Calculs rénaux d'urate: symptômes, diagnostic, dissolution et prévention

Les calculs rénaux d'urate sont composés principalement d'acide urique ou de ses sels et constituent un type de lithiase urinaire. Leur principale caractéristique est qu'ils se forment non pas tant en raison d'un excès de calcium, mais plutôt en raison d'une urine trop acide, d'un faible volume urinaire et parfois d'une excrétion accrue d'acide urique. [1]

L'acide urique se forme lors de la dégradation des purines, substances présentes dans les aliments et produites par l'organisme lors du renouvellement cellulaire. Son taux sanguin peut être élevé en cas de goutte, de syndrome métabolique, d'obésité, de diabète de type 2 et de certaines affections héréditaires et hématologiques. Cependant, l'acidité urinaire, et non la seule concentration d'acide urique, est cruciale pour la formation des calculs d'urate. [2]

Les calculs d'urate se distinguent de la plupart des calculs calciques par le fait qu'ils peuvent être dissous par voie médicamenteuse s'ils sont effectivement composés d'acide urique et en l'absence d'urgence. L'Association européenne d'urologie recommande la dissolution des calculs d'urate par chimiolyse orale, un traitement visant à alcaliniser l'urine. [3]

Cependant, le terme « calcul d’urate » est parfois employé de manière inexacte dans le langage courant. Un médecin doit, dans la mesure du possible, confirmer la composition du calcul: en analysant le calcul expulsé, en réalisant une tomodensitométrie (TDM), en évaluant l’acidité urinaire, en analysant un échantillon d’urine de 24 heures et en identifiant les facteurs de risque cliniques. [4]

La principale conclusion pratique: les calculs d'urate sont l'un des rares types de calculs rénaux où une prophylaxie médicamenteuse appropriée et un contrôle de l'acidité urinaire peuvent non seulement réduire le risque de nouveaux calculs, mais aussi aider à dissoudre un calcul existant. [5]

Particularité	Qu'est-ce que ça veut dire?
Distribution principale	Acide urique ou urates
Le principal facteur de l'éducation	Urine trop acide
Un facteur supplémentaire important	faible volume urinaire
Connexions fréquentes	Goutte, obésité, syndrome métabolique, diabète de type 2
Une différence importante	Les calculs d'acide urique peuvent souvent être dissous en alcalinisant l'urine.
Contrôle du traitement primaire	Mesure de l'acidité urinaire à domicile et en laboratoire

Coder selon la CIM-10 et la CIM-11

Dans la Classification internationale des maladies, 10e révision, les calculs rénaux d'urate sont généralement codés selon leur localisation comme N20.0 – « calcul rénal ». Si un calcul rénal et urétéral est présent, le code N20.2 peut être utilisé, et si le calcul est situé uniquement dans l'uretère, le code N20.1; un code universel distinct spécifique à la « composition en urate » n'est généralement pas utilisé dans cette catégorie. [6]

Si un patient présente un calcul d'acide urique dû à la goutte, à une hyperuricémie, à une maladie rénale chronique ou à un autre trouble métabolique, il est important d'indiquer dans son dossier médical non seulement le code du calcul, mais aussi la pathologie sous-jacente. En effet, la prévention des récidives dépend de la cause sous-jacente: urine acide, faible volume urinaire, excès d'acide urique, alimentation, médicaments et troubles métaboliques. [7]

Dans la Classification internationale des maladies, 11e révision, les calculs rénaux correspondent au code GB70.0 - « Calcul du rein ». Cette catégorie décrit les calculs situés dans le rein, les calices rénaux ou le bassinet, et la confirmation est généralement basée sur l'imagerie et la présentation clinique. [8]

Comme pour la Classification internationale des maladies, 10e révision, la Classification internationale des maladies, 11e révision, code principalement la localisation et la forme clinique de la lithiase urinaire, plutôt que systématiquement la composition chimique du calcul. Par conséquent, l’expression « calcul d’urate » doit figurer dans la partie descriptive du diagnostic et du plan de traitement, même si le code principal fait simplement référence à un calcul rénal. [9]

Le codage est particulièrement important lors du choix d'une voie de traitement: calcul rénal sans obstruction, calcul urétéral, calcul avec hydronéphrose, infection ou insuffisance rénale – il s'agit de situations cliniques différentes. En cas de douleur, de fièvre, de rétention urinaire ou de signes d'infection, le codage ne doit pas détourner l'attention d'une évaluation urgente de l'état du patient. [10]

Système	Code	Formulation	Quand est-il appliqué?
CIM-10	N20.0	Calcul rénal	Le calcul est situé dans le rein
CIM-10	N20.1	Calcul urétéral	Le calcul est situé dans l'uretère.
CIM-10	N20.2	Calcul rénal associé à un calcul urétéral	Il y a des pierres aux deux endroits
CIM-10	N20.9	Calcul urinaire non spécifié	Localisation non spécifiée
CIM-11	GB70.0	Calcul rénal	Le calcul est situé dans le rein
Description supplémentaire	calcul d'urate	Clarifie la composition et modifie les tactiques de traitement

Pourquoi se forment les calculs d'urate?

La principale cause des calculs d'urate est une urine constamment acide. Lorsque le pH urinaire est bas, l'acide urique se dissout moins facilement, précipite sous forme de cristaux et forme progressivement des calculs. C'est pourquoi une faible acidité urinaire est considérée comme un facteur plus important que l'hyperuricémie elle-même. [11]

Un faible volume urinaire aggrave le problème. Si une personne boit peu, transpire beaucoup, est fréquemment déshydratée ou subit une perte d'eau importante par les intestins, l'urine devient concentrée, ce qui facilite la cristallisation de l'acide urique. [12]

L’insulinorésistance et le syndrome métabolique augmentent le risque de calculs d’urate en altérant l’excrétion rénale d’ammoniaque. La diminution de l’excrétion d’ammoniaque rend l’urine plus acide, créant ainsi des conditions idéales pour la précipitation de l’acide urique sous forme de cristaux. [13]

L’alimentation influence également le risque, surtout si elle est riche en protéines animales, en abats, en viande rouge, en certains fruits de mer et en alcool. Ces aliments augmentent la charge en purines et peuvent accroître l’excrétion d’acide urique tout en réduisant l’acidité urinaire. [14]

La goutte et un taux élevé d'acide urique dans le sang peuvent coexister avec les calculs d'urate, mais ce n'est pas une condition nécessaire. Chez certains patients, des calculs d'acide urique se forment même avec un taux normal d'acide urique dans le sang, si l'urine est constamment trop acide et concentrée. [15]

Facteur	En quoi cela augmente-t-il le risque?
pH urinaire faible	L'acide urique se dissout moins bien
faible volume urinaire	L'urine se concentre
résistance à l'insuline	Réduit l'excrétion d'ammoniaque et acidifie l'urine
Obésité	Associé à une urine acide et au syndrome métabolique
diabète de type 2	Souvent accompagnée d'une résistance à l'insuline
Goutte	Peut être associé à une élévation de l'acide urique
Excès de protéines animales	Augmente la charge en purines et la charge en acides
Alcool	Peut augmenter le taux d'acide urique et le risque de déshydratation

Symptômes des calculs d'urate

Les calculs d'urate peuvent rester asymptomatiques pendant longtemps s'ils sont situés dans le rein, n'obstruent pas le flux urinaire et ne provoquent pas d'infection. Ils sont souvent découverts fortuitement lors d'échographies, de tomodensitométries ou d'examens effectués pour rechercher du sang dans les urines. [16]

Lorsqu'un calcul commence à se déplacer du rein vers l'uretère, une colique néphrétique survient. Celle-ci provoque généralement une douleur intense et lancinante sur le côté ou dans le bas du dos, pouvant irradier vers l'aine, le bas-ventre, le testicule chez l'homme ou les lèvres chez la femme. [17]

Nausées, vomissements, mictions fréquentes, sensation de brûlure, sang dans les urines ou difficulté à trouver une position confortable surviennent souvent. Le sang peut être visible ou détectable uniquement lors d'une analyse d'urine. [18]

La situation la plus dangereuse est celle d'un calcul associé à une infection et à une obstruction des voies urinaires. Si la douleur s'accompagne de fièvre, de frissons, d'une grande faiblesse, d'une chute de tension artérielle, de confusion, d'une diminution du volume des urines ou de signes de septicémie, une prise en charge médicale d'urgence et le rétablissement immédiat de la diurèse sont nécessaires. [19]

Les calculs d’urate peuvent récidiver si les causes sous-jacentes d’une urine acide et concentrée ne sont pas traitées. Par conséquent, même après l’élimination spontanée du calcul, il est important d’analyser sa composition, d’évaluer les facteurs métaboliques et de choisir des mesures préventives. [20]

Symptôme	Signification possible
Douleurs au flanc ou au bas du dos	Le calcul irrite le rein ou l'uretère.
Douleur irradiant vers l'aine	Le calcul se déplace le long de l'uretère.
Sang dans les urines	Lésions de la muqueuse des voies urinaires
Nausées et vomissements	Réaction à une colique néphrétique sévère
Besoin fréquent d'uriner	Le calcul est plus proche de la partie inférieure de l'uretère.
Fièvre et frissons	Infection possible
Diminution du volume urinaire	Obstruction ou lésion rénale possible
Confusion et faiblesse	Sepsis possible ou état grave

Diagnostic: Comment confirmer qu’un calcul est de l’urate

L’examen initial en cas de suspicion de colique néphrétique vise généralement à confirmer la présence du calcul, sa taille, sa localisation et l’existence d’une obstruction. L’Association européenne d’urologie indique que la tomodensitométrie (TDM) sans injection de produit de contraste peut détecter les calculs d’urate, qui peuvent être invisibles sur les radiographies standard. [21]

Les calculs d'urate sont souvent qualifiés de radiotransparents car ils sont difficiles à visualiser sur les radiographies standard. Cela ne signifie pas qu'ils sont totalement invisibles: la tomodensitométrie (TDM) est généralement plus performante pour les détecter, et la densité du calcul sur les images TDM peut aider à déterminer sa composition. [22]

L’échographie est utile pour détecter la dilatation du bassinet, les gros calculs et pour suivre leur évolution, mais elle est moins précise pour déterminer la taille et la localisation exactes de certains calculs urétéraux. Elle est souvent utilisée lorsque l’exposition aux radiations doit être réduite, par exemple chez les femmes enceintes ou lors d’examens de suivi. [23]

L'analyse d'urine est tout aussi importante que l'imagerie. Les calculs d'urate révèlent souvent un pH urinaire bas, parfois des cristaux d'acide urique, du sang dans l'urine et des signes d'infection, le cas échéant. [24]

Suite à un épisode aigu, il est conseillé de réaliser un bilan métabolique: analyse de la composition des calculs, biochimie sanguine, dosage de l’acide urique, de la créatinine et des électrolytes, et analyse des urines de 24 heures, selon les indications. Le NICE souligne que l’analyse de la composition des calculs permet d’identifier les types de calculs pour lesquels il existe des protocoles de prise en charge spécifiques, notamment les calculs d’urate et de cystine. [25]

Méthode	Qu'est-ce que cela montre?	Importance dans les calculs d'urate
Tomodensitométrie sans contraste	Taille, emplacement, densité et obstruction	Il détecte bien les calculs d'urate.
Radiographie générale	Pierres radio-opaques	Les calculs d'urate sont souvent difficiles à voir.
examen échographique	Hypertrophie rénale, gros calculs, dynamique	Utile pour la surveillance sans rayonnement
Analyse d'urine générale	Sang, infection, cristaux	Permet d'évaluer les complications
pH urinaire	Acidité urinaire	Le facteur clé de la formation des calculs d'urate
Analyse de la composition de la pierre	composition chimique	Confirme le type d'urate
Urines quotidiennes	Volume, acidité, acide urique, citrate et autres facteurs	Cela est nécessaire pour prévenir les rechutes.

Traitement d'une crise aiguë et lorsque la chirurgie est nécessaire

En cas de colique néphrétique, on évalue en premier lieu la douleur, la température, le débit urinaire, la fonction rénale, la présence d'un rein unique, une grossesse, les signes d'infection et la taille du calcul. La prise en charge diffère selon qu'il s'agit d'un petit calcul sans infection ou d'un calcul obstructif avec fièvre. [26]

Si le calcul est petit, qu'il n'y a pas d'infection, que la douleur est soulagée, que la fonction rénale est stable et que l'urine est émise, le médecin peut opter pour une simple surveillance, le traitement de la douleur, l'administration de liquides selon la tolérance du patient et la surveillance de l'expulsion du calcul. Cependant, cette surveillance doit être médicale, notamment en cas de récidive de la douleur ou si le calcul ne s'élimine pas. [27]

En cas d’obstruction et d’infection, la situation devient une urgence urologique. L’Association américaine d’urologie souligne que, si des signes d’obstruction et d’infection sont présents, une décompression des voies urinaires par la mise en place d’une endoprothèse urétérale ou d’une sonde de néphrostomie est nécessaire jusqu’à l’extraction définitive du calcul. [28]

Les options chirurgicales comprennent l'urétéroscopie, la lithotripsie extracorporelle par ondes de choc et la néphrolithotomie percutanée; le choix dépend de la taille, de l'emplacement, de la densité, de l'anatomie, de l'infection, de la fonction rénale, des médicaments et des préférences du patient.[29]

Une particularité des calculs d'urate est que, en l'absence d'indications chirurgicales urgentes, on peut souvent tenter de les dissoudre. Cependant, la dissolution est contre-indiquée en cas d'infection grave, d'obstruction sévère, de douleur non contrôlée, d'insuffisance rénale ou de doute sur la composition du calcul. [30]

Situation	Tactiques possibles
Petit calcul, pas d'infection	Observation, soulagement de la douleur, contrôle
Calcul urétéral avec douleur intense	Soulagement de la douleur et évaluation de la nécessité d'une intervention
Pierre plus température	Hospitalisation urgente et exclusion d'une occlusion infectée
Obstruction et infection	Décompression urgente par stent ou néphrostomie
gros calcul rénal	Discussion du traitement endoscopique ou chirurgical
Calcul d'urate probable sans complications	Il est possible d'essayer de la dissoudre en alcalinisant l'urine.
Rein unique ou détérioration de la fonction	Seuil d'intervention urgente abaissé

Dissolution des calculs d'urate: Comment fonctionne l'alcalinisation de l'urine?

La dissolution des calculs d'urate repose sur le fait que l'acide urique se dissout mieux dans une urine moins acide. Par conséquent, la principale méthode consiste en une alcalinisation régulière de l'urine par des médicaments, le plus souvent du citrate de potassium ou parfois du bicarbonate de sodium, tout en surveillant le pH urinaire. [31]

L'Association américaine d'urologie indique que le traitement au citrate de potassium augmente le pH urinaire et que, pour les patients atteints de calculs d'urate, la valeur cible devrait être portée à environ 6,0. D'autres sources cliniques utilisent souvent une plage pratique d'environ 6,0 à 6,5 pour dissoudre l'acide urique et ne pas augmenter indûment le risque d'autres types de calculs.[32]

L’Association européenne d’urologie recommande d’informer les patients de l’importance du suivi du pH urinaire et de la nécessité d’adapter la posologie de l’agent alcalinisant en fonction des résultats lors de la dissolution des calculs d’urate. Ceci est important car un pH trop bas ne permettra pas de dissoudre le calcul, tandis qu’un pH excessivement élevé peut augmenter le risque de formation de calculs de phosphate. [33]

La dissolution nécessite du temps et de la discipline. Le patient mesure généralement le pH urinaire plusieurs fois par jour au début du traitement, tient un registre, prend les médicaments prescrits, boit suffisamment de liquides et subit une imagerie pour confirmer la réduction des calculs. [34]

L’administration de fortes doses de citrate de potassium ne doit pas être instaurée sans avis médical, notamment chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique, présentant une tendance à l’hyperkaliémie, prenant des médicaments augmentant le taux de potassium, souffrant d’insuffisance cardiaque ou d’arythmie. Dans ces cas, un médecin doit évaluer le taux de potassium, la créatinine, les médicaments en cours et la sécurité du traitement. [35]

Composant de dissolution	Pourquoi est-ce nécessaire?
Citrate de potassium	Alcalinise l'urine et augmente la solubilité de l'acide urique
bicarbonate de sodium	Une solution alternative dans certaines situations, mais pouvant augmenter la charge en sodium
Contrôle du pH urinaire	Permet d'ajuster la dose
Volume urinaire suffisant	Réduit les niveaux d'acide urique
Contrôle du potassium sanguin	Important pour le citrate de potassium et la diminution de la fonction rénale
Contrôle d'image	Confirme la réduction ou la disparition du calcul.
Analyse de la composition de la pierre	Permet d'éviter de traiter le mauvais type de calcul.

Prévention des rechutes

L’objectif principal de la prévention est d’augmenter le volume urinaire. La National Kidney Foundation recommande aux personnes souffrant de calculs d’urate de boire suffisamment de liquide pour produire au moins 2,5 litres d’urine par jour, sauf si leur médecin a prescrit une restriction hydrique en raison d’une insuffisance cardiaque ou rénale. [36]

Le deuxième objectif est de réduire l’acidité de l’urine. Si un patient présente un pH urinaire constamment bas, l’hydratation seule peut s’avérer insuffisante; le médecin peut alors prescrire du citrate de potassium ou un autre médicament alcalinisant afin de maintenir un pH urinaire dans une plage cible acceptable. [37]

Le troisième objectif est de réduire l’apport en purines s’il est élevé. Il est généralement recommandé de limiter les abats, les grandes portions de viande rouge, certains fruits de mer, les bouillons de viande corsés et l’alcool, en particulier la bière et les spiritueux; toutefois, il n’est pas nécessaire d’éliminer complètement les protéines, sauf indication contraire. [38]

Le quatrième objectif est de traiter les facteurs métaboliques: obésité, résistance à l’insuline, diabète de type 2, hypertension, goutte et insuffisance rénale chronique. Les calculs d’urate ne constituent souvent pas seulement un problème urologique, mais aussi la manifestation d’un trouble métabolique systémique. [39]

L’allopurinol n’est pas le traitement de première intention pour tous les patients atteints de calculs d’urate. L’Association américaine d’urologie souligne que, chez la plupart des patients, le facteur clé est un pH urinaire bas, et non une hyperuricosurie; l’alcalinisation des urines reste donc le traitement de première intention. L’allopurinol est envisagé en cas d’hyperuricosurie, de goutte ou de récidives persistantes, selon l’avis du médecin. [40]

Mesure préventive	Objectif pratique
Régime de consommation d'alcool	Obtenir un volume urinaire suffisant
Contrôle du pH urinaire	Prévenir la cristallisation de l'acide urique
Citrate de potassium sur ordonnance	Alcaliniser l'urine et réduire le risque de rechute
Limiter l'excès de protéines animales	Réduire la charge en purines et en acides
perte de poids	Améliorer la résistance à l'insuline et l'acidité urinaire
Contrôle du diabète	Réduire le risque métabolique
Traitement de la goutte	Contrôler l'acide urique et l'inflammation
Urines quotidiennes	Individualiser la prévention

Régime alimentaire pour les calculs d'urate

Le régime alimentaire en cas de calculs d'urate doit réduire l'apport en acide et en purines, sans pour autant imposer de restrictions extrêmes. Les principes principaux sont une hydratation accrue, une consommation modérée de protéines animales, la limitation des aliments riches en purines et le contrôle du poids. [41]

Il est particulièrement important de limiter la consommation d’abats: foie, rognons, cœur, extraits de viande et bouillons de viande riches. Ces aliments contiennent beaucoup de purines et peuvent augmenter la production d’acide urique. [42]

Il n’est pas forcément nécessaire d’éliminer complètement la viande rouge et certains fruits de mer, mais leur consommation est généralement réduite, surtout en cas de goutte, d’hyperuricémie ou d’augmentation de l’excrétion d’acide urique dans les urines. Une stratégie plus sûre consiste souvent à consommer une quantité modérée de protéines, dont une partie provient de sources végétales et de produits laitiers faibles en gras. [43]

L’alcool augmente le risque de formation de calculs d’urate de plusieurs façons: il peut accroître la production d’acide urique, contribuer à la déshydratation et aggraver le contrôle de la goutte. La bière et les spiritueux sont considérés comme particulièrement nocifs. [44]

Les légumes et les fruits contribuent souvent à augmenter l'alcalinité et les taux de citrate, mais l'alimentation doit tenir compte du diabète, de l'insuffisance rénale chronique, du taux de potassium sanguin et d'autres restrictions. En cas d'insuffisance rénale, il est conseillé d'éviter d'augmenter rapidement la consommation d'aliments riches en potassium sans avis médical. [45]

Produits et habitudes	Il est généralement recommandé
Eau	Augmenter le volume urinaire jusqu'à la valeur cible en l'absence de restrictions.
Déchets	Limitez autant que possible
Viande rouge	Réduire les grandes portions
Fruits de mer riches en purines	Limiter individuellement
Bières et spiritueux	Évitez ou limitez fortement
Boissons sucrées	Limiter, surtout en cas d'obésité et de diabète
Légumes et fruits	Augmenter judicieusement, en tenant compte du potassium et du diabète
Régimes stricts	Ne pas utiliser sans avis médical.

Erreurs courantes

Erreur n° 1: Tenter de traiter les calculs d’urate uniquement en abaissant le taux d’acide urique dans le sang. De nombreux patients présentent une urine acide comme problème principal; par conséquent, sans alcalinisation de l’urine, des calculs peuvent continuer à se former même en cas de taux d’acide urique modérément élevé dans le sang. [46]

Erreur 2: Prendre de l’allopurinol au lieu de surveiller le pH urinaire. L’allopurinol peut être important pour la goutte ou une excrétion accrue d’acide urique, mais les recommandations ne le préconisent pas comme traitement de première intention pour tous les patients atteints de calculs d’urate. [47]

Erreur 3: Commencer un traitement par citrate de potassium sans en évaluer l’innocuité. Le citrate de potassium peut être dangereux pour les personnes atteintes d’insuffisance rénale chronique, présentant une tendance à l’hyperkaliémie et prenant certains médicaments cardiovasculaires; il convient donc de surveiller les analyses sanguines et les interactions médicamenteuses. [48]

Erreur n° 4: Penser que si un calcul n’apparaît pas sur une radiographie, il n’existe pas. Les calculs d’urate sont souvent difficiles à voir sur les radiographies standard, mais un scanner sans contraste peut les détecter. [49]

Erreur 5: Arrêter la prophylaxie après l’élimination du calcul. Les calculs d’urate récidivent souvent si l’urine reste acide et concentrée; une prophylaxie à long terme est donc nécessaire après un épisode aigu. [50]

Erreur	Pourquoi est-ce dangereux?	Quelle est la bonne méthode?
Afficher uniquement l'acide urique sanguin	Vous pouvez éviter l'urine acide	Mesurer le pH urinaire et recueillir quotidiennement les urines selon les indications
Envisager l'allopurinol comme traitement principal	Ne corrige pas un pH urinaire bas	La principale méthode est l'alcalinisation de l'urine
Buvez peu d'eau	L'urine reste concentrée	Obtenir un volume urinaire suffisant
N’analysez pas la composition de la pierre.	Il est possible de se tromper sur le type de pierre.	Remettez une pierre détachée ou déplacée.
Augmentez vous-même les doses de citrate	Risque d'hyperkaliémie et effets secondaires	Ajustez la dose avec votre médecin.
Ignorer le diabète et l'obésité	La cause de l'urine acide demeure	Traiter les facteurs métaboliques

Foire aux questions

Les calculs d’urate peuvent-ils être dissous sans chirurgie? Oui, de nombreux calculs d’acide urique peuvent être dissous par alcalinisation de l’urine, si le calcul est bien d’urate et qu’il n’y a pas d’indication urgente pour une intervention chirurgicale. [51]

Quel est l’examen le plus important pour diagnostiquer les calculs d’urate? L’un des principaux indicateurs est le pH urinaire, car l’acidité de l’urine est le facteur principal de la cristallisation de l’acide urique. L’analyse de la composition des calculs, le dosage de l’acide urique sanguin, de la créatinine et un recueil des urines de 24 heures sont également importants, comme indiqué. [52]

Pourquoi les calculs d'urate sont-ils souvent associés à l'obésité et au diabète? La résistance à l'insuline rend difficile l'excrétion d'ammonium par les reins, ce qui rend l'urine plus acide et l'acide urique moins facilement dissous. [53]

Si le taux d’acide urique dans le sang est normal, la présence de calculs d’urate est-elle exclue? Non. Des calculs d’urate peuvent se former même avec un taux d’acide urique sanguin normal si l’urine est constamment trop acide et concentrée. [54]

Pourquoi les calculs d'urate peuvent-ils ne pas être visibles sur une radiographie? Les calculs d'acide urique sont souvent radiotransparents, de sorte qu'une radiographie simple peut ne pas les montrer, alors qu'un scanner sans contraste détecte généralement ces calculs. [55]

Quel est le meilleur produit pour la dissolution: le citrate de potassium ou le bicarbonate de sodium? Le citrate de potassium est le plus souvent utilisé car il alcalinise l’urine et augmente la concentration de citrate, mais chez les patients à risque d’hyperkaliémie, le médecin peut envisager d’autres options; le choix dépend de la fonction rénale, de la kaliémie, de la pression artérielle et des comorbidités. [56]

Tout le monde devrait-il prendre de l’allopurinol? Non. L’allopurinol n’est pas un traitement de première intention pour tous les patients atteints de calculs d’urate; il est envisagé en cas de goutte, d’augmentation de l’excrétion d’acide urique ou de récidives lorsque l’alcalinisation seule est insuffisante. [57]

Quelle quantité d’eau est nécessaire? Souvent, l’objectif est de boire suffisamment d’eau pour produire au moins 2,5 litres d’urine par jour, mais en cas d’insuffisance cardiaque ou de maladie rénale chronique, la quantité de liquide doit être déterminée par un médecin. [58]

Quand a-t-on besoin de soins urgents? Des soins urgents sont nécessaires en cas de douleur accompagnée de fièvre, de frissons, de faiblesse, de vomissements, d’une diminution du volume des urines, d’un rein unique, de grossesse, de signes d’infection ou d’incapacité à contrôler la douleur. [59]

Puis-je surveiller mon traitement à domicile avec des bandelettes réactives? Oui, la surveillance du pH urinaire à l’aide de bandelettes réactives est souvent utilisée pour dissoudre et prévenir les calculs d’urate, mais la plage cible et les ajustements de dosage doivent être déterminés par un médecin. [60]

Points clés des experts

Le Dr Marshall L. Stoller, professeur d'urologie à l'Université de Californie à San Francisco, est reconnu pour ses travaux sur la lithiase urinaire et la prévention des calculs métaboliques. Sa thèse pratique est qu'un calcul doit être considéré non seulement comme un problème mécanique, mais aussi comme la manifestation d'un trouble métabolique nécessitant une prévention après son élimination ou son expulsion. [61]

Le Dr Naim M. Maalouf, chercheur spécialisé dans le syndrome métabolique et la néphrolithiase urique, a mis en évidence un lien entre l'insulinorésistance, une faible excrétion d'ammoniaque et une urine acide. Conséquence pratique: les calculs d'urate sont souvent une manifestation rénale du syndrome métabolique, et non pas seulement une conséquence d'une consommation excessive de viande. [62]

Margaret S. Pearle, MD, professeure d'urologie et auteure des recommandations de l'Association américaine d'urologie sur la prise en charge médicale des calculs rénaux, souligne le rôle du citrate de potassium dans les calculs d'urate. Recommandation: le traitement de première intention des calculs d'acide urique consiste à augmenter le pH urinaire, et non à prescrire systématiquement de l'allopurinol à tous les patients. [63]

Le groupe d’experts de l’Association européenne d’urologie sur la lithiase urinaire souligne que les calculs d’urate peuvent être dissous par chimiolyse orale, mais que le patient doit surveiller son pH urinaire et adapter la posologie du traitement alcalinisant. Conclusion pratique: la dissolution nécessite une participation active du patient et un suivi biologique. [64]

Les experts du NICE en matière de calculs rénaux et urétéraux soulignent l’importance de l’analyse de la composition des calculs et de l’évaluation métabolique, car les calculs d’urate et de cystine nécessitent des traitements spécifiques. En pratique, sans détermination de la composition des calculs, la prévention reste souvent imprécise. [65]

Résultat

Les calculs rénaux d'urate sont des calculs d'acide urique qui se forment le plus souvent en raison d'une urine acide et concentrée. Ils sont étroitement associés à un faible volume urinaire, à la résistance à l'insuline, à l'obésité, au diabète de type 2, à la goutte, à une surcharge en purines et au syndrome métabolique. [66]

La principale différence entre les calculs d'urate et la plupart des autres calculs réside dans leur capacité à être dissous par des médicaments. Le traitement repose sur l'alcalinisation des urines, le plus souvent par du citrate de potassium, avec surveillance du pH urinaire, de la kaliémie et de la dynamique des calculs par visualisation. [67]

La prévention des récidives repose sur quatre piliers: un volume urinaire adéquat, le contrôle du pH urinaire, un apport modéré en purines et le traitement des facteurs métaboliques. Si ces facteurs ne sont pas pris en compte, le calcul peut être éliminé ou se dissoudre, mais le risque de formation de nouveaux calculs d’urate demeure élevé. [68]