Traumatisme rachidien et douleur au dos

Pour se référer à la colonne vertébrale des blessures combinées et la moelle épinière dans la littérature ainsi que le terme lésion de la moelle épinière souvent utilisé son homologue anglais - dommages vertebrobasilar-rachidien, ce qui conduit à une certaine controverse. Qu'entend-on par "traumatisme spinal"? Traumatisme de la moelle épinière, comme c'est la coutume dans la littérature en langue russe, ou traumatisme de la colonne vertébrale, qui découle d'une traduction littérale du mot anglais spine? Qu'est-ce que le «choc de la colonne vertébrale», «la maladie de la moelle épinière traumatique», quelles sont leurs caractéristiques, la durée, le cours, les principes de traitement? Ne pas tenir compte possible de se plonger dans les problèmes de neurochirurgie, où habituellement considéré comme une lésion de la moelle épinière, va essayer de mettre en évidence quelques-unes des questions fondamentales de la moelle épinière blessures ne sont pas suffisamment pris en compte dans la littérature.

De la classification des fractures du sacrum, la plus intéressante, à notre avis, est une classification basée sur l'évaluation du rapport de la ligne de fracture à la partie caudale du canal rachidien et des ouvertures radiculaires. Conditionnellement, dans le plan frontal, la région du sacrum est divisée en 3 zones: la zone de la partie latérale ("ailes") du sacrum, la zone des trous radiculaires et la zone du canal rachidien. Dans les fractures obliques et transversales, le type de lésion est évalué par le service le plus blessé médial. Les fractures latérales aux ouvertures radiculaires ne sont jamais accompagnées de troubles neurologiques. À leur tour, les fractures explosives du sacrum sont potentiellement dangereuses en ce qui concerne la compression des racines sacrées, les fractures et les dislocations - en ce qui concerne leur rupture. Il y a aussi une classification des fractures sacrum A0 / ASIF, qui est basé sur la détermination du niveau horizontal des dommages et fracture alloue sacral caudal (type A), sa fracture par compression de la carte crânienne (type B) et perelomovyvih carte sacrum crânienne (type C). Une division plus détaillée des fractures du sacrum en groupes n'est actuellement pas utilisée.

La structure générale des lésions de la moelle épinière fermées est présentée par SA Georgieva et autres (1993). VPBersnev et al. (1998) complète ce schéma avec des syndromes vasculaires post-traumatiques: myélo-ischémie, hématome, péridurale. Hémorragies sous-durales et sous-arachnoïdiennes.

Une autre option de traumatisme rachidien, non trouvé réflexion dans le schéma ci-dessus, est la rupture de la moelle épinière. Cependant, un véritable écart anatomique, accompagné d'une divergence des fragments de la moelle épinière et de la formation de diastase entre eux, n'est observé que chez 15% des patients présentant des manifestations cliniques de rupture transversale de la moelle épinière. Dans d'autres cas, il existe une rupture intralobulaire ou axonale.

F. Denis et L. Krach (1984) distinguent les variantes cliniques suivantes du traumatisme rachidien:

• choc spinal - perte complète de mouvement, sensibilité et réflexes de tous les segments lombaires et sacrés avec traumatisme de la moelle épinière cervicale et thoracique (les auteurs soulignent la localisation). La durée du choc rachidien est de quelques minutes à 24 heures. L'indication d'une sortie d'un choc rachidien est l'apparition d'un réflexe bulbocaverneux;
• quadriplégie complète - perte complète du mouvement des membres supérieurs et inférieurs avec traumatisme de la moelle épinière cervicale;
• quadriplégie incomplète - perte partielle des mouvements des membres supérieurs et inférieurs avec traumatisme de la moelle épinière cervicale, y compris:
  • syndrome du bassin cérébral antérieur,
  • Syndrome de Brown-Sequarda,
  • syndrome du bassin cérébral central;
• paraplégie complète - perte complète du mouvement des membres inférieurs;
• paraplégie incomplète (paraparésie) - perte incomplète des mouvements des membres inférieurs;
  • fausse paraplégie complète - absence totale de mouvements des membres inférieurs dans le traumatisme de l'épiconus et du cône de la moelle épinière;
  • ascendant paraplégie (dans la littérature moderne, ce genre de trouble est décrit comme « croissant myélopathie ») - de plus en plus la dynamique et rasprostryanyayuschayasya au-dessus des symptômes neurologiques de lésions vertébrales fréquemment observés au cours des 4 premiers jours après la blessure.

Beaucoup de neurochirurgiens font attention à la mise en scène de l'évolution clinique du traumatisme rachidien, qui est appelée «maladie de la moelle épinière traumatique». Au cours de la maladie de la moelle épinière traumatique, SA Georgieva et al. (1993) distinguent les périodes suivantes:

• période aiguë (durée - jusqu'à 2-3 jours): les manifestations cliniques sont instables et principalement caractérisées par des symptômes généraux de choc rachidien;
• période précoce (durée - 2-3 semaines): les manifestations cliniques correspondent aux symptômes neurologiques locaux du choc rachidien. Pour les périodes aiguës et précoces de polymorphisme de la moelle épinière traumatique et l'instabilité de l'image clinique, les maux de dos sont caractéristiques ;
• Période intermédiaire (durée - 2-3 mois): les symptômes neurologiques sont instables, des changements dans l'état neurologique sont possibles à la fois dans le contexte de l'évolution naturelle de la maladie et sous l'effet du traitement;
• plus tard période (. Commence à partir de 3-4 mois après la blessure et dure jusqu'à 2-3 ans) accompagné d'une progressive, souvent - changements un sens (vers amélioration ou détérioration) dans l'état et la formation d'un nouveau niveau (stéréotype) la vie du patient, ce qui correspond à la période d'adaptation à un nouvel état;
• la période des conséquences est caractérisée par le niveau nouvellement formé des fonctions neurologiques, dont la nature change un peu plus loin.

VPBersnev et al. (1998), décrivant pratiquement les mêmes périodes de temps dans l'évolution clinique d'un traumatisme rachidien, donnent en outre les caractéristiques cliniques et morphologiques caractéristiques:

• période aiguë (durée - jusqu'à 3 jours): œdème morphologiquement marqué des tissus mous, nécrose primaire et myélo-ischémie de la zone lésée; une image clinique instable, y compris les symptômes caractéristiques du choc rachidien;
• la période précoce (2-3 semaines) correspond au moment de l'apparition des complications primaires: la méningite, la myélite, la pneumonie, l'urosepsie, l'exacerbation des maladies chroniques infectieuses et inflammatoires;
• période intermédiaire (jusqu'à 3 mois) est accompagnée de la préservation des complications suppurées, contre qui développent des processus de cicatrice-fibrotique dans le tissu cérébral endommagé, cals formé dans les zones de fracture, les ulcères de décubitus commencent à guérir;
• la période tardive (de 3 mois à 1 an) correspond à une période de complications tardives: pyélonéphrite, entérocolite, troubles trophiques, escarres, septicémie;
• La période résiduelle (plus d'un an après la lésion) est la période des événements résiduels et des conséquences.

Lésion médullaire ne peut pas être décrite sans mentionner l'échelle Frankel, d'abord proposé pour l'évaluation qualitative des complications neurologiques des traumatismes médullaires en 1969 et actuellement utilisé pour une estimation grossière de myélopathie de diverses origines. A cette échelle, on distingue cinq types de troubles neurologiques rachidiens: type A - paraplégie avec altération de la sensibilité totale (clinique de lésion complète de la moelle épinière); type B - paraplégie avec troubles partiels sensibles; type C - paraparésie avec altération prononcée des fonctions motrices; type D - paraparésie avec limitation insignifiante des fonctions motrices; type E - l'absence de complications neurologiques ou la présence de symptômes neurologiques minimes.

Compte tenu des caractéristiques des patients pédiatriques, les médecins modifiés échelle Frankel pour une utilisation chez des patients pédiatriques (Mushkin AY et al., 1998) et l'a trouvé possible d'être attribuée au type de E absence totale de symptômes neurologiques pathologiques, tandis que, comme une défaite des colonnes avant de la moelle épinière , détectable seulement à une neuropathologist directionnelle visualisation et de ne pas limiter sensiblement le mouvement du patient arbitraire, nous avons fait référence au type D. En plus, plus mis en évidence le type R - syndrome radiculaires (douleur).

L'échelle de Frankel est utilisée pour la caractérisation qualitative des lésions accompagnées de lésions de la moelle épinière sous le niveau d'épaississement cervical. Pour les dommages qui se produisent avec l'image de la tétraplégie (tétraparésie), l'échelle de l'association orthopédique japonaise JOA est utilisée.

Pour améliorer l'objectivité de l'évaluation des troubles du mouvement, l'Association américaine pour la lésion médullaire et ASIA NASCIS introduit des systèmes quantitatifs fondés sur la détermination de la force dans les muscles innervés par un segment rachidien spécifique - les soi-disant « muscles de base ». Le tableau 30 répertorie les muscles clés dont la fonction est évaluée par les systèmes NASCIS et ASIA.

La force de chaque muscle clé évaluée sur un comité Injury échelle de 5 points, d'abord proposé Nerve en 1943:. 0 - paralysie, 1 - contraction musculaire palpable ou visible, 2 - mouvements actifs avec un volume incomplet sous / contre l'action de la gravité, 3 - Complete le volume des mouvements contre la gravité, 4 - le volume total des mouvements avec l'opposition modérée à l'investigateur, 5 - les mouvements illimités.

Selon l'ASIA, la fonction de 10 muscles, estimée de deux côtés, est résumée, avec un total maximum de 100 points. Selon NASCIS, la fonction de 14 muscles est additionnée du côté droit (en tenant compte de la symétrie supposée des troubles neurologiques). Le score maximum est de 70.

En 1992, l'ASIA a combiné une évaluation qualitative des troubles neurologiques selon l'échelle de Frankel avec leur quantification partielle. Selon le système combiné Frankel / ASIA, les types de troubles neurologiques suivants sont distingués:

A - une violation complète de la sensibilité et des mouvements avec la préservation des zones innervées par les segments sacrés S4-5; B - les mouvements en dessous du niveau de dommage sont absents, mais la sensibilité est préservée; Les mouvements C en dessous du niveau de dommage sont conservés, cependant, le nombre de fonctions de rétention des «muscles clés» est inférieur à 3; D - les mouvements en dessous du niveau de défaite sont conservés, le nombre de muscles «clés» fonctionnels est supérieur à 3; E est une image neurologique normale.

Le protocole de traitement NASCIS, recommandé pour la gestion d'une période aiguë de traumatisme rachidien. L'objectif du protocole est de maximiser la prévention des changements morphologiques irréversibles dans la moelle épinière par prévalence décroissante qui y modifications nécrobiotiques hemorrhachis, vacuolisation, etc. Le protocole n'est efficace que s'il est commencé dans les 8 heures suivant la blessure. Le protocole utilisé en présence de symptômes de lésions de la moelle épinière (troubles neurologiques), ainsi qu'en son absence chez les patients présentant un traumatisme rachidien neurologiquement instable et myélopathie à haut risque (par exemple, rupture explosive des vertèbres thoraciques sans myélopathie clinique). Les éléments du protocole incluent:

• une injection unique (bolus) de méthylprednisolone (MP) à la dose de 30 mg / kg;
• l'administration subséquente de MP à une dose de 5,4 mg / kg / heure pendant 24 heures.

Le protocole a été proposé en 1992, et en 1996 NASCIS recommandé de l'étendre à 48 heures. Selon des données expérimentales et cliniques, l'application du protocole NASCIS permet de réduire de près de 30% l'incidence des troubles neurologiques irréversibles avec traumatisme rachidien.

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