Traitement de la dysfonction érectile par des médicaments

Le traitement de la dysfonction érectile (impuissance) vise à obtenir une érection de qualité, nécessaire à un rapport sexuel épanouissant. Le patient doit être informé des méthodes possibles, de leur efficacité et de leurs effets secondaires.

Le traitement doit être étiologique et pathogénique. Il concerne en premier lieu le diabète sucré, l'hypertension artérielle et le syndrome métabolique. Une guérison durable de la dysfonction érectile (impuissance) peut être attendue en cas de dysfonction érectile psychogène (psychothérapie rationnelle), d'impuissance artériogène post-traumatique chez l'homme jeune et de troubles hormonaux (hypogonadisme, hyperprolactinémie).

La chirurgie vasculaire est indiquée chez les patients présentant des lésions occlusives des artères vascularisant les organes pelviens. La ligature des veines drainant les corps caverneux est parfois pratiquée chez les jeunes patients présentant des troubles d'occlusion veineuse.

Le traitement de l'impuissance due à une carence en androgènes peut être très efficace grâce à la restauration des concentrations physiologiques d'androgènes dans le sérum sanguin en prescrivant la dernière génération de préparations de testostérone.

Dans les situations où un examen complet n’a pas révélé la maladie sous-jacente, le traitement de la dysfonction érectile est effectué selon certaines normes qui prennent en compte l’efficacité de la méthode, la sécurité, le caractère invasif, les coûts matériels et la satisfaction du patient.

Avant de commencer le traitement, le patient est informé de la nécessité d'éliminer les facteurs qui nuisent à l'érection (voir ci-dessus), ainsi que de normaliser son mode de vie et son activité sexuelle. Il convient d'envisager la possibilité d'interrompre ou de remplacer les médicaments pris par le patient et susceptibles d'affecter l'érection.

Le traitement de la dysfonction érectile nécessite le respect du principe d’utilisation progressive des mesures thérapeutiques.

L'hospitalisation n'est indiquée que pour les examens invasifs complexes et/ou les interventions chirurgicales.

Traitement de la dysfonction érectile: première intention

Médicaments oraux contre l’impuissance: inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5.

Le développement et la disponibilité des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 ont révolutionné le traitement de la dysfonction érectile. Leur mécanisme d'action est le suivant: lors de la stimulation sexuelle, de l'oxyde nitrique (NO) est libéré par les structures nerveuses des corps caverneux, activant ainsi l'enzyme guanylate cyclase, ce qui entraîne une augmentation de la teneur en guanosine monophosphate cyclique dans les cellules des corps caverneux. Il en résulte une diminution de la teneur en calcium libre des cellules musculaires lisses, leur relâchement, une forte augmentation du flux sanguin et une expansion des cellules des corps caverneux. En bloquant la phosphodiestérase-5, impliquée dans la dégradation de la guanosine monophosphate cyclique, ces médicaments contribuent au développement et au maintien d'une érection pendant l'activité sexuelle.

Actuellement, trois médicaments de ce groupe sont utilisés dans le monde: le sildénafil, le talalafil et le vardénafil, disponibles sous forme de comprimés et à différents dosages. Leurs caractéristiques principales sont leur grande efficacité contre toutes les formes d'impuissance et leur bonne tolérance. Les inhibiteurs de la phosphodiestérase-5 sont utilisés de manière épisodique (selon les besoins) pendant un certain temps avant les rapports sexuels, l'activité sexuelle étant nécessaire pour que l'effet se fasse sentir. Les avantages du sildénafil sont, tout d'abord, sa plus grande expérience d'utilisation. Le vardénafil se distingue par un délai d'action rapide et une moindre dépendance à la consommation d'aliments gras et d'alcool. Le tadalafil se distingue par sa durée d'action: 36 heures.

Principaux paramètres pharmacocinétiques des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (d'après les informations sur les produits aux États-Unis)

Paramètre	Sildénafil (Viagra)	Tadalafil (Cialis)	Vardénafil (Levitra)
Temps pour atteindre la concentration maximale Tmax		2	1
Demi-vie T 1/2	4	17,5	4-5

Efficacité clinique des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (Résumé des caractéristiques du produit de l'UE)

Indicateur	Sildénafil	Tadalafil	Vardénafil
Début d'action, min	25	30	25
Durée d'action, h	5	36	5
Effet positif %	66 (50-100 mg)	75 (20 mg)	65 (20 mg)
Plage de doses, mg	25 100	20	5-20

Dans des études comparables, 84 % des patients ont noté une amélioration de la capacité à obtenir une érection avec le traitement au sildénafil, 80 % avec le traitement au vardénafil et 81 % avec le traitement au tadalafil.

L'apomorphine est utilisée par voie sublinguale selon les besoins, à la dose de 2 à 3 mg. Son effet se développe en 10 à 20 minutes, sous l'effet d'une stimulation sexuelle. Ce médicament est relativement sûr, mais son efficacité est nettement inférieure à celle des inhibiteurs de la phosphodiestérase-5.

Le chlorhydrate de yohimbine est un inhibiteur des récepteurs α2-adrénergiques et a la capacité d'activer l'hémodynamique pénienne et l'érection. Une prise épisodique ou régulière est possible. Une dose unique de 5 mg par voie orale, par jour, peut atteindre 15 à 20 mg.

Méthode du constricteur à vide

L'essence de cette méthode consiste à créer une pression négative dans les corps caverneux du pénis à l'aide d'un dispositif à vide. L'augmentation du flux sanguin provoque une érection, maintenue par un anneau de compression spécial placé à la base du pénis, limitant ainsi le flux veineux. Environ 30 % des patients refusent cette méthode en raison de douleurs, d'hémorragies sous-cutanées, de difficultés à éjaculer et d'une diminution de la sensibilité.

Thérapie psychosexuelle

Quelle que soit la cause de la dysfonction érectile (impuissance), la thérapie psychosexuelle doit être un élément obligatoire du traitement. Dans tous les cas, le médecin doit user de son influence pour normaliser ou améliorer les relations interpersonnelles des partenaires sexuels. Il est fortement souhaitable que le partenaire sexuel soit impliqué dans le processus de traitement, idéalement en tant que cothérapeute.

Traitement de l'impuissance: deuxième intention

Si les médicaments oraux et les dispositifs de constriction par le vide sont inefficaces, des injections intracaverneuses de médicaments vasoactifs peuvent être utilisées. L'efficacité de ce traitement est d'environ 85 %. Plusieurs médicaments peuvent être administrés par voie intracaverneuse, en monothérapie ou en association (alprostadil, phentolamine, papavérine). La dose initiale d'alprostadil (prostaglandine E1) est de 10 µg, administrée dans l'un des corps caverneux après dissolution dans 1 ml de chlorure de sodium (solution injectable isotonique de chlorure de sodium à 0,9 %). Si nécessaire, la dose peut être augmentée à 20 µg. L'érection survient 5 à 15 minutes après l'administration du médicament; sa durée dépend de la dose, en moyenne environ 90 minutes. Après sélection de la dose et formation appropriée, le patient passe aux auto-injections à une fréquence maximale de 2 fois par semaine.

Ce traitement de la dysfonction érectile (impuissance) présente un certain nombre de contre-indications et d'effets secondaires. Il est conseillé de consulter un médecin si l'érection persiste plus de 4 heures. L'érection doit être résolue par ponction des corps caverneux et aspiration du sang, et, si nécessaire, par l'administration de doses minimales d'adrénergiques.

Traitement de l'impuissance: troisième ligne (prothèse pénienne)

Dans les cas où le traitement médicamenteux de la dysfonction érectile n'a pas été efficace ou si le patient insiste sur une solution radicale à ce problème, des phalloendoprothèses avec une prothèse semi-rigide ou des dispositifs simulant une érection sont utilisés.

Avantages et inconvénients des différentes méthodes de traitement de l'impuissance

Méthode de traitement, médicament	Avantages	Défauts
Inhibiteurs de la phosphodiestérase-5	Haute efficacité, facile à utiliser	Contre-indiqué lors de la prise de nitrates, interaction avec les aliments et certains médicaments, prix relativement élevé
Administration intra-avernosiale de préparations de PGE	Haute efficacité (75-85%), effets secondaires systémiques mineurs	La nécessité d'auto-injections nécessite une formation spéciale et provoque des douleurs dans le pénis
Dispositifs de constriction du vide	Le moins cher, sans effets secondaires systémiques	Érection non naturelle, provoque de petites hémorragies, gonflement de la peau du pénis, trouble de l'éjaculation
Prothèses	Très efficace	Nécessite une intervention chirurgicale, une érection non naturelle, des complications infectieuses sont possibles en cas d'échec de l'intervention chirurgicale, l'utilisation d'autres méthodes de dysfonction érectile est impossible, la probabilité de devoir remplacer la prothèse dans 5 à 10 ans