Cancer du pénis - Traitement

Le traitement du cancer du pénis est déterminé par le stade de la maladie et le succès du traitement dépend de l’efficacité de l’impact sur la tumeur primaire et la zone de métastase régionale.

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Traitement chirurgical du cancer du pénis

La résection pénienne, ou pénectomie totale, est le traitement chirurgical de référence du cancer du pénis. En cas d'hypertrophie ganglionnaire, constatée lors de la consultation initiale, il est nécessaire d'enlever non seulement la tumeur primitive, mais également les ganglions lymphatiques de la zone métastatique régionale. Le curage ganglionnaire (opération de Duquesne) peut être réalisé simultanément à la chirurgie de la tumeur primitive, ou après disparition des modifications inflammatoires, ou encore après une chimiothérapie ou une radiothérapie inefficace. Les indications sont déterminées en fonction du stade de la maladie. Malheureusement, il n'existe actuellement aucune recommandation précise définissant les indications du curage ganglionnaire, ainsi que la portée et le moment de l'intervention chirurgicale.

Les indications de la lymphadénectomie chez les patients présentant des ganglions lymphatiques non palpables sont basées sur le degré de risque de métastase régionale.

• Faible risque chez les patients aux stades Tis.a G1-2 ou T1G1 - l'observation est possible.
• Le risque intermédiaire chez les patients au stade T1G2 nécessite de prendre en compte la présence d’une invasion vasculaire ou lymphatique et la nature de la croissance tumorale.
• Risque élevé chez les patients aux stades T2-4 ou T1G3 - la lymphadénectomie est obligatoire.

Étant donné que chez 60 % des patients, malgré une hypertrophie palpable des ganglions lymphatiques régionaux d'un seul côté, une lésion métastatique bilatérale est détectée, une lymphadénectomie inguinale est systématiquement réalisée des deux côtés. En l'absence de lésion des ganglions inguinaux, les ganglions iliaques ne sont pas retirés à titre prophylactique. Afin de minimiser les complications possibles de l'opération de Duquesne, plusieurs auteurs recommandent une lymphadénectomie « modifiée » avec préservation de la veine saphène de la cuisse chez les patients présentant des ganglions lymphatiques régionaux non palpables. Dans ce cas, un examen histologique est réalisé en urgence pendant l'intervention et, si des métastases sont détectées, l'intervention chirurgicale est étendue à un volume standard.

Il est recommandé, au stade T1G3, de retirer uniquement le ganglion sentinelle pour biopsie. En l'absence de métastases, la dissection ganglionnaire inguinale n'est pas réalisée et l'observation médicale est maintenue. Cependant, des informations indiquent que des métastases inguinales sont apparues chez certains patients après l'ablation de ganglions intacts. BP Matveyev et al. estiment donc que dans tous les cas de lymphadénectomie inguinale, une intervention de Duquesne est nécessaire.

L'amputation du pénis est indiquée pour les tumeurs de la tête et de la partie distale du corps, lorsqu'il est possible de reculer d'au moins 2 cm du bord de la tumeur pour former un moignon permettant au patient d'uriner debout. En cas d'impossibilité de créer un moignon, une extirpation du pénis avec urétrostomie périnéale est réalisée. Le taux de survie sans récidive à 5 ans après amputation est de 70 à 80 %.

Traitement préservant les organes du cancer du pénis

Les capacités oncologiques modernes permettent un traitement conservateur (préservant les organes) du cancer du pénis, dont l'indication est le stade initial de la maladie (Ta, Tis-1G1-2). Dans ce cas, si la tumeur ne s'étend pas au-delà du sac préputial, une circoncision est pratiquée. Pour les petites tumeurs du gland, l'électrorésection conventionnelle, la cryodestruction ou le traitement au laser peuvent être utilisés. De plus, il existe des chirurgies préservant les organes qui permettent d'obtenir un effet local complet dans 100 % des cas. Cependant, sans traitement complémentaire, une récidive locale survient dans 32 à 50 % des cas. L'association d'un traitement chirurgical à la radiothérapie et à la chimiothérapie permet d'obtenir des taux de survie sans récidive plus élevés.

La radiothérapie ou la chimiothérapie peuvent être utilisées comme traitement indépendant pour préserver les organes du cancer du pénis. Cependant, les études confirmant de manière fiable l'efficacité de ce traitement sont insuffisantes en raison de la rareté de la maladie. Avant de débuter une radiothérapie, tous les patients doivent subir une circoncision afin de prévenir les complications liées à l'apparition possible de fibrose annulaire, d'œdèmes et d'infections. La radiothérapie à distance et interstitielle (curiethérapie) est également utilisée. Des récidives tumorales locales après radiothérapie surviennent chez 8 à 61 % des patients. La préservation du pénis après différents types de radiothérapie est possible dans 69 à 71 % des cas.

Le cancer du pénis est assez sensible à la chimiothérapie. Des rapports isolés ont fait état de l'efficacité du fluorouracile dans le traitement des lésions précancéreuses du pénis. L'utilisation du cisplatine, de la bléomycine et du méthotrexate permet un effet dans respectivement 15 à 23, 45 à 50 et 61 % des cas. Les schémas de polychimiothérapie les plus couramment utilisés sont: cisplatine + bléomycine + méthotrexate; fluorouracile + cisplatine; cisplatine + bléomycine + vinblastine. Dans ce cas, l'effet est observé chez 85 % des patients, avec une récidive locale dans 15 à 17 % des cas.

Le traitement du cancer du pénis peut être très efficace en association avec la chimiothérapie et la radiothérapie. Dans ce cas, la régression tumorale est complète dans la grande majorité des cas (jusqu'à 75-100 %). Cependant, selon le Centre russe de recherche sur le cancer, chez 53,2 % des patients, en moyenne 25,8 mois après la fin du traitement, la maladie reprend sa progression. Dans ce cas, une récidive locale, une atteinte des ganglions lymphatiques régionaux et une combinaison des deux types de rechutes surviennent respectivement dans 85,4 %, 12,2 % et 2,4 % des cas. Par conséquent, après un traitement préservant les organes, l'amputation du pénis doit être pratiquée au stade Ta dans 20,7 % des cas, et au stade T1 dans 47,2 % des cas.

Selon plusieurs chercheurs, le recours à des traitements préservant les organes ne réduit pas la survie spécifique et sans récidive. En d'autres termes, chez les patients atteints d'un cancer du pénis au stade Tis-1G1-2, il est conseillé de commencer le traitement par une tentative de préservation de l'organe. En cas de cancer invasif du pénis (T2 et plus), le traitement préservant les organes n'est pas indiqué en raison de la fréquence élevée de récidive locale.

Actuellement, l'utilisation de la radiothérapie des zones métastatiques régionales à des fins prophylactiques est discutée. La radiothérapie est mieux tolérée que la chirurgie ouverte, mais après celle-ci, des métastases ganglionnaires apparaissent dans 25 % des cas, notamment chez les patients observés et n'ayant pas reçu de traitement prophylactique, ce qui témoigne de l'inefficacité de l'irradiation prophylactique. L'efficacité de la radiothérapie des ganglions lymphatiques des zones métastatiques est inférieure à celle de leur ablation chirurgicale. Ainsi, la survie à 5 ans après radiothérapie et curage ganglionnaire était respectivement de 32 % et 45 %. Cependant, en présence de lésions ganglionnaires métastatiques, la radiothérapie adjuvante après chirurgie augmente la survie à 5 ans à 69 %.

La chimiothérapie du cancer invasif du pénis n'a pas d'intérêt en soi. Elle est utilisée en association avec la radiothérapie. La chimiothérapie est souvent utilisée en mode néoadjuvant avant la chirurgie des ganglions inguinaux immobiles et des métastases ganglionnaires pelviennes afin d'améliorer la résécabilité tumorale. La chimiothérapie peut également être utilisée pour réduire le volume de l'amputation et, si possible, réaliser un traitement préservant l'organe. En cas d'apparition de métastases à distance, la polychimiothérapie palliative reste la seule méthode de traitement.

Suivi après traitement du cancer du pénis

L'Association européenne d'urologie recommande la fréquence suivante des examens de routine:

• au cours des 2 premières années - tous les 2-3 mois:
• au cours de la 3ème année - tous les 4 à 6 mois;
• au cours des années suivantes - tous les 6 à 12 mois.

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Résultats et pronostic à distance

Les résultats à distance dépendent de la profondeur de l'invasion tumorale, de la présence de lésions métastatiques ganglionnaires et de la survenue de métastases à distance, c'est-à-dire du stade du processus oncologique. Ainsi, le taux de survie spécifique de la tumeur à T1 est d'environ 94 %, à T2 de 59 %, à T3 de 54 %. À N0, le taux de survie est de 93 %, à N1 de 57 %, à N2 de 50 %, à N3 de 17 %. Comme le montrent les données fournies, le signe pronostique le plus défavorable du cancer du pénis est la présence de métastases régionales. Par conséquent, pour obtenir de bons résultats, les principaux efforts doivent viser la détection et le traitement précoces du cancer du pénis.