Lésions de la colonne vertébrale et douleurs dorsales

Dans la littérature, parallèlement au terme « lésion de la moelle épinière », son équivalent anglais, « lésions vertébrospinales », est souvent utilisé pour désigner un traumatisme combiné de la colonne vertébrale et de la moelle épinière, ce qui entraîne certaines contradictions. Que faut-il entendre par « lésion médullaire »? Lésion médullaire, comme on le dit couramment dans la littérature russe, ou « blessure médullaire », qui découle de la traduction littérale du mot anglais « spin »? Qu'entend-on par « choc médullaire », « maladie traumatique de la moelle épinière », quelles sont leurs caractéristiques, leur durée, leur évolution et les principes de leur traitement? Sans envisager d'approfondir les problématiques de la neurochirurgie, où les lésions médullaires sont généralement prises en compte, nous nous contenterons de souligner quelques questions fondamentales concernant les lésions médullaires, insuffisamment abordées dans la littérature spécialisée.

Parmi les classifications des fractures sacrées, la plus intéressante, à notre avis, est celle basée sur l'évaluation de la relation du trait de fracture avec la partie caudale du canal rachidien et les foramens radiculaires. Traditionnellement, dans le plan frontal, la région sacrée est divisée en trois zones: la zone de la partie latérale (« ailes ») du sacrum, la zone des foramens radiculaires et la région du canal rachidien. Dans les fractures obliques et transversales, le type de lésion est évalué par la section lésée la plus médiale. Les fractures situées latéralement aux foramens radiculaires ne s'accompagnent jamais de troubles neurologiques. À l'inverse, les fractures-éclatements du sacrum sont potentiellement dangereuses en termes de compression des racines sacrées, tandis que les fractures-luxations peuvent entraîner leur rupture. Il existe également une classification des fractures sacrées A0/ASIF, basée sur la définition du niveau horizontal de lésion et distinguant une fracture de la partie caudale du sacrum (type A), une fracture par compression de sa partie crânienne (type B) et une fracture-luxation de la partie crânienne du sacrum (type C). Une division plus détaillée des fractures sacrées en groupes n'est pas actuellement utilisée.

La structure générale des lésions fermées de la moelle épinière est présentée par SA Georgieva et al. (1993). VP Bersnev et al. (1998) complètent ce schéma avec des syndromes vasculaires post-traumatiques: myéloischémie, hématomyélie, hémorragies épidurales, sous-durales et sous-arachnoïdiennes.

Un autre type de lésion médullaire, non représenté sur le schéma ci-dessus, est la rupture médullaire. Cependant, une véritable rupture anatomique, accompagnée de la divergence des fragments médullaires et de la formation d'un diastasis entre eux, n'est observée que chez 15 % des patients présentant des manifestations cliniques de rupture transversale médullaire. Dans d'autres cas, une rupture intrathécale ou axonale survient.

F. Denis et L. Krach (1984) identifient les variantes cliniques suivantes de lésions de la moelle épinière:

• Choc médullaire: perte totale de la mobilité, de la sensibilité et des réflexes de tous les segments lombaires et sacrés due à une lésion de la moelle épinière cervicale et thoracique (les auteurs insistent particulièrement sur la localisation). La durée du choc médullaire varie de quelques minutes à 24 heures. L’apparition du réflexe bulbocaverneux est considérée comme un signe de guérison.
• tétraplégie complète - perte complète de mouvement des membres supérieurs et inférieurs en raison d'une lésion de la moelle épinière cervicale;
• tétraplégie incomplète - perte partielle de mouvement des membres supérieurs et inférieurs due à une lésion de la moelle épinière cervicale, notamment:
  • syndrome du bassin du cerveau antérieur,
  • Syndrome de Brown-Sequarda,
  • syndrome du bassin cérébral central;
• paraplégie complète - perte totale de mouvement des membres inférieurs;
• paraplégie incomplète (paraparésie) - perte incomplète du mouvement des membres inférieurs;
  • paraplégie faussement complète - absence totale de mouvement des membres inférieurs due à une lésion de l'épiconus et du cône de la moelle épinière;
  • paraplégie ascendante (dans la littérature moderne, ce type de trouble est décrit comme « myélopathie ascendante ») - symptômes neurologiques qui augmentent de manière dynamique et se propagent au-dessus du niveau de la lésion vertébrale, généralement observés dans les 4 premiers jours après la blessure.

De nombreux neurochirurgiens s'intéressent à la stadification de l'évolution clinique des lésions médullaires, appelées « traumatismes médullaires ». Au cours de l'évolution d'un traumatisme médullaire, S.A. Georgieva et al. (1993) distinguent les périodes suivantes:

• période aiguë (durée - jusqu'à 2-3 jours): les manifestations cliniques sont instables et se caractérisent principalement par des symptômes généraux de choc médullaire;
• Période précoce (durée: 2 à 3 semaines): les manifestations cliniques correspondent aux symptômes neurologiques locaux du choc médullaire. Les périodes aiguës et précoces de la maladie traumatique médullaire sont caractérisées par un polymorphisme et une instabilité du tableau clinique, ainsi que par des douleurs dorsales.
• période intermédiaire (durée - 2-3 mois): les symptômes neurologiques sont instables, des modifications de l'état neurologique sont possibles à la fois dans le contexte de l'évolution naturelle de la maladie et sous l'influence du traitement;
• période tardive (commence 3 à 4 mois après la blessure et dure jusqu'à 2 à 3 ans): accompagnée d'un changement progressif, souvent unidirectionnel (vers l'amélioration ou la détérioration) de l'état et de la formation d'un nouveau niveau (stéréotype) de la vie du patient, qui correspond à la période d'adaptation à la nouvelle condition;
• La période des conséquences est caractérisée par la formation d'un nouveau niveau de fonctions neurologiques, dont la nature change peu par la suite.

VP Bersnev et al. (1998), décrivant pratiquement les mêmes périodes dans l'évolution clinique des lésions de la moelle épinière, citent en outre les caractéristiques cliniques et morphologiques qui les caractérisent:

• période aiguë (durée - jusqu'à 3 jours): morphologiquement, on note un œdème des tissus mous, une nécrose primaire et une myéloischémie de la zone endommagée; tableau clinique instable, y compris des symptômes caractéristiques d'un choc médullaire;
• la période précoce (2-3 semaines) correspond au moment de l'apparition des complications primaires: méningite, myélite, pneumonie, urosepsis, exacerbation de maladies infectieuses et inflammatoires chroniques;
• la période intermédiaire (jusqu'à 3 mois) s'accompagne de la persistance de complications purulentes, dans le contexte desquelles des processus cicatriciels-fibreux se développent dans le tissu cérébral endommagé, des cals osseux se forment dans les zones de fracture et les escarres commencent à guérir;
• la période tardive (de 3 mois à 1 an) correspond à la période des complications tardives: pyélonéphrite, entérocolite, troubles trophiques, escarres, sepsis apparaissent;
• période résiduelle (plus d'un an après la blessure) - la période des effets et des conséquences résiduels.

Il est impossible de décrire un traumatisme médullaire sans évoquer l'échelle de Frankel, proposée pour la première fois en 1969 pour l'évaluation qualitative des complications neurologiques des traumatismes médullaires et actuellement utilisée pour une évaluation approximative des myélopathies d'origines diverses. Cette échelle distingue cinq types de troubles neurologiques médullaires: type A: paraplégie avec atteinte sensitive complète (présentation clinique d'une lésion médullaire transverse complète); type B: paraplégie avec atteinte sensitive partielle; type C: paraparésie avec atteinte motrice sévère; type D: paraparésie avec atteinte motrice mineure; type E: absence de complications neurologiques ou symptômes neurologiques minimes.

Français Compte tenu des caractéristiques des patients pédiatriques, les médecins ont modifié l'échelle de Frankel pour l'utiliser dans la pratique pédiatrique (Mushkin A.Yu. et al., 1998) et ont considéré qu'il était possible de classer l'absence complète de symptômes neurologiques pathologiques comme type E, tandis que les lésions des colonnes antérieures de la moelle épinière, détectées uniquement lors d'un examen dirigé par un neurologue et ne limitant pas de manière significative les mouvements volontaires du patient, ont été classées par nous comme type D. De plus, le type R a également été identifié - syndrome radiculaire (douleur).

L'échelle de Frankel est utilisée pour caractériser qualitativement les lésions de la moelle épinière situées sous le niveau de l'hypertrophie cervicale. Pour les lésions présentant un tableau de tétraplégie (tétraparésie), l'échelle JOA est utilisée.

Afin d'améliorer l'objectivité de l'évaluation des troubles du mouvement, les associations américaines de traumatologie médullaire NASCIS et ASIA ont mis en place des schémas quantitatifs basés sur la détermination de la force des muscles innervés par un segment rachidien spécifique, appelés « muscles clés ». Le tableau 30 répertorie les muscles clés dont la fonction est évaluée selon les systèmes NASCIS et ASIA.

La force de chaque muscle clé est évaluée à l'aide d'une échelle de 5 points proposée pour la première fois par le Nerve Injury Committee en 1943: 0 - paralysie, 1 - contractions musculaires palpables ou visibles, 2 - mouvements actifs avec une amplitude de mouvement limitée sous/contre la gravité, 3 - amplitude complète de mouvement contre la gravité, 4 - amplitude complète de mouvement avec une résistance modérée de la part de l'examinateur, 5 - mouvement illimité.

L'ASIA totalise la fonction de 10 muscles évalués bilatéralement, avec un score total maximal de 100. Le NASCIS totalise la fonction de 14 muscles du côté droit (en tenant compte de la symétrie supposée des troubles neurologiques). Le score maximal est de 70.

En 1992, l'ASIA a combiné l'évaluation qualitative des troubles neurologiques selon l'échelle de Frankel avec son évaluation quantitative partielle. Le système combiné Frankel/ASIA qui en résulte distingue les types de troubles neurologiques suivants:

A - altération complète de la sensibilité et du mouvement avec préservation des zones innervées par les segments sacrés S4-5; B - il n'y a pas de mouvements en dessous du niveau de lésion, mais la sensibilité est préservée; C - les mouvements en dessous du niveau de lésion sont préservés, mais le nombre de « muscles clés » qui conservent leur fonction est inférieur à 3; D - les mouvements en dessous du niveau de lésion sont préservés, le nombre de muscles « clés » fonctionnels est supérieur à 3; E - tableau neurologique normal.

Le protocole de traitement NASCIS est recommandé pour la phase aiguë d'une lésion médullaire. Son objectif est de prévenir au maximum le développement de modifications morphologiques irréversibles de la moelle épinière en réduisant la prévalence des altérations nécrobiotiques, de l'hématomyélie, de la vacuolisation, etc. Le protocole n'est efficace que s'il est instauré dans les 8 heures suivant la lésion. Il est utilisé en présence de symptômes de lésion médullaire (troubles neurologiques), ainsi qu'en son absence chez les patients présentant une lésion médullaire neurologiquement instable et un risque élevé de myélopathie (par exemple, en cas de fractures-éclatements des vertèbres thoraciques sans myélopathie clinique). Les points du protocole comprennent:

• administration unique (bolus) de méthylprednisolone (MP) à la dose de 30 mg/kg;
• administration ultérieure de MP à une dose de 5,4 mg/kg/heure pendant 24 heures.

Le protocole a été proposé en 1992 et, en 1996, le NASCIS a recommandé d'étendre sa mise en œuvre à 48 heures. Selon les données expérimentales et cliniques, l'utilisation du protocole NASCIS permet de réduire de près de 30 % la fréquence des troubles neurologiques irréversibles liés aux traumatismes médullaires.

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