section antrale au début de la période après une intervention chirurgicale, une blessure ou un traumatisme réduisent dans une certaine mesure le mécanisme de stimulation de la sécrétion de la gastrine.

Parmi les médicaments importants pour la prévention des ulcères gastroduodénaux de stress, il convient de mentionner le proglumide, la somatostatine et la sécrétine. La sécrétine est administrée par voie intraveineuse en perfusion à la dose de 25 unités/heure. Elle stimule non seulement la formation de bicarbonates, mais aussi la production de somatostatine, produite par les cellules D de l'antre de l'estomac. D'une part, la somatostatine inhibe la production de gastrine par un mécanisme paracrine, et d'autre part, elle inhibe l'insuline, supprimant ainsi la sécrétion vagale. La somatostatine est administrée par voie intraveineuse à la dose de 250 µg/heure. De plus, la sécrétine et la somatostatine réduisent le flux sanguin dans la muqueuse de l'estomac et du duodénum, et sont donc prescrites aux patients souffrant d'ulcères gastroduodénaux de stress compliqués de saignements.

Parmi les médicaments favorisant la protection mécanique de la muqueuse gastro-intestinale, les préparations à base de bismuth sont largement utilisées en pratique clinique: vikaline, vikair, vinyline (baume de Chostakovski, dé-nol). Le dé-nol a un effet bactéricide prononcé sur Helicobacter pylori grâce à la libération d'ions bismuth libres actifs par le dé-nol, qui pénètrent dans la paroi bactérienne. De plus, contrairement à d'autres agents antibactériens, le dé-nol, grâce à son contact étroit avec la muqueuse, exerce un effet bactéricide non seulement à la surface de l'épithélium tégumentaire, mais aussi en profondeur dans les plis. Il est plus pratique de prescrire la forme liquide du médicament aux patients, en diluant 5 ml dans 20 ml de coda.

Un autre médicament efficace qui protège la muqueuse gastro-intestinale des effets des facteurs agressifs est le disaccharide sulfaté contenant de l'aluminium complexe, le sucralfate (Venter).

Parmi les médicaments nationaux aux effets similaires, deux méritent d'être mentionnés: le sulfate de zinc et l'amipol. Le sulfate de zinc, administré par voie orale à raison de 220 mg trois fois par jour, a un effet antiseptique et astringent, et stimule la production de mucus. L'amipol, produit sous forme de biscuits diététiques, se dissout à son entrée dans l'estomac (il peut être administré par sonde, après avoir été préalablement dissous dans l'eau) et, par réaction avec l'acide chlorhydrique, il se forme de l'amipol protoné. Au contact de la surface endommagée de la muqueuse, l'amipol protoné forme une couche gélatineuse qui la recouvre et la protège des agressions extérieures.

Il est bien connu que toute hypovitaminose affecte négativement les fonctions vitales de l'organisme et le processus de réparation après des blessures, des traumatismes et des opérations. Le jeûne forcé des victimes dans les premiers jours suivant une blessure, surtout après une intervention chirurgicale, crée des conditions supplémentaires au développement d'une hypovitaminose; la prescription de mélanges multivitaminés équilibrés est donc d'autant plus justifiée.

Les biostimulants tels que l'extrait d'aloès, le bilsed, le FiBS, le distillat de pelloïde, la péolidine, la polybioline, le jus de Kalanchoe, etc. sont devenus assez répandus pour la restauration et la stimulation des défenses de l'organisme.

La fonction régénératrice du corps du patient est considérablement améliorée par l'administration parentérale de préparations protéiques (plasma, solution d'albumine) et d'hydrolysats de protéines (aminopeptide, aminocrovine, etc.). La capacité régénératrice de l'organisme est encore accrue par l'association de préparations protéiques et d'hormones anabolisantes: méthandrosténolone, nérobol, turinabol, rétabolil, méthylandrostènediol.

Le Retabolil est particulièrement adapté à la prévention des ulcères gastro-intestinaux aigus, car il améliore considérablement les processus de réparation de la muqueuse gastro-intestinale et, de plus, provoque une augmentation significative de la formation de mucus protecteur. Pour prévenir les ulcères aigus, le médicament doit être administré à une dose de 1 à 2 ml le jour de l'admission à l'hôpital.

Les dérivés de pyrimidine (méthyluracile (méthacyl), pentoxyl, orotate de potassium) ont également un effet bénéfique dans la prévention de l'apparition d'ulcères aigus du tractus gastro-intestinal.

La grande majorité des patients, notamment en cas de défaillance multiviscérale, présentent des troubles de l'homéostasie immunitaire, entraînant une perturbation de la régulation des processus régénératifs et l'apparition de troubles dystrophiques. À cet égard, pour prévenir les ulcères gastro-intestinaux aigus, il est absolument nécessaire d'utiliser des agents régulant l'état immunitaire. Il s'agit de médicaments tels que le féracryl, le decaris (lévamisole), la thymopentine et le nucléinate de sodium. Ils combinent les effets des immunostimulants et des réparateurs.

Decaris (lévamisole) restaure les fonctions des lymphocytes T et des phagocytes, augmente la production d'anticorps, de composants du complément et améliore l'activité phagocytaire des leucocytes neutrophiles et des macrophages.

La thymaline stimule la réactivité immunitaire de l'organisme (régulation du nombre de lymphocytes T et B), les réactions d'immunité cellulaire et améliore la phagocytose. Elle stimule également significativement les processus de régénération. Pour prévenir la formation d'ulcères aigus, la thymaline est administrée quotidiennement à raison de 10 à 20 mg par voie intramusculaire.

Les médicaments capables d'augmenter la stabilité de la muqueuse gastro-intestinale comprennent les prostaglandines, les antihypoxants et les antioxydants, les stabilisateurs non spécifiques des membranes cellulaires, les agents qui corrigent les troubles du métabolisme énergétique, les bloqueurs de l'activité fonctionnelle des mastocytes et des granulocytes neutrophiles, les stimulants de l'activité métabolique de la muqueuse, les neuroleptiques, les dérivés de la phénothiazine, le facteur de croissance épidermique, le rétinol, la pentagastrine, etc.

L'augmentation de la résistance de l'organisme et de la résistance des cellules épithéliales gastriques à diverses influences agressives est largement associée à l'élimination de l'hypoxie et de ses conséquences, en particulier à une diminution de l'activité des processus de peroxydation lipidique.

L'hypoxie est une affection résultant d'un apport limité d'oxygène aux cellules ou de la perte de leur capacité à l'utiliser lors de réactions d'oxydation biologique. Une nouvelle approche pour éliminer l'hypoxie est l'utilisation d'antihypoxants. Les antihypoxants sont une classe de substances pharmacologiques qui facilitent la réaction des tissus à l'hypoxie, voire empêchent son développement, accélèrent le processus de normalisation des fonctions en période post-hypoxique et augmentent la résistance des tissus et de l'organisme au manque d'oxygène.

Plusieurs substances à action antihypoxique ont été synthétisées en Russie et à l'étranger. Parmi elles, on trouve l'oxybutyrate de sodium (GHB), le piracétam (nootropil) et l'amtizole. L'oxybutyrate de sodium agit comme un tampon redox qui élimine le déficit en forme oxydée du nicotinamide adénine dinucléotide (NAD) qui se développe pendant l'hypoxie, normalise les processus de phosphorylation oxydative, lie les produits toxiques du métabolisme de l'azote et stabilise les membranes cellulaires. Pour prévenir la formation d'ulcères aigus du tractus gastro-intestinal, le GHB doit être administré par voie intraveineuse à une dose de 50 à 75 mg/kg par jour dans 200 ml de solution physiologique, en association avec des préparations potassiques.

L'amtizol est un antihypoxant de deuxième génération qui a fait ses preuves dans les traumatismes graves entraînant un choc, accompagnés d'hémorragies massives et d'hypoxie d'origines diverses. L'inclusion de l'amtizol dans un traitement complexe améliore l'hémodynamique et les fonctions du système nerveux central, augmente la teneur en oxygène des tissus et améliore la microcirculation, ainsi que la normalisation de l'équilibre acido-basique sanguin et de l'apport énergétique cellulaire. L'amtizol est utilisé à la dose de 2 à 6 mg/(kg * jour).

Parallèlement à ces antihypoxants dits de référence, d'autres médicaments à effet antihypoxique sont utilisés pour prévenir la formation d'ulcères aigus du tractus gastro-intestinal - trimine, gliose, étomerzol, émulsions de perfluorocarbone, mafusol, allopurinol, etc.

L'intensité du flux sanguin joue un rôle crucial dans l'augmentation de la résistance de la muqueuse gastro-intestinale à divers facteurs. Dans la plupart des cas, le développement d'ulcères gastro-intestinaux aigus est lié à une ischémie muqueuse. L'augmentation du flux sanguin dans la muqueuse grâce à l'utilisation de médicaments améliorant la circulation périphérique (isoprotériol, trental, parmidine (prodectine, angor), théonikol, troxovazine, curantil) réduit significativement le développement d'ulcères gastro-intestinaux aigus. De plus, les médicaments traditionnellement utilisés en chirurgie (contracal, trasylol, pantrypine, M-anticholinergiques, bloqueurs ganglionnaires, antispasmodiques, stéroïdes anabolisants, diphénhydramine, histaglobuline et acide alpha-aminocaproïque) ont également un effet positif sur la circulation sanguine dans la muqueuse gastro-intestinale. Il a été démontré que l'acide alpha-aminocaproïque réduit les troubles périvasculaires, vasculaires et extravasculaires. bloqueur ganglionnaire temekhin et antispasmodiques myotropes (no-shpa, papavérine) - vasculaires et extravasculaires; diphenhydramine et histaglobuline - périvasculaires et vasculaires; hormones stéroïdes anabolisantes (retabolil, méthandrosténolone) - périvasculaires et intravasculaires; M-cholinolytiques périphériques (atropine, métacine, platifilline) - troubles vasculaires.

Divers médicaments stimulant l'activité métabolique et accélérant les processus de réparation de la muqueuse gastro-intestinale sont actuellement largement utilisés en clinique. Il s'agit du mucostabil, du gastropharm, du trichopolum (métronidazole), du reparon et du méthyluracile (métacil).

Le méthyluracile (métacil) stimule la synthèse des acides nucléiques et des protéines, possède un effet anti-inflammatoire et favorise la cicatrisation rapide des ulcères aigus du tractus gastro-intestinal. L'intérêt des cliniciens pour le trichopolum s'est considérablement accru, car il s'agit d'un médicament efficace qui inhibe l'activité d'Helicobacter pylori, une bactérie responsable du développement d'érosions aiguës et d'ulcères du tractus gastro-intestinal.

La dalargine est un médicament efficace aux propriétés protectrices prononcées. Elle stimule les processus réparateurs et régénératifs, améliore la microcirculation au niveau des muqueuses, possède un effet immunomodulateur et inhibe modérément les sécrétions gastriques et pancréatiques.