Méthodes d'analyse du sang

Malgré l’importance indéniable des données obtenues à l’aide de méthodes spéciales, les méthodes généralement acceptées d’examen clinique du patient peuvent également fournir des informations précieuses.

Plaintes

La plupart des patients présentent des symptômes non spécifiques, souvent limités à une faiblesse générale, des maux de tête, un essoufflement, des douleurs abdominales et des saignements. On observe souvent une augmentation de la température corporelle (de subfébrile à fébrile, accompagnée de frissons et de sueurs), une perte d'appétit et une perte de poids (symptômes courants de nombreuses maladies touchant divers organes et systèmes). L'anémie sévère est une manifestation caractéristique d'une perte sanguine accrue dans les maladies du sang, mais elle est souvent la conséquence de saignements répétés dans les ulcères gastriques, les hémorroïdes et les pathologies gynécologiques.

La perte de poids, souvent associée à une perte d'appétit, est particulièrement prononcée en cas d'hémopathie maligne (leucémie, lymphome). On observe parfois une altération particulière du goût et de l'odorat, par exemple une fascination pour la craie, le charbon ou l'odeur d'essence, observée chez les patients souffrant d'anémie ferriprive (chlorose).

La fièvre est une manifestation fréquente des maladies hématologiques elles-mêmes et de leurs complications infectieuses. Un état subfébrile prolongé est observé dans diverses anémies; une forte fièvre est un signe typique de leucémie aiguë et de lymphogranulomatose. Généralement, cette fièvre s'accompagne de sueurs abondantes, de frissons, d'une perte de poids, d'une faiblesse générale prononcée et d'un malaise.

Les plaintes de saignements, se manifestant par des éruptions cutanées hémorragiques, des saignements de nez, des saignements gastro-intestinaux et utérins, sont assez typiques des maladies du sang.

Une hypertrophie importante du foie et de la rate peut se manifester par des douleurs, un étirement de la capsule, surtout si l'hypertrophie de l'organe se produit rapidement.

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Antécédents médicaux

Lors de l'étude de l'anamnèse, il est essentiel d'en identifier les causes possibles. À cet égard, il convient de garder à l'esprit que les modifications sanguines sont souvent secondaires et constituent l'un des signes d'une maladie affectant d'autres organes et systèmes. Une attention particulière est portée aux effets hématologiques possibles des médicaments pris antérieurement, y compris de son propre chef (automédication généralisée avec analgésiques, laxatifs et tranquillisants).

Lors de l'examen des antécédents familiaux, il est important de déterminer si les proches du patient présentent un ictère, une anémie ou une lithiase biliaire (hémolyse héréditaire); en cas de saignement, il convient de s'enquérir de manifestations similaires chez les proches; il est important d'établir le décès de frères et sœurs dans la petite enfance. La prévalence de la maladie chez les parents masculins de différentes générations est particulièrement caractéristique de l'hémophilie.

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Méthodes physiques d'analyse sanguine

Un examen physique complet est effectué, comprenant des éléments d'un examen général et une étude des organes et systèmes individuels.

La peau et les muqueuses peuvent être altérées en raison de changements directs dans les propriétés du sang circulant dans les capillaires, ainsi que du dépôt de pigments dans la peau.

La pâleur peut être due à une anémie, et la rougeur cutanée à une érythrocytose. Une pâleur transitoire peut également être associée à une exposition au froid, et un teint érythémateux peut être associé à une consommation fréquente d'alcool, à des températures basses ou élevées, etc. Un signe plus fiable d'anémie et d'érythrocytose est la pâleur des muqueuses et du lit des ongles. Une coloration jaunâtre de la peau et des muqueuses est souvent observée en cas d'hémolyse.

Les pétéchies et les ecchymoses sont des saignements cutanés dus à une vascularite ou à des troubles de la coagulation sanguine.

Des traces de grattage associées à des démangeaisons sont caractéristiques de la lymphogranulomatose.

Les changements dans la forme des ongles, leur épaississement et l’apparition de stries sont des signes de carence en fer.

L'apparition d'ulcères sur la muqueuse buccale est caractéristique de l'agranulocytose. En cas de leucémie, une infiltration gingivale, une hyperémie et des saignements sont possibles. Une langue aux papilles lisses est observée en cas de carence en fer et d'anémie pernicieuse.

Les ganglions lymphatiques sont souvent impliqués dans le processus pathologique. Il est conseillé de palper les ganglions lymphatiques successivement, en commençant par l'occipital, puis les sous-mandibulaires, sous-mentaux, cervicaux, supraclaviculaires, axillaires, du coude et inguinaux. La palpation doit être effectuée par de légers mouvements circulaires du bout des doigts. Soyez attentif à leur taille, leur consistance et leur sensibilité. L'hypertrophie des ganglions cervicaux et supraclaviculaires peut être régionale (plus souvent en cas d'amygdalite et de carie dentaire). Les ganglions situés dans la région thoracique, à la racine des poumons, peuvent être détectés par radiographie, et dans la cavité abdominale par tomodensitométrie ou échographie. L'hypertrophie des ganglions lymphatiques est caractéristique de la leucémie, principalement de la leucémie lymphoïde chronique, ainsi que de la lymphogranulomatose.

Les modifications osseuses sont assez fréquentes. Les douleurs osseuses peuvent être généralisées (leucémie) ou localisées (myélome et métastases osseuses). Il est conseillé de palper la surface osseuse afin d'identifier d'éventuels foyers de maladie.

L'hypertrophie hépatique est détectée par des méthodes physiques (palpation, percussion) et instrumentales (échographie et tomodensitométrie). L'hépatomégalie est détectée dans les leucémies et les hémolyses.

L'examen de la rate est très important. La méthode la plus fiable pour détecter une rate hypertrophiée est la palpation. La percussion de cet organe est moins concluante (voir le chapitre sur les maladies du foie). Normalement, la rate ne peut pas être palpée. On prête attention à sa taille, à sa consistance et à sa sensibilité. En cas de splénomégalie sévère, le pôle inférieur peut faire saillie loin sous l'arc costal gauche. Il est parfois conseillé de palper la rate à droite et sur le dos.

Dans le quadrant supérieur gauche de l'abdomen, une formation associée à d'autres organes (rein, lobe gauche du foie, pancréas, côlon) peut être palpée. Il est parfois difficile de la distinguer de la rate; dans ce cas, l'échographie et d'autres méthodes instrumentales doivent être utilisées pour identifier la formation palpable.

Dans les maladies du sang, le système nerveux est souvent affecté, notamment en cas de carence en vitamine B12, de leucémie et de diathèse hémorragique.

Méthodes de recherche supplémentaires

Dans les maladies du système hématopoïétique, les méthodes d'examen spécifiques suivantes sont utilisées: analyse sanguine clinique générale, examen des ponctions de moelle osseuse, des ganglions lymphatiques et de la rate. Des méthodes d'examen histologique, cytochimique, cytogénétique, radiologique, échographique et radio-isotopique sont également utilisées.

Une analyse sanguine générale détermine le taux d'hémoglobine, le nombre d'érythrocytes et d'autres indicateurs, souvent les leucocytes et les plaquettes. Elle calcule également la formule leucocytaire et détermine la VS. Cette analyse peut être complétée par la détermination du nombre de réticulocytes.

Habituellement, on examine du sang capillaire, obtenu par piqûre de l'annulaire de la main gauche, ou du sang de la veine cubitale. On utilise des aiguilles à scarifier, qui sont ensuite lavées et stérilisées par ébullition ou en les plaçant dans une étuve à 180 °C pendant 2 heures.

La peau au point d'injection est nettoyée avec un coton-tige imbibé d'alcool, puis d'éther. Il est préférable d'injecter à une profondeur de 2 à 3 mm.

Il est conseillé de faire la prise de sang le matin à jeun. Cependant, si nécessaire, la prise de sang peut être effectuée à tout moment de la journée.

Les méthodes de détermination des taux d'hémoglobine, de comptage des globules rouges, des globules blancs, des plaquettes et de numération des globules blancs sont décrites en détail dans des publications spéciales, y compris une description des méthodes modernes de comptage de ces particules à l'aide de compteurs électroniques spéciaux (Celloscope, Coulter).

Malgré l’importance considérable des analyses de sang périphérique, il convient de souligner que les résultats d’une numération globulaire complète ne doivent être évalués qu’en conjonction avec toutes les autres données cliniques, en particulier lors de la surveillance dynamique du patient.

L'augmentation du nombre de globules rouges dans le sang (érythrocytose) peut être temporaire (par exemple, lors d'un effort physique intense, en montagne) ou durable (insuffisance pulmonaire chronique, malformations cardiaques congénitales, érythrémie, tumeurs rénales). Dans les deux cas, on observe généralement une augmentation du taux d'hémoglobine.

Le nombre d'érythrocytes et le taux d'hémoglobine diminuent en cas d'anémie (particulièrement rapidement en cas d'hémolyse sévère, d'hémorragie), ainsi qu'en cas d'infections aiguës et chroniques (grippe, septicémie, etc.), d'insuffisance rénale chronique et, bien sûr, sous l'influence de divers médicaments (chloramphénicol, cytostatiques, etc.). Dans plusieurs de ces situations, on observe une modification du nombre de réticulocytes; leur diminution est observée en cas d'anémie aplasique, ferriprive et mégaloblastique, de leucémie; leur augmentation en cas d'hémolyse, d'anémie posthémorragique aiguë; l'apparition d'une réticulocytose significative lors d'une observation dynamique plusieurs jours après l'administration de vitamine B12 en cas d'anémie pernicieuse (crise réticulocytaire au 7e-10e jour de traitement) est cliniquement _{intéressante}.

Un signe de maturation insuffisante des érythrocytes est l'apparition d'une granularité dite basophile, particulièrement caractéristique de l'anémie associée à une intoxication au plomb. En cas de troubles de l'érythropoïèse, des noyaux de globules rouges (normoblastes) peuvent être retrouvés dans le sang périphérique.

Les modifications morphologiques fréquentes des globules rouges sont d'une grande importance clinique: la présence de globules rouges de tailles différentes (anisocytose), pouvant s'accompagner de modifications de forme (poïkilocytose), la prédominance de globules rouges de petite taille (microcytose) ou de grande taille (macrocytose) (respectivement moins de 6 µm ou plus de 8 µm, avec un diamètre moyen normal de 7,2 µm). La détermination du diamètre des globules rouges permet de visualiser graphiquement leur répartition par taille, selon la courbe de Price-Jones, qui met en évidence de manière particulièrement nette la micro- et la macrocytose. Généralement, ces affections s'accompagnent d'une modification du taux d'hémoglobine des globules rouges, déterminé par l'indice de couleur (ou, de plus en plus fréquemment, par le poids d'hémoglobine des globules rouges – le rapport entre le taux d'hémoglobine d'un litre de sang et le nombre de globules rouges dans le même volume, un globule rouge contenant normalement 27 à 33 ng d'hémoglobine). La microcytose traduit une diminution, tandis que la macrocytose traduit une augmentation du taux d'hémoglobine dans un érythrocyte. Ainsi, l'anémie ferriprive la plus fréquente s'accompagne généralement d'une microcytose et d'une diminution du taux d'hémoglobine dans un érythrocyte.

Il est important de déterminer le rapport entre le volume de globules rouges et le volume de plasma: cet indicateur est appelé hématocrite. Des centrifugeuses spéciales, dans lesquelles est placé un tube à hématocrite, ont été créées. Cette étude permet de déterminer la proportion de globules rouges dans le sang. Grâce à une méthode électro-automatique, utilisant les appareils Coulter et Celloskop, l'hématocrite est mesuré simultanément au calcul du volume moyen et du volume total des globules rouges. Connaissant le volume sanguin, l'hématocrite est ensuite déterminé. Lorsque le sang s'épaissit (vomissements, diarrhées ou autres situations impliquant une perte importante de liquide), le volume des globules rouges augmente en raison d'une diminution du volume plasmatique.

Les résultats de l'étude des leucocytes sont d'une grande importance clinique: le nombre total de leucocytes et le pourcentage de leurs formes individuelles.

La variation du nombre total de leucocytes, qu'elle soit à la hausse (leucocytose) ou à la baisse (leucopénie), peut constituer un signe diagnostique important en soi, dont l'importance augmente avec la répétition des analyses sanguines (une augmentation de ces variations indique certainement la progression du processus). L'étude combinée du leucogramme et de la formule leucocytaire (pourcentage de formes individuelles de leucocytes dans le sang périphérique) est particulièrement importante, car ce sont les leucocytes qui réagissent aux changements externes et internes plus tôt et plus rapidement que les autres éléments sanguins. La leucocytose est caractéristique des infections bactériennes aiguës. Dans ce cas, un déplacement de la formule vers la gauche (augmentation de la teneur en formes jeunes de neutrophiles) indique un stade précoce du processus. Une leucocytose à neutrophiles élevée est caractéristique des processus inflammatoires localisés (abcès pulmonaires, etc.), notamment ceux s'accompagnant d'une nécrose tissulaire (brûlures, infarctus du myocarde), des tumeurs malignes en période de dégénérescence, ainsi que des rhumatismes, des intoxications endogènes et exogènes (urémie, acidose diabétique, intoxication aux champignons, etc.), et des effets médicamenteux (corticoïdes). Il convient de mentionner en particulier les maladies myéloprolifératives (myéloleucémie chronique, érythrémie), dans lesquelles, outre la leucocytose, on observe également des modifications de la formule leucocytaire. Les réactions leucémoïdes ressemblent aux modifications sanguines de la leucémie (leucocytose importante avec « rajeunissement » de la formule), mais sont de nature réactive, étant associées, par exemple, à des tumeurs.

L'éosinophilie survient dans les allergies (asthme bronchique, intolérance aux médicaments), les infestations parasitaires (trichinellose, ascaridiose, etc.), les maladies de la peau (psoriasis, pemphigus), les tumeurs et d'autres maladies (périartérite noueuse); la basophilie survient dans la myéloleucémie, l'érythrémie; dans une maladie rare, la mastocytose, il y a infiltration de divers organes par ces cellules; la monocytose est observée dans l'endocardite infectieuse, la tuberculose et les maladies systémiques (lupus systémique, polyarthrite rhumatoïde).

La lymphocytose est caractéristique des infections virales et bactériennes chroniques, de la leucémie lymphatique et des lymphomes.

La leucopénie est un signe caractéristique de certaines infections (essentiellement virales), de l'exposition aux rayonnements ionisants, de nombreux médicaments (principalement les immunosuppresseurs), de l'aplasie médullaire, des maladies auto-immunes systémiques (lupus érythémateux disséminé, etc.), de la redistribution et de la séquestration des leucocytes dans les organes (choc anaphylactique, syndrome de Felty, splénomégalie d'origines diverses). L'agranulocytose, qui peut être myélotoxique (irradiation, agents cytostatiques) et immunitaire (lupus érythémateux disséminé, lésions d'origine médicamenteuse), doit être particulièrement signalée.

Les modifications qualitatives des leucocytes ont une signification clinique moindre. Une granulation toxique des neutrophiles est observée lors d'infections sévères et de toxicoses. Le phénomène des cellules LE est observé dans le lupus érythémateux disséminé et comprend l'apparition de « cellules lupiques » (cellules LE) – des leucocytes neutrophiles contenant du matériel nucléaire phagocytaire homogène. De plus, des corps d'hématoxyline (matériau nucléaire) et des « rosettes » – formations de neutrophiles entourant le matériel nucléaire en anneau – apparaissent.

La VS dépend en grande partie de la composition protéique du plasma sanguin, notamment de sa teneur en fibrinogène et en immunoglobulines. Le degré d'accélération dépend de la composition de certaines protéines. La VS augmente particulièrement nettement lorsque des protéines (paraprotéines) apparaissent dans le plasma, ce qui est typique, par exemple, du myélome. Actuellement, les paraprotéines sont identifiables.

La VS est également affectée par le pH plasmatique (elle diminue en cas d'acidose, augmente en cas d'alcalose); en cas d'anémie, la VS augmente et en cas d'érythrocytose, elle ralentit.

L'examen de la moelle osseuse est largement utilisé en pratique clinique. Le matériel utilisé est obtenu par ponction d'os spongieux, généralement le sternum dans le tiers supérieur du corps (ponction sternale) ou l'ilion (biopsie au trépan). Ces examens sont nécessaires dans diverses situations: anémie, dont la nature reste incertaine (malgré diverses études non invasives); leucémie, pancytopénie, processus tumoral (pour exclure ou confirmer des métastases).

L'examen cytochimique des leucocytes permet notamment d'identifier les lésions tumorales du sang. Les différences de granulations chez certains types de granulocytes à différents stades de différenciation sont particulièrement importantes. Ces différences sont particulièrement bien détectées grâce à des anticorps monoclonaux dirigés contre les protéines membranaires, qui facilitent la distinction des sous-populations de lymphocytes. Le sang des patients est analysé pour déterminer la teneur en peroxydase, phosphatase alcaline, estérases et autres enzymes des leucocytes.

La recherche cytogénétique vise à identifier les anomalies du nombre et de la morphologie des chromosomes cellulaires. Ainsi, l'apparition du chromosome Philadelphie dans la leucémie myéloïde chronique est bien connue.

L'étude du syndrome hémorragique est également importante, car les troubles de la coagulation sanguine avec développement de saignements peuvent être associés à une déficience du nombre de plaquettes, à des modifications de la coagulabilité dues à une violation du contenu des facteurs de coagulation humoraux dans le sang et à une « fragilité » pathologique des vaisseaux sanguins.

Les manifestations cliniques du syndrome hémorragique permettent parfois d'en suspecter les causes. Ainsi, les pétéchies (petites hémorragies cutanées) sont souvent associées à un déficit plaquettaire ou à une lésion de la paroi vasculaire; les ecchymoses (hémorragies sous-cutanées) importantes suggèrent un trouble de la coagulation dû à une maladie hépatique; et les hémarthroses indiquent une hémophilie.

La combinaison de petites pétéchies et d'ecchymoses est possible en raison de la présence de lésions vasculaires, très probablement de nature complexe immun.

Les télangiectasies sur les lèvres et les muqueuses peuvent expliquer une hémoptysie, un saignement intestinal, une hématurie.

Dans le processus de coagulation sanguine, les plaquettes circulant dans le sang, qui sont formées à partir des mégacaryocytes de la moelle osseuse, jouent un rôle important.

La numération plaquettaire est réalisée à partir d'un frottis sanguin pour 1 000 érythrocytes. La numération plaquettaire est également déterminée à partir du nombre d'érythrocytes dans 1 µl de sang. Des compteurs électroniques automatiques tels que le « Celloscope » et le « Culter » sont également utilisés.

Une diminution du nombre de plaquettes (thrombocytopénie) et les saignements qui en résultent se développent beaucoup plus souvent que la thrombocytose et surviennent dans la maladie de Werlhof, les maladies auto-immunes, les médicaments et l'exposition aux radiations.

L'état de l'hémostase plaquettaire-microcirculatoire se reflète par des indicateurs tels que la durée du saignement selon le duc Ier et la rétraction du caillot sanguin.

La résistance capillaire est évaluée à l'aide du « symptôme de pincement »: une hémorragie apparaît au niveau du pincement. Le « symptôme du garrot » a une signification similaire: un brassard de tonomètre est appliqué sur l'épaule pendant 3 minutes à une pression de 50 mm Hg; en cas de symptôme positif, un nombre significatif de pétéchies apparaît.

À l’aide d’appareils spéciaux, il est possible d’étudier des propriétés des plaquettes telles que l’agrégation et l’adhésion.

L'hémostase de la coagulation est caractérisée par un indicateur de coagulation intégré: le temps de coagulation du sang total. La détermination des temps de thrombine et de prothrombine, de l'indice de prothrombine et de plusieurs autres indicateurs revêt également une importance clinique.

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