Formations rétropéritonéales: signes échographiques de processus non organiques

Les masses rétropéritonéales non organiques sont des masses situées dans l'espace rétropéritonéal et ne provenant pas d'un organe spécifique, comme un rein, une glande surrénale ou le pancréas. En pratique, cette catégorie comprend les tumeurs des tissus mous, les tumeurs des gaines nerveuses, les malformations vasculaires et lymphatiques, les infiltrats inflammatoires, les hématomes et les ganglions lymphatiques hypertrophiés s'ils forment un conglomérat ou une masse dominante.

L’espace rétropéritonéal est généralement décrit par des compartiments fasciaux, car le fascia dirige la diffusion des liquides, du sang et des tumeurs. Ceci est important pour l’imagerie échographique: certaines anomalies sont masquées par les gaz intestinaux, tandis que d’autres sont plus facilement identifiées par les fenêtres acoustiques intercostales, latérales ou lombaires. [2]

Les manifestations cliniques sont souvent non spécifiques: gêne abdominale, douleurs dorsales, sensation de distension, perte de poids, symptômes de compression urétérale ou vasculaire. Par conséquent, une image échographique normale ou « douteuse » ne doit pas conclure à l’examen si la suspicion persiste. [3]

L'approche actuelle de la prise en charge des sarcomes rétropéritonéaux suspectés et autres tumeurs des tissus mous profonds consiste à déterminer par imagerie la taille, l'étendue et la résécabilité potentielle, et la confirmation morphologique est généralement obtenue par biopsie à l'aiguille centrale planifiée en vue d'un accès chirurgical futur. [4]

Tableau 1. Compartiments de l'espace rétropéritonéal et ce qui s'y trouve le plus souvent lors d'un examen échographique [5]

Comment réaliser une échographie en cas de suspicion de masse rétropéritonéale non organique

L’examen débute par la recherche de l’épicentre: la localisation de la masse par rapport au rein, à l’aorte, à la veine cave inférieure et aux muscles lombaires. Plus l’épicentre est déterminé avec précision, plus il est facile de distinguer une véritable origine rétropéritonéale d’une masse qui déplace des organes et imite simplement une localisation rétropéritonéale. [6]

Il est particulièrement utile de réaliser une échographie dans les trois plans et de veiller à explorer les structures adjacentes sur toute leur longueur: les uretères, les gros vaisseaux, les voies biliaires et les veines rénales. En situation aiguë, l’échographie est particulièrement précieuse car elle permet des examens répétés et l’évaluation de la dynamique des fluides ou des hémorragies sans exposition aux radiations. [7]

Pour les lésions étendues et profondes, une sonde convexe est généralement nécessaire, tandis que pour les zones superficielles et l'évaluation de la paroi, des septa, de la capsule et du réseau vasculaire, une sonde linéaire haute fréquence est utile. Si des anses intestinales se trouvent dans le champ d'examen, la compression par la sonde et le positionnement du patient améliorent souvent la visualisation et réduisent les interférences gazeuses. [8]

L’examen doit permettre de répondre à trois questions essentielles: la masse est-elle solide ou kystique? Présente-t-elle des signes de complications? Quelle est la prochaine étape la plus appropriée? Pour de nombreuses tumeurs rétropéritonéales primitives, l’étape décisive reste la tomodensitométrie (TDM) ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM) avec injection de produit de contraste, car ces méthodes permettent de mieux visualiser l’étendue de la tumeur ainsi que l’atteinte vasculaire et viscérale. [9]

Tableau 2. Protocole minimal pour la description d'une masse lors d'un examen échographique [10]

Signes en niveaux de gris: comment « lire » la structure de la masse non organique

La première étape de l’imagerie en niveaux de gris consiste à diviser la masse en ses composantes: zones graisseuses, zones solides denses, cavités remplies de liquide, septa et calcifications. Cette analyse est plus importante que l’expression générale « structure hétérogène », car chaque élément a une valeur diagnostique différente et fait l’objet d’une sélection différente pour la biopsie et l’injection de produit de contraste. [11]

À l’échographie, la composante graisseuse présente souvent une échogénicité accrue avec de fins signaux échographiques linéaires correspondant à des septa fibreux. Des études sur les liposarcomes ont décrit le signe de fines lignes hyperéchogènes comme un indice caractéristique des liposarcomes bien différenciés, bien qu’un diagnostic définitif ne puisse être établi par échographie. [12]

Les zones liquidiennes au sein d'une masse solide correspondent le plus souvent à une nécrose, une hémorragie ou une dégénérescence kystique. Point pratique important: la présence de nécrose n'implique pas nécessairement une tumeur maligne, mais elle augmente la probabilité d'un processus agressif et influence considérablement la stratégie de biopsie, car la ponction d'une nécrose accroît le risque d'un résultat non diagnostique. [13]

Les contours et les interactions avec le fascia donnent souvent des indications sur le comportement biologique. Une capsule bien définie et une « répulsion » des structures adjacentes sont plus fréquentes dans les processus bénins, mais les volumineuses tumeurs rétropéritonéales, même avec des contours relativement réguliers, peuvent être malignes. Par conséquent, une masse située plus profondément que le fascia, et en particulier une masse supérieure à 5 cm, doit faire suspecter une tumeur et justifier des examens complémentaires selon les principes de la prise en charge des tumeurs des tissus mous. [14]

Tableau 3. Caractéristiques en niveaux de gris et interprétation clinique la plus courante [15]

Échographie Doppler couleur et de contraste: vaisseaux, compression, tissus viables

La cartographie Doppler couleur permet de résoudre deux problèmes: distinguer une pathologie vasculaire d’une tumeur et comprendre la relation de la masse avec les principaux vaisseaux. Pour les lésions rétropéritonéales, il est important de décrire la présence de vaisseaux à l’intérieur et à la périphérie de la lésion, ainsi que les signes de compression ou de thrombose des veines adjacentes. [16]

Les anomalies vasculaires, à elles seules, ne permettent pas de conclure à la malignité. On observe également une hypervascularisation dans certaines tumeurs bénignes, en cas d’inflammation et dans les paragangliomes, tandis qu’une hypovascularisation n’exclut pas un sarcome. Par conséquent, les résultats du Doppler doivent être interprétés avec plus de précision comme des « indices de risque et de nécessité de biopsie » plutôt que comme un substitut à la confirmation morphologique. [17]

L’échographie de contraste est principalement utilisée pour identifier les zones solides viables et éviter la nécrose lors de la planification de la ponction. Les recommandations relatives à l’échographie interventionnelle soulignent que le rehaussement de contraste permet de sélectionner des cibles peu visibles en imagerie B-mode conventionnelle et d’éviter les zones nécrotiques lors de la biopsie de tumeurs intracavitaires. [18]

Si l’échographie révèle une masse volumineuse et profonde, l’étape suivante pour la stadification et la planification chirurgicale consiste généralement en une tomodensitométrie (TDM) ou une imagerie par résonance magnétique (IRM) avec injection de produit de contraste. En effet, l’imagerie en coupe transversale permet de mieux visualiser la couverture vasculaire circonférentielle, l’étendue de l’envahissement fascial et les lésions à distance, autant d’éléments essentiels pour décider de la possibilité d’une résection. [19]

Tableau 4. Échographie Doppler et de contraste: comment utiliser les données de la description [20]

Processus non organiques courants et leurs aspects échographiques typiques

Les tumeurs lipomateuses, y compris le liposarcome, se présentent souvent sous forme de lésions volumineuses, lobulées et hétérogènes, associant des zones graisseuses et des zones plus denses. De fines inclusions linéaires hyperéchogènes correspondant à des septa ont été décrites pour le liposarcome bien différencié, tandis qu'une hétérogénéité plus marquée et une vascularisation plus active sont décrites dans la littérature pour les variantes dédifférenciées. [21]

Les tumeurs des gaines nerveuses rétropéritonéales se présentent souvent comme des masses hypoéchogènes ou mixtes aux contours relativement nets, parfois avec des modifications kystiques et des calcifications. Les variantes malignes sont plus souvent caractérisées par une taille plus importante, une forme irrégulière, des limites mal définies et une vascularisation plus prononcée, bien que l'examen morphologique soit nécessaire pour un diagnostic définitif. [22]

Les hématomes et les processus rétropéritonéaux aigus peuvent simuler des tumeurs, surtout si l'examen est réalisé tardivement, lorsque le sang devient hétérogène et organisé. Une revue de l'échographie en phase aiguë souligne que le repérage anatomique des espaces fasciaux et l'observation dynamique permettent de différencier une hémorragie progressive d'une masse stable. [23]

Les conglomérats ganglionnaires, les lymphomes et les infiltrats inflammatoires se présentent le plus souvent sous forme de multiples ganglions ou « amas » de ganglions le long de chaînes vasculaires, conservant parfois la forme typique des ganglions individuels; mais lorsqu’ils confluent, ils apparaissent comme une masse unique. Dans ces cas, l’accès pour la ponction est déterminé par Doppler et le choix de la trajectoire, et si un lymphome est suspecté, la biopsie à l’aiguille est généralement privilégiée lorsque l’accès est possible. [24]

Tableau 5. Indices différentiels pour les groupes les plus courants de masses rétropéritonéales non organiques [25]

Lorsque l'échographie ne suffit pas: examens complémentaires, biopsie et orientation.

En cas de suspicion de sarcome rétropéritonéal et d'autres tumeurs des tissus mous profonds, l'imagerie en coupes avec injection de produit de contraste et la confirmation morphologique sont essentielles avant le traitement. Les recommandations concernant les sarcomes rétropéritonéaux soulignent que la biopsie à l'aiguille doit généralement être réalisée avant le traitement, en ciblant les zones solides les plus « dédifférenciées » d'une masse hétérogène.[26]

Les biopsies profondes sont le plus souvent réalisées sous contrôle tomodensitométrique, mais les tumeurs rétropéritonéales volumineuses ou superficiellement accessibles peuvent être ponctionnées en toute sécurité sous contrôle échographique si les conditions de sécurité sont respectées. Ces mêmes recommandations indiquent que le risque de complications précoces liées à la biopsie à l’aiguille est faible et que le risque de dissémination tumorale le long du trajet de l’aiguille est estimé faible, mais non nul; la trajectoire doit donc être planifiée en tenant compte d’une éventuelle intervention chirurgicale ultérieure. [27]

L’échographie de contraste peut améliorer le rendement diagnostique d’une biopsie si la masse contient des zones nécrosées ou si la cible est mal visible en mode B conventionnel. Les recommandations de la Fédération européenne des sociétés d’échographie en médecine et en biologie soulignent l’importance de l’utilisation du contraste pour sélectionner la cible de la biopsie et éviter les zones nécrosées. [28]

Certains signes d’alerte nécessitent une évaluation rapide: signes d’hémorragie active ou d’hématome en expansion, hydronéphrose par compression urétérale, thrombose des grosses veines, signes d’occlusion intestinale, augmentation rapide du volume de la masse et intoxication systémique. Dans ces situations, l’échographie reste utile pour l’évaluation initiale, mais la prise en charge ultérieure requiert souvent un scanner en urgence et l’intervention d’une équipe multidisciplinaire spécialisée. [29]

Tableau 6. Raisons pratiques d’un examen de suivi urgent après un examen échographique [30]