Pneumonie pendant la grossesse

La pneumonie pendant la grossesse est une maladie infectieuse aiguë d'étiologie principalement bactérienne, caractérisée par des lésions focales des parties respiratoires des poumons avec la présence d'une exsudation intralvéolaire.

La pneumonie chez les femmes enceintes et parturientes - pathologie, souvent observée en obstétrique - représente un danger sérieux pour la mère et l'enfant. Même au cours des dernières années, cette maladie est l'une des causes de la mortalité maternelle en Ukraine. Portée pendant la grossesse, la pneumonie entraîne une augmentation de la fréquence des accouchements prématurés, de la détresse fœtale, de la naissance d'enfants de faible poids.

L'émergence, l'évolution, l'issue de la pneumonie est largement déterminée par deux facteurs - l'agent causal de la maladie et l'état du macro-organisme. Cependant, la possibilité de la vérification étiologique de la pneumonie, en particulier dans les premiers stades de la maladie, est considérablement limitée. En même temps, à la suite de grandes études épidémiologiques, il a été établi que lorsqu'une pneumonie se produit dans certaines conditions, un nombre absolument concret et un nombre assez limité de pathogènes sont révélés. Cela a permis de développer une classification des pneumonies en tenant compte de l'état de l'infection. Son utilisation permet empiriquement, avant de recevoir les résultats d'études bactériologiques, de conduire une antibiothérapie initiale rationnelle.

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Causes de la pneumonie pendant la grossesse

Parmi les comorbidités chroniques effet le plus défavorable sur le cours de la pneumonie pendant la grossesse ont une maladie pulmonaire obstructive chronique, bronchectasie, cyphoscoliose, le diabète, une maladie cardiaque grave, insuffisance cardiaque congestive, une maladie d'immunodéficience / condition, y compris iatrogène (corticostéroïdes thérapie à long terme, immunodépresseurs, et etc.).

Les facteurs qui augmentent la virulence des microorganismes (ce qui conduit à une résistance aux antibiotiques), augmente le risque d'aspiration, la colonisation anormale des voies respiratoires supérieures, ce qui affecte négativement les défenses de l'organisme, qui est, pour les facteurs de modification comprennent: le repos au lit, en particulier en position couchée, l'interruption de grossesse ou à l'accouchement, chirurgie pelvienne sur les organes, l'abdomen, la poitrine, long séjour dans l'unité de soins intensifs (USI), ventilation mécanique, tra eostomiya, troubles de la conscience, le traitement par bêta-lactamines ou d'autres antibiotiques à large spectre, réalisée au cours des trois derniers mois, le tabagisme, l'alcool, le stress psycho-émotionnel.

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Les symptômes de la pneumonie pendant la grossesse

Les symptômes cliniques de la pneumonie pendant la grossesse comprennent des symptômes généraux (fatigue, faiblesse, perte d'appétit, de la fièvre), des symptômes respiratoires locales (toux, crachats, essoufflement, douleur thoracique), les données physiques (émoussement ou son de percussion terne, affaibli ou respiration difficile, mise au point petits râles bouillonnants et / ou crépitation). La gravité de ces symptômes dépend de la situation des femmes à l'apparition de la maladie, la gravité de la pneumonie, la quantité et la localisation de la lésion du tissu pulmonaire. Chez près de 20% des patients, les symptômes de pneumonie peuvent différer des symptômes typiques ou complètement absents.

Pour la pneumonie, la leucocytose (> 10 * 10 ⁹ / L) et / ou le déplacement du poignard (plus de 10%) est également caractéristique . Lors de la radiographie des organes de la poitrine, l'infiltration focale du tissu pulmonaire est déterminée.

La pneumonie chez les femmes enceintes n'a aucune différence fondamentale dans la nature de l'agent pathogène, ou dans les manifestations cliniques. Il peut se développer dans n'importe quelle période de la grossesse et de la période post-partum. L'accouchement sur fond de pneumonie ne réduit pas le risque pour la santé des femmes: en cas de pneumonie non résolue après l'accouchement, la maladie acquiert souvent un cours extrêmement défavorable et peut entraîner la mort de la parturiente.

Classification de la pneumonie pendant la grossesse

• non hospitalier (en dehors de l'hôpital, en consultation externe, à domicile);
• nosocomiale (hôpital, nosocomiale);
• aspiration,
• pneumonie chez les personnes atteintes d'insuffisance immunitaire sévère (congénitale
• immunodéficience, infection par le VIH, immunosuppression iatrogène).

En plus des formes de pneumonie ci-dessus, l'évolution clinique est caractérisée par une maladie sévère et non sévère.

Critères pour la pneumonie sévère: altération de la conscience; fréquence respiratoire supérieure à 30 pour 1 min; hypothermie (jusqu'à 35 ° C) ou hyperthermie (supérieure à 40 ° C); tachycardie (plus de 125 en 1 min); leucocytose prononcée (plus de 20 * 10 ⁹ / l) ou leucopénie (jusqu'à 4 * 10 ⁹ / l); lésion pulmonaire bilatérale ou poly-segmentaire, carie de cavité, épanchement pleural (selon les données d'étude de rayon X); hypoxémie (8aO, <90% ou PaO ₂ <60 mm Hg ....); insuffisance rénale aiguë.

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Le diagnostic de la pneumonie pendant la grossesse

Le diagnostic de la pneumonie chez les femmes enceintes a besoin d'un historique médical détaillé, y compris épidémiologique, l'examen physique, des tests de laboratoire (analyse de sang partagé avec la formule leucocytaire, la détermination de la créatinine sanguine, l'urée, électrolytes, enzymes hépatiques), la coagulation, examen aux rayons X des poumons, bakterioskogshcheskoe et examen bactériologique flegme. Lorsque les symptômes d'insuffisance respiratoire est nécessaire de procéder à l'oxymétrie de pouls ou la détermination de paramètres de saturation en oxygène du sang d'une autre manière.

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Traitement de la pneumonie pendant la grossesse

Les soins préventifs pour les femmes enceintes souffrant de pneumonie sont généralement fournis par des thérapeutes de district. Pour diagnostiquer la maladie dans des cas difficiles et complexes, il est nécessaire d'attirer les spécialistes les plus qualifiés, y compris les pneumologues.

Enceinte sans maladies chroniques et avec une légère pneumonie, à condition que des soins appropriés soient fournis et que la surveillance médicale quotidienne puisse être traitée à la maison. Dans tous les autres cas, après le diagnostic de pneumonie, les femmes enceintes doivent être surveillées et traitées en milieu hospitalier. Dans la première moitié de la grossesse il est conseillé d'hospitaliser un patient dans un hôpital de profil thérapeutique, après la 22ème semaine - seulement dans un hôpital obstétrical. Les femmes atteintes de pneumonie grave doivent être admises aux soins intensifs. Quel que soit le lieu de séjour, le patient doit être suivi par un thérapeute (pneumologue) et un obstétricien-gynécologue. En plus d'un examen thérapeutique visant à diagnostiquer la pneumonie et à évaluer l'état d'une femme, le contrôle de la grossesse et du statut fœtal est nécessaire, pour lequel toutes les méthodes de diagnostic modernes sont utilisées.

La pneumonie non finie n'est pas une indication pour l'interruption de la grossesse en début ou en fin de grossesse. Au contraire, l'interruption de grossesse est contre-indiquée, car elle peut aggraver l'état d'une femme enceinte. Une pneumonie grave ne nécessite pas de livraison précoce. En outre, l'état grave d'une femme due à une pneumonie est une contre-indication à l'accouchement en raison du risque d'aggravation de l'évolution de la pneumonie et de la généralisation de l'infection.

Les naissances chez les patients atteints de pneumonie incomplète devraient, si possible, être effectuées par le canal de naissance naturel. Dans la maladie grave, la présence d'une insuffisance respiratoire, le raccourcissement des tentatives est démontré par l'opération de la pince obstétricale de surimpression.La césarienne sur le fond de la pneumonie est potentiellement dangereux.

Pendant le travail, les patients ont besoin d'anesthésie complète, d'oxygénothérapie, de poursuite du traitement antibactérien, de traitement symptomatique.

Les bébés qui sont atteints de pneumonie ont besoin d'une observation attentive du thérapeute (pneumologue) et obstétricien-gynécologue, traitement dans un hôpital,

L'allaitement maternel est contre-indiqué au pic de la maladie, qui est dû à la gravité de l'état de la mère et à la possibilité d'infection de l'enfant. Cependant, supprimer la lactation ne devrait pas être. Après la normalisation de l'Etat puerpérale dans le contexte du traitement de l'allaitement au sein de la pneumonie peut risquer la transition au lait et aux effets négatifs sur la plupart des antibiotiques et d'autres médicaments de l'enfant utilisé pour traiter la pneumonie, soit nettement moins que les avantages de l'allaitement.

La base pour le traitement de la pneumonie pendant la grossesse est des antibiotiques.

Thérapie antibactérienne empirique de la pneumonie hospitalière chez les femmes enceintes

Caractéristiques de la pneumonie	La drogue de choix	Drogues alternatives
Précoce ou tardif avec une évolution légère, précoce avec une évolution sévère en l'absence de pathologie chronique concomitante et des facteurs modificateurs	Ceftriaxone ou céfotaxime Protégé aminopénicilline	Une autre génération de céphalosporines III-IV + gentamicine, Azrethra + clindamycine
Précoce ou tardif avec une évolution bénigne et la présence d'une pathologie chronique concomitante et / ou de facteurs modificateurs	Ceftazidime ou céfopérazone, ou céfépime ou céfopérazone / sulbactam	Aminopénicilline + vancomycine protégée Vancominin + clindamycine Génération de céphalosporines III + macrolide ± rifampicine
Précoce avec une évolution sévère et une pathologie chronique concomitante ou la présence de facteurs modificateurs ou en retard avec une évolution sévère	Céfopérazone / sulbactam ou céfépime + gentamycine	Carbapenem Aztreonam + amikacine

La thérapie étiotropique est réalisée selon les principes suivants:

1. l'antibiotique est administré empiriquement immédiatement après l'établissement du diagnostic clinique, sans attendre l'identification de l'agent pathogène;
2. la nature et l'étendue de l'antibiothérapie sont déterminées en fonction des caractéristiques de l'infection, de la gravité de la maladie, de la présence d'une pathologie extragénitale concomitante;
3. l'antibiotique est choisi en tenant compte de son effet sur l'embryon, le fœtus et le nouveau-né;
4. l'antibiotique est administré à des doses thérapeutiques, en respectant les intervalles de temps nécessaires;
5. 48 heures après le début du traitement antibiotique est effectué d'évaluer son efficacité clinique: en cas d'un résultat positif de sa thérapie de départ continue sans changer l'antibiotique en l'absence d'effet antibiotique varient, mais dans un état grave malade est prescrit une combinaison d'antibiotiques;
6. en cas de pneumonie sévère, l'antibiotique commence à être injecté par voie intraveineuse, après avoir atteint un résultat stable, après 3-4 jours, ils passent à l'administration par voie orale (traitement par étapes).

Les points de référence les plus objectifs et universellement reconnus dans le monde qui déterminent la possibilité d'utiliser des médicaments, y compris des antibiotiques, pendant la grossesse sont les recommandations élaborées par l'administration du contrôle de qualité des médicaments et produits alimentaires aux États-Unis (FDA).

Selon la classification FDA, tous les médicaments sont divisés en 5 catégories - A, B, C, D, X.

La base de l'attribution de médicaments à un certain groupe est le résultat d'observations expérimentales et cliniques qui établissent la sécurité ou la nocivité du médicament par rapport à l'embryon et / ou au foetus pendant le trimestre et plus tard pendant la grossesse.

• Pour la catégorie A, c'est des médicaments sûrs qui peuvent être utilisés sans restriction à tout moment de la grossesse, et aussi à la catégorie X - les médicaments nocifs, catégoriquement contre-indiqués pendant la grossesse, n'appartiennent à aucun antibiotique.
• Catégorie B (relativement médicaments sûrs peuvent être utilisés par des indications appropriées) sont toutes les pénicillines (naturels et semi-synthétiques), céphalosporines générant I-IV, monobactamines, macrolides (clarithromycine en dehors), carbapénèmes, fosfomycine trométamol, nifuroxazide.
• La catégorie C (potentiellement dangereux utilisés de façon limitée quand il est impossible de trouver un remplacement adéquat) rifamycines appartiennent, imipénème, gentamicine, clarithromycine, vancomycine, nitrofuranes, sulfamides, triméthoprime, nitroksolin, métronidazole, isoniazide, pyrazinamide, éthambutol.
• Pour la catégorie D (dangereux, utilisé pendant la grossesse seulement pour des raisons vitales, ne peut pas être utilisé dans le premier trimestre) comprennent les aminoglycosides (sauf la gentamycine), les tétracyclines, les fluoroquinolones, le chloramphénicol.

Pendant la période d'allaitement, le plus sûr est l'utilisation de pénicillines, de céphalosporines, de macrolides. Si nécessaire, sans refus de lactation, la vancomycine, les aminoglycosides, les rifampicines et autres agents antimycobactériens sont prescrits. Bien que l'imipénème et le méropénème tombent dans le lait maternel en petite quantité, il n'y a pas de preuve suffisante de leur innocuité à l'heure actuelle. Contre-indiqué pendant l'allaitement tetracyclines, fluoroquinolones, chloramphénicol, lincosamides, métronidazole, préparations de sulfanilamide à action prolongée, spectinomycines, polymyxines. En cas d'utilisation, la lactation doit être éliminée.

Pour bien sûr non sévère de la pathologie de la maladie et sans présence concomitante de modification des facteurs sont les principaux agents pathogènes de la pneumonie, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, et les agents pathogènes intracellulaires - Mycoplasma pneumoniae et Chlamydia pneumoniae (poids spécifique supérieur à la 50%). La préparation de choix est le macrolide (spiramycine) ou l'amoxicilline, utilisé par voie orale; un médicament alternatif est un autre macrolide ou amoxicilline / clavulanate. En plus de ladite microflore dans la genèse de la maladie deviennent valeur définie Enterobacteriaceae gramme, Staphylococcus aureus, et pathogène intracellulaire tels que les Legionella spp. Les médicaments de choix sont amoxicilline / acide clavulanique et / ou macrolide (spiramycine) utilisé per os ou par voie parentérale. Médicaments alternatifs - génération de macrolides et de céphalosporines I-III, administrés par voie orale ou parentérale.

Dans la pneumonie non hospitalière grave, les agents pathogènes de la maladie peuvent être des organismes Gram-positifs et Gram-négatifs extracellulaires, ainsi que des pathogènes intracellulaires, en particulier Legionella spp. Les médicaments de choix sont l'amoxicilline / clavulanate par voie intraveineuse et les macrolides ou les céphalosporines de la génération II et les macrolides. Traitement alternatif - génération intraveineuse de céphalosporine IV + macrolide ou carbapénème + macrolide.

En cas de suspicion d'infection par Pseudomonas aeruginosa, le traitement est initié avec la ceftazidime et la gentamycine; une alternative est le méropénème et l'amikacine.

Étant donné que l'émergence de la petite pneumonie est souvent joué par le rôle de la microflore intracellulaire, particulièrement important dans le traitement des femmes enceintes avec cette pathologie appartient aux macrolides. C'est le seul groupe d'antibiotiques sans danger pour les femmes enceintes (Catégorie B), qui a un effet antimicrobien sur les pathogènes extracellulaires et intracellulaires. Parmi les macrolides, la spiramycine est le médicament le plus sûr pour les femmes enceintes, ce qui confirme l'expérience de 50 ans de son utilisation.

Les agents pathogènes les plus fréquents de la pneumonie hospitalière pendant la grossesse sont les microorganismes Gram négatif.

Il y a aussi une pneumonie précoce, qui s'est développée jusqu'à 5 jours à l'hôpital, et une pneumonie tardive, apparue après 5 jours d'hospitalisation.

Les patients atteints d'une pneumonie précoce et tardive avec le cours modéré, précoce pneumonie à un manque grave et chronique de la pathologie concomitante et les facteurs modifiant plus susceptibles d'avoir été infectés par des bactéries Gram-négatives d'un certain nombre de entérobactéries, et l'Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (MS).

Les patients atteints de pneumonie au début et à la fin d'un passage doux et la présence de la modification des facteurs en plus des agents ci-dessus augmente considérablement la probabilité de bactéries anaérobies d'infection, Staphylococcus aureus (MR), Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, qui est caractéristique de la fréquence élevée des souches ayant une résistance multiple aux antibiotiques.

Fourni une pneumonie grave et disponibilité précoce modification des facteurs ou une pneumonie grave plus tard, ainsi que les principaux micro-organismes susceptibles etiopatogenami énumérés précédemment peuvent agir très résistant et virulent Pseudomonas aeruginosa et Acinetobacter spp.

Il est à noter que la pneumonie est diagnostiquée dans le cas de l'apparition de signes cliniques et radiologiques après 48 heures d'hospitalisation et plus loin.

Le diagnostic précoce de la maladie, l'utilisation rationnelle des agents anti-bactériens différenciés modernes, le bon choix de la tactique de la grossesse, l'accouchement et la période post-partum peut limiter de manière significative les effets négatifs de la pneumonie pour la mère et l'enfant.

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