Traitement des malformations du vagin et de l'utérus

L'objectif du traitement des malformations vaginales et utérines est la création d'un vagin artificiel chez les patients présentant une aplasie vaginale et utérine ou un écoulement de sang menstruel chez les patients présentant un retard.

Indications d'hospitalisation - consentement du patient à une correction conservatrice ou chirurgicale du développement de l'utérus et du vagin.

Le traitement médicamenteux pour les malformations de l'utérus et du vagin n'est pas utilisé.

Traitement non pharmacologique des malformations du vagin et de l'utérus

Le colpopoiesis sans effusion de sang que l'on appelle utilisé uniquement chez les patients souffrant d'aplasie du vagin et de l'utérus à l'aide kolpoelongatorov. Lors de la conduite sur kolpoelongatsii Sherstneva vagin artificiel formé en étirant l'approfondissement vestibulaire de la muqueuse du vagin et de la procédure existante ou formée au cours de la vulve « puits » en utilisant une bande de roulement (kolpoelongatora). Le degré de pression de l'appareil sur le tissu du patient est régulé par une vis spéciale prenant en compte ses propres sensations. Le patient mène la procédure indépendamment sous la supervision du personnel médical.

Pour améliorer l'extensibilité des tissus du vestibule vestibulaire, la colpélongation est réalisée avec l'utilisation simultanée de la crème Ovestin et du gel Kontraktubeks. Les avantages indéniables de la méthode sont conservatisme, l'absence de la nécessité de commencer une vie sexuelle immédiatement après sa fin.

La durée de la première procédure - une moyenne de 20 minutes, à l'avenir, il augmente à 30-40 minutes. Un cours de colpelongongation est d'environ 15-20 procédures, en commençant par une procédure par jour avec un transfert de 1-2 jours à deux procédures. Habituellement, un à trois cours de colpelongongation sont effectués avec un intervalle d'environ 2 mois.

La grande majorité des patients atteints d'aplasie du vagin et de l'utérus au cours de kolpoelongatsii possible de réaliser la formation d'une bonne neovaginy extensible donnant deux doigts transversaux à une profondeur d'au moins 10 cm. Avec l'inefficacité du traitement conservateur montre le fonctionnement.

Traitement chirurgical des malformations du vagin et de l'utérus

Chez les patients présentant une aplasie vaginale et utérine, la colpopoïèse chirurgicale est utilisée.

Les premiers rapports sur les tentatives de mener cette opération remontent au début du 19ème siècle, lorsque G. Dupuitren en 1817 essaya de créer un canal en fibre rectovasculaire d'une manière acérée et brusque. Avant l'introduction des technologies endoscopiques, la colpopoïèse s'accompagnait d'un risque exceptionnellement élevé de complications intra et postopératoires.

Pour éviter les ouvertures créées surcroissance longtemps essayé de recto-urétrale appliquer tamponnade et la dilatation, l'introduction du tunnel créé entre la vessie et les prothèses du rectum (expanseurs Gagara d'argent et d'acier inoxydable, avec alimentation fantôme kombutekom kolatsinom-2, etc). Cependant, la mise en œuvre de ces procédures est extrêmement douloureuse pour les patients et n'est pas assez efficace. Plus tard, il y avait de nombreuses variantes de la colpopoïèse avec une greffe de lambeau cutané dans le tunnel créé. Après la réalisation de telles opérations, la cicatrisation de la neovaginalis, la nécrose des greffes de peau implantées était souvent formée.

V.F. Snegiryov en 1892 a exécuté colpopoiesis du rectum, qui n'a pas trouvé une large application en raison d'une grande complexité technique, les complications post-opératoires intra- et haute fréquence (formation de fistule recto-vaginale et adrectal, du rectum de rétrécissements). Plus tard, des méthodes de colpopoïèse du petit et du gros intestin ont été suggérées.

Jusqu'à présent, certains chirurgiens utilisent colpopoiesis sigmoïde que les avantages incluent la possibilité d'effectuer cette opération bien avant le début de l'activité sexuelle dans la détection de ce type de défaut chez les enfants. Caractéristiques négatives de ce type colpopoiesis - un traumatisme extrême (la nécessité de réaliser une laparotomie, l'isolement et faire tomber partie du côlon sigmoïde), l'apparition d'un grand nombre de patients opérés perte murs neovaginal complications de nature inflammatoire, jusqu'à ce que la péritonite, les abcès et une occlusion intestinale, l'entrée de rétrécissement cicatriciel dans le vagin ainsi renoncer à la vie sexuelle. La situation stressants pour les patients - de l'appareil génital avec une odeur caractéristique et le vagin de fréquentes pertes intestinales lors des rapports sexuels. Lors de l'examen des parties génitales externes clairement la frontière de démarcation visualisées de couleur rouge sur le niveau d'entrée du vagin. On ne peut qu'être d'accord avec les vues du LV Adamyan et al. (1998), que cette méthode de correction est effectuée non pas sur des indications vitales, traumatiques, accompagnée d'un risque élevé de complications à la fois lors de la chirurgie et de la période post-opératoire, et est maintenant plus qu'un intérêt historique.

Dans les conditions modernes, le «gold standard» de la colpopoïèse chirurgicale chez les patients atteints d'aplasie vaginale et utérine est la colpopoïèse du péritoine pelvien avec assistance laparoscopique. En 1984, N.D. Selezneva et al. Ils ont d'abord proposé la colpopoïèse du péritoine pelvien avec aide laparoscopique. En utilisant le principe de la "fenêtre brillante", dont la technique a été affinée en 1992. L.V. Adamyan et al.

Cette intervention chirurgicale est réalisée par deux équipes de chirurgiens: l'une effectue des stades endoscopiques, l'autre - périnéale.

Sous anesthésie endotrachéale produisent une laparoscopie diagnostique, au cours de laquelle évaluer l'état des organes pelviens, l'évidement vésico-rectal mobilité péritoine identifier le nombre et l'emplacement des crêtes musculaires. Le manipulateur marque cette partie du péritoine et la nourrit en la tenant constamment.

La deuxième brigade de chirurgiens passe à l'étape d'entrejambe de l'opération. L'entrejambe de l'entrejambe est disséquée le long du bord inférieur des petites lèvres à une distance de 3-3,5 cm dans la direction transversale entre le rectum et la vessie au niveau de l'adhérence postérieure. Façon tranchante et surtout émoussée pour créer un canal dans une direction strictement horizontale, sans changer l'angle. C'est l'étape la plus cruciale de l'opération en rapport avec la possibilité de blesser la vessie et le rectum. Le canal est créé jusqu'au péritoine pelvien.

La prochaine étape importante de l'opération - l'identification du péritoine, qui est effectué au moyen d'un laparoscope en mettant en évidence (transillumination) péritoine pariétal de la cavité abdominale et la sommation avec des pinces souples ou manipulateur. Le péritoine est saisi dans un tunnel par des pinces et coupé avec des ciseaux. Les bords de la coupe du péritoine sont réduits et ourlés avec des sutures séparées vikril aux bords de l'incision cutanée, formant l'entrée du vagin.

La dernière étape de l'opération est la formation du dôme néovaginal, qui est réalisée à travers le laparoscope. Ils imposent des sutures sur le péritoine de la vessie, les crêtes musculaires (rudiments de l'utérus) et le péritoine des parois latérales du petit bassin et du côlon sigmoïde. Le dôme du néovaginal est créé à une distance de 10-12 cm de la coupe cutanée du périnée.

Pour 1-2 jours dans la compresse de gaze néovaginale avec de l'huile de vaseline ou de lévomélem est administré. Le début de l'activité sexuelle est possible 3-4 semaines après l'opération, et des rapports sexuels réguliers ou bougie artificielle pour préserver la lumière du néovaginal est une condition indispensable pour empêcher la fusion de ses parois.

Des études sur les résultats à long terme ont montré que presque tous les patients sont satisfaits de la vie sexuelle. Avec l'examen gynécologique, la frontière visible entre le vestibule vaginal et le néovaginal créé est absent, la longueur est de 11-12 cm, l'extensibilité et la capacité du vagin sont tout à fait suffisantes. Il y a un plissement modéré et un léger écoulement vaginal muqueux.

Lorsque défectueux rudimentaire, mais le fonctionnement de l'utérus et le syndrome de la douleur, causée habituellement l'endométriose (pour l'IRM et l'examen histologique) en même temps colpopoiesis du péritoine pelvien exploiter leur élimination. L'élimination des brins / brins musculaires fonctionnels est possible avec une douleur intense chez les jeunes patients sans kolpopoïèse. Colpopoiesis mener à bien la deuxième étape du traitement: la chirurgie (du péritoine pelvienne avant le début de l'activité sexuelle) ou conservatrice (kolpoelongatsiya sur Sherstnyov).

Une tactique de traitement similaire est la seule méthode valable pour corriger l'aplasie vaginale chez les patients ayant un utérus vestigial. Pour sélectionner la méthode de correction chirurgicale, il est nécessaire d'avoir une idée claire de la plénitude anatomique et fonctionnelle de l'utérus. Utérus Fonctionnement avec aplasie du col ou canal cervical - organe rudimentaire, vestigiale, incapable d'exercer pleinement leur fonction de reproduction, et il n'y a pas besoin à tout prix de garder un utérus défectueux. Toutes les tentatives pour garder le corps et créer une fistule entre l'utérus et le vestibule par une colpopoiesis sigmoïde ou péritonéal ont échoué en raison de l'apparition de complications infectieuses postopératoires graves nécessitant une réintervention. Dans les conditions modernes, l'extirpation de l'utérus rudimentaire de fonctionnement au cours de l'aplasie vaginale peut être réalisée avec un accès laparoscopique.

Les étapes de l'extirpation de l'utérus rudimentaire fonctionnant par l'accès laparoscopique:

• laparoscopie diagnostique (du bassin de révision, l'hystérectomie, hématométrie d'ouverture et de vidage, l'hystéroscopie rétrograde, ce qui confirme l'absence d'extension de la cavité utérine dans la lumière du col de l'utérus);
• création d'un canal vers l'utérus rudimentaire et le péritoine pelvien fonctionnant par l'accès d'entrejambe:
• utérus rudimentaire extirpation fonctionnement accès laparoscopique (intersection des ligaments utérins, les trompes de Fallope, les ligaments ovaire propres plis vésico-utérin d'autopsie, l'intersection des vaisseaux utérins, coupure de l'utérus);
• colpopoïèse du péritoine pelvien aux patients prêts pour le début de l'activité sexuelle; les patients qui ne prévoient pas d'avoir des rapports sexuels, après l'opération et la cicatrisation des sutures, il est possible de procéder à une colpoélongation.

A un certain nombre de patients opérés avec des préparations à distance rudimentaires vagin et de l'utérus aplasie histologiquement a montré nonfunctioning et rudimentaire endometrium adénomyose plus épais révèlent de nombreux hétérotopie endométrioïdes qui, apparemment, et provoque un syndrome sévère de la douleur.

Malheureusement, les filles présentant une aplasie vaginale (partielle ou complète) et un utérus fonctionnel présentant des symptômes d '«abdomen aigu» sont souvent diagnostiqués avec un diagnostic incorrect (appendicite aiguë, etc.). Par conséquent fonctionner appendoektomiyu, laparotomie diagnostic ou coelioscopie, l'enlèvement ou la résection de l'utérus, dissection erronées et malveillantes apparente hymen atrezirovannoy etc. Les interventions chirurgicales dans le volume de hématocolpos de ponction et de drainage, y compris une partie subséquente de sondage de aplazirovannoy du vagin, est inacceptable. Cela élimine non seulement la cause de la maladie, mais rend également difficile de mener ensuite une correction adéquate en raison du développement de l'infection dans la cavité péritonéale (de piokolpos, pyomètre, etc.) et la déformation de la cicatrice vaginale.

Actuellement, la méthode optimale pour corriger l'aplasie vaginale incomplète avec un utérus fonctionnel est la vaginoplastie en utilisant la méthode des greffes coulissantes. Afin de réduire le risque de chirurgie, d'évaluer objectivement l'état de l'utérus et des appendices et, si nécessaire, de corriger la pathologie gynécologique qui l'accompagne, la vaginoplastie doit de préférence être réalisée avec une assistance laparoscopique. En outre, la création de pneumopéritoine favorise le déplacement du bord inférieur des hématocolpos vers le bas, ce qui, même si son remplissage est insuffisant, facilite grandement le fonctionnement.

Les étapes de la vaginoplastie en utilisant la méthode des greffes coulissantes.

• Dissection transversale de la vulve avec mobilisation des lambeaux pendant 2-3 cm.
• Création d'un tunnel en fibre rétrovaginale au pôle inférieur de l'hématocolpus. Cette étape de l'opération est la plus complexe et la plus responsable en ce qui concerne le risque de lésion de la vessie et du rectum, qui sont étroitement liés à la partie aplastique du vagin.
• Mobilisation du pôle inférieur des hématocolpos sur 2-3 cm des tissus sous-jacents.
• Coupe en forme de X du pôle inférieur de l'hématocolpus (sous un angle de 45 "par rapport à une incision en coupe droite).
• Ponction et vidange des hématocolpos, lavage du vagin avec une solution antiseptique, visualisation du col de l'utérus.
• Raccordement des bords de la vulve et du bord inférieur de l'hématocile vide comme une cale dans la rainure (principe des dents de l'engrenage).

Après l'opération, une cire en vrac imprégnée d'huile de vaseline est injectée, suivie d'une désinfection quotidienne du vagin et d'une insertion répétée du tampon pendant 2 à 3 jours.

Avec la corne fermée de fonctionnement de l'utérus, l'utérus rudimentaire et l'hématosalpinx sont enlevés à travers le laparoscope. Pour réduire le traumatisme de l'utérus principal dans les situations où l'utérus rudimentaire est intimement associé à l'utérus principal, L.V. Adamyan et M.A. Strizhakova (2003) a mis au point une méthode de correction chirurgicale d'une corne fermée fonctionnant dans l'épaisseur de l'utérus principal. Effectuer la laparoscopie, l'hystérosectoscopie rétrograde et la résection de l'endomètre de la corne fonctionnelle fermée de l'utérus.

Le traitement chirurgical de la double utérus et le vagin avec aplasie partielle de l'un d'eux est la dissection de la paroi du vagin et de la création d'une communication fermée entre lui et la taille du vagin fonctionnement 2x2,5 cm sous contrôle laparoscopique.

• Stade vaginal:
  • l'ouverture des hématocolpos;
  • vidange d'hématocolpos;
  • laver le vagin avec une solution antiseptique;
  • Excision de la paroi vaginale fermée (création d'une "fenêtre ovale").
• Stade laparoscopique
  • clarification de la position relative des reines, de l'état des ovaires, des trompes de Fallope;
  • contrôle de la vidange des hématocolpos;
  • vidange de l'hématosalpinx;
  • détection et coagulation des foyers d'endométriose;
  • assainissement de la cavité abdominale.

Chez les filles présentant une atrésie de l'hymen, sous anesthésie locale, une dissection en forme de X et une vidange de l'hématocile sont effectuées.

Conditions approximatives d'incapacité de travail

La maladie ne cause pas d'incapacité permanente. Périodes possibles d'incapacité de travail - 10-30 jours sont dus au taux de reconvalescence après chirurgie.

Gestion ultérieure

Chez les patients atteints du vagin et de l'utérus aplasie conseillé taux de redoublement kolpoelongatsii 2-3 fois par an en l'absence de partenaire sexuel régulier pour la prévention des sténoses après colpopoiesis de néovagin chirurgicale.

Afin de diagnostiquer en temps opportun les changements cicatriciels dans le vagin après la correction chirurgicale du vagin et de l'utérus, une observation de dispensaire est montrée avec un examen tous les 6 mois à 18 ans.

Informations pour les patients

L'absence de règles indépendantes à l'âge de 15 ans ou plus, l'intensité cyclique croissante de la douleur dans l'abdomen et ménarche - les indications pour l'enfance gynécologue de consultation et de l'adolescence à la détection précoce des malformations de l'utérus et du vagin. Dans la douleur sévère au premier rapport sexuel ou l'incapacité à l'activité sexuelle devrait cesser d'essayer d'éviter les contacts sexuels pénétrants urètre invalidante et périnéale chez les patients souffrant d'aplasie vaginale.

Prévision

Avec un accès rapide à un gynécologue dans un service gynécologique qualifié, équipé d'un matériel diagnostique et chirurgical moderne, le pronostic de l'évolution de la maladie est favorable. Les patients atteints d'aplasie du vagin et de l'utérus dans les conditions de développement des méthodes de procréation assistée ont la possibilité d'utiliser les services de mères porteuses dans le cadre du programme de fécondation in vitro et de transfert d'embryons.