Ostéoporose et douleurs dorsales

L'ostéoporose est une maladie métabolique systémique du squelette, caractérisée par une diminution de la masse osseuse et des modifications microarchitecturales du tissu osseux, qui à leur tour entraînent une fragilité osseuse et une tendance aux fractures (OMS, 1994).

Classification pathogénétique de l'ostéoporose

• Ostéoporose primaire
  • ostéoporose postménopausique (type 1)
  • ostéoporose sénile (type 2)
  • ostéoporose juvénile
  • ostéoporose idiopathique
• Ostéoporose secondaire
  • maladies du système endocrinien
  • maladies rhumatismales
  • maladies du système digestif
  • maladie du rein
  • maladies du sang
  • troubles génétiques
  • autres affections (ovariectomie, BPCO, alcoolisme, anorexie, troubles alimentaires)
  • médicaments (corticostéroïdes, anticonvulsivants, immunosuppresseurs, antiacides contenant de l'aluminium, hormones thyroïdiennes)

Facteurs de risque d'ostéoporose: génétiques

• Race (blanche, asiatique)
• Vieillesse
• Hérédité
• Faible poids corporel (< 56 kg) hormonal
• Genre féminin
• Apparition tardive des règles
• Aménorrhée
• Infertilité
• Mode de vie à la ménopause précoce
• Fumeur
• Alcool
• Caféine
• Activité physique:
  • faible
  • excessif
• Carence en calcium et en vitamine D dans les aliments
• Médicaments
  • Glucocorticoïdes
  • Héparine
  • Anticonvulsivants
  • Hormones thyroïdiennes
• Autres maladies
  • Endocrine
  • Rhumatismal
  • Tumeurs
  • Hématologique
  • Foies
  • Rognons
• Radiothérapie
• Ovariectomie

Facteurs de risque de fractures:

• facteurs internes (diverses maladies ou déclin de la régulation neuromotrice lié à l’âge, diminution de la stabilité, faiblesse musculaire, perte auditive, démence sénile, utilisation de barbituriques, de tranquillisants, d’antidépresseurs);
• facteurs environnementaux (glace, tapis non fixés, sols glissants, mauvais éclairage dans les lieux publics, absence de rampes dans les escaliers).

Diagnostic instrumental de l'ostéoporose:

• Radiographie de la colonne vertébrale:
  • - diagnostic tardif (perte de plus de 30 % de la masse osseuse diagnostiquée)
  • - détection de fractures (morphométrie aux rayons X)

Tomodensitométrie quantitative

• Densitométrie par ultrasons (méthode de dépistage)
• Absorptiométrie à rayons X à double énergie, méthode standard: diagnostic précoce (perte osseuse de 1 à 2 %)

Le principal symptôme de l'ostéoporose est une diminution de la densité minérale osseuse (DMO) qui se développe dans toutes les zones du système musculo-squelettique, mais dans une plus grande mesure et à des stades plus précoces de développement, des changements pathologiques affectent la colonne vertébrale, ce qui nous permet de la considérer comme un « objet » diagnostique avec lequel nous pouvons identifier les premières manifestations de l'ostéoporose.

Les fractures vertébrales sont l'un des signes cliniques caractéristiques de l'ostéoporose. Ces signes cliniques (lombalgies et retard de croissance) ne sont observés que chez un tiers des patients, les autres présentant une déformation ostéoporotique des vertèbres sans manifestations cliniques. La meilleure façon d'identifier une reformation est d'évaluer des radiographies latérales au niveau Th1V-ThXII, LII-LIV.

L'examen radiomorphométrique consiste à modifier la hauteur des corps vertébraux de ThIV à LIV sur une radiographie de profil, en trois sections: antérieure (valeur A), médiane (valeur M) et postérieure (valeur P). Étant donné que la taille des corps vertébraux peut varier en fonction du sexe, de l'âge, de la corpulence et de la taille du patient, il est conseillé d'analyser non pas les valeurs absolues des tailles obtenues, mais leurs ratios (indices de corps vertébraux), pour une plus grande fiabilité. Selon les trois tailles absolues, on distingue les indices suivants:

• Indice A/P - indice antérieur/postérieur (rapport de la hauteur du bord antérieur du corps vertébral à la hauteur du bord postérieur)
• Indice M/R - indice milieu/postérieur (rapport entre la hauteur de la partie médiane de la vertèbre et la hauteur du bord postérieur de la vertèbre)
• index P/P1 - indice postérieur/postérieur (rapport de la hauteur du bord postérieur de la vertèbre à la hauteur du bord postérieur des deux vertèbres sus-jacentes et des deux vertèbres sous-jacentes).

Le degré de déformation est déterminé par la méthode de Felsenberg, c'est-à-dire par le rapport de la hauteur des différentes parties des corps vertébraux en pourcentage. Normalement, l'indice est de 100 %, c'est-à-dire que toutes les dimensions du corps vertébral sont égales. Une déformation ostéoporotique minimale est caractérisée par un indice de 99 à 85 % (en l'absence de maladies inflammatoires et non inflammatoires de la colonne vertébrale).

[ 1 ], [ 2 ]

Les symptômes de l’ostéoporose se composent de trois principaux groupes de signes:

• Manifestations non douloureuses associées à des changements structurels des vertèbres et des os du squelette (changements de posture, diminution de la taille, etc.)
• Syndrome douloureux non spécifique, mais presque toujours présent, de mineur à intense, de localisation et de gravité variables.
• Changements dans la sphère psycho-émotionnelle

Les signes cliniques non douloureux significatifs de l'ostéoporose sont la cyphose thoracique, entraînant souvent un raccourcissement, une compression du tronc et une position basse des côtes, presque sur les crêtes iliaques. La lordose lombaire s'accentue ou s'aplatit. Les modifications des courbures physiologiques et de la posture entraînent un raccourcissement des muscles spinaux et l'apparition de douleurs dues à un claquage musculaire (localisation prédominante: paravertébrale, douleur accrue en position verticale prolongée et diminution de l'intensité à la marche). Un critère diagnostique important est une diminution de la taille du patient de plus de 2,5 cm par an ou de 4 cm au cours de la vie. Les distances tête-symphyse et symphyse-pied sont généralement identiques; une diminution de plus de 5 cm de la première à la seconde distance indique une ostéoporose. Lors d'une mesure précise de la taille, une diminution de 6 mm peut indiquer une fracture par compression du corps vertébral.

Le mal de dos est la plainte la plus fréquente chez les patients atteints d'ostéoporose. On distingue les douleurs aiguës et chroniques. Le syndrome douloureux aigu est généralement associé au développement d'une fracture par compression d'une vertèbre due à un traumatisme minime (survenant spontanément ou lors d'une chute d'une hauteur inférieure à la taille de la personne), provoquée par une toux, un éternuement ou un mouvement brusque). La douleur peut irradier le long d'une zone radiculaire vers le thorax, l'abdomen, la cuisse et limiter fortement l'activité motrice. L'intensité de la douleur diminue après 1 à 2 semaines, puis disparaît en 3 à 6 mois en raison d'une augmentation de la lordose lombaire ou de la cyphose thoracique, ou devient chronique.

La douleur chronique peut être épisodique, associée à la levée de poids ou à des mouvements non coordonnés, ou persistante, accompagnée d'une sensation de fatigue et de lourdeur dans le dos et la région interscapulaire. Dans ce cas, la douleur s'intensifie avec la marche prolongée, après une position forcée. Son intensité diminue après le repos en position allongée. Dans la plupart des cas, les AINS ne soulagent pas la douleur, ou la réduisent légèrement. L'intensité de la douleur varie d'insignifiante à intense chez un même patient.

Outre une fracture par compression, une fracture partielle avec hémorragie périostée, raccourcissement des muscles paravertébraux et compression musculaire et ligamentaire peut provoquer des douleurs. Une altération de la disposition des côtes, ou cyphose thoracique, peut entraîner une pression sur les crêtes iliaques et les articulations intervertébrales, avec apparition de douleurs dorsales, costales, pelviennes et de douleurs pseudoradiculaires thoraciques. Moins fréquents en cas d'ostéoporose, les douleurs articulaires, les troubles de la marche et la boiterie sont des symptômes moins fréquents.

La douleur survient souvent lors d'une compression thoracique, mais plus rarement, on observe une douleur diffuse osseuse. Un test de charge indirecte sur la colonne vertébrale est pratiqué: le médecin appuie par le haut sur les bras tendus du patient. En cas d'ostéoporose, le patient ressent une douleur intense au niveau de la colonne vertébrale. Il arrive que les patients se plaignent de douleurs au niveau de la colonne thoracolombaire lorsqu'ils se mettent brusquement sur la pointe des pieds.

On observe fréquemment des plaintes de baisse de performance, de fatigue accrue, d’irritabilité, d’agitation et parfois de plaintes de nature dépressive.

Un trait caractéristique de l'évolution de l'ostéoporose est l'absence d'un tableau clinique caractéristique jusqu'au développement de changements significatifs dans la densité et l'architecture du tissu osseux, provoquant le développement de fractures ostéoporotiques.

Traitement de l'ostéoporose

Le traitement de l'ostéoporose dépend de la valeur du critère t déterminé par densitométrie biphotonique, reflétant le nombre d'écarts types (ET) au-dessus et en dessous de la moyenne de la masse osseuse maximale des jeunes femmes âgées de 30 à 35 ans et la présence de fractures ostéoporotiques.

Le traitement de l’ostéoporose se divise en trois aspects:

• étiotrope
• symptomatique
• pathogénique.

Le traitement étiotrope de l'ostéoporose consiste à traiter la maladie sous-jacente de l'ostéoporose secondaire et à corriger ou arrêter les médicaments iatrogènes. Les traitements symptomatiques sont indispensables au traitement et à la prévention de l'ostéoporose. Ils incluent la scolarisation, des programmes éducatifs, une action maximale sur les facteurs de risque modifiables, l'abandon des mauvaises habitudes et la pratique d'exercices physiques selon un programme spécifique développé pour les patients ostéoporotiques. Si nécessaire, le port de protections de hanche est envisagé pour les personnes présentant un risque élevé de fractures de la hanche (personnes minces, ayant déjà subi des fractures de la hanche, ayant une forte tendance aux chutes), même si ce groupe de personnes ne dispose pas d'un diagnostic d'ostéoporose confirmé de manière fiable. Sont également inclus dans ce groupe l'utilisation d'analgésiques en période d'exacerbation de la douleur, les massages et les traitements chirurgicaux des térélomes. Plusieurs auteurs attribuent la calcothérapie à un traitement symptomatique, sans pour autant nier son indéniable valeur préventive, notamment à l'adolescence, période de pic de formation osseuse.

L'objectif du traitement pathogénique est de rétablir le processus normal de remodelage osseux, notamment en supprimant la résorption osseuse accrue et en stimulant la formation osseuse diminuée. Le traitement de l'ostéoporose est réalisé en monothérapie ou en association, selon l'étiologie, la gravité de l'ostéoporose et l'état somatique.

La thérapie pathogénétique consiste à prendre les médicaments suivants:

• ralentissement de la résorption osseuse: bisphosphonates (alendronate, alendronate et vitamine D, acide zolédronique), calcitonine, modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes, œstrogènes, médicaments œstroprogestatifs, ranélate de strontium.
• principalement ceux qui améliorent la formation osseuse: PTH, fluorures, stéroïdes anabolisants, androgènes, hormone de croissance, ranélate de strontium.
• ayant un effet multiforme sur le tissu osseux: vitamine D et ses métabolites actifs, ostéogène, complexe ostéine-hydroxyapatite
• Sels de calcium: utilisés dans le cadre d'une thérapie combinée ou pour la prévention primaire de l'ostéoporose.