Stimulation cardiaque

La stimulation pacematique est l'utilisation d'un courant électrique pulsé pour imposer un certain rythme de contractions cardiaques sur le cœur. Un tel stimulateur cardiaque externe est nécessaire lorsque les stimulateurs cardiaques internes (cellules cardiaques possédant des propriétés spéciales génèrent des impulsions électriques qui provoquent des contractions cardiaques) et que le système de conduction ne peut pas fournir une fonction cardiaque normale.

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Indications pour le rythme

La conduite de stimulation temporaire montré atrioventrikulyanyh blocus à des degrés plus élevés avec le nombre de contractions ventriculaires moins de 40 à 45 par minute, accompagnée de troubles hémodynamiques graves troubles du rythme associés (tachycardie paroxystique ventriculaire), Stokes-Adams attaques Morgagni, insuffisance circulatoire progressive, etc.

Ne pas effectuer de défibrillation avec une asystolie établie (décrit précédemment l'effet dommageable d'une décharge de défibrillation sur le myocarde). Dans ce cas, sur fond de massage et de ventilation artificielle du cœur, il faut recourir à une stimulation électrique externe, endocardique ou intra-œsophagienne du cœur. Parfois, c'est la seule façon de sauver la vie d'un patient dans les cas où la pharmacothérapie est absolument inefficace.

La pacémie est rarement efficace avec une asystolie complète sans denture P sur l'électrocardiogramme (donc non recommandée en routine).

Il faut se souvenir que la pacification ne sera efficace que si le myocarde est encore capable de répondre à des impulsions stimulantes.

Le développement des impulsions électriques dans le coeur

Le cœur humain a les fonctions d'automatisme, d'excitabilité, de conductivité et de contractilité. L'automatisme est compris comme la capacité du système de conduction du cœur à générer indépendamment des impulsions qui provoquent la contraction du myocarde.

Le centre d'automatisme de premier ordre est un nœud sinusal situé dans l'oreillette droite à la confluence des veines creuses. Le rythme provenant de ce nœud s'appelle le rythme sinusal. C'est ce rythme qui est la norme pour toutes les personnes en bonne santé.

En présence de changements pathologiques dans le myocarde peut être la source de noeud de rythme auriculo-ventriculaire - Centre automatisme second ordre (40-60 produit des impulsions par minute). Lorsque la défaillance du noeud auriculo-ventriculaire pour générer des impulsions qui peuvent causer la contractilité du myocarde (ou d'une violation d'impulsions de lui), le travail du centre comprend l'automatisme du troisième ordre - conducteur système ventriculaire capable de produire les impulsions de 20 à 50 par minute.

Effectuer des impulsions sur le myocarde

De l'impulsion du nœud sinusal se propage le long du myocarde de l'oreillette, et passe ensuite à travers le noeud atrioventriculaire, faisceau de His et le système ventriculaire conducteur. Système de conduction intraventriculaire est divisé en bloc de branche droite, le tronc principal du bloc de branche de la jambe gauche et ses deux branches (avant et arrière) et les fibres de Purkinje, qui transmettent la quantité de mouvement des fibres musculaires ventriculaires. Les parties les plus vulnérables du système conducteur sont le nœud auriculo-ventriculaire, la jambe droite du faisceau et la branche antérieure gauche. Violation de la conductivité normale de l'impulsion sinusale le long du système de conduction du cœur peut être observée tout au long de son parcours.

Selon le niveau auquel la conduction de l'impulsion s'est produite, distinguer:

• violation de la conductivité auriculaire atriale (blocage de l'impulsion sinusale dans les oreillettes);
• violation de la conduction auriculo-ventriculaire (bloc auriculo-ventriculaire);
• violation de la conduction intraventriculaire (blocus intraventriculaires).

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Blocus atrioventriculaire

Les blocages auriculo-ventriculaires sont caractérisés par un retard ou une interruption des impulsions des oreillettes à travers le nœud auriculo-ventriculaire. Un paquet de His et ses jambes aux ventricules. Les blocages auriculo-ventriculaires sont incomplets (I et II degrés) et complets (blocage transverse de grade III ou complet). Le blocage auriculo-ventriculaire se développe souvent dans la myocardite, la cardiopathie ischémique, la surdose de glycoside cardiaque, et analogues.

Un bloc auriculo-ventriculaire partiel de degré I est caractérisé seulement par un allongement de l'intervalle PQ au-dessus de 0,20 s et n'a pas de manifestations cliniques.

Un blocage auriculo-ventriculaire incomplet de degré II est caractérisé par des anomalies plus sévères de la conduction cardiaque, entraînant une ou plusieurs contractions ventriculaires.

Il existe trois types de blocus auriculo-ventriculaire du II degré. Dans le type I (Mobitz I), l'électrocardiogramme est progressivement allongé avec des chutes périodiques de complexes ventriculaires (périodes Wenkebach-Samoilov).

Dans le deuxième type (Mobitz II), on note une perte périodique de complexes ventriculaires sans augmentation de la longueur de l'intervalle PQ.

Au moment de la transition d'un blocage incomplet, une fibrillation ventriculaire et une mort subite peuvent survenir.

Avec le blocus III degré, l'un des complexes atriaux n'atteint pas les ventricules, à la suite de laquelle les ventricules et les oreillettes se contractent indépendamment. La fréquence des contractions des ventricules peut être inférieure à 40-50 battements par minute. Le blocage transversal complet se produit parfois de façon asymptomatique, mais le plus souvent, les battements cardiaques, les étourdissements, les évanouissements peuvent être des convulsions (syndrome d'Adams-Stokes-Morgagni).

Une attention particulière devrait être accordée aux blocages auriculo-ventriculaires de haut degré chez les patients ayant un infarctus du myocarde. Un bloc auriculo-ventriculaire complet (bloc auriculo-ventriculaire de grade III) survient chez 5-7% des patients.

Pronostically plus favorable est son développement chez les patients avec une artère coronaire de la paroi postérieure du ventricule gauche. Le stimulateur cardiaque est le plus souvent situé dans le nœud auriculo-ventriculaire. Sur l'électrocardiogramme, le complexe QRS n'est pas développé, la fréquence cardiaque est supérieure à 40 par minute. Le blocus passe indépendamment pendant plusieurs jours.

Avec un blocage transversal complet chez les patients ayant un infarctus antérieur, le pronostic est nettement pire. Ceci est dû au fait qu'il existe une nécrose étendue de la région antéropostérieure du ventricule gauche avec une insuffisance ventriculaire gauche sévère ou un choc cardiogénique. Le stimulateur cardiaque est souvent situé en dessous du nœud auriculo-ventriculaire. Le complexe QRS est déformé et élargi, la fréquence cardiaque est inférieure à 40 par minute.

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Quel est le stimulateur cardiaque?

Les méthodes d'électrocardiostomie sont subdivisées:

• par la nature de l'application:
  • pacemaker thérapeutique;
  • pacemaker diagnostique;
• localisation:
  • stimulation externe (percutanée);
  • transoesophagienne (l'électrode est située dans l'œsophage);
  • pacemaker myocardique (l'électrode est située dans la paroi du coeur);
  • endocardique (électrode située à l'intérieur du coeur);
• par durée:
  • stimulation temporaire;
  • pacemaker constant.

La procédure de stimulation électrique

Le plus souvent, en raison de la gravité de la maladie et de la menace d'une cessation complète de la circulation, le pacemaker est généralement effectué en deux étapes. D'abord, en tant que mesure provisoire, la stimulation électrique externe commence, sur laquelle très peu de temps est nécessaire. Plus tard, après la stabilisation des paramètres hémodynamiques, la veine centrale est perforée et à travers elle une électrode endocardique est placée dans la région du sommet du ventricule droit.

Stimulation externe

La stimulation externe temporaire est une méthode relativement simple qui permet de sauver la vie d'un patient dans une situation d'urgence. Pour sa mise en œuvre utilise les mêmes complexes multifonctionnels de réanimation qui défibrillation, ayant dans son stimulateur de modules de composition (Zoll M-Series, DEFIGARD 5000 Schiller et al.).

La stimulation cardiaque externe provoque des contractions douloureuses des muscles squelettiques, ce qui provoque chez le patient des sensations inconfortables ou douloureuses.

Des électrodes de défibrillation adhésif universel modernes peuvent réduire les symptômes négatifs, car ils fournissent un bon contact avec la peau et, en utilisant l'impulsion rectangulaire 40 msec, de réduire les contractions musculaires douloureuses provoquées par la densité de courant élevée.

Préparation Il est nécessaire d'enlever les poils des lieux d'application des électrodes à l'aide d'un rasoir ou de ciseaux. Enlever l'excès d'humidité de la peau du patient. Attacher des électrodes pour la surveillance électrocardiographique (si cette fonction n'est pas fournie automatiquement par un stimulateur cardiaque).

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Position des électrodes

Considérée comme une application optimale antéropostérieure d'électrodes, dans laquelle l'électrode dorsale (+) est prélevée sur la zone de l'omoplate gauche et l'électrode précordiale (-) - à proximité du bord inférieur gauche du sternum. Un tel arrangement des électrodes est plus souvent utilisé dans l'apparition de "l'arrythmie la plus periode".

Si la stimulation est effectuée pendant la réanimation, plus montre la position standard des électrodes, l'une des électrodes disposées sur la surface avant de la poitrine au-dessous de la clavicule sur le bord droit du sternum, et l'autre au niveau V espace intercostal le long de la ligne axillaire antérieure (sites de fixation d'électrodes pour ECG en plomb V5-V6). Ceci est fait afin de ne pas interrompre les mesures de réanimation et que les électrodes n'interfèrent pas avec leur réalisation.

Modes de stimulation

En règle générale, lors de l'utilisation de pacemaking, les modes de demande (à la demande) et à taux fixe sont utilisés.

En mode "fixe", le module délivre des impulsions de stimulation avec les réglages de courant et de fréquence mis en place par le stimulateur cardiaque conducteur. La fréquence cardiaque choisie reste constante et n'est pas affectée par l'activité cardiaque du patient. L'utilisation de ce mode est préférable lorsque l'arrêt cardiaque est arrêté.

En mode "à la demande", le stimulateur ne pulse pas tant que la fréquence cardiaque ne dépasse pas la fréquence rythmique prédéterminée.

Si la fréquence des auto-contractions diminue en dessous de la fréquence de stimulation, le stimulateur cardiaque commence à envoyer des impulsions de stimulation.

Pour obtenir une stimulation adéquate du myocarde, utilisez des commutateurs de fréquence de stimulation et le réglage du courant de stimulation (les réglages d'usine sont habituellement de 70 m / min et de 0 tA, respectivement). La réalisation de "capture électrique" est indiquée par l'accompagnement de chaque stimulus électrique avec un complexe QRS plus large, ce qui indique une réduction des ventricules. La présence de "capture mécanique" est mise en évidence par l'apparition d'une impulsion palpable sur le fond de capture électrique. Après la présence de préhenseurs électriques et mécaniques, il est recommandé d'augmenter la force du courant de 10% de plus de capture de courant (limite de sécurité).

Stimulation endocardique

La stimulation endocardiaque temporaire peut être réalisée en portant une électrode endocardique à travers un cathéter pour le cathétérisme veineux central. La façon la plus simple et la plus pratique de percer la sonde à travers les veines sous-clavières, en particulier à gauche.

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Méthode d'installation de l'électrode

L'électrode à travers les veines est réalisée dans le coeur droit, où il entre en contact avec l'endocarde de l'oreillette ou du ventricule. L'accès le plus couramment utilisé est à travers une veine sous-clavière. Vienne cathéter canulée sous-clavière et est installé avec un diamètre interne de 3 mm et une longueur de 40 cm. Le contact avec le cathéter dans la cavité ventriculaire droite est définie par une forte augmentation de la pression veineuse et la fréquence des pulsations. A travers la lumière du cathéter, une électrode endocardique temporaire est insérée, le cathéter est retiré. La stimulation est réalisée à travers une électrode à partir d'un stimulant externe.

Contrôler l'exactitude de la situation

L'exactitude de la position de l'électrode est confirmé par le contrôle des rayons X ou des changements de motif électrocardiographique pendant la stimulation d'essai (de la stimulation ventriculaire droite motif électrocardiographique en évidence le blocage branche gauche).

Modes de stimulation

L'amplitude des impulsions est choisie individuellement. Premièrement, la force d'impulsion minimale qui provoque la contraction du cœur est sélectionnée (c'est-à-dire le seuil de sensibilité individuelle). En règle générale, la valeur des impulsions de travail est définie au-dessus de la valeur de seuil de 150 à 200%. Le positionnement optimal de la partie distale de l'électrode dans les muscles trabéculaires de la pointe du ventricule droit est considéré. La valeur de seuil des impulsions est généralement de 0,8 à 1 mA et la puissance de travail ne dépasse pas 1,5 à 2 mA. La mauvaise disposition des électrodes entraîne une augmentation du courant de seuil. Cette méthode est assez simple et peut être appliquée (si un équipement approprié est disponible) au stade pré-hospitalier.

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Durée de l'événement

La durée de l'électrostimulation dépend de la nature et de la durée des troubles du rythme. Après avoir rétabli le rythme cardiaque, l'électrode doit rester en place pendant 2-3 jours (en cas de rechute). Si après la cessation de la stimulation électrique il y a des signes prononcés d'insuffisance circulatoire, il est nécessaire de décider de la question de l'implantation d'un stimulateur cardiaque permanent.

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Pacemaker intrapidesophagien

L'électrode est guidée à travers l'œsophage et est positionnée dans la position permettant la meilleure "capture" de l'activité cardiaque. Cette méthode est rarement utilisée en réanimation.

Pacème avec certains troubles du rythme et de la conduction du coeur

Pacemia est approprié non seulement pour l'asystolie, mais pour une fréquence cardiaque inférieure à 50 par minute. En règle générale, il est conduit sous bloc auriculo-ventriculaire complet, bradycardie et bradyarrhythmias (maladie du sinus, bloc auriculo-ventriculaire incomplet degré élevé). Avec de graves perturbations hémodynamiques, il est également nécessaire à 50-60 battements par minute.

Pacemia est utilisé pour arrêter les tachyarythmies paroxystiques dans le cas d'un traitement médicamenteux inefficace. Les options d'électrostimulation suivantes sont utilisées:

• pacemaker superflu (suppression des foyers ectopiques d'excitation par stimulation cardiaque transoesophagienne super rapide avec une fréquence de 500-1000 impulsions par minute);
• programmé de stimulation unique impulsion électrique (stimulation produite temps d'application d'impulsion unique qui est synchronisé avec le R de la dent, dans lequel l'espacement entre la dent et le stimulus électrique est automatiquement augmentée jusqu'à ce que l'impulsion suivante ne se déchire pas de tachycardie paroxysme);
• pacemaker stimulation (application de stimuli appariés, chaque seconde impulsion, non accompagnée d'une contraction du cœur, prolonge la période réfractaire après l'excitation indépendante précédente, en réduisant le nombre de contractions ventriculaires).

Pacemaker chez les patients ayant un infarctus du myocarde

La stimulation temporaire chez les patients atteints d'infarctus du myocarde a ses propres particularités, conditionnées par la nature transitoire des troubles qui apparaissent. Par conséquent, le pacemaker doit être effectué en tenant compte de l'activité électrique disponible du cœur du patient. Nous ne devrions pas permettre que le cœur soit simultanément influencé par le stimulateur naturel (nœud sinusal) et le stimulateur cardiaque. On croit que cette situation est lourde avec le développement de graves violations du rythme cardiaque (jusqu'à la fibrillation ventriculaire).

Pacemaker chez les patients avec infarctus du myocarde est indiqué lorsque:

• Attaques d'Adams-Stokes-Morgagni;
• marqué, en particulier l'insuffisance circulatoire progressive;
• blocus auriculo-ventriculaire, accompagné d'autres troubles du rythme (paroxysmes de la tachycardie ventriculaire);
• nombre de contractions ventriculaires inférieures à 40-45 par minute.

La durée de l'électrostimulation endocardique temporaire dépend de la durée des troubles du rythme. Habituellement, avec un infarctus aigu du myocarde, les troubles de la conduction auriculo-ventriculaire sont temporaires. Le plus souvent, les blocages qui se produisent dans la période aiguë passent indépendamment ou sous l'influence du traitement médicamenteux. Moins souvent, la conduction auriculo-ventriculaire n'est pas restaurée.

Si, après la désactivation de l'électrostimulateur, il y a des signes de défaillance circulatoire ou d'autres troubles de la fonction de pompage du cœur, vous devriez penser à implanter un stimulateur cardiaque constant.

En cas de stimulation temporaire, il est recommandé de l'arrêter périodiquement pour évaluer le rythme cardiaque du patient.

Typiquement, l'électrode reste à la place de l'administration initiale pendant 3-5 jours (jusqu'à deux semaines) après la normalisation du rythme (en fonction des troubles existants).

Cardiostimulation et pharmacothérapie

La stimulation Pacemia dans la plupart des cas vous permet d'imposer rapidement sur le cœur de presque n'importe quelle fréquence, et a donc des avantages significatifs sur le traitement médicamenteux chez les patients présentant des conditions d'urgence. Il peut être rapidement démarré et immédiatement interrompu si nécessaire.

La pacification n'interfère en rien avec la pharmacothérapie. Inversement, dans le contexte de l'électrostimulation, on ne peut avoir peur de l'aggravation du blocus auriculo-ventriculaire causée par l'utilisation de médicaments antiarythmiques et autres.

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Cardioverter-défibrillateurs implantables

Les défibrillateurs cardioverteurs implantables sont les moyens les plus efficaces de prévention de la mort subite chez les patients présentant des arythmies ventriculaires potentiellement mortelles.

Ces dispositifs sont constitués de deux parties principales: un générateur d'impulsions (contenant une source d'énergie, des condensateurs, des circuits électroniques et de la mémoire) et un système d'électrodes en contact avec le coeur. Les électrodes fournissent un diagnostic de tachycardies par fréquence cardiaque surveillance continue, défibrillation et de cardioversion, et dans certains modèles et effectuer un stimulateur cardiaque fréquent pour le soulagement des tachycardies et avec bradyarrhythmias s'accélère.

Les dispositifs sont administrés de manière transveineuse. Dans les tunnels créés sous la peau, les électrodes sont amenées à un générateur implanté dans la poche créée sous la peau ou sous le muscle de l'abdomen supérieur ou, si les dimensions le permettent, sous le grand muscle pectoral de gauche.

La présence d'un défibrillateur cardioverteur implanté chez un patient n'interfère pas avec la réanimation cardiopulmonaire.

Stimulation mécanique

Avec une bradycardie prononcée, qui détermine les manifestations cliniques de l'arrêt circulatoire, la stimulation mécanique du myocarde par le picotement du thorax est montrée. Cette méthode sera plus efficace chez les patients ayant un arrêt de l'activité ventriculaire dans le contexte de la conservation de l'activité atriale.

La stimulation mécanique (stimulation du poing) est effectuée en appliquant des coups précis à la zone précordiale à gauche du sternum. Les coups sont appliqués à partir d'une hauteur d'environ 10 cm et doivent être tolérés de manière satisfaisante par les patients conscients. Si les premiers coups de poing ne conduisent pas à l'apparition (complexes QRS dans un électrocardiogramme, il est nécessaire de changer le point de grève, en se concentrant sur les signes de contraction ventriculaire de l'apparence. Dans la réalisation d'une « capture mécanique » et des signes évidents de contractions ventriculaires devrait permettre de réduire les frappes de la force au minimum à laquelle l'activité contractile des ventricules persiste encore.

La pacemaker mécanique est moins efficace que la stimulation électrique. Si le rythme de perfusion ne se produit pas lors de sa mise en place, les compressions thoraciques et la ventilation pulmonaire doivent être démarrées immédiatement.

Habituellement, la méthode de stimulation mécanique est utilisée pendant la livraison et la préparation de l'équipement pour la stimulation.

Complications de la stimulation

Les complications de la stimulation sont peu nombreuses. Les principales obstructions de la stimulation endocardique transveineuse sont les phlébites. Chez les patients présentant une phlébite et thrombophlébite sévère développe quelques jours après l'installation de la sonde (en particulier par la branche veine périphérique), même si toute la procédure a été effectuée dans le respect des règles de aseptique et antiseptique. Dans de rares cas, une septicémie peut survenir.

L'irritation mécanique de la paroi du coeur avec l'introduction de la sonde peut provoquer une extrasystole. Cela provoque rarement d'autres arythmies jusqu'à la fibrillation ventriculaire.

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