Comment traiter la gastrite et la gastroduodénite chroniques?

Indications d'hospitalisation

La gastrite chronique au stade aigu peut être traitée en ambulatoire ou en hôpital de jour. Les indications d'hospitalisation sont un syndrome douloureux intense, un tableau clinique de saignement gastrique dans le cadre d'une gastroduodénite érosive, un traumatisme ou des conditions sociales défavorables à domicile.

Objectif du traitement de la gastrite chronique et de la gastroduodénite chez les enfants

L’objectif principal du traitement est de normaliser l’état fonctionnel et morphologique des cellules de la muqueuse gastrique et duodénale pour obtenir une rémission à long terme et stable de la maladie.

Première étape: les mesures thérapeutiques visent à réduire les effets des facteurs agressifs (suppression du facteur acido-peptique, éradication de H. pylori, soulagement de l'hypermotilité et du dysfonctionnement des systèmes nerveux central et autonome).

Deuxième étape: le traitement vise à restaurer la résistance de la muqueuse gastrique et duodénale.

Troisième étape: traitement réparateur (de préférence non médicamenteux) pour normaliser l'état fonctionnel et morphologique des cellules de la muqueuse de l'estomac et du duodénum.

Principes généraux du traitement de la gastrite chronique et de la gastroduodénite

Le respect du régime thérapeutique et protecteur et du régime alimentaire est un élément obligatoire du traitement des enfants souffrant de gastrite chronique et de gastroduodénite chronique. Le choix de ce régime dépend de la pathologie concomitante, du stade de la maladie et de la nature des médicaments prescrits. Ainsi, en cas d'exacerbation de la maladie, le régime alimentaire doit être modéré (tableau n° 1 selon Pevzner), et si l'enfant reçoit du dicitrate tripotassique de bismuth colloïdal (de-nol), un régime sans produits laitiers est indiqué (tableau n° 4), comme en cas de pathologie intestinale.

Traitement médicamenteux de la gastrite chronique et de la gastroduodénite chez l'enfant

Le choix des médicaments dépend de la gravité des symptômes cliniques de la maladie, de l'implication d'autres organes et systèmes dans le processus pathologique, en particulier le tractus gastro-intestinal, de la présence d' une infection à H. pylori, d'une analyse des résultats du traitement précédent, de l'état fonctionnel de l'estomac et de l'état végétatif.

Parmi les médicaments actuellement utilisés pour traiter la gastrite chronique et la gastroduodénite chronique, les plus connus sont les antiacides, qui réduisent l'acidité du contenu gastrique par interaction chimique avec l'acide chlorhydrique présent dans la cavité gastrique. L'efficacité des antiacides est évaluée par leur pouvoir acido-neutralisant, qui, pour les médicaments modernes, varie de 20 à 105 mEq/15 ml de suspension. La capacité quotidienne de neutralisation de l'acidité des antiacides dépend du type de médicament, de sa forme galénique et de sa fréquence d'administration.

Des données publiées montrent que les antiacides réduisent non seulement l'acidité du contenu gastrique, mais contribuent également à renforcer les propriétés protectrices de la muqueuse en stimulant la synthèse des prostaglandines et du facteur de croissance épidermique. La préférence est donnée aux antiacides non résorbables qui agissent par capacité tampon. Ces médicaments neutralisent et adsorbent l'acide chlorhydrique plus lentement, mais n'ont pas d'effets secondaires systémiques.

Les antiacides sont sûrs et sont considérés comme des médicaments en vente libre, mais ils ont des effets secondaires et des interactions médicamenteuses.

Parmi les antiacides, les médicaments contenant de l'aluminium (hydroxyde d'aluminium, hydroxyde de magnésium, siméthicone et phosphate d'aluminium) présentent l'effet thérapeutique le plus important. Leur action symptomatique est rapide, leur libération est pratique (gels, comprimés à croquer) et leurs bonnes propriétés organoleptiques. Cependant, ils favorisent la constipation, perturbent parfois l'absorption des enzymes et provoquent une hypophosphatémie. Les antiacides contenant de l'hydroxyde d'aluminium et de magnésium sont très demandés, le plus connu étant le phosphate d'aluminium (Maalox). Grâce à son rapport optimal entre aluminium et magnésium, cet antiacide a un effet bénéfique sur la motricité intestinale.

L'hydroxyde d'aluminium, l'hydroxyde de magnésium sont prescrits une cuillère doseuse 3 fois par jour pendant 2 à 3 semaines, la siméthicone - une cuillère doseuse 3 fois par jour pendant 2 à 3 semaines, le phosphate d'aluminium - par voie orale 1 sachet 3 fois par jour (pour les enfants de moins de 5 ans - 0,5 sachet 3 fois par jour) pendant 2 à 3 semaines.

Les antiacides sont prescrits 1 heure après un repas, en le chronométrant pour qu'il coïncide avec la cessation de l'effet tampon des aliments pendant la période de sécrétion gastrique maximale, 3 heures après un repas pour reconstituer l'équivalent antiacide, réduit en raison de l'évacuation du contenu gastrique, la nuit et immédiatement après le sommeil avant le petit déjeuner.

Dans diverses situations cliniques, il est nécessaire de sélectionner individuellement un médicament antiacide adéquat, en tenant compte des caractéristiques du rythme de production d'acide chlorhydrique en fonction des données de pH-métrie.

Les médicaments antisécrétoires jouent un rôle important dans le traitement des pathologies gastroduodénales. Ils comprennent les anticholinergiques M périphériques, les antagonistes des récepteurs H2 _et les inhibiteurs de la pompe à protons.

En pédiatrie, on utilise plus souvent des anticholinergiques M-sélectifs, dont l'effet antisécrétoire est faible, de courte durée et souvent accompagné d'effets secondaires (sécheresse buccale, tachycardie, constipation, etc.). Les antagonistes des récepteurs H2 de l'histamine ont un effet antisécrétoire plus puissant_; les médicaments de deuxième et troisième générations sont préférables (ranitidine, famotidine).

La ranitidine est prescrite aux enfants par voie orale à raison de 300 mg par jour en deux prises pendant 1,5 à 2 mois. La famotidine est prescrite aux enfants de plus de 12 ans par voie orale à raison de 20 mg deux fois par jour.

Le traitement par antihistaminiques H2 _doit être prolongé (> 3-4 semaines) avec une réduction progressive de la dose (sur la même période) afin d'exclure un syndrome de sevrage, caractérisé par une forte augmentation de la sécrétion acide et une rechute précoce de la maladie. De nouvelles études ont montré que les antihistaminiques H2 _maintiennent le pH au-dessus de 4,0 pendant 65 % au maximum de la période d'observation; une dépendance se développe rapidement, ce qui limite leur efficacité.

Les inhibiteurs de la pompe à protons tels que l'oméprazole, le lansoprazole, le pantoprazole, le rabéprazole et l'ésoméprazole ont un effet inhibiteur hautement sélectif sur la fonction acidifiante de l'estomac. Ils n'agissent pas sur le système récepteur de la cellule pariétale, mais sur l'enzyme intracellulaire H+ K+-ATPase, bloquant ainsi le fonctionnement de la pompe à protons et la production d'acide chlorhydrique.

Tous les inhibiteurs de la pompe à protons sont des promédicaments inactifs à action sélective. Après administration orale, ils sont absorbés dans l'intestin grêle, passent dans la circulation sanguine et sont transportés jusqu'à leur site d'action: la cellule pariétale de la muqueuse gastrique. Par diffusion, les inhibiteurs de la pompe à protons s'accumulent dans la lumière des canaux sécrétoires. Ils y sont convertis en une forme active, le sulfénamide, qui se lie aux groupes SH de l'H+, K+-ATPase, formant une liaison covalente. Les molécules enzymatiques sont inhibées de manière irréversible, ce qui rend la sécrétion d'ions hydrogène possible uniquement grâce à la synthèse de nouvelles molécules d'H+, K+-ATPase.

Pour le traitement de la gastrite chronique A et de la gastroduodénite chronique, des inhibiteurs de la pompe à protons sont prescrits aux enfants à raison de 1 mg/kg de poids corporel. Jusqu'à 5 ans, des formes solubles (comprimés MAPS) d'oméprazole ou d'ésoméprazole sont utilisées. Chez les enfants plus âgés, toutes les formes posologiques sont utilisées.

En Ukraine, le médicament le plus utilisé est l'oméprazole, prescrit à raison de 20 mg deux fois par jour ou de 40 mg le soir. En pratique clinique, les enfants de plus de 12 ans se voient prescrire de nouveaux inhibiteurs de la pompe à protons, tels que le rabéprazole (Pariet) et l'ésoméprazole.

Le rabéprazole se concentre en forme active (sulfonamide) plus rapidement que les autres inhibiteurs de la pompe à protons, exerçant un effet inhibiteur dans les 5 minutes suivant son administration. L'ésoméprazole (Nexium) est l'isomère S de l'oméprazole.

L’indication principale de l’utilisation des bloqueurs des récepteurs de l’histamine H2 _et des inhibiteurs de la pompe à protons est la fonction acidifiante élevée de l’estomac.

Médicaments protecteurs locaux - cytoprotecteurs, y compris les préparations de sucralfate et de bismuth colloïdal.

Le sucralfate (un disaccharide sulfaté associé à de l'hydroxyde d'aluminium) interagit avec la muqueuse endommagée, formant un film protecteur contre l'action du facteur acido-peptique pendant 6 heures. Le médicament se lie à l'isolécithine, à la pepsine et aux acides biliaires, augmente la teneur en prostaglandines de la paroi gastrique et stimule la production de mucus gastrique. Le sucralfate est prescrit à une dose de 0,5 à 1 g, 4 fois par jour, 30 minutes avant les repas et le soir.

Les préparations de bismuth colloïdal (dé-nol) ont un mécanisme d'action similaire à celui du sucralfate. De plus, elles inhibent l'activité de H. pylori, ce qui explique leur large utilisation dans le traitement anti-Helicobacter.

Les prokinétiques régulent la fonction motrice et d'évacuation. Spasmes, gastro- et duodénostases, reflux duodénogastrique et gastro-œsophagien, syndrome du côlon irritable sont fréquents en pathologie gastroduodénale; ces symptômes nécessitent une prise en charge médicamenteuse adaptée.

Les médicaments antireflux les plus efficaces actuellement utilisés en pédiatrie sont les inhibiteurs des récepteurs de la dopamine, notamment le métoclopramide (Cerucal) et la dompéridone (Motilium). Leur action pharmacologique consiste à améliorer la motilité antropylorique, ce qui accélère l'évacuation du contenu gastrique et augmente le tonus du sphincter inférieur de l'œsophage. La prescription de métoclopramide à la dose de 0,1 mg pour 1 kg de poids corporel de l'enfant, 3 à 4 fois par jour, entraîne souvent des réactions extrapyramidales, ce qui limite son utilisation.

La dompéridone a un effet antireflux prononcé et ne provoque pratiquement pas de troubles extrapyramidaux. Motilium est prescrit à la dose de 0,25 mg/kg sous forme de suspension ou de comprimés, 15 à 20 minutes avant les repas et avant le coucher (3 à 4 fois par jour). Ce médicament ne peut pas être associé à des antiacides, car un milieu acide est nécessaire à son absorption.

Médicaments pour le traitement de l'infection à H. pylori chez les enfants

• Dicitrate tripotassique de bismuth (dé-nol) - 4 mg/kg.
• Amoxicilline (flemoxin solutab) - 25-30 mg/kg (<1 g/jour).
• Clarithromycine (clacide, fromilide) - 7,5 mg/kg (< 500 mg/jour).
• Roxithromycine (rulid) - 5-8 mg/kg (300 mg/jour).
• Azithromycine (sumamed) - 10 mg/kg (S1 g/jour).
• Nifuratel (macmiror) - 15 mg/kg.
• Furazolidone - 20 mg/kg.
• Métronidazole - 40 mg/kg.
• Oméprazole (Losec, Losec-MAPS) - 0,5 mg/kg.
• Ranitidine (Zantac) - 300 mg/jour.

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Schémas thérapeutiques modernes pour l'infection à H. pylori chez les enfants

Traitement triple d'une semaine avec du dicitrate tripotassique de bismuth

Schéma n°1:

• le dicitrate tripotassique de bismuth;
• amoxicilline (flemoxin solutab) / roxithromycine / clarithromycine / azithromycine;
• nifuratel (macmiror) / furazolidone / métronidazole.

Schéma n° 2:

• le dicitrate tripotassique de bismuth;
• roxithromycine / clarithromycine / azithromycine;
• amoxicilline (flemoxin solutab).

Traitement triple d'une semaine avec inhibiteurs de l'H+/K+-ATPase

Schéma n°1:

• oméprazole (helol);
• roxithromycine / clarithromycine / azithromycine;
• nifuratel (macmiror) / furazolidone / métronidazole.

Schéma n° 2:

• oméprazole (helol);
• roxithromycine / clarithromycine / azithromycine;
• amoxicilline (flemoxin solutab).

Une semaine de thérapie quadruple

• dicitrate tripotassique de bismuth.
• amoxicilline (flemoxin solutab) / roxithromycine / clarithromycine / azithromycine.
• nifuratel (macmiror) / furazolidone.
• oméprazole.

La quadrithérapie est recommandée pour le traitement des maladies causées par des souches résistantes aux antibiotiques, ainsi que dans les cas où le traitement précédent a échoué et dans les cas où la détermination de la sensibilité de la souche est difficile.

Raisons de l'inefficacité de la radiothérapie

Facteurs non modifiables:

• résistance primaire de H. pylori;
• intolérance aux médicaments utilisés.

Facteurs modifiables:

• traitement inadéquat:
  • exclusion des antibiotiques;
  • non-respect de la durée du traitement antibiotique;
  • faibles doses d’antibiotiques;
  • mauvais choix d'antibiotiques.
• utilisation de schémas thérapeutiques inefficaces;
• utilisation irrationnelle d’antibiotiques pour le traitement d’autres maladies;
• circulation intrafamiliale de H. pylori.

Les raisons les plus courantes de l’inefficacité du traitement sur ordonnance sont la forte résistance des souches d’H. pylori aux médicaments utilisés et le non-respect par les patients du schéma thérapeutique prescrit en raison d’une intolérance aux médicaments et d’une faible observance du traitement.

L'efficacité du traitement d'éradication de la gastrite chronique et de la gastroduodénite chronique associées à une infection à H. pylori dépend en grande partie du choix compétent du schéma d'éradication, prenant en compte à la fois l'action pharmacocinétique des médicaments et les aspects socio-économiques du traitement.

Compte tenu de la niche écologique occupée par H. pylori, le traitement antibactérien réalisé doit répondre aux exigences suivantes:

• l’efficacité des médicaments utilisés contre H. pylori;
• utilisation d’antibiotiques résistants aux acides;
• la capacité des médicaments à pénétrer sous la couche de mucus gastrique;
• action locale des médicaments (au niveau de la muqueuse);
• élimination rapide des médicaments de l'organisme, pas d'accumulation.

L'amoxicilline 125, 250, 500 mg (Flemoxin Solutab) est un antibiotique très efficace dans le traitement de l'infection à Helicobacter pylori chez l'enfant grâce à sa forme galénique unique (comprimé à croquer, à dissoudre dans un liquide pour former une suspension). Outre sa praticité et sa sécurité d'utilisation, cet antibiotique forme la plus grande surface de contact avec la muqueuse gastrique, garantissant ainsi son éradication.

H. pylori ne développe pas de résistance aux préparations à base de bismuth et ne développe pratiquement pas de résistance à l'amoxicilline, mais le nombre de souches résistantes au métronidazole et à la clarithromycine est en constante augmentation. Actuellement, le métronidazole est exclu des schémas thérapeutiques existants pour l'hélicobactériose, remplacé par le nifuratel (Macmiror) et la furazolidone.

Les maladies inflammatoires chroniques du tractus gastro-intestinal supérieur associées à H. pylori entraînent dans 85 % des cas des modifications qualitatives et quantitatives de la microflore colique, aggravées par les médicaments prescrits. À cet égard, il est conseillé d'inclure des probiotiques dans le traitement des enfants atteints de maladies du tractus gastro-intestinal supérieur associées à une infection à H. pylori dès le premier jour de traitement: bifidumbacterin forte 10 doses 2 fois par jour, bifiform 1 capsule 2 fois par jour ou linex 1 capsule 2 fois par jour 20 à 30 minutes avant les repas pendant 7 à 10 jours.

La durée du traitement de la gastrite chronique et de la gastroduodénite chronique dépend d'un certain nombre de facteurs (la gravité de la maladie, la gravité de certains symptômes cliniques de l'estomac et du duodénum, d'autres organes gastro-intestinaux, l'association avec une infection à H. pylori) et est en moyenne de 3 à 4 semaines.

Après un traitement de 7 jours du triple schéma utilisant De-Nol, une double tactique est possible: prolonger le traitement De-Nol à 3-4 semaines ou remplacer le médicament par des antiacides à des dosages adaptés à l'âge pendant la même période.

L'utilisation d'inhibiteurs de la pompe à protons ou d'antagonistes des récepteurs _H2 de l'histamine dans le traitement anti-Helicobacter nécessite une prolongation du traitement à 3-4 semaines. L'arrêt du traitement par inhibiteurs de la pompe à protons peut être immédiat; contrairement aux inhibiteurs des récepteurs H2 de l'histamine, il n'y a pas de syndrome _{de rebond}. Les inhibiteurs des récepteurs H2 de l'histamine _nécessitent un arrêt progressif, ce qui prolonge la durée du traitement.

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Observation ambulatoire

Les patients doivent consulter un gastro-entérologue depuis au moins trois ans. Pendant la période de rémission, il est nécessaire:

• adhésion à un régime alimentaire doux;
• phytothérapie - décoctions de millepertuis, d'achillée millefeuille, de chélidoine, de camomille - pendant 2 à 3 semaines (en automne et au printemps);
• physiothérapie - électrophorèse du calcium et du brome, courants diadynamiques, hydrothérapie, fangothérapie;
• eaux minérales (Essentuki n° 4, Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Borjomi) en cures répétées de 2 à 3 semaines tous les 3 à 4 mois;
• vitamines (A, groupe B, C) en cures répétées.

Le traitement en sanatorium et en spa est indiqué pendant la période de rémission au plus tôt 3 mois après une exacerbation.

Un contrôle d'éradication de l'EGDS et de l'HP est effectué une fois par an. Les patients sont radiés du registre du dispensaire après une rémission clinique complète de trois ans.