Traitement des troubles de la marche

Traitement des troubles de la marche

Dans le traitement des troubles de la marche, les mesures visant à traiter la maladie sous-jacente sont cruciales. Il est essentiel d'identifier et de corriger tous les facteurs supplémentaires susceptibles d'affecter la marche, notamment les troubles orthopédiques, les syndromes douloureux chroniques et les troubles affectifs. Il est nécessaire de limiter la prise de médicaments susceptibles d'aggraver la marche (par exemple, les sédatifs).

Traitement non médicamenteux des troubles de la marche

La gymnastique thérapeutique est d'une grande importance pour développer les compétences d'initiation à la marche, de rotation et de maintien de l'équilibre. Identifier le défaut principal permet de développer une méthode de compensation en connectant les systèmes intacts. Par exemple, une série d'exercices spécifiques de gymnastique chinoise, le « tai-chi », peut être recommandée pour développer la stabilité posturale. En cas d'insuffisance multisensorielle, la correction des fonctions visuelles et auditives, l'entraînement de l'appareil vestibulaire et l'amélioration de l'éclairage, y compris nocturne, sont efficaces.

Chez certains patients, des méthodes de correction des pas utilisant des repères visuels ou des commandes auditives rythmiques, ainsi que l'entraînement à la marche sur tapis roulant (avec support spécifique), sont efficaces. Une activité physique régulière et réalisable contribue à prévenir les conséquences d'une mobilité réduite (atrophie musculaire due à l'inactivité, ostéoporose, diminution des capacités compensatoires du système cardiovasculaire), qui ferment le cercle vicieux et compliquent la rééducation ultérieure. Des programmes éducatifs apprenant aux patients à se déplacer pour éviter les chutes et les blessures, et à utiliser des appareils orthopédiques (différents types de béquilles, déambulateurs, chaussures adaptées, dispositifs de correction posturale, etc.) peuvent améliorer considérablement la qualité de vie des patients.

Traitement médicamenteux des troubles de la marche

Le traitement médicamenteux dépend de l'étiologie du trouble de la marche. Les meilleurs résultats sont obtenus avec des agents dopaminergiques dans le traitement de la maladie de Parkinson. Sous l'influence de la lévodopa, la longueur des pas et la vitesse de marche augmentent significativement chez les patients parkinsoniens, notamment aux premiers stades de la maladie, où les troubles de la marche dépendent largement de l'hypokinésie et de la rigidité des membres. À mesure que la maladie progresse, en raison de l'augmentation de l'instabilité posturale et des troubles moteurs axiaux, largement dépendants de mécanismes non dopaminergiques et relativement résistants à la lévodopa, l'efficacité du traitement diminue. En cas de blocage survenant pendant la période « off », des mesures visant à prolonger la période « on » sont efficaces: agonistes des récepteurs de la dopamine et inhibiteurs de la catéchol-O-méthyltransférase. En cas de freeze relativement rare pendant la période « on », il peut être nécessaire de réduire la dose de lévodopa, ce qui peut être compensé par une augmentation de la dose d'un agoniste des récepteurs de la dopamine, l'ajout d'un inhibiteur de la MAO-B ou d'amantadine, l'apprentissage de techniques pour surmonter le freeze, un entraînement à la marche utilisant des repères visuels et des signaux auditifs rythmiques, et la correction des modifications psychopathologiques concomitantes (principalement par des antidépresseurs). L'observation à long terme de patients atteints de la maladie de Parkinson ayant débuté un traitement par lévodopa ou pramipexole a montré qu'une utilisation précoce de la lévodopa est associée à un risque moindre de freeze. Il a également été noté qu'une utilisation précoce et prolongée d'inhibiteurs de la MAO-B réduit la fréquence du freeze et contribue à le corriger s'il est déjà installé. La correction de l'hypotension orthostatique peut être d'une grande importance. Les préparations de lévodopa peuvent également être utiles dans d'autres maladies associées au syndrome parkinsonien (par exemple, syndrome parkinsonien vasculaire ou atrophie multisystématisée), mais leur effet est au mieux modéré et temporaire. Des cas isolés d'amélioration du freeze et d'autres troubles de la marche résistants à la lévodopa ont été décrits sous l'influence d'inhibiteurs de la MAO-B (sélégiline et rasagiline) et d'amantadine.

La correction de la chorée, de la dystonie, des myoclonies et autres hyperkinésies extrapyramidales peut améliorer la marche, mais les antidyskinétiques appropriés doivent être prescrits avec prudence, compte tenu de leurs effets indésirables potentiels. Par exemple, chez les patients atteints de la maladie de Huntington, les neuroleptiques peuvent affaiblir l'hyperkinésie, mais contribuent à la détérioration de la mobilité en augmentant la bradykinésie et la sédation; dans ce cas, l'amantadine est le médicament de choix. En cas de dystonie des membres inférieurs, un traitement local par toxine botulique peut être efficace.

La réduction de la spasticité (par l'utilisation de myorelaxants ou d'injections de toxine botulique), par exemple chez les patients atteints de paralysie cérébrale, peut faciliter considérablement la marche. Cependant, chez les patients victimes d'un accident vasculaire cérébral (AVC), l'augmentation du tonus musculaire des mollets peut avoir un effet compensatoire, et son élimination par l'utilisation d'antispasmodiques peut rendre la marche difficile. Par conséquent, l'utilisation d'antispasmodiques doit viser non pas tant à réduire le tonus musculaire qu'à améliorer la mobilité du patient, et s'accompagner de mesures de rééducation physique. Chez les patients présentant une paraparésie spastique inférieure sévère (par exemple, après une lésion médullaire) ou une hémiparésie spastique sévère, l'administration intrathécale continue de baclofène à l'aide d'une pompe spéciale peut améliorer la fonction locomotrice.

Le traitement médicamenteux des troubles primaires (intégratifs) de la marche reste peu développé. Selon des neurologues japonais, la gravité des troubles de l'initiation de la marche dans les lésions cérébrales vasculaires et certaines lésions cérébrales dégénératives peut être réduite par l'utilisation d'un précurseur de la noradrénaline, la L-thréo-3,4-dihydroxyphénylsérine (L-DOPS), ce qui concorde avec les données expérimentales sur l'effet activateur des voies noradrénergiques sur les mécanismes générateurs spinaux. Plusieurs études ont démontré l'efficacité de l'amantadine, qui bloque les récepteurs NMDA-glutamate, chez des patients atteints d'encéphalopathie vasculaire avec dysbasie frontale résistante à la lévodopa. En présence de signes d'apraxie, le médicament s'est avéré inefficace.

Chez les patients souffrant de troubles cognitifs et de démence, leur correction peut (principalement en augmentant l'attention et la concentration) améliorer la mobilité et accroître l'efficacité des méthodes de réadaptation. Cependant, cet aspect de l'efficacité des stimulants cognitifs reste mal compris. En présence d'une peur irrationnelle des chutes, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine peuvent être efficaces, notamment en association avec des exercices thérapeutiques et une psychothérapie rationnelle.

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Traitement chirurgical des troubles de la marche

Le traitement chirurgical des troubles de la marche peut inclure des interventions orthopédiques, une décompression médullaire dans la myélopathie cervicale spondylotique, des opérations de dérivation dans l'hydrocéphalie normotensive et des opérations stéréotaxiques chez les patients atteints de syndromes extrapyramidaux. Chez les patients atteints de la maladie de Parkinson, l'amélioration de la marche peut être obtenue par stimulation cérébrale profonde avec introduction d'électrodes dans le noyau sous-thalamique. Il a également été démontré que la stimulation du segment externe du globus pallidus améliore la marche, tandis que la stimulation du segment interne du globus pallidus (améliorant généralement d'autres manifestations du syndrome parkinsonien) peut l'aggraver. La stimulation à basse fréquence du noyau pédonculopontin est la plus prometteuse pour améliorer la marche, mais son efficacité n'a été démontrée à ce jour que sur un petit échantillon de patients atteints de la maladie de Parkinson. Dans la dystonie musculaire généralisée et segmentaire (à la fois idiopathique et dans le cadre d'une dégénérescence multisystémique, par exemple dans la maladie de Hallervorden-Spatz), un effet prononcé avec une amélioration significative de la marche peut être obtenu à l'aide d'une stimulation bilatérale du segment médial du globus pallidus.