Dysplasie cervicale et grossesse

La dysplasie cervicale et la grossesse soulèvent de nombreuses questions en raison de l'importance et de la complexité des stratégies thérapeutiques et de la prise en charge de la grossesse. Pour une femme enceinte diagnostiquée avec ce problème, cela semble toujours dangereux, tout comme pour un médecin, car le risque de complications est toujours évalué individuellement et les stratégies de prise en charge varient. Il est en effet connu que la grossesse et la pathologie cervicale sont des situations mutuellement aggravantes. Il est donc nécessaire de comprendre certaines questions d'étiologie, les principales caractéristiques et les stratégies thérapeutiques de certains types de métaplasie cervicale.

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Causes dysplasie du col de l'utérus pendant la grossesse

Parmi les facteurs étiologiques du développement de la dysplasie avant même la grossesse, les agents infectieux – virus ou bactéries – figurent en tête. Parmi les agents viraux, il s'agit le plus souvent d'une infection féminine par le papillomavirus humain. Ce virus a un tropisme pour les organes génitaux féminins et provoque le développement d'une autre maladie: les condylomes ou papillomes du col de l'utérus. Cependant, une infection prolongée peut entraîner le développement d'une dysplasie cervicale. D'autres agents possibles sont les virus de l'herpès, qui ont un tropisme pour l'épithélium du col de l'utérus et une oncogénicité élevée, et peuvent donc déclencher le développement de processus dysplasiques dans la cellule.

Parmi les infections bactériennes possibles, seuls les micro-organismes intracellulaires – ureaplasma, toxoplasma, chlamydia et gonocoques – peuvent être à l'origine du développement de la dysplasie. Ces micro-organismes pénètrent dans la cellule et y restent très longtemps, se protégeant des cellules immunitaires et entretenant un foyer inflammatoire chronique. Ce n'est pas la véritable cause de la dysplasie, mais dans ce contexte, des modifications similaires peuvent se développer et conduire à une dysplasie.

Si tous ces processus se produisent dans le contexte d'une immunosuppression physiologique, la probabilité de développer une dysplasie cervicale pendant la grossesse est très élevée, ce qui est très dangereux, car il est alors très difficile de prédire et de traiter une telle condition.

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Facteurs de risque

La grossesse est une situation où le corps d'une femme se reconstruit de telle manière qu'il devient plus vulnérable que jamais, car un état d'immunosuppression physiologique se produit. Par conséquent, la perturbation de la fonction barrière normale de la microflore vaginale et la réduction des réactions protectrices locales favorisent le développement de diverses affections concomitantes, qui peuvent à leur tour contribuer au développement d'une dysplasie.

Le développement d'une dysplasie cervicale pendant la grossesse est rare; le plus souvent, cette affection se développe avant la grossesse. Il existe des facteurs de risque et des facteurs causaux. Les facteurs de risque généraux incluent les mauvaises habitudes, le tabagisme, la consommation d'alcool, une mauvaise alimentation et la consommation de produits cancérigènes, ainsi que l'influence de facteurs environnementaux. Tous ces changements s'accompagnent principalement d'une diminution de la réactivité de l'organisme, ce qui entraîne des modifications fonctionnelles, puis morphologiques, des organes et des systèmes. Cependant, un tel mode de vie est strictement contre-indiqué pendant la grossesse. La dysplasie cervicale pendant la grossesse n'est donc pas susceptible d'aggraver la maladie, ce qui permet aux femmes de procréer même en cas de métaplasie.

Si l'on prend en compte le fait que la dysplasie chez une femme a été diagnostiquée avant la grossesse, les facteurs de risque peuvent également être des changements fréquents de partenaires sexuels, un début précoce de l'activité sexuelle, des maladies infectieuses et inflammatoires des organes génitaux féminins, des interventions chirurgicales fréquentes avec traumatisme du canal génital et des déséquilibres hormonaux.

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Pathogénèse

Concernant la pathogénèse du développement de la dysplasie pendant la grossesse, il est nécessaire de connaître certaines caractéristiques anatomiques normales de la structure du col de l'utérus afin de savoir quand parler de dysplasie. La structure histologique du col de l'utérus chez une femme enceinte en bonne santé est une alternance de cellules épithéliales:

• épithélium plat multicouche non kératinisant - situé dans l'endocol plus près du canal vaginal et en est le prolongement;
• la zone intermédiaire est située plus loin et constitue la frontière sur le chemin du col de l'utérus;
• Épithélium cylindrique – tapisse la cavité du col de l’utérus et le canal cervical.

Normalement, il existe une frontière nette entre ces couches. La dysplasie est une altération de la structure anatomique normale et l'alternance de ces zones, où l'épithélium d'une zone peut se déplacer vers une autre; par exemple, l'épithélium cylindrique est situé parmi les cellules de l'épithélium pavimenteux. Cela se produit lorsqu'un facteur étiologique perturbe le cycle vital normal de la cellule, perturbant son processus de division et provoquant l'apparition de cellules anormales en grand nombre là où elles ne devraient normalement pas se trouver. L'appareil génétique de la cellule est perturbé, entraînant la formation d'atypies cellulaires, c'est-à-dire que le processus de division cellulaire peut s'arrêter à une certaine phase de la mitose, ce qui peut entraîner le développement de cellules présentant un nombre de chromosomes incorrect. Ces cellules ne peuvent alors plus assurer un métabolisme normal dans le cytoplasme, ce qui est à l'origine de la dysplasie. De telles modifications sont particulièrement dangereuses, car ces cellules représentent déjà une menace potentielle en raison de la perturbation de leur division normale et peuvent se reproduire de manière incontrôlée à tout moment. Dans le cas de dysplasie pendant la grossesse, le processus de cette prolifération cellulaire est encore plus actif, car l'influence hormonale favorise la croissance et la prolifération des cellules fœtales, et par conséquent de tout le corps féminin, par conséquent, la dysplasie cervicale pendant la grossesse est une condition plus dangereuse.

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Symptômes dysplasie du col de l'utérus pendant la grossesse

La dysplasie cervicale, diagnostiquée avant la grossesse, ne présente généralement aucune manifestation pendant la grossesse. Il peut s'agir d'une anomalie pure, asymptomatique jusqu'à l'accouchement, puis les premiers signes peuvent apparaître. Il peut s'agir de lésions traumatiques au niveau du site de la dysplasie, de ruptures cervicales, de saignements, du développement d'une pathologie concomitante (infection) et de la formation de condylomes et de papillomes. Des changements similaires peuvent être observés lors de l'examen post-partum. Des pertes vaginales de consistance variable peuvent parfois être observées.

Si une dysplasie cervicale est diagnostiquée pour la première fois pendant la grossesse, elle est le plus souvent asymptomatique, car elle ne provoque aucune douleur locale. Dans ce cas, la pathologie est détectée lors des examens de dépistage. Parfois, la dysplasie cervicale peut se manifester par des rapports sexuels douloureux ou des pertes sanguines après ceux-ci, survenant lorsque les zones dysplasiques du col de l'utérus sont lésées. Ce symptôme peut s'aggraver en raison d'une augmentation de la taille de l'utérus; il est donc nécessaire de différencier ces modifications.

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Dysplasie cervicale et planification de la grossesse

Bien sûr, la grossesse doit être planifiée afin d'éviter diverses complications pendant la grossesse et l'accouchement et de donner naissance à un bébé en bonne santé. Si une dysplasie cervicale est diagnostiquée pendant la grossesse, la stratégie est totalement différente, mais le diagnostic avant la conception présente certaines particularités. Si ce diagnostic a été posé lors de la planification de la grossesse, il est naturellement nécessaire de procéder à un examen complet du corps féminin. L'examen cytologique permet de déterminer le degré de dysplasie, ce qui est essentiel pour déterminer le traitement. Quel que soit le degré de dysplasie, lors de la planification de la grossesse, il est recommandé d'effectuer d'abord un traitement complet, puis d'attendre un an pour surveiller l'état après le traitement et suivre un traitement de renforcement général. Ce n'est qu'après au moins un an qu'il est recommandé de concevoir. Cependant, il existe des nuances: parfois, les circonstances ne permettent pas un traitement et une rééducation complets. En cas de dysplasie de degré I ou II, une grossesse est possible, car la grossesse ne peut pas affecter radicalement la métaplasie ni en aggraver le degré. En cas de dysplasie cervicale de grade III, une grossesse est déconseillée, car cette maladie doit être soumise à un suivi oncologique strict et, compte tenu du risque élevé, un traitement urgent est nécessaire. Par conséquent, en cas de dysplasie cervicale de grade III, un traitement curatif est indispensable. Cependant, même en cas de dysplasie de grade III, cette pathologie ne peut affecter le fœtus. Cependant, l'état général de la femme après l'accouchement peut se détériorer, car l'effet stimulant des hormones, associé à des processus prolifératifs accrus, peut augmenter au niveau du col de l'utérus pendant la grossesse. Il est donc préférable d'envisager la planification d'une grossesse en cas de diagnostic concomitant de dysplasie cervicale. Il est également essentiel, pour la dysplasie cervicale et la planification d'une grossesse, de réaliser un examen complet afin de déterminer le contexte hormonal et le groupe d' infections TORCH. Cet examen est nécessaire pour exclure le caractère infectieux de la dysplasie. Il est également recommandé de réaliser une PCR pour détecter la présence d'ADN du papillomavirus humain dans l'organisme de la femme, qui est aujourd'hui l'un des facteurs étiologiques du développement possible d'une pathologie cancéreuse du col de l'utérus. Si cet agent viral est détecté chez une femme, son mari doit également être examiné, car il peut être porteur du virus, c'est donc un élément important dans la planification d'une grossesse avec dysplasie concomitante.

Toutes ces études aideront à déterminer le diagnostic exact et les tactiques ultérieures pour la planification de la grossesse.

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Étapes

Selon la classification histologique, il existe 3 degrés de dysplasie cervicale pendant la grossesse, qui correspondent à la dysplasie cervicale chez la femme en général:

• Le grade 1 correspond à une dysplasie légère, dans laquelle les cellules dysplasiques altérées se propagent en profondeur dans pas plus d'un tiers de la couche épithéliale.
• Le grade 2 correspond à une dysplasie modérée, dans laquelle les cellules dysplasiques altérées ne s'étendent pas en profondeur sur plus des deux tiers.
• Le grade 3 correspond à une dysplasie sévère, dans laquelle les cellules dysplasiques altérées s'étendent dans le tissu sur les deux tiers ou plus, mais sans invasion de la membrane basale.

Cette classification des dysplasies est nécessaire pour déterminer avec précision les stratégies de traitement, d'observation et de prévention des complications éventuelles pendant la grossesse. Le tableau clinique de ces différents types de dysplasie pendant la grossesse ne diffère pas; il est donc important d'établir un diagnostic clinique précis indiquant le degré de dysplasie.

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Complications et conséquences

Tout d'abord, il convient de noter que la dysplasie peut évoluer vers une tumeur maligne; elle doit donc être traitée. L'apparition de cette pathologie pendant la grossesse peut entraîner des complications telles qu'une fausse couche, une menace d'interruption de grossesse, un accouchement prématuré et une infection intra-utérine. Une surveillance étroite est donc nécessaire pour prévenir ces complications.

Tout d'abord, il est nécessaire de planifier la grossesse en prévoyant tous les examens et traitements obligatoires de l'appareil reproducteur féminin. Si une dysplasie cervicale a été diagnostiquée pendant la grossesse, il est nécessaire de la surveiller par colposcopie et examen cytologique tous les trois mois. En cas de pathologie hormonale concomitante ou de processus infectieux, il est nécessaire de traiter ces affections.

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Diagnostics dysplasie du col de l'utérus pendant la grossesse

L'évolution de cette pathologie étant souvent asymptomatique, un examen gynécologique préventif, annuel, est essentiel pour un diagnostic rapide et la prévention des complications. Cette pathologie est plus fréquente pendant la grossesse, ce qui nécessite des examens réguliers obligatoires, non seulement pendant la grossesse, mais aussi lors de la planification d'une grossesse. Un simple examen au miroir ne permet pas de visualiser cette pathologie, car ces modifications sont invisibles à l'œil nu. Cependant, comme tout examen, un frottis cervical est réalisé lors de l'examen histologique. Il est essentiel que le frottis soit réalisé avec la bonne technologie. Pour ce faire, un frottis est prélevé à l'aide d'une brosse spéciale coudée à angle droit sur trois zones du col de l'utérus: l'endocol, la zone intermédiaire et le canal cervical. Les trois types d'épithélium doivent donc être présents. Ensuite, un examen histologique du frottis est réalisé pour en déterminer le type. Il existe six principaux types de frottis:

1. image histologique d'une femme en bonne santé;
2. modifications inflammatoires et bénignes du frottis;
3. néoplasie intraépithéliale cervicale
   1. dysplasie cervicale légère (CIN-I);
   2. dysplasie cervicale modérée (CIN-II);
   3. dysplasie cervicale sévère (CIN-III);
4. suspicion de cancer;
5. Cancer;
6. frottis non informatif (tous les types d'épithélium ne sont pas représentés).

Cette analyse permet un diagnostic précis.

En cas de suspicion de dysplasie, c'est-à-dire si le frottis est de type III, des méthodes instrumentales complémentaires sont utilisées. Cependant, comme les résultats de cet examen peuvent être obtenus après 3 à 4 semaines, le dépistage de ces pathologies est systématiquement pratiqué chez toutes les femmes enceintes au premier trimestre. Il s'agit d'une méthode instrumentale: la colposcopie. Cette méthode permet d'examiner le col de l'utérus à l'aide d'un appareil spécial doté d'un grossissement de 7 à 28 fois, selon le grossissement. Ce grossissement permet de visualiser les zones dysplasiques non visibles lors d'un examen classique avec un miroir. Des méthodes spéciales de coloration des zones de l'épithélium cervical examiné sont également réalisées à l'aide d'acide trichloracétique, d'une solution iodée ou de Lugol, afin d'évaluer le degré de coloration. Les zones d'épithélium métaplasique seront pâles par rapport à l'épithélium normalement coloré. Outre la colposcopie simple, une colposcopie avec biopsie par aspiration ciblée est également réalisée. De tels diagnostics nous permettent de confirmer la présence de dysplasie pendant la grossesse, même si rien ne peut être détecté visuellement, et les résultats de l'examen histologique permettront de déterminer avec précision le degré de dysplasie et de déterminer les tactiques de surveillance.

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Diagnostic différentiel

La dysplasie cervicale pendant la grossesse doit être différenciée des autres affections précancéreuses et formations bénignes du col de l'utérus: polypes ou condylomes, érosions, leucoplasie sans atypie, adénomatose, car les tactiques de gestion de ces affections chez la femme enceinte sont différentes.

L'érosion cervicale est un défaut de la muqueuse qui a un aspect caractéristique lors de la colposcopie et se distingue facilement de la dysplasie.

La leucoplasie se caractérise par l'apparition d'épithélium kératinisé sur l'épithélium cylindrique du canal cervical lui-même ou sur l'épithélium pavimenteux de l'exocol. Ces zones sont faciles à distinguer car elles apparaissent comme des îlots blanchâtres au sein de la couverture épithéliale, contrairement à la muqueuse intacte de la dysplasie, invisible à l'œil nu.

Les polypes et les condylomes peuvent être une affection concomitante à la dysplasie et ils ont une apparence caractéristique - des néoplasmes comme du chou-fleur sur une tige large ou étroite.

Dans tous les cas, l'examen morphologique du frottis épithélial permet un diagnostic différentiel avec d'autres maladies précancéreuses et un diagnostic clinique précis.

Traitement dysplasie du col de l'utérus pendant la grossesse

Le traitement de la dysplasie cervicale pendant la grossesse présente des caractéristiques particulières: il est nécessaire d'exclure les risques d'une méthode de traitement spécifique pour le fœtus et de veiller à son efficacité pour la mère. L'objectif principal du traitement est de maintenir la grossesse malgré la dysplasie et de traiter activement cette pathologie après l'accouchement. La décision de maintenir la grossesse est laissée à la discrétion de la femme, mais la stratégie principale repose sur plusieurs points. En cas de dysplasie de 1 et 2 degrés, il est recommandé de maintenir la grossesse avec un traitement médicamenteux approprié; en cas de dysplasie de 3 degrés, une nouvelle biopsie avec examen morphologique est recommandée. Si le diagnostic est confirmé, une interruption précoce de grossesse peut être recommandée sous certaines conditions, mais il ne s'agit pas d'une indication directe et la décision est laissée à la femme elle-même.

Le traitement médicamenteux de la dysplasie cervicale pendant la grossesse est utilisé dans deux cas: la dysplasie sur fond d'infection et la dysplasie sur fond de troubles hormonaux. En cas de dysplasie sur fond d'infection virale, principalement le papillomavirus humain, aucun traitement antiviral actif n'est administré pendant la grossesse, car cela pourrait nuire au fœtus. En cas d'infection bactérienne, un traitement antimicrobien actif est administré par des anti-inflammatoires locaux. Le choix du médicament est individuel et dépend du type d'agent pathogène. La préférence est donnée aux agents locaux.

La dysplasie cervicale pendant la grossesse, qui se développe dans un contexte de déséquilibre hormonal, peut entraîner une menace d'interruption volontaire de grossesse. Elle nécessite donc un traitement hormonal substitutif. Ce traitement est réalisé au premier trimestre, et aux deuxième et troisième trimestres, un traitement tocolytique est mis en place en cas de menace d'interruption volontaire de grossesse. La progestérone est l'un des médicaments hormonaux pouvant être utilisés en cas d'insuffisance ovarienne en phase lutéale.

Duphaston est un médicament hormonal oral, analogue synthétique de la progestérone naturelle. Son mécanisme d'action est un traitement substitutif de l'insuffisance de la deuxième phase ovarienne, responsable du développement d'une pathologie cervicale et d'un déficit en progestérone pour une grossesse normale. Ce médicament est disponible sous forme de comprimés de 10 mg, à utiliser selon un schéma posologique individuel, avec des posologies standard de 10 mg deux fois par jour à partir du 5e ou du 11e jour du cycle. La posologie dépend du type de trouble et peut être ajustée individuellement pendant les trois premiers mois de la grossesse.

Les contre-indications à l'utilisation du médicament sont les lésions hépatiques aiguës, l'insuffisance cardiaque aiguë et l'allaitement. Les effets secondaires incluent des manifestations allergiques, des manifestations dyspeptiques telles que nausées, vomissements, gêne mammaire et troubles de la libido.

Le traitement chirurgical de la dysplasie cervicale pendant la grossesse a une application limitée, car toute intervention invasive peut entraîner une interruption de grossesse. Selon les protocoles de traitement de la dysplasie pendant la grossesse, le recours à la vaporisation laser, à l'excision par cône, au grattage du canal cervical et à l'électrocoagulation n'est pas recommandé. Ces méthodes ne peuvent être utilisées qu'en post-partum, après un diagnostic complet et une clarification du diagnostic.

Les méthodes de traitement traditionnelles ont leurs propres priorités en raison des possibilités limitées des méthodes chirurgicales et médicamenteuses. Cela oblige les femmes à rechercher des traitements plus simples et plus inoffensifs. Cependant, il faut garder à l'esprit qu'ils peuvent également être dangereux pour l'enfant dans certaines conditions. Il est donc nécessaire de consulter un médecin avant d'utiliser toute méthode.

Les principales recettes de traitement populaire sont l'utilisation d'herbes et d'infusions, ainsi que d'agents curatifs naturels.

1. Le miel, source naturelle de nutriments et de micro-éléments qui renforcent l'immunité locale et stimulent la régénération, est largement utilisé pour traiter les pathologies des organes génitaux féminins, notamment la dysplasie. Pour créer un remède à base de miel, il suffit de préparer une solution composée de trois cuillères à soupe de miel, cinq gouttes d'huile de lin et trois cuillères à soupe d'eau. Laissez agir une journée et une nuit. Trempez un tampon dans cette solution, insérez-le dans le vagin et répétez l'opération pendant 10 jours. Ce remède n'a pas d'effet négatif sur le fœtus, mais possède un effet réparateur prononcé.
2. Le miel peut être associé à une autre source naturelle de vitamines: l'aloès. Cette plante possède une action bactéricide, anti-œdémateuse, régénérante et immunomodulatrice prononcée. Pressez les feuilles d'aloès dans un verre avec deux cuillères à café de miel, puis, après avoir humidifié un tampon, insérez-le dans le vagin. Répétez l'opération une fois par jour pendant un mois.
3. Les infusions sont très répandues. Préparez une infusion à base de feuilles de menthe, de framboisier et de cassis: prenez-en des quantités égales, versez de l'eau chaude et laissez bouillir 5 minutes supplémentaires, puis laissez refroidir et buvez-en un demi-verre chaud tous les deux jours pendant un mois.
4. L'infusion de camomille et de myrtille se prépare à partir de trois cuillères à soupe de feuilles de camomille, auxquelles on ajoute trois cuillères à soupe de fruits ou de feuilles de myrtille, puis on fait infuser le tout dans un litre d'eau bouillante. Avant de consommer, ajoutez une cuillère à soupe de miel et prenez un demi-verre trois fois par jour.

Les préparations homéopathiques utilisées dans le traitement de la dysplasie cervicale pendant la grossesse stimulent la régénération épithéliale et réduisent les manifestations inflammatoires. L'utilisation des remèdes homéopathiques pendant la grossesse est quelque peu limitée et nécessite une consultation médicale individuelle. Les préparations suivantes peuvent être utilisées:

• Dysmenorm est un médicament homéopathique complexe qui agit sur le déséquilibre hormonal de la dysplasie cervicale chez la femme enceinte, en cas de troubles hormonaux associés à un déficit en progestérone. Ce médicament est disponible sous forme de comprimés et se prend 1 comprimé 3 fois par jour, une demi-heure avant les repas. Les effets secondaires sont rares, mais des nausées et une aggravation temporaire de l'état peuvent survenir. Déconseillé aux patients atteints de la maladie cœliaque.
• Ginekohel est une préparation homéopathique combinée, disponible sous forme de gouttes, à utiliser à raison de 10 gouttes trois fois par jour, après les avoir dissoutes dans de l'eau tiède. Son principe d'action est la régulation des troubles hormonaux. Les effets secondaires, tels que les allergies cutanées, sont rares.

Prévoir

Le pronostic de la naissance d'un enfant en bonne santé atteint de dysplasie pendant la grossesse est positif, car cette pathologie n'a pas d'impact significatif sur le fœtus. Cependant, une correction inappropriée de cette pathologie en post-partum peut avoir un impact négatif sur le pronostic maternel. Par conséquent, le traitement de la dysplasie après l'accouchement est obligatoire, en privilégiant les méthodes chirurgicales.

La dysplasie cervicale et la grossesse constituent une pathologie fréquente et importante, précisément en raison de sa détection fréquente et du risque qu'elle représente pour la mère. Étant asymptomatique, il est essentiel de la diagnostiquer à temps et de commencer le traitement immédiatement après l'accouchement, car le risque de malignité est très élevé et le traitement pendant l'accouchement est limité. Pour prévenir cette pathologie avant même la grossesse, il est essentiel de suivre des règles très simples: se soumettre rapidement à des examens préventifs chez un gynécologue.

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