Douleur au bas du dos

Dans la littérature nationale, le terme « lumbago » est parfois utilisé pour les douleurs dans le bas du dos, « lombosciatique » pour les douleurs localisées dans la région lombaire et la jambe, et « radiculite lombo-sacrée » (radiculopathie) en présence de signes de lésions des racines lombaires.

De plus, lorsque la douleur est localisée dans une zone quelconque du dos, à l'exception de la région cervicale et scapulaire ou d'une combinaison de plusieurs zones douloureuses du dos, on rencontre souvent le terme « dorsalgie » ou « dorsopathie ». Dans ce cas, le terme « dorsopathie » désigne un syndrome douloureux du tronc et des membres d'origine non viscérale associé à des maladies dégénératives de la colonne vertébrale.

Le terme « lombalgie » désigne une douleur, une tension musculaire ou une raideur localisée dans la région du dos entre la 12e paire de côtes et les plis fessiers, avec ou sans irradiation des membres inférieurs.

Quelles sont les causes des douleurs lombaires?

La lombalgie est une manifestation clinique présente dans près d'une centaine de maladies. C'est peut-être pour cette raison qu'il n'existe pas de classification universelle des sensations douloureuses dans cette zone. Les impulsions douloureuses dans cette zone peuvent provenir de presque toutes les structures anatomiques de la région lombo-sacrée, de la cavité abdominale et des organes pelviens.

Sur la base des mécanismes physiopathologiques, on distingue les types suivants de lombalgies.

• La douleur nociceptive lombaire survient lorsque les récepteurs de la douleur (nocicepteurs) sont excités suite à une lésion des tissus où ils se trouvent. Par conséquent, l'intensité des sensations douloureuses nociceptives dépend généralement du degré de lésion tissulaire et de la durée d'exposition au facteur dommageable, et sa durée des caractéristiques du processus de guérison. La douleur lombaire peut également survenir en cas de lésion ou de dysfonctionnement des structures du système nerveux central et/ou périphérique impliquées dans la conduction et l'analyse des signaux douloureux, c'est-à-dire en cas de lésion des fibres nerveuses en tout point, du système de conduction afférent primaire aux structures corticales du système nerveux central. Elle persiste ou survient après la guérison des structures tissulaires endommagées; elle est donc presque toujours chronique et n'a pas de fonction protectrice.
• La douleur neuropathique est une douleur lombaire qui survient lorsque les structures périphériques du système nerveux sont endommagées. La douleur centrale survient lorsque les structures du système nerveux central sont endommagées. On distingue parfois les douleurs lombaires neuropathiques radiculaires (radiculopathie) et non radiculaires (neuropathie du nerf sciatique, plexopathie lombo-sacrée).
• Les douleurs lombaires psychogènes et somatoformes surviennent indépendamment des lésions somatiques, viscérales ou neurologiques et sont principalement déterminées par des facteurs psychologiques.

Le schéma le plus largement accepté dans notre pays est celui qui divise les douleurs lombaires en deux catégories: primaires et secondaires.

La lombalgie primaire est un syndrome douloureux du dos causé par des modifications dégénératives et fonctionnelles des tissus de l'appareil locomoteur (articulations facettaires, disques intervertébraux, fascias, muscles, tendons, ligaments) avec atteinte possible des structures adjacentes (racines, nerfs). Les principales causes de ce syndrome sont d'origine mécanique, retrouvées chez 90 à 95 % des patients: dysfonctionnement de l'appareil musculo-ligamentaire; spondylose (synonyme d'ostéochondrose vertébrale dans la littérature étrangère); hernie discale intervertébrale.

Les douleurs lombaires secondaires sont causées par les raisons suivantes:

• anomalies congénitales (lombarisation, spina bifida, etc.);
• blessures (fractures vertébrales, protrusions de disques intervertébraux, etc.);
• arthrite (maladie de Bechterew, arthrite réactionnelle, polyarthrite rhumatoïde, etc.);
• autres maladies de la colonne vertébrale (tumeurs, infections, troubles métaboliques, etc.);
• douleur de projection dans les maladies des organes internes (estomac, pancréas, intestins, aorte abdominale, etc.);
• maladies des organes génito-urinaires.

D'autre part, AM Wayne a divisé les causes en deux grands groupes: vertébrogènes et non vertébrogènes.

Les causes vertébrogènes de lombalgie, par ordre décroissant de fréquence, comprenaient:

• prolapsus ou protrusion du disque intervertébral;
• spondylose;
• ostéophytes;
• sacralisation, lombalisation;
• syndrome facettaire;
• spondylarthrite ankylosante;
• sténose spinale;
• instabilité du segment de mouvement vertébral;
• fractures vertébrales;
• ostéoporose (due à des fractures);
• tumeurs;
• troubles fonctionnels.

Parmi les causes non vertébrogènes, on peut citer:

• syndrome de douleur myofasciale:
• douleur psychogène;
• douleur réfléchie dans le bas du dos due à des maladies des organes internes (cœur, poumons, tractus gastro-intestinal, organes génito-urinaires);
• abcès épidural;
• tumeurs métastatiques;
• syringomyélie;
• tumeurs rétropéritonéales.

En fonction de la durée, les douleurs lombaires sont divisées en:

• aiguë (jusqu'à 12 semaines);
• chronique (plus de 12 semaines).

Les éléments suivants se distinguent particulièrement:

• lombalgies récurrentes survenant à des intervalles d’au moins 6 mois après la fin de l’exacerbation précédente;
• exacerbation de lombalgie chronique, si l'intervalle spécifié est inférieur à 6 mois.

En fonction de leur spécificité, les douleurs lombaires sont divisées en:

• spécifique;
• non spécifique.

Dans ce cas, la lombalgie non spécifique est généralement si aiguë qu'il est impossible d'établir un diagnostic précis et qu'il n'est pas nécessaire de s'y intéresser. À l'inverse, une lombalgie spécifique est définie lorsque les sensations douloureuses sont le symptôme d'une forme nosologique particulière, menaçant souvent la santé future du patient, voire sa vie.

Épidémiologie

Les lombalgies sont l'une des plaintes les plus fréquentes des patients en médecine générale. Selon plusieurs chercheurs, 24,9 % des demandes actives de soins ambulatoires des personnes en âge de travailler sont liées à cette affection. L'intérêt particulier porté à ce problème s'explique principalement par sa prévalence: au moins 80 % de la population adulte mondiale souffre de cette douleur au moins une fois dans sa vie; environ 1 % de la population souffre d'une invalidité chronique et deux fois plus d'une invalidité temporaire en raison de ce syndrome. Parallèlement, une diminution de la capacité de travail en présence de douleur est constatée chez plus de 50 % des patients. L'invalidité totale des patients, principalement des personnes en âge de travailler, entraîne des pertes matérielles et des coûts importants en termes de diagnostic, de traitement et de réadaptation, et, par conséquent, des coûts de santé importants et un impact négatif sur l'économie nationale.

À l'heure actuelle, seules quelques études épidémiologiques sur les lombalgies ont été menées, la plupart concernant des groupes organisés. Ainsi, une étude menée en 1994-1995 auprès d'ouvriers et d'employés d'une usine de construction mécanique de taille moyenne a montré que 48 % des répondants se plaignaient de lombalgies au cours de leur vie, 31,5 % au cours de l'année précédente et 11,5 % au moment de l'enquête, sans différence significative entre les hommes et les femmes. Une prévalence élevée de lombalgies a été constatée chez les ouvriers du transport routier (2001) et d'une usine métallurgique (2004): 43,8 et 64,8 %, respectivement. Le problème des lombalgies ne concerne pas uniquement la population adulte, il touche 7 à 39 % des adolescents.

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Comment se manifeste la douleur au bas du dos?

La lombalgie ne diffère pratiquement pas des autres types de douleur, hormis sa localisation. En règle générale, la nature de la douleur est déterminée par les organes ou tissus dont la pathologie ou la lésion a conduit à son apparition, par les troubles neurologiques, ainsi que par l'état psycho-émotionnel du patient.

Cliniquement, il faut distinguer trois types de douleurs dorsales:

• locale:
• projeté;
• reflété.

La douleur locale survient au niveau du site de lésion tissulaire (peau, muscles, fascias, tendons et os). Elle est généralement diffuse et constante. Le plus souvent, elle comprend des syndromes douloureux musculosquelettiques, parmi lesquels:

• syndrome musculo-tonique;
• syndrome de douleur myofasciale;
• syndrome d'arthropathie:
• syndrome d'instabilité segmentaire de la colonne vertébrale.

Syndrome tonique musculaire

Il survient généralement après une tension musculaire isométrique prolongée due à un stéréotype moteur, à une exposition au froid ou à une pathologie des organes internes. Un spasme musculaire prolongé entraîne à son tour l'apparition et l'intensification de la douleur, qui aggrave la réaction spastique, aggravant ainsi la douleur, etc., ce qui déclenche un « cercle vicieux ». Le plus souvent, le syndrome musculo-tonique touche les muscles qui redressent la colonne vertébrale, les muscles piriforme et moyen fessier.

Syndrome de douleur myofasciale

Elle se caractérise par des douleurs musculaires locales non spécifiques, provoquées par l'apparition de foyers d'irritabilité accrue (points gâchettes) dans le muscle, et n'est pas associée à une lésion de la colonne vertébrale elle-même. Outre des anomalies squelettiques congénitales et une tension musculaire prolongée dans des positions antiphysiologiques, ses causes peuvent être un traumatisme ou une compression musculaire directe, leur surcharge et leur étirement, ainsi qu'une pathologie des organes internes ou des facteurs psychiques. La caractéristique clinique du syndrome, comme déjà mentionné, est la présence de points gâchettes correspondant à des zones de compaction musculaire locale – des zones du muscle dont la palpation provoque une douleur dans une zone éloignée de la pression. Les points gâchettes peuvent être activés par un mouvement « imprévu », une blessure mineure de cette zone ou d'autres effets externes et internes. On suppose que la formation de ces points est due à une hyperalgésie secondaire sur fond de sensibilisation centrale. Dans la genèse des points gâchettes, une atteinte des troncs nerveux périphériques n'est pas exclue, car une proximité anatomique a été constatée entre ces points myofasciaux et les troncs nerveux périphériques.

Les critères suivants sont utilisés pour diagnostiquer le syndrome.

Critères majeurs (les cinq doivent être présents):

• plaintes de douleurs régionales dans le bas du dos;
• bande « serrée » palpable dans le muscle;
• une zone de sensibilité accrue au sein du cordon « serré »;
• schéma caractéristique de douleur réfléchie ou de troubles sensoriels (paresthésies);
• limitation de l'amplitude des mouvements.

Critères mineurs (un seul sur trois suffit):

• reproductibilité des sensations douloureuses ou des troubles sensoriels lors de la stimulation (palpation) des points gâchettes;
• contraction locale lors de la palpation du point gâchette par eux lors de l'injection du muscle d'intérêt;
• réduire la douleur due à une tension musculaire, un blocage thérapeutique ou une aiguilletage à sec.

Un exemple classique de syndrome de douleur myofasciale est le syndrome du piriforme.

Syndrome arthropathique

La source de la douleur dans ce syndrome est les articulations facettaires ou sacro-iliaques. Cette douleur est généralement mécanique (elle augmente à l'effort, diminue au repos et son intensité augmente vers le soir), notamment en cas de rotation et d'extension de la colonne vertébrale, ce qui entraîne une douleur localisée au niveau de l'articulation touchée. La douleur lombaire peut irradier vers l'aine, le coccyx et la face externe de la cuisse. Un effet positif est obtenu par des blocages avec un anesthésique local dans la projection de l'articulation. Parfois (jusqu'à environ 10 % des cas), la douleur lombaire arthropathique est de nature inflammatoire, notamment en cas de spondylarthrite. Dans ces cas, les patients se plaignent, outre une douleur « floue » dans la région lombaire, d'une limitation des mouvements et d'une raideur lombaire, plus prononcées le matin.

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Syndrome d'instabilité segmentaire de la colonne vertébrale

Dans ce syndrome, la lombalgie est due au déplacement du corps d'une vertèbre par rapport à l'axe de la colonne vertébrale. Elle apparaît ou s'intensifie en cas de charge statique prolongée sur la colonne vertébrale, notamment en station debout, et est souvent associée à une sensation de fatigue lombaire. Cette lombalgie est fréquente chez les personnes atteintes du syndrome d'hypermobilité et chez les femmes d'âge moyen présentant des signes d'obésité modérée. En règle générale, en cas d'instabilité segmentaire de la colonne vertébrale, la flexion n'est pas limitée, mais l'extension est difficile, ce qui oblige les patients à s'aider de leurs mains pour se relever.

La douleur réfléchie est une douleur lombaire qui survient en cas de lésion (pathologie) des organes internes (somatogène viscérale) et est localisée dans la cavité abdominale, le petit bassin et parfois dans la poitrine. Les patients ressentent cette douleur lombaire dans les zones innervant le même segment de la moelle épinière que l'organe affecté, par exemple dans la région lombaire en cas d'ulcère de la paroi postérieure de l'estomac, d'anévrisme disséquant de l'aorte abdominale, de pancréatite, etc.

Les douleurs projetées sont diffuses ou précisément localisées et, selon leur mécanisme d'apparition, sont classées comme neuropathiques. Elles surviennent lorsque les structures nerveuses qui transmettent l'influx nerveux aux centres de la douleur du cerveau sont endommagées (par exemple, douleurs fantômes, douleurs dans les zones du corps innervées par le nerf comprimé). La douleur radiculaire, ou douleur radiculaire, dans le bas du dos est un type de douleur projetée, généralement lancinante. Elle peut être sourde et douloureuse, mais les mouvements qui augmentent l'irritation des racines l'amplifient considérablement: elle devient vive, coupante. Presque toujours, la douleur radiculaire dans le bas du dos irradie de la colonne vertébrale vers une partie du membre inférieur, le plus souvent sous l'articulation du genou. La flexion du corps vers l'avant ou le relèvement des jambes tendues, ainsi que d'autres facteurs déclenchants (toux, éternuements), entraînant une augmentation de la pression intravertébrale et un déplacement des racines, aggravent la douleur radiculaire dans le bas du dos.

Parmi les douleurs projetées, la radiculopathie par compression est particulièrement importante: syndrome douloureux de la région lombo-sacrée avec irradiation à la jambe (conséquence de la compression des racines nerveuses par une hernie discale ou un canal rachidien étroit). Cette douleur lombaire, causée par la compression des racines lombo-sacrées, présente plusieurs caractéristiques. Outre la coloration émotionnelle prononcée caractéristique de la douleur neuropathique (brûlures, coups de couteau, élancements, fourmis rampantes, etc.), elle s'accompagne toujours de symptômes neurologiques dans les zones principalement innervées par la racine affectée: troubles de la sensibilité (hypoalgésie), diminution (perte) des réflexes correspondants et développement d'une faiblesse des muscles indicateurs. Parallèlement, si la compression de la racine se produit au niveau du foramen intervertébral correspondant, la douleur survient non seulement à la marche ou au mouvement, mais persiste également au repos, ne s'intensifie pas avec la toux ou les éternuements et est monotone.

Parfois, en raison de modifications dégénératives des structures osseuses et des tissus mous des canaux radiculaires, un rétrécissement du canal rachidien (sténose latérale) se produit. Les causes les plus fréquentes de ce processus sont l'hypertrophie du ligament jaune, les articulations facettaires, les ostéophytes postérieurs et le spondylolisthésis. La racine L5 étant le plus souvent touchée, une claudication intermittente neurogène (caudogène) avec des manifestations cliniques telles que des douleurs dans une ou les deux jambes à la marche, localisées au-dessus ou en dessous de l'articulation du genou ou dans tout le membre inférieur, et parfois une sensation de faiblesse ou de lourdeur dans les jambes, est considérée comme caractéristique de cette pathologie. On observe presque toujours une diminution des réflexes tendineux et une augmentation de la parésie. Une diminution de la douleur apparue en se penchant en avant est caractéristique, et une limitation de l'extension du rachis lombaire avec une amplitude de flexion normale est importante pour le diagnostic.

Comment diagnostique-t-on une lombalgie?

Il faut parfois différencier la radiculopathie par compression de la maladie de Bechterew, qui peut également se manifester par des douleurs fessières, se propageant à l'arrière des cuisses et limitant les mouvements du bas du dos. Comme indiqué précédemment, les lombalgies se divisent en lombalgies spécifiques et non spécifiques.

Les lombalgies non spécifiques sont généralement locales, c'est-à-dire clairement définies par le patient lui-même. Leur durée est généralement (jusqu'à 90 %) aiguë ou subaiguë. L'état général des patients peut être affecté par une douleur prononcée, principalement due à une détérioration de leur état psycho-émotionnel.

Dans la grande majorité des cas, les lombalgies aiguës sont dues à des troubles musculo-squelettiques. Il s'agit d'une affection bénigne et spontanément résolutive qui ne nécessite pas de mesures diagnostiques spécifiques en laboratoire ou instrumentales. En règle générale, le pronostic de ces patients est favorable: une guérison complète en 6 semaines est observée dans plus de 90 % des cas. Cependant, il convient de souligner que le syndrome lombaire, comme indiqué ci-dessus, a de multiples causes: graves, menaçant la santé du patient, et transitoires, fonctionnelles, après leur disparition, le patient retrouve une santé quasi normale. Par conséquent, dès la première consultation, il est nécessaire d'identifier les signes indiquant la présence d'une pathologie non vertébrogène (c'est-à-dire non pathogéniquement associée à une lésion de la colonne vertébrale) et vertébrogène « grave » à l'origine des lombalgies aiguës. Les causes vertébrogènes « graves » de lombalgie comprennent les tumeurs malignes (y compris les métastases) de la colonne vertébrale, les lésions inflammatoires (spondylarthropathies, dont la SA) et infectieuses (ostéomyélite, abcès épidural, tuberculose), ainsi que les fractures par compression des corps vertébraux dues à l'ostéoporose. Les syndromes douloureux non vertébrogènes peuvent être causés par des maladies des organes internes (pathologies gynécologiques, rénales et autres pathologies rétropéritonéales), le zona, la sarcoïdose, les vascularites, etc. Bien que l'incidence des causes « graves » de lombalgie aiguë lors de la première consultation médicale soit inférieure à 1 %, tous les patients doivent subir un examen visant à identifier une éventuelle pathologie grave engageant le pronostic vital. Actuellement, ce groupe de maladies comprend:

• maladies oncologiques (y compris les antécédents);
• fractures vertébrales;
• infections (y compris la tuberculose);
• anévrisme de l'aorte abdominale;
• syndrome de la queue de cheval.

Pour suspecter ces pathologies, il est nécessaire, lors de l'examen clinique, de prêter attention à la présence de fièvre, de douleurs locales et d'une augmentation de la température locale dans la région paravertébrale, caractéristiques d'une lésion infectieuse du rachis. Le risque est accru chez les patients sous traitement immunosuppresseur, perfusions intraveineuses, infectés par le VIH et toxicomanes. La présence d'une tumeur primitive ou métastatique peut être indiquée par une perte de poids inexpliquée, des antécédents de tumeur maligne, quelle que soit sa localisation, des douleurs persistantes au repos et la nuit, ainsi que par un âge supérieur à 50 ans. Les fractures vertébrales par compression surviennent le plus souvent à la suite d'un traumatisme, lors de l'utilisation de glucocorticoïdes et chez les patients de plus de 50 ans. En présence d'une formation pulsatile dans l'abdomen, de signes de lésions vasculaires athéroscléreuses et de douleurs lombaires persistantes, nocturnes et au repos, il existe une forte probabilité que le patient ait développé un anévrisme de l'aorte abdominale. Si le patient se plaint d’une faiblesse des muscles des jambes et d’une diminution de la sensibilité dans la région anogénitale (« anesthésie en selle ») et de troubles pelviens, une compression des structures de la queue du cheval doit être suspectée.

Les néoplasies représentent moins de 1 % (0,2-0,3 %) de toutes les sensations douloureuses aiguës, tandis qu'environ 80 % des patients atteints de tumeurs malignes ont plus de 50 ans. La présence d'une tumeur dans l'anamnèse est un facteur hautement spécifique d'étiologie néoplasique des sensations douloureuses, qu'il convient d'exclure en priorité. D'autres signes importants permettent de suspecter la nature tumorale d'une douleur lombaire:

• perte de poids inexpliquée (plus de 5 kg en 6 mois):
• aucune amélioration dans le mois suivant le traitement conservateur;
• durée du syndrome douloureux sévère supérieure à un mois.

Chez les patients de moins de 50 ans sans antécédents de cancer et présentant une perte de poids inexpliquée qui ont été aidés par un traitement conservateur pendant 4 à 6 semaines, le cancer comme cause de maux de dos peut être exclu avec une certitude de presque 100 %.

Une fièvre accompagnée de sensations douloureuses aiguës est détectée avec une fréquence inférieure à 2 %. La probabilité d'une nature infectieuse du syndrome douloureux augmente si:

• antécédents récents de manipulation intraveineuse (y compris la toxicomanie);
• avoir des infections des voies urinaires, des poumons ou de la peau.

La sensibilité du syndrome fébrile pour les infections du dos varie de 27 % pour l'ostéomyélite tuberculeuse à 83 % pour l'abcès épidural. Une sensibilité et une tension accrues dans la région lombaire lors de la percussion ont été démontrées à 86 % pour les infections bactériennes, bien que la spécificité de ce test ne dépasse pas 60 %.

Le syndrome de la queue de cheval est une pathologie très rare, dont la fréquence est inférieure à 4 pour 10 000 patients souffrant de lombalgie. Les syndromes cliniques les plus fréquents sont:

• dysfonctionnement urinaire; faiblesse des muscles des jambes;
• diminution de la sensibilité dans la région anogénitale (« anesthésie en selle »).

S’ils ne sont pas présents, la probabilité de ce syndrome est réduite à moins de 1 sur 10 000 patients souffrant de lombalgie.

Une fracture vertébrale par compression peut être suspectée chez un patient souffrant de douleurs, ayant récemment subi une lésion importante de la colonne vertébrale, souffrant d'ostéoporose avérée ou âgé de plus de 70 ans. Il est à noter que la plupart des patients présentant une fracture ostéoporotique n'ont pas d'antécédents de traumatisme lombaire.

La forme la plus fréquente d'anévrisme vasculaire est l'anévrisme de l'aorte abdominale. Son incidence à l'autopsie est de 1 à 3 %, et il est cinq fois plus fréquent chez les hommes que chez les femmes. Un syndrome douloureux peut être le signe d'une croissance de l'anévrisme, annonçant une rupture imminente de l'aorte. Les douleurs lombaires associées à un anévrisme surviennent souvent au repos et peuvent se propager aux surfaces antérieure et latérale de l'abdomen; une formation pulsatile peut également y être palpée.

Si la faiblesse musculaire des membres augmente, le patient doit immédiatement consulter un neurochirurgien, car ce symptôme peut indiquer une hernie discale grave, auquel cas un traitement chirurgical rapide conduit à un résultat plus favorable.

Les signes d’une pathologie grave, appelés « drapeaux rouges » dans la littérature anglophone et indiquant une possible nature secondaire de la lombalgie, sont énumérés ci-dessous.

Données anamnestiques:

• tumeurs malignes, perte de poids inexpliquée:
• immunosuppression, y compris l’utilisation à long terme de glucocorticoïdes;
• toxicomanie par voie intraveineuse;
• infections des voies urinaires;
• douleur qui augmente ou ne diminue pas avec le repos;
• fièvre ou symptômes constitutionnels:
• coagulopathie-thrombocytopénie, utilisation d'anticoagulants (possibilité de développement d'hématome rétropéritonéal, épidural, etc.);
• un patient âgé souffrant de douleurs lombaires d’apparition récente;
• troubles métaboliques osseux (par exemple, ostéoporose):
• traumatisme important (chute de hauteur ou contusion grave chez un jeune patient, chute de hauteur ou soulèvement d'un objet lourd chez un patient âgé présentant probablement une ostéoporose).

État actuel:

• âge inférieur à 20 ans ou supérieur à 50 ans;
• la présence de douleurs dans le bas du dos, qui s'intensifient la nuit, en position couchée sur le dos, et ne s'atténuent dans aucune position;
• suspicion de syndrome de la queue de cheval ou de compression médullaire (troubles de la miction et de la défécation, altération de la sensibilité du périnée et des mouvements des jambes);
• autre pathologie neurologique évolutive.

Examen physique et résultats de laboratoire:

• formation pulsatoire dans la cavité abdominale;
• fièvre:
• troubles neurologiques qui ne correspondent pas au tableau d'une radiculopathie normale et qui persistent (augmentent) au cours d'un mois:
• tension, raideur de la colonne vertébrale;
• VS élevée, taux de CRP, anémie inexpliquée.

Une image qui ne correspond pas à l’idée d’une douleur mécanique bénigne dans le bas du dos.

Absence d'effet positif du traitement conservateur généralement accepté du patient dans un délai d'un mois.

Compte tenu de ce qui précède, l’algorithme de recherche diagnostique et de prise en charge d’un patient souffrant de douleur peut être présenté comme suit.

• Examen du patient prenant en compte les signes cliniques de la maladie et en insistant particulièrement sur la présence de « signes de danger ».
• En l’absence de « signes de danger », le patient se voit prescrire un traitement symptomatique contre la douleur.
• L’identification des « signes de menace » nécessite des examens complémentaires en laboratoire et au moyen d’instruments, ainsi que des consultations avec des spécialistes.
• Si un examen complémentaire ne révèle pas de signes de maladies menaçant l'état du patient, un traitement analgésique non spécifique est prescrit.
• Lorsqu'une affection potentiellement dangereuse est identifiée, des mesures thérapeutiques, neurologiques, rhumatologiques ou chirurgicales spécifiques sont prescrites.

Il convient de souligner une fois de plus que, selon les normes internationales acceptées, si le patient ne présente aucun « signe de danger », il n’est pas nécessaire de procéder à des examens de laboratoire et instrumentaux, y compris même une radiographie de la colonne vertébrale.

Indications de consultation avec d'autres spécialistes

Si un patient souffrant de douleurs dans le bas du dos présente des « signes de menace », il doit subir un examen plus approfondi en fonction de la nature de la pathologie suspectée et être observé par des spécialistes.

Comment traiter les douleurs lombaires?

Le traitement des lombalgies peut être divisé en deux catégories.

• La première est utilisée en présence d’une pathologie potentiellement dangereuse et ne doit être réalisée que par des spécialistes.
• La deuxième, lorsqu'il existe une douleur non spécifique dans le bas du dos sans « signes de danger », peut être réalisée par des thérapeutes et des médecins généralistes; elle doit viser à soulager le syndrome douloureux le plus rapidement possible.

Les AINS sont les principaux médicaments prescrits pour soulager les lombalgies. Cependant, il convient de souligner qu'il n'existe aucune preuve d'une supériorité manifeste d'un AINS par rapport à un autre, et qu'il n'existe pas suffisamment de preuves de leur efficacité dans le traitement des lombalgies chroniques.

Un autre aspect concerne l'utilisation de relaxants musculaires. Ces médicaments sont classés comme analgésiques auxiliaires (co-analgésiques). Leur utilisation est justifiée dans les syndromes myofasciaux douloureux et la spasticité d'origines diverses, notamment en cas de douleur aiguë. De plus, dans les syndromes myofasciaux, ils permettent de réduire la dose d'AINS et d'obtenir l'effet thérapeutique souhaité plus rapidement. Si la lombalgie est devenue chronique, l'efficacité des relaxants musculaires n'a pas été prouvée. Ce groupe de médicaments comprend principalement des médicaments à action centrale: la tizanidine, la tolpérisone et le baclofène.

Il convient également de noter que presque tous les types d'interventions physiques, y compris l'électrothérapie, sont considérés comme discutables et que leur efficacité clinique pour réduire l'intensité de la douleur n'a pas été prouvée. La seule exception est l'exercice thérapeutique, qui contribue réellement à accélérer la guérison et à prévenir les rechutes chez les patients souffrant de lombalgies chroniques.

Prescrire un alitement en cas de lombalgie aiguë est néfaste. Il est nécessaire de convaincre le patient que maintenir une activité physique quotidienne n'est pas dangereux et de lui conseiller de reprendre le travail au plus vite. La seule exception concerne les patients atteints de radiculopathie par compression, pour lesquels il est nécessaire d'obtenir une décharge maximale de la colonne lombo-sacrée en phase aiguë. Ce résultat est plus facile à obtenir par un alitement (1 à 2 jours) et la prescription simultanée, en complément d'un traitement antalgique, de diurétiques et de médicaments vasoactifs pour réduire l'œdème et améliorer la microcirculation.

Gestion ultérieure

Les lombalgies non compliquées sont généralement une pathologie relativement bénigne, facilement soulagée par des analgésiques conventionnels et ne nécessitant pas d'examens complémentaires en laboratoire ou instrumental. Ces patients doivent être suivis par des thérapeutes ou des médecins généralistes.

Code CIM-10

La lombalgie est un symptôme, et non un diagnostic, qui a été inclus dans la CIM-10 comme catégorie d'enregistrement M54.5 « Lombalgie » en raison de sa prévalence élevée et de l'incapacité fréquente à établir une cause nosologique spécifique de la douleur.